Outcomes of complex therapy in female patients after breast-saving surgery for breast carcinoma at the 1st Surgical Department 1st Faculty of Medicine, Charles University and General University Hospital in Prague during a ten-year follow up period


Outcomes of complex therapy in female patients after breast-saving surgery for breast carcinoma at the 1st Surgical Department 1st Faculty of Medicine, Charles University and General University Hospital in Prague during a ten-year follow up period

Introduction:
Good longterm outcomes of complex therapy in operable breast cancer can be achieved mainly due to early diagnosis of the tumor, adequate radicality of surgery and adequate oncotherapy. The following outcome criteria are considered significant: long-term survival rate in complete remission, a number of locoregional recurrences and a number of reoperations or mastectomies required by results of final histological examination, patient satisfaction with a cosmetic result of their breast- saving surgery. Comparison of complex treatment results collected from patients who underwent breast-saving procedures performed for breast cancer at our department of surgery with data reported in literature.

Material and methods:
Retrospective analysis of data collected from 106 female patients suffering from invasive breast cancer and ductal carcinoma in situ operated at our surgery department from 1998 until mid-2002. The sample included nine patients who underwent surgery after neoadjuvant oncotherapy. The median follow-up time after surgery was 10 years and 7 months. Reresection was indicated based on the following criteria, set up by the authors: outline margin of less than 1 mm in invasive tumors, and in cases of ductal carcinomas in situ and carcinomatous lymphangiopathy their presence directly within the resection line.

Results:
The patient group included 13 (12.3%) patients with early reoperations. During the follow up period, locoregional recurrence was recorded in 3 (2.8%) patients. A total of 12 (11.3%) patients with generalized breast carcinoma died, their median survival was 6 years and 4 months. A total of 90 (84.9 %) patients are surviving with complete remission of the disease. Thecosmetic outcome was evaluated by patients according to a five-point scale. Out of the total of 77 surviving patients who underwent breast-saving procedures, the authors personally contacted 52 subjects (67.5 %). Out of the total, 45 (86.5 %) subjects evaluated the cosmetic outcome as excellent or very good.

Conclusion:
The survival rate with complete remission and satisfactory cosmetic results is considered to be comparable with the data presented in literature. Considering a small number of early reresections or mastectomis and locoregional recurrences our clinic achieved good outcomes.

Key words:
breast carcinoma – breast-saving surgery – reresection – recurrence – cosmetic result


Autoři: J. Šuk 1;  I. Schwarzbacherová 1;  I. Vítková 2;  M. Zimovjanová 3;  Z. Tesařová 4
Působiště autorů: I. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN v Praze, přednosta: prof. MUDr. Z. Krška, CSc. 1;  Ústav patologie 1. LF UK a VFN v Praze, přednosta: Prof. MUDr. C. Povýšil, DrSc. 2;  Onkologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze, přednosta: Prof. MUDr. L. Petruželka, CSc. 3;  Radiodiagnostická klinika 1. LF UK a VFN v Praze, přednosta: prof. MUDr. J. Daneš, CSc. 4
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2012, roč. 91, č. 5, s. 267-270.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Úvod:
Dobré výsledky komplexní terapie operabilního karcinomu prsu jsou dosahovány díky včasné diagnostice, dostatečné radikalitě chirurgického výkonu a adekvátní onkologické léčbě. Ve výsledcích jsou za důležité považovány délka přežití v celkové remisi, počet lokoregionálních recidiv a definitivním histologickým vyšetřením vynucených reresekcí či ablací prsu. Neméně pak spokojenost pacientek s kosmetickým výsledkem prs šetřící operace. Cílem bylo porovnat dosažené výsledky komplexní léčby pacientek s provedeným prs šetřícím výkonem pro karcinom prsu na naší klinice s daty uváděnými v literatuře.

Materiál a metodika:
Retrospektivní studie zahrnující 106 pacientek operovaných na klinice v letech 1998 až 2002 s invazními karcinomy a duktálním karcinomem in situ. Soubor zahrnuje devět pacientek operovaných po neoadjuvantní onkoterapii. Medián doby sledování je 10 let a 7 měsíců. Indikací pro reresekci byl lem u invazního karcinomu menší než 1 mm, u duktálního karcinomu in situ a karcinomatosní lymfangiopatie přítomnost v resekční linii.

Výsledky:
Časně reoperováno 13 (12,3 %) pacientek, ve 3 (2,8 %) případech lokoregionální recidiva. Na generalizaci zemřelo 12 (11,3 %) pacientek s mediánem doby přežití 6 let. V celkové remisi žije 90 (84,9 %) pacientek. Kosmetický výsledek byl hodnocen pacientkami v pětistupňové škále. Ze 77 žijících pacientek s prsem po prs šetřícím výkonu kontaktováno 52 (67,5 %), 45 (86,5 %) z nich hodnotilo kosmetický výsledek jako výborný či velmi dobrý.

Závěr:
Při uspokojivém kosmetickém výsledku považujeme v našem souboru délku přežití v celkové remisi za srovnatelnou s jinými pracovišti. Nízký počet lokoregionálních recidiv i nutných časných reresekcí či ablací prsu nás v těchto ukazatelích řadí mezi pracoviště s dobrými výsledky.

Klíčová slova:
rakovina prsu – prs šetřící operace – reresekce – recidiva – kosmetický výsledek

Úvod

Dobré výsledky komplexní terapie operabilního karcinomu prsu jsou dosahovány díky včasné diagnostice, dostatečné radikalitě chirurgického výkonu a adekvátní onkologické léčbě [1–5].

Pro dostatečnou radikalitu prs šetřících výkonů s uspokojivými kosmetickými výsledky u pacientek s časným stadiem karcinomu prsu, ale i u vybraných pacientek po neoadjuvantní onkoterapii má význam přesnost předoperační diagnostiky, předoperační značení – především nehmatných lézí v prsu, na některých pracovištích i peroperační vyšetřování okrajů kavity patologem [1, 6, 9, 10]. Pro značení nehmatné léze v prsu jsou využívány předoperačně metody značení pod ultrazvukem či stereotektickou mammografií, peroperačně jsou využívány kryosondy, které zmrazením mění sonograficky detekovanou nehmatnou lézi v dočasně hmatnou [14]. Peroperačně jsou využívány ultrazvukové sondy. Pro přesnost chirurgické resekce se do budoucna jeví slibnými metody využívající přenosných sond detekujících nejenom gama záření, ale i pozitronovou emisi (PET sondy) a záření blízké infračervené části spektra (near infrared fluorescent – NIRF sondy) [7, 11, 12]. K vyšetření okrajů kavity je na některých pracovištích peroperačně využívána otisková cytologie, někde i peroperační vyšetření dodatečných resekátů stěn kavity. Pro dobré výsledky jak z hlediska onkoterapie, tak z hlediska spokojenosti s kosmetickým výsledkem je zásadní především odhad chirurga pro dostatečnou radikalitu sektorální resekce (SR) s ohledem na poměr velikosti nádoru k velikosti prsu. Nutné je též zohlednit core cut biopsií zjištěné biologické vlastnosti karcinomu [1, 2, 8, 9]. Důležitá je i správná indikace prs šetřícího výkonu (PŠV) mammárním týmem zahrnujícím diagnostika, onkologa, chirurga, gynekologa, dle potřeby event. patologa, psychologa, rehabilitačního lékaře a v neposlední řadě tímto indikačním a terapeutickým týmem o možnostech terapie informovanou pacientku. Pro dobré dlouhodobé léčebné výsledky u PŠV u časného karcinomu prsu (je nejčastěji se vyskytujícím typem karcinomu a je na druhém místě v příčinách úmrtí žen v kulturně vyspělých oblastech Evropy a Spojených státech amerických) [1–14] by jistě bylo dobré nemít v souboru pacientky s pozitivními okraji resekátů. Z výsledků uváděných v odborné literatuře vyplývá, že to zatím není možné.

Ve světové literatuře kolísá počet nutných reresekcí mezi 5–82 %, ve většině prací je rozptyl mezi 20–40 % [1]. Práce z floridských pracovišť z r. 2005 je ve výsledcích jednou z nejlepších. Uvádí nutnost reresekcí 5,8 % a recidiv karcinomu v operovaném prsu 1,9 % v souboru 157 pacientek s mediánem sledování 5,6 roku. Autoři zde využívali vždy peroperační vyšetření dodatečných resekátů stěn kavity [9]. Cílem studie je porovnat dosažené výsledky komplexní léčby pacientek s provedeným prs šetřícím výkonem pro karcinom prsu na naší klinice s daty uváděnými v literatuře.

Materiál a metodika

Od 1. 1. 1998 do 16. 7. 2002 jsme na I. chirurgické klinice Všeobecné fakultní nemocnice (VFN) a 1. lékařské fakulty UK v Praze operovali 365 pacientek pro primárně diagnostikovaný karcinom prsu. V tomto období jsme provedli 264 ablačních výkonů s exenterací axily (EA), pět pacientek prodělalo oboustrannou ablaci s EA, u 104 pacientek jsme provedli PŠV s EA a u dvou pacientek pouze PŠV bez EA. V tomto období jsme ještě standardně neprováděli mapování sentinelových uzlin (SLN). Studie je retrospektivní a zahrnuje těchto 106 pacientek s PŠV operovaných pro invazní karcinomy prsů a duktální karcinom in situ. Soubor pacientek zahrnuje i devět pacientek operovaných po neoadjuvantní onkoterapii.

Nehmatné tumory byly značeny sonograficky s označením na kůži prsu vždy s popisem diagnostika uvádějícím velikost nádoru a jeho vzdálenost od kůže a fascie v poloze odpovídající poloze při operaci. Tumory nemající sonografický korelát byly značeny při stereotaktické mamografii (MG) zavedeným drátkem. Operatéři resekovali tumory se snahou o makroskopický lem 1–2 cm. Vždy byly resekovány stěny kavity zvláště (shaving) a vyšetřeny až při definitivním histologickém zpracování.

Kavitu v prsu jsme zašívali jen adaptačně či vůbec, nedrénovali. Pouze dle potřeby jsme evakuovali punkcí serosanguinolentní tekutinu, která se retinovala v kavitě, při převazech. Jako indikaci pro reresekci jsme stanovili lem u invazního karcinomu menší než 1 mm, u duktálního karcinomu in situ jeho přítomnost v resekční linii, stejně tak byla důvodem reoperace přítomnost karcinomatózní lymfangiopatie v resekční linii.

Kosmetický výsledek hodnotily samy pacientky dle pětistupňové stupnice. K dosažení dobrých kosmetických výsledků, zejména u výkonů, kde není šita v prsu kavita po resekci žlázy s nádorem, se uplatňují především převazy operatérem v pooperačním období, ale i motivace a edukace pacientek k automasážím za použití krémů či perorálních medikamentů s nesteroidními antiflogistiky či látkami podporujícími resorpci případných vzniklých hematomů.

Výsledky

Nejmladší operované pacientce v době operace bylo 32 let, nejstarší 85 let. Věkové rozložení v souboru 106 pacientek ukazuje Graf 1.

Věk pacientek
Graph 1: Patient age
Graf 1. Věk pacientek Graph 1: Patient age

Medián doby sledování od operace je 10 let a 7 měsíců. V našem souboru jsme časně reoperovali 13 (12,3 %) pacientek. U deseti z nich jsme provedli ablaci prsu, reresekci stěn kavity jsme provedli u tří pacientek, všechny tři jsou v dlouhodobé celkové remisi (CR). Jednu z nich jsme však museli časně operovat potřetí a provést snesení celého prsu. Lokoregionální recidivu jsme ve sledovaném období zaznamenali u dvou pacientek v prsech a v jednom případě na přechodu axilárního výběžku žlázy a axily, tedy celkem u tří pacientek (2,8 %). Histologicky se jednalo v 78 (73,6 %) případech o invazní duktální karcinom, 5 (4,7 %) pacientek mělo lobulární karcinom, tři (2,8 %) smíšené lobuloduktální karcinomy, 9 (8,5 %) pacientek mělo DCIS (u jedné z nich šlo o Pagetův karcinom), sedm (6,6 %) pacientek mělo invazivní duktální karcinom v kombinaci s DCIS, jedna (0,9 %) pacientka anaplastický solidní karcinom, jedna (0,9 %) atypický medulární karcinom a další (0,9 %) intracystický papilokarcinom, jednou (0,9 %) mucinózní karcinom (Graf 2). Nejvíce pacientek bylo operováno s TNM hodnocením T1c N0 M0. Rozložení mezi jednotlivými stadii v našem souboru (Graf 3).

Histologické typy karcinomu prsu
Graph 2: Histological types of breast carcinoma
Graf 2. Histologické typy karcinomu prsu Graph 2: Histological types of breast carcinoma

TNM klasifikace
Graph 3: TNM classification
Graf 3. TNM klasifikace Graph 3: TNM classification

Z celkového počtu 106 pacientek s provedenými prs šetřícími výkony pro karcinom bylo 9 pacientek po neoadjuvantní onkoterapii pro původně pokročilý karcinom (hodnocení původně T4 či T3,N1-2 ). Z těchto devíti pacientek zemřely dvě, šest přežívá ve sledovaném období v CR, jedna žije, ovšem má suspekci na metastatické postižení skeletu.

Ve sledovaném období zemřelo celkem na generalizaci karcinomu prsu 12 (11,3 %) pacientek s mediánem doby přežití 6 let a 4 měsíce. Nejkratší doba přežití těchto zemřelých byla dva roky a nejdelší 10 let. Pět dalších zemřelo bez souvislosti s karcinomem prsu, tři ve vysokém věku, jedna na komplikace kardiochirurgické operace a jedna na generalizaci karcinomu rekta.

Kosmetický výsledek byl hodnocen v pětistupňové škále (Graf 4).

Hodnocení kosmetického výsledku
Graph 4: Assessment of cosmetic outcomes
Graf 4. Hodnocení kosmetického výsledku Graph 4: Assessment of cosmetic outcomes

Ze 77 žijících pacientek s prsem po prs šetřícím výkonu se nám podařilo osobně kontaktovat 52 (67,5 %) pacientek, 32 (61,5 %) z nich hodnotilo kosmetický výsledek jako výborný, 13 (25 %) jako velmi dobrý, čtyři (7,7 %) jako průměrný a tři (5,8 %) jako špatný, jako nepřijatelný nehodnotila kosmetický výsledek žádná pacientka.

Ve výsledcích dále uvádíme velmi stručné kazuistiky tří pacientek s lokoregionální recidivou.

První pacientka byla operována ve 49 letech po neoadjuvantní chemoterapii pro původně anaplastický solidní, atypický duktální karcinomT2N0M0. Bylo dosaženo kompletní zobrazovací remise, v histologickém nálezu se jednalo též o kompletní patologickou remisi. Recidiva v prsu se objevila po třech letech, kdy byla na jiném pracovišti z nezjištěných příčin, přestože byl prs po první operaci ozářen, provedena pouze exstirpace recidivy. Po roce u nás pro novou recidivu nádoru hodnocenou jako invazní duktální karcinom G III poté provedeno snesení celého prsu. Nemocná po dalších pěti letech umírá za známek generalizace onemocnění (celkové přežití od první operace prsu 9 let).

U druhé pacientky se jednalo o nepravou recidivu. Původně resekce DCIS na rozhraní ZK levého prsu v únoru 2001, v 53 letech, kdy okraje resekátu byly bez tumoru. Pacientka tehdy odmítla RT. V červnu 2002 byl poté na hranici DK levého prsu diagnostikován IDC 12 mm. Proveden byl opět PŠV, tentokrát s EA, s CHT a RT. Pacientka byla v CR v říjnu 2011, tedy 9 let a 4 měsíce po druhé operaci. Třetí pacientka byla operována v prosinci 2000 v 51 letech s invazním duktálním karcinomem T1cN1M0 (průměr tumoru 15 mm, 4+ LU z 12 GIII). Proveden PŠV s EA. Recidiva operována v červnu 2002, tedy po roce a půl, a byla charakteru jednotlivých ojedinělých nádorových buněk v jizevnaté tkáni přechodu axilárního výběžku žlázy a axily. Provedena byla prostá ablace levého prsu. Pacientka je v celkové remisi v prosinci 2011, tedy 11 let od první operace.

Diskuze

V našem souboru zaznamenaný nízký počet lokoregionálních recidiv je srovnatelný s údaji uváděnými v odborné literatuře. Výsledky se blíží v tomto ohledu minimální zatím publikované hranici. Výsledek považujeme za dobrý zvláště s ohledem na délku sledování pacientek v našem souboru přesahující deset let. Nízký počet časných reresekcí či ablací prsu pro blízkost nádoru či jeho přítomnost v resekční linii souvisí jistě s využitím operační metody s ponecháním kavity v prsu bez její drenáže, kdy odpadá obava z příliš velké resekce negativně ovlivňující kosmetický výsledek.

Téměř u 85 % pacientek z našeho souboru trvá celková remise onemocnění. Tento výsledek je průměrný, může být ovlivněn i tím, že jsme zařadili do souboru i pacientky původně s pokročilými karcinomy léčenými předoperačně neoadjuvantní onkoterapií i pacientky s biologicky agresivnějšími typy nádorů. Soubor 106 pacientek považujeme za dostatečně reprezentativní, při hodnocení kosmetických výsledků operací, kdy se podařilo kontaktovat pouze 52 pacientek, může hrát roli v hodnocení i chyba malých čísel.

Závěr

Dobré léčebné výsledky závisejí na spolupráci jednotlivců v mamárních týmech a použití zažitých diagnostických a léčebných postupů postavených pokud možno na dlouhodobé zkušenosti.

Opomenout nelze jistě ani zavádění moderních diagnosticko-terapeutických metod, jejichž efekt se může projevit někdy ihned, většinou však s časovým odstupem a přibývajícími zkušenostmi s použitou metodou.

Při uspokojivém kosmetickém výsledku považujeme v našem souboru délku přežití v celkové remisi za srovnatelnou s jinými pracovišti. Malé množství lokoregionálních recidiv i nutných časných reresekcí či ablací prsu nás řadí mezi pracoviště v těchto ukazatelích s dobrými výsledky.

V textu použité zkratky:

CR – celková remise

DCIS – duktální karcinom in situ

EA – exenterace axily

G III – grading III

CHT – chemoterapie

IDC – invazní duktální karcinom

PET – sondy – sondy detekující pozitronovou emisi

PŠV – prs šetřící výkon

NIRF – sondy – sondy detekující near infrared fluorescenci

RT – radioterapie

SLN – sentinelová uzlina

SR – sektorální resekce

MUDr. Jindřich Šuk

I. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN

U Nemocnice 2

128 08 Praha 2

e-mail: sukj@vfn.cz


Zdroje

1. Pleijhuis R, Graafland M, Vries J, et al. Obtaining adequate surgical margins in breast-conserving therapy for patients with early-stage breast cancer: current modalities and future directions. Ann Surg Oncol 2009;16:2717–273.

2. Blichert-Toft M, Nielsen M, During M, et al. Long-term results of breast conserving surgery vs. mastectomy for early stage invasive breast cancer: 20-year follow-up of the Danish randomized DBCG-82TM protocol. Acta Oncol 2008;47:672–81.

3. Cao D, Lin C, Woo SH, et al. Separate cavity margin sampling at the time of initial breast lumpectomy signi?cantly reduces the need for reexcisions. Am J Surg Pathol 2005;29:1625–32.

4. Jacobs L. Positive margins: the challenge continues for breast surgeons. Ann Surg Oncol 2008;15:1271–2.

5. Jobsen JJ, van der Palen J, Ong F, et al. Differences in outcome for positive margins in a large cohort of breast cancer patients treated with breast-conserving therapy. Acta Oncol 2007;172–80.

6. Riedl O, Fitzal F, Mader M, et al. Intraoperative frozen section analysis for breast-conserving therapy in 1016 patients With breast cancer. Breast J 2006;331–7.

7. Kumar R, Alavi A. Fluorodeoxyglucose-PET in the management of breast cancer. Radiol Clin North Am 2004;42:1113–22.

8. Fedorik GG, Sachs R, Goldfarb MA. Oncologic and aesthetic results following breast-conserving therapy with 0.5 cm margins in 100 consecutive patients. Eur J Surg Oncol 2009;32–7.

9. Cendan JC, Coco D, Copeland EM. Accuracy of intraoperative 10 frozen-section analysis of breast cancer lumpectomy-bed margins. J Am Coll Surg 2005;201:194–8.

10. Weinberg E, Cox C, Dupont E, et al. Local recurrence in lumpectomy patients after imprint cytology margin evaluation. Am J Surg 2004;188:349–54.

11. Hall NC, Povoski SP, Murrey DA, et al. Combined approach of perioperative 18F-FDG PET/CT imaging and intraoperative 18F-FDG handheld gamma probe detection for tumor localization and veri?cation of complete tumor resection in breast cancer. World J Surg Oncol 2007;5:143.

12. Tagaya N, Yamazaki R, Nakagawa A, et al. Intraoperative identification of sentinel lymph nodes by near-infrared fluorescence imaging in patients with breast cancer. Am J Surg 2008; 195:850–3.

13. Haid A, Knauer M, Dunzinger S, et al. Intra-operative sonography: a valuable aid during breast-conserving surgery for occult breast cancer. Ann Surg Oncol 2007;14:3090–101.

14. Tafra L, Fine R, Whitworth P, et al. Prospective randomized study comparing cryo-assisted and needle-wire localization of ultrasound-visible breast tumors. Am J Surg 2006;192:462–70.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 5

2012 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se