Biochemický průkaz přítomnosti moči v drénu po chirurgickém výkonu


Biochemic Evidence of the Presence of Urine in a Drain Following Surgery

Objective:
Evaluation of the laboratory investigations of the postoperative wound drains liquids containing urine and establishing the borderline levels for confirmation of the urine presence.

Patients group and the methods:
Biochemical analysis of the drain liquids, urine and blood serum from the 34 patients with confirmed urine leak out of the urinary tract. The urea, creatinine, natrium, potassium and chloride levels were measured in all samples.

Results:
The mean natrium, potassium, chlorides, urea and creatinine mean levels were 93.8 mmol/l, 15.9 mmol/l, 77.0 mmol/l, 73.3.

Key words:
urinary secretion – urea – creatinine – biochemistry


Autoři: J. Pacovsky ;  P. Hušek ;  M. Balík ;  M. Louda ;  J. Košina ;  P. Navrátil ;  M. Broďák
Působiště autorů: Urologická klinika FN a LF UK v Hradci Králové, přednosta: as. MUDr. Miloš Broďák, Ph. D.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2011, roč. 90, č. 8, s. 478-481.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Cíl práce:
Zhodnocení laboratorních vyšetření z ranného sekretu, který obsahuje moč a stanovit minimální kritéria pro potvrzení přítomnosti moče.

Soubor nemocných a metoda:
Biochemické vyšetření vzorků sekretu, moči a krevního séra u 34 nemocných s prokázaným únikem moči mimo močové cesty. Ve všech vzorcích byla stanovena hladina močoviny, kreatininu, sodíku, draslíku a chlóru.

Výsledky:
Průměrné hladiny sodíku, draslíku, chlóru, urey a kreatininu v sekretu byly 93,8 mmol/l, 15,9 mmol/l, 77,0 mmol/l, 73,3.

Klíčová slova:
urinózní sekrece – urea – kreatinin – biochemie

ÚVOD 

Po chirurgických výkonech v dutině břišní, retroperitoneu či pánvi se v některých případech můžeme setkat s vyššími odpady serózního sekretu z peroperačně zavedených drénů. Zejména se s tímto jevem setkáváme v případech operačních výkonů na lymfatickém systému u maligních onemocněních – lymfadenektomie, u kterých je masivní a protrahovaná lymforea relativně častým jevem. Takové operační výkony provádějí zejména chirurgové, gynekologové a urologové. Odpady do drénů mohou dosahovat řádově i stovek mililitrů za 24 hodin.

Pokud byl operační výkon proveden buď přímo na močových cestách nebo v jejich těsné blízkosti, mohou vznikat diagnostické rozpaky, zda serózní sekrece z drénu není způsobena extravazací moče z porušené kontinuity močového traktu. Ta může být často způsobena iatrogenně nebo může pocházet z nerozpoznaného či doposud klinicky němého poranění urotraktu při sdružených poraněních či polytraumatech. Prvním krokem tedy je prokázat, zda jde či nejde o přítomnost moče. V případě průkazu urinózní sekrece do drénu je nezbytné verifikovat její množství a lokalizaci místa poranění. Na základě těchto informací pak může být zvolen adekvátní léčebný postup.

Cílem předkládané práce je zhodnocení biochemického složení sekretu za účelem jednoduché verifikace přítomnosti moče v drénované tekutině.   

MATERIÁL A METODA 

Do souboru bylo zařazeno celkem 34 nemocných, u kterých byl jednoznačně prokázán únik moče z porušených horních či dolních močových cest a kteří byli ošetřeni na našem pracovišti. Primárně se jednalo o pacientky po hysterektomiích, po amputacích rekta, u kterých došlo peroperačně k poranění distálních močovodů a o pacienty po resekčních výkonech na ledvinném parenchymu. Většinou však o nemocné po transplantaci ledviny, u kterých jsou ureterální komplikace (nekróza distálního močovodu) poměrně časté v důsledku redukované nutrice transplantovaného močovodu. U všech nemocných byla prokázána přítomnost moče ve drénu a všichni tito nemocní podstoupili rekonstrukční operační výkon.

U všech nemocných zařazených do souboru bylo provedeno biochemické vyšetření drénované tekutiny, moče a krevního séra. Ve všech vzorcích byla vyšetřena hladina natria, kalia, chlóru, urey a kreatininu. Hladina minerálů, zejména kalia je signifikantní pro průkaz moči [1, 2, 3]. Stejně tak hladiny urey a kreatininu a jejich poměry jsou pro moč charakteristické. Referenční hodnoty pro sérové koncentrace kreatininu a odpady a koncentrace v moči jsou v tabulkách 1 a 2 [4]. V jednotlivých skupinách vzorků byly hodnoceny minimální, maximální a průměrné hodnoty výše jmenovaných veličin. Pomocí Studentova nepárového t-testu byly porovnávány hodnoty natria, kalia, chloru, urey a kreatininu v sekretu proti stejným hodnotám v moči a séru, na hladině významnosti 0,05.

Tab. 1. Referenční intervaly koncentrací kreatininu v moči a odpadů kreatininu v moči za 24 hodin Tab. 1. Referential intervals of the creatinine concentrations in urine and urine creatinine output per 24 hours
Referenční intervaly koncentrací kreatininu v moči a odpadů kreatininu v moči za 24 hodin
Tab. 1. Referential intervals of the creatinine concentrations in urine and urine creatinine output per 24 hours
Závislé na věku a pohlaví. Orientačně 175–200 μmol/kg tělesné hmotnosti za 24 hodin.

Tab. 2. Referenční intervaly sérových koncentrací kreatininu Tab. 2. Referential intervals of the creatinine concentrations in the blood serum
Referenční intervaly sérových koncentrací kreatininu
Tab. 2. Referential intervals of the creatinine concentrations in the blood serum

Samostatně byly hodnoceny tři vzorky sekretu s nejvyšší hladinou urey a kreatininu a u nich pak byla hodnocena hladina v séru a byl vypočítán jejich vzájemný poměr. Stejně tak byly hodnoceny tři vzorky séra s nejvyšší hladinou urey a kreatininu a u nich pak byla hodnocena hladina v sekretu a byl vypočítán jejich vzájemný poměr.

Na základě naměřených hodnot byly stanoveny mezní hranice hodnot, na základě kterých lze jednotlivé vzorky zařadit do kategorií moč/lymfa. 

VÝSLEDKY 

Hodnoty sodíku, draslíku, chloru, močoviny a kreatininu v sekretu, moči a séru nemocných jsou prezentovány v tabulkách 3 a 4. Při statistickém hodnocení biochemického složení sekretu a moči byly shledány statisticky významné rozdíly v hladinách močoviny. Při statistickém hodnocení biochemického složení sekretu a séra byly shledány statisticky významné rozdíly v hladinách všech sledovaných veličin.

Tab. 3. Výsledky vyšetření hladin sodíku, draslíku a chlóru v urinózním sekretu, moči a séru Tab. 3. Results of the analysis of the natrium, potassium and chlorides levels in the urinary secterion, urine and serum
Výsledky vyšetření hladin sodíku, draslíku a chlóru v urinózním sekretu, moči a séru
Tab. 3. Results of the analysis of the natrium, potassium and chlorides levels in the urinary secterion, urine and serum
NA – not available, ns – not significant

Tab. 4. Výsledky vyšetření hladin urey a kreatininu v urinózním sekretu, moči a séru Tab. 4. Results of the analysis of urea and creatinine levels in the urinary secterion, urine and serum
Výsledky vyšetření hladin urey a kreatininu v urinózním sekretu, moči a séru
Tab. 4. Results of the analysis of urea and creatinine levels in the urinary secterion, urine and serum
NA – not available, ns – not significant

Výsledky hodnocení třech vzorků s nejvyššími hladinami urey a kreatininu v sekretu jsou v tabulce 5. Výsledky hodnocení třech vzorků s nejvyššími hladinami urey a kreatininu v séru jsou v tabulce 6.   

Tab. 5. Srovnání hladin kreatininu a urey u pacientů s nejvyššími hladinami kreatininu a urey v sekretu Tab. 5. Comparation of the creatinine a urea levels in patients with the highest creatinine and urea levels in the secretion
Srovnání hladin kreatininu a urey u pacientů s nejvyššími hladinami kreatininu a urey v sekretu
Tab. 5. Comparation of the creatinine a urea levels in patients with the highest creatinine and urea levels in the secretion

Tab. 6. Srovnání hladin kreatininu a urey u pacientů s nejvyššími hladinami kreatininu a urey v séru Tab. 6. Comparation of the creatinine a urea levels in patients with the highest creatinine and urea levels in serum
Srovnání hladin kreatininu a urey u pacientů s nejvyššími hladinami kreatininu a urey v séru
Tab. 6. Comparation of the creatinine a urea levels in patients with the highest creatinine and urea levels in serum

DISKUSE 

Pokud se v drénu z operační rány objeví serózní tekutina v množství řádově stovek mililitrů, vždy bychom si měli položit otázku, zda nemůže být v drénu přítomna moč. Přítomnost takového množství je známkou rozsáhlejšího poranění močového traktu a možnost spontánního zhojení takového defektu je méně pravděpodobná. Pokud tedy v drénu je moč přítomna, je to vždy indikace k dalšímu vyšetřování s cílem odhalit velikost a lokalizaci poranění močových cest. Jedině tehdy máme šanci na úspěšné zhojení.

Na druhou stranu je třeba říci, že vysoký výdej serózní tekutiny z drénu, která neobsahuje žádnou příměs moči lze očekávat u nemocných s portální hypertenzí a u všech operačních výkoů na lymfatickém systému, zejména z důvodu maligního či zánětlivého onemocnění. V takovém případě je naším prvním úkolem říci, zda je v sekretu moč přítomna či není. Při drobnějších poraněních močového traktu se můžeme setkat s jevem, že sekret z drénu obsahuje tkáňový mok či lymfu s příměsí menšího podílu moči. V takových případech je již průkaz příměsi moči komplikovaný.

Podle našich výsledků je nejdůležitější vyšetření urey a kreatininu. Hladina urey nalezená v urinózním sekretu byla minimálně 18,4 μmol/l, ale průměrná hladina byla 73,3 μmol/l. Minimální hladina urey v sekretu je podle našich výsledků stanovena na 44 μmol/l, aby bylo možno dokladovat, že jde o přítomnost moči ve vzorku. Hladina kreatininu diagnostikovaná v urinózním sekretu byla minimálně 547 μmol/l, ale průměrná hladina byla 2857,1 μmol/l. Minimální hladina kreatininu v sekretu je podle našich výsledků stanovena na 1139 μmol/l, aby bylo možno dokladovat, že jde o přítomnost moči ve vzorku.

Naše prezentované výsledky ukazují, že takové případy mohou být navíc komplikovány již patologickými hodnotami dusíkatých metabolitů v séru. S tím se můžeme setkat u nemocných s renální insuficiencí či renálním selháním. V našem souboru jsou nemocní, kteří byli v době vyšetřování krátce po transplantaci ledviny, řádově hodiny až dny. U těchto nemocných může být samozřejmě sérová hladina urey a kreatininu vysoká. V takovém případě jsou „fyziologické“ i vysoké hladiny urey a kreatininu v tkáňovém moku a lymfě. I v těchto případech jsou hladiny kreatininu v urinózním sekretu minimálně 9x vyšší. V případě urey je jejich hladina v urinózním sekretu minimálně 2,2x vyšší než v séru.

Další specifickou situací může být únik moče intraperitoneálně. V takovém případě dochází peritoneem k reabsorbci moče zpět do oběhu. Typickým klinickým nálezem je ascites a laboratorní známky akutního renálního selhání. Dochází k elevaci sérových hladin močoviny a kreatininu a s tím souvisejícímu i poklesu glomerulární filtrace [5, 6, 7]. Výdej z intraperitoneálně uloženého drénu může dosahovat velkých objemů. V takovém případě je biochemické vyšetření tekutiny odebrané z drénu nezbytností [8, 9, 10]. Pokud takové situaci předcházel operační výkon, při kterém mohlo dojít k poranění močových cest, není problémem toto vyšetření provést. Je však nutno myslet na takovou situaci v případě rozvoje ascitu a laboratorních známek ledvinného selhání i v případech předchozího tupého poranění břicha [7, 11].

Pro diagnózu poranění močových cest s intraabdominálním či retroperitoneálním únikem moči jsou obecně doporučovány zobrazovací techniky, nejčastěji ultrazvuk, CT, a vylučovací urografie [11, 12]. V případě drobného poranění s malým únikem moči mimo močové cesty však tato vyšetření selhávají a je třeba použít náročnější metody s vyšší senzitivitou. Mezi takové metody patří radioizotopová vyšetření. Používají se farmaka, která se podávají intravenózně a která se v dostatečném množství vylučují močí, kde se kumulují. Tato farmaka jsou nejčastěji vázána na radioizotop Technecium. V běžné klinické praxi používáme 99mTc-MAG3 (merkaptoacetyltriglycin) nebo 99mTc-DMSA (dimerkaptosukcinylová kyselina) [10, 11, 13].

Existují případy, kdy dochází ke vzniku spontánní nefro-, uretero- či vezikokutánní píštěle. Ta může být zapříčiněna nerozpoznaným a prozatím asymptomatickým poraněním močových cest. Nově vzniklá píštěl s urinózní sekrecí je charakteristická postupným nárůstem sekrece serózní tekutiny bez tendence ke spontánnímu zhojení. V takovém případě je nutno pomýšlet na možnost přítomnosti moče v sekretu a je nutné jeho biochemické vyšetření [12, 13].   

ZÁVĚR 

Biochemické vyšetření serózního sekretu z pooperačního drénu či perzistující kožní píštěle je indikováno vždy, pokud existuje reálné nebezpečí přítomnosti moče. Vyšetření hladiny močoviny a kreatininu je v takovém případě standardem. Vyšetření minerálů (Na, K, Cl) je vhodné doplňkové vyšetření v případě nejasného výsledku vyšetření močoviny a kreatininu. Jedná se vyšetření jednoduché, dostupné, rychlé a levné. Výpovědní hodnota tohoto vyšetření je dostatečná, není nutné současné vyšetření moče a krevního séra.

Minimální hladina urey v sekretu je podle našich výsledků stanovena na 44 mmol/l, aby bylo možno dokladovat, že jde o přítomnost moči ve vzorku. Minimální hladina kreatininu v sekretu je podle našich výsledků stanovena na 1139 μmol/l, aby bylo možno dokladovat, že jde o přítomnost moči ve vzorku. V případě neurčitého či nejistého výsledku doporučujeme kontrolní vyšetření.   

MUDr. Jaroslav Pacovský, Ph.D.

Bratří Čapků 877

500 03  Hradec Králové

e-mail: japacovsky@post.cz


Zdroje

1. Racek, J., et al. Klinická biochemie, 1. vydání. Galén, Praha, 1999. ISBN 80 7262 023 1. Karolinum, Praha, 1999. ISBN 80 7184 971 5

2. Thomas, L. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and Assessment of Clinical Laboratory Results. TH-Books-Verl.-Ges., Frankfurt/Main, 1998. ISBN 3-9805215-4-0

3. Masopust, J. Klinická biochemie. Požadování a hodnocení biochemických vyšetření. Karolinum, Praha, 1998. ISBN 80 7184 649 3

4. www.ciselniky.dasta.mzcr.cz

5. Vilos, G. A., Haebe, J., Crumley, T. L., Maruncic, M. A., King, J. H., Denstedt, J. D. Serum biochemical changes after laparoscopy may be indicators of bladder injury. J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc., 2001; 8: 285–290.

6. Tran, H., Petrovsky, N. A swollen abdomen. Pathology, 2004; 36: 193–195.

7. Goto, S., Yamadori, M., Igaki, N., Kim, J. L. L., Fukagawa, M. Pseudo-azotemia due to intraperitoneal urine leakage: a report of two CASE. Nephrol. Dial. Transplant. Plus, 2010; 3(5): 474–476.

8. Tai, C. K., Li, S. K., Hou, S. M., Fan, C. W. Bladder injury mimicking acute renal failure after cesarean section. Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech., 2008; 18: 301–303.

9. Al-Mandeel, H., Bassem, A. Urinary ascites secondary to delayed diagnosis of laparoscopic bladder injury. J. Min. Access Surg., 2010; 6(2): 50–52.

10. Flores-Gama, F., Bochicchio-Riccardelli, T., Mondragón-Ramírez, G. Determination of creatinine in drain liquid. Urinary leak of lymphocele? Cir. Cir., 2010; 78: 322–327.

11. Titton, R. L., Gervais, A. D., Hahn, P. F., Harisinghani, M. G., Arellano, R. S., Mueller, P. R. Urine Leaks and Urinomas: Diagnosis and Imaging-guided Intervention. RadioGraphics, 2003 (Sep); 23: 1133–1147.

12. Pešl, M., Šafařík, L., Sedláček, J., Dvořáček, J. Ureterokutánní píštělu pacientky s perirenálním hematomem. Urolog pro Praxi, 2004; (3): 133.

13. DeLange, E. E., Pauwels, K. J., Lobatto, S., Tjon Pian Gi-van Loon, C. E., Hoof, J. P. Scintigrafii detection of urinary lekage after kidney transplantation. Eur J Nucl Med 1982;7(2):55-57.

14. Benihani, M. N., Al-Azab, R. S., Waqfi, N. R., Kharashgah, M. N., Al Kanasta, A. R. A. Vesicocutaneous fistula presenting as a thigh abscess. Singapure Med. J., 2009; 50(2): 336–337.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 8

2011 Číslo 8

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se