Transanální endoskopická mikrochirurgie a její postavení v chirurgii rekta – review


Transanal Endoscopic Microsurgery and Its Significance in Rectal Surgery – A Review

Transanal endoscopic microsurgery is a novel endoscopic method. Primarily, it has been developed to manage pathological middle rectum conditions. Over the time, indication criteria for this procedure have become wider and, due to technical progress, more extensive procedures on distal and middle rectum, as well as perirectal transanal procedures, could be performed. At the present time, there are clearly specified technical conditions which limit the procedure’s extent, in particular the distance from the anus and the extent of rectal circumference affection. At the same time, when the method started to be used for surgical management of malignant tumors, a question arised, i.e. when the use of surgical rectoscope remains beneficial for a patient and when this method shows inferior long-term outcomes, considering the rate of local relapses and long- term survival rates.

Based on the 2007–2010 literature review, the author aims to present principles to be used in the process of making a decision when the miniinvasive approach should be used and, vice versa, in which conditions the benefit of radical surgery has been demonstrated.

Key words:
TEM – surgical rectoscope – transanal endoscopic microsurgery – non-malignant rectal cancer – mallignant rectal cancer


Autoři: M. Ondrák;  R. Šefr;  Z. Eber
Působiště autorů: Oddělení chirurgické onkologie, Masarykův onkologický ústav, Brno, primář: MUDr. Zdeněk Eber
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2011, roč. 90, č. 8, s. 450-456.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Transanální endoskopická mikrochirurgie je mladá endoskopická metoda. Byla vyvinuta primárně k řešení patologických procesů na středním rektu. Postupem času se indikační kritéria rozšiřovala a s rozvojem techniky umožnila provádět i rozsáhlejší výkony v oblasti dolního a středního rekta, ale i v perirektálním prostoru transanálně. V současné době existují jasně dané technické možnosti, které limitují rozsah prováděných resekcí, především vzdálenost od anu a rozsah postižení cirkumference rekta. V okamžiku, kdy se tato metoda rozšířila i na operační řešení zhoubných nádorů, vyvstala otázka, kdy je použití operačního rektoskopu přínosem pro pacienta a kdy tato metoda vykazuje z dlouhodobého hlediska horší výsledky především v počtu lokálních recidiv a dlouhodobého přežití.

V přehledu dostupné literatury z let 2007–2010 se autoři pokusili nastínit zásady rozhodování, kdy použít miniinvazivní přístup a kdy je prokázán benefit radikálního operačního výkonu.

Klíčová slova:
TEM – operační rektoskop – transanální endoskopická mikrochirurgie – nezhoubný nádor konečníku – zhoubný nádor konečníku

ÚVOD 

Miniinvazivita je soudobým trendem moderní chirurgie. S rozvojem techniky dostává chirurg do rukou stále dokonalejší, menší a obratnější mechanické nástroje, které umožňují provádět laparoskopicky i operační výkony, které jsou technicky náročné pro otevřenou operativu. Tento trend spolu přináší i vyšší nároky na zručnost a zkušenost chirurga. Jednou z miniinvazivních operačních metod je i operační rektoskop. Jeho historie sahá do počátku osmdesátých let minulého století. Byl vyvinut k operačnímu řešení patologických procesů především středního rekta, kde nebylo možné operovat konvenčním transanálním přístupem, jako v distálním rektu a análním kanále. Metoda samotná se v průběhu 25 let nikterak zásadně nezměnila. Začala se více používat i pro dolní rektum. Díky zvětšení je možné exaktněji určit resekční linii v makroskopicky zdravé tkáni a preparace je šetrnější. Nově jsou používané moderní přístroje k disekcí tkání jako je například harmonický skalpel. Díky dokonaleji propracovaným instrumentům a moderním přístrojům k preparaci a průběžné hemostáze jsme technicky schopni zvládnout odoperovat i velké nádory zasahující až polovinu cirkumference rekta a jsme schopni krom prakticky rutinně prováděné transmurální resekce exstirpovat i patologické infiltráty postihující okolí rekta [20].

Co je však nadále předmětem diskusí, jsou právě indikace k lokálnímu výkonu. U benigních patologických procesů je použití metody dáno faktickou proveditelností výkonu, tedy vzdáleností od anodermální linie, anatomickou konfigurací malé pánve, především tvarem exkavace kosti svaté, rozsahem postižení rekta v orálně-aborálním směru a rozsahem postižení cirkumference. Hodnotíme samozřejmě hloubku postižení stěny rekta a vztah k okolním strukturám. Pokud se jedná o zhoubný nádor, musíme k těmto parametrům připojit i onkologickou rozvahu [9]. Cílem tohoto review je zmapovat výsledky publikované v posledních několika letech a pokusit se sjednotit názor na to, která stadia onemocnění jsou ještě vhodná k lokálnímu operačnímu zákroku se stejnými výsledky, jako u radikálních operačních výkonů, a která už ne. Samozřejmě i s přihlédnutím k morbiditě a benefitu z komfortnějšího života u pacientů, jimž by radikální operační výkon přinesl komplikace v podobě trvalého vývodu.   

PŘEHLED VYBRANÝCH PRACÍ ZABÝVAJÍCÍH SE PROBLEMATIKOU TRANSANÁLNÍ ENDOSKOPICKÉ MIKROCHIRURGIE Z LET 2007–2010 

Dostupné publikace zabývající se transanální endoskopickou mikrochirurgií můžeme rozdělit do několika oblastí. Přehledné práce popisují indikace, vlastní techniku operace, závěry, komplikace a rozpory v postupech v obecné rovině, přehledná review, dále pak práce zveřejňující vlastní zkušenosti prezentované na souborech léčených pacientů a to jak porovnávající přístup pomocí transanální endoskopické mikrochirurgie oproti konvenčním léčebným přístupům, popisující funkční a morfologické dlouhodobé výsledky transanální endoskopické mikrochirurgie, hodnotící přístupy k řešení recidiv a komplikací, taki popisující raritní indikace řešené pomocí operačního rektoskopu.

Podle Theodora J. Saclaridese z Chicaga bylo v roce 2007 na celém světě v provozu 414 zařízení pro transanální endoskopickou mikrochirurgii. Ve svém popisném článku nastiňuje indikační kritéria, předoperační staging, vybavení pro transrektální mikrochirurgii, vlastní operační techniku, jen krátce se zmiňuje o výhodách a nevýhodách oproti konvenčnímu chirurgickému přístupu a kombinací s ostatními léčebnými modalitami [35].

Obdobně i autoři z Université de Versailles, Francie ve své práci názorně popsali postup vlastní resekce rektálního patologického nálezu [22].

Skupina autorů z italské Cagliary se zaměřila na stagingová vyšetření a zveřejnili výsledky své retrospektivní analýzy užití transrektálního ultrazvuku. Na souboru 81 pacientů prokázali senzitivitu transrektálního ultrazvuku 96 % a specificitu 85 %, celková přesnost metody odpovídala 94 % [42].

A. R. Dias s kolektivem z University of Sao Paulo, Brazilie uveřejnil přehledný článek popisující historii metody, indikační kritéria užití operačního rektoskopu, metody provedení a komplikace operační metody. Tato relativně mladá technika zavedená do praxe v roce 1983 si našla nepostradatelné místo v komplexní léčbě patologických procesů konečníku. Indikacemi k použití jsou benigní novotvary, raritně i jiné patologické procesy jako jsou píštěle a abscesy, ale i zhoubné nádory. Výkony jsou prováděny se záměrem kurativním i paliativním. Komplikace užití operačního rektoskopu autoři udávají na hladině 10 %. Jedná se především o zvýšenou teplotu, retenci moči, krvácení z rekta a bolesti, závažnější komplikace jako peritonitidy, přechodné inkontinence a pánevní abscesy jsou raritní [15].

Zajímavým pojednáním je hodnocení možnosti užití operačního rektoskopu jako metody ambulantní a v rámci jednodenní chirurgie, britských autorů. Ambulantní zákroky a zákroky v rámci jednodenní chirurgie jsou vhodné pro mladší pacienty v celkově dobrém zdravotním stavu, pro menší resekce maximálně dvou kvadrantů obvodu rekta [18].

Zásadním sdělením v této oblasti přehledných článků je práce holandských autorů Doornebosch a kol. V článku „Is the increasing role of Tansanal Endoscopic Microsurgery in curation for T1 rectal cancer justified? A systematic review“ hledali v dostupné literatuře z let 2007–2009 odpověď na jasně formulované otázky: Máme dostatek důkazů k propagování lokální excize jako léčebné modality u vybraných T1 rektálních karcinomů?; Když je lokální excize oprávněná, které techniky by mohly být metodou volby?; Můžeme předoperačně správně rozpoznat nádory vhodné pro lokální excizi? Závěrem byla diskutována perspektiva metody. V textu pak vyhodnotili 6 studií porovnávajících 6 parametrů lokální excize oproti radikální resekci. Lokální výkony byly ve většině studií prováděny u pacientů starších, s menším a aborálněji uloženým tumorem oproti skupině pacientů operovaných radikálně. Vstupní podmínky tedy nebyly srovnatelné. Byla prokázána signifikantně nižší morbidita, stejná, nebo vyšší lokální rekurence po pěti letech po R0 resekci. Celkové přežití bylo srovnatelné. Z tohoto srovnání vyplynula otázka, je-li bezpečnější metoda transanální endoskopické mikrochirurgie nebo lokální excize podle Parkse. Ze 4 studií bylo prokázáno, že oba přístupy jsou srovnatelné v hodnocení pětiletého přežití. Prokázáno bylo výrazně nižší procento R1 resekcí u pacientů operovaných operačním rektoskopem, lokální recidivy jsou při použití operačního rektoskopu též méně časté. Závěrem bylo shrnuto, že srovnávané studie, z nichž byla pouze jedna randomizovaná, přináší dostatek důkazů opravňujících provádět lokální zákroky u vybraných T1 nádorů konečníku. V některých ohledech lepší výsledky vykazuje radikální chirurgické řešení. Z lokálních technik je bezpečnější metoda transanální endoskopické mikrochirurgie oproti lokální excizi podle Parkse. S ohledem na předoperační diagnostiku jsou k lokálním výkonům vhodné pouze nádory s vyloučeným postižením lymfatických uzlin a dostatečný chirurgický výkon ve smyslu lokální excize je pouze v případě excize in sano s okrajem nad 1 mm, nižšího gradu a s vyloučenou lymfangioinvazí. Z perspektivního hlediska jsou diskutovány lokální zákroky po neoadjuvantní chemoradioterapii s prokazatelným downstagingem na výše uvedená předoperační kritéria [17]. K obdobným závěrům při srovnání transanální endoskopické mikrochirurgie a lokální excize podle Parxe dospěli i řečtí autoři. Závěry jejich práce „Treatment of early rectal cancer“ jsou menší počet lokálních recidiv, vyšší počet R0 resekcí a možnost resekce větších lézí lokalizovaných orálněji ve prospěch náročnější metody TEM [25].

Vyhodnocením výsledků dostupných studií týkajících se chirurgické léčby časných stádií karcinomu rekta metodou transanální endoskopické mikrochirurgie se zabývá i rozsáhlá analýza britských autorů. I zde bylo prokázáno menší procento peroperační morbidity, mortality, krvácivých komplikací, délky hospitalizace a genitourinárních a gastrointestinálních dysfunkcí oproti radikálním operačním výkonům. Jednotlivé studie však byly velmi heterogenní co se týká výběru pacientů, tedy vstupní parametry nebyly srovnatelné. Proto ani dlouhodobé výsledky neposkytují jasné závěry. Autoři analýzy doporučují vyhodnocení dlouhodobých výsledků pro jednotlivá stadia onemocnění na základě prospektivní randomizované studie. V závěrech autoři též zmínili finanční náročnost metody transanální endoskopické mikrochirurgie [38].

V souvislosti s porovnáním konvenčního chirurgického přístupu řešení rektálních patologií s řešením těchto patologických procesů operačním rektoskopem, nebo lokální excizí podle Parkse, bylo uveřejněno několik přehledných i originálních prací. Tým autorů ze San Francisca ve své práci porovnával výsledky lokálních recidiv a celkového přežití po pěti letech ve skupině pacientů s onemocněním kolorektálním karcinomem s postižením v rozsahu T1. Lokální recidivy v pětiletém intervalu byly ve skupině radikálních operací zhruba poloviční, celková doba přežití byla však srovnatelná. Výsledky lokálních reresekcí pro lokální recidivy po lokálních výkonech jsou výrazně horší. Lepších výsledků bylo dosaženo u pacientů s adjuvantní radioterapií. Užití neoadjuvantní chemoradioterapie v léčebném protokolu u pacientů s T2 nádorem konečníku a následné porovnání skupiny operované standardním chirurgickým přístupem s totální mezorektální excizí a skupiny operované operačním rektoskopem ukázalo na zcela srovnatelné výsledky celkového pětiletého přežití i počtu lokálních recidiv. Výsledky ve skupinách pacientů s pokročilejším onemocněním byly vždy horší u lokálně ošetřených oproti radikálně operovaným [26]. Z originální práce holandských autorů vyplynulo, že operační rektoskop je pro pacienty s T1 zhoubným nádorem konečníku bezpečnější, zatížen menším procentem perioperačních komplikací a z dlouhodobého hlediska pětiletého přežití jsou výsledky srovnatelné s poukázáním na vyšší procento lokálních recidiv [13]. Další originální práce autorů z Vermontu porovnává výsledky zákroků prováděných na rektu tradičním transanálním operačním přístupem a výsledky po operaci pomocí operačního rektoskopu. Jednoznačně zde prokázali výrazně větší procento negativních okrajů, neporušených, celistvých preparátů a menší procento lokálních recidiv u metody transanální endoskopické mikrochirurgie. Perioperační komplikace byly srovnatelné [31]. Němečtí autoři ve své originální práci poukázali na nižší procento perioperačních komplikací při použití operačního rektoskopu ve srovnání s konvenčním radikálním operačním výkonem, naopak prokázali vyšší procento lokální rekurence při srovnatelných výsledcích dlouhodobého přežití [32]. Ve své rozsáhlé retrospektivní práci hodnotili autoři z Minnesoty pacienty s pT1 a pT2 nádory rekta léčenými lokálními operačními přístupy. Vyloučili pacienty diseminované, s postiženými uzlinami a předozářené. Prokázali nižší procento pozitivních okrajů u pacientů operovaných operačním rektoskopem, ostatní sledované parametry perioperační i dlouhodobé byly srovnatelné [21]. Stejnému tématu se věnovali i autoři Graf a kol. Prokázali lepší výsledky při použití operačního rektoskopu ve všech sledovaných parametrech (operační čas, morbidita, negativní nesekční okraje, fragmentace preparátu a lokální rekurenci) [11].

Publikace vyhodnocující soubory pacientů, u nichž byl k léčbě patologických afekcí konečníku použit operační rektoskop, zobrazuje tabulka 1. Jedná se o práce publikované a dostupné prostřednictvím databáze PubMed v letech 2008–2010. Cílem těchto prací není porovnání metody operačního rektoskopu s jinými operačními technikami, ale vyhodnocení výsledků pouze pro metodu operačního rektoskopu. Některé se zásadně liší vstupními kritérii i počtem pacientů. Autoři nesledují stejné parametry pro hodnocení úspěšnosti použité metody. Porovnání jednotlivých studií je tedy obtížné. Všem souborům s větším počtem pacientů však dominují krátké hospitalizace a nízké procento morbidity [1, 5, 7, 10, 12, 19, 23, 27, 29, 33, 36, 37, 39].

Tab. 1. jp_36999_t_1
jp_36999_t_1

S odstupem dvou let byly uveřejněny články čínských a holandských autorů, jejichž obsahem je hodnocení výsledků funkčnosti svěrače po operaci konečníku operačním rektoskopem. Starší práce holandských autorů hodnotila soubor 47 pacientů a neprokázala vliv operace pomocí operačního rektoskopu na funkčnost svěrače a kvalitu života. K hodnocení použili Faecal Incontinence Quality of Life score. Shanghaiští autoři použili k hodnocení výsledků funkčnosti svěrače po operaci 37 pacientů rektální manometrii v kombinaci s dotazníkem na inkontinenci. Potvrdily se závěry holandských autorů. Přesto, že se hodnoty tlaku při rektální manometrii v průběhu času mírně měnily, nebyly pozorovány hodnoty svědčící pro funkční poruchy svěrače [24, 16].

Do skupiny prací posuzujících perioperační komplikace můžeme zařadit i některé již zmíněné články, výhradně touto problematikou se však zabývá několik publikací. Američtí autoři zkoumali vliv neoadjuvantní radioterapie na vznik peroperačních komplikací. Zmiňují zde význam neoadjuvantní radioterapie v downstagingu onemocnění. To umožňuje lokální výkony na rektu u většího počtu pacientů. Na souboru 62 pacientů operovaných operačním rektoskopem hodnotili vliv neoadjuvantní radioterapie na peroperační komplikace. 43 pacientů podstoupilo neoadjuvantní radioterapii a následně resekci operačním rektoskopem, 19 bylo řešeno pouze operačně. Morbidita ve skupině pacientů podstoupivších neoadjuvantní radioterapii byla výrazně vyšší – 33 % oproti druhé skupině, kde morbidita nedosahovala 6 %. Nejzávažnější komplikací byla dehiscence sutury stěny rekta. Přesto 91 % z těchto komplikací bylo léčeno konzervativně, pouze v 9 % byla nutná reoperace [30]. Němečtí autoři hodnotili procento komplikací v závislosti na lokalizaci patologického procesu v konečníku a velikosti nálezu. Prokázali vyšší procento komplikací, především krvácivých, u nálezů na laterální stěně konečníku, u nálezů větších než 2 cm v průměru a u nálezů lokalizovaných orálněji než 8 cm od anokutální linie [28]. Perforaci rektální stěny do břišní dutiny jako komplikace operace operačním rektoskopem hodnotili angličtí autoři. Z 257 výkonů provedených operačním rektoskopem popsali 15 případů perforace rektální stěny při výkonu, u šesti konstruovali okamžitě odlehčující stomii, všechny defekty byly sešity endoskopicky za použití operačního rektoskopu. V závěru autoři konstatují, že tato sutura je bezpečná a není nutné se těmto zákrokům na horním rektu vyhýbat [34]. Skupina španělských autorů uveřejnila krátkou kazuistiku popisující zajímavou komplikaci pneumomediastina a podkožního emfyzému po operaci za použití operačního rektoskopu. Tato komplikace byla léčena konzervativně a nezanechala dlouhodobé následky [8].

Mezi netradiční užití operačního rektoskopu patří například řešení benigních rektálních striktur. Norští lékaři uveřejnili vyhodnocení výsledků šesti pacientů s benigní strikturou rekta řešenou právě touto miniinvazivní metodou. Strikturu vyťali mezi čísly 4 a 8 v rozsahu celé stěny rekta, okraje mobilizovali a stěnu rekta pak sešili v oro-aborálním směru. U pěti pacientů bylo dosaženo uspokojivých výsledků [6]. Formou kazuistiky popsali španělští autoři resekci retrorektálně uložené cysty v průměru 5 cm. Histologicky se jednalo o nezhoubnou cystu ektopického peritonea [3]. Obdobně skupina německých autorů publikovala kazuistiky tří případů řešení retrorektálního nádoru pomocí operačního rektoskopu [41]. Australští kolegové publikovali kazuistiku ošetření rektouretrální píštěle. Pacient byl léčený HIFU (high intensity focused ultrasound) pro karcinom prostaty. Dva týdny od ukončení pacient sledoval únik moči rektem. Autoři provedli excizi píštěle operačním rektoskopem, mobilizovali okraje rekta, defekt v uretře zašili Vicryl 3/0 Z stehem, stěnu rekta suturovali a konstruovali protektivní kolostomii. Po přešetření, kdy bylo prokázáno zhojení fistulace, byla obnovena střevní kontinence [2]. Za velmi odvážnou považuji práci polského týmu lékařů. Snížit procento lokálních recidiv po resekci T1 karcinomů operačním rektoskopem se pokusili provedením totální mezorektální resekce perineálním přístupem. U šesti pacientů provedli resekci zhoubného nádoru rekta operačním rektoskopem a s odstupem 4–6 týdnů dokončili totální mezorektální resekci retrorektoskopicky perineálním přístupem. Z perioperačních komplikací v jednom případě došlo k perforaci rekta při mezorektální excizi a u jednoho k tvorbě hematomu v bezprostředně pooperačním období. Z dlouhodobého hlediska autoři popsali výborné funkční výsledky a žádnou recidivu v intervalu follow-up od 8 do 30 měsíců [40]. V poslední době se operační rektoskop využívá stále častěji v kombinaci s laparoskopickými výkony a to v klasickém umístění portů nebo v kombinaci s single-port přístupem [4, 14].   

DISKUSE 

Transanální endoskopická mikrochirurgie je endoskopickou metodou, jejíž možnosti a použitelnost se odvíjí jednak od technického vybavení, jeho dokonalosti a obratnosti, jednak od zručnosti chirurga v této technice zaškoleného a do jisté míry v jeho odvaze a hlavně v indikační rozvaze [9, 15, 22, 35]. Benefit pacienta z operačního výkonu musí být vždy na prvním místě. Zvažovat musíme krátkodobý benefit reprezentovaný délkou operačního výkonu a tedy anestezie, peroperačními riziky mezi které počítáme především krvácení, z raritnějších pak pneumoretroperitoneum, pneumomediastinum, pneumoperitoneum při perforaci do volné břišní dutiny, poranění močové trubice a prostaty u mužů a vagíny u žen. Na zřeteli máme i bezprostřední pooperační komplikace jako jsou inkontinence různého stupně, dysurické obtíže, bolesti, zánětlivé komplikace, nezanedbatelná pro pacienta je však také délka hospitalizace a změněného režimu především stravovacího. Zásadním aspektem jsou dlouhodobé výsledky, tedy procento a časnost lokálních recidiv, procento diseminací a pětileté přežití [7, 8, 15, 16, 34].

U benigních nádorů jsou kritéria použití operačního rektoskopu jasně daná technickými možnostmi přístroje a zručností operatéra. Podle anatomických poměrů v malé pánvi provádíme výkony v bezpečném dosahu 20 cm dlouhého a 4 cm silného rigidního tubusu v rozsahu poloviny cirkumference a to slizniční i transmurální resekce nebo periproktální exstirpace. Z výše analyzovaných prací vyplývá, že výsledky jak krátkodobé, tak dlouhodobé jsou lepší oproti radikálním operačním výkonům, často proveditelným za cenu trvalého vývodu. Také perioperační komplikace a morbidita s mortalitou jsou u lokálních výkonů nižší [2, 3, 6, 11].

U zhoubných nádorů konečníku je situace složitější. Všechny zmiňované studie prokázaly srovnatelné onkologické výsledky u iniciálních stádií TIS a T1 N0. Ve všech pracích je poukazováno na nižší morbiditu a mortalitu, menší procento perioperačních komplikací a celkově lepší komfort pro pacienta u miniinvazivního přístupu [13, 17, 21, 32]. Stejně tak jsou jasně deklarované výsledky léčby pokročilých stadií T3 N0 ve prospěch radikálního chirurgického výkonu. Zde jsou špatné výsledky u pacientů operovaných transanálně dány především vysokým procentem lokálních recidiv a vzdálenou diseminací [1, 5, 23]. Otázkou zůstává, jak postupovat u pacientů s nádorem ve stadiu T2 N0. Ve většině prací, kde pacienti podstoupili pouze chirurgickou léčbu transanální endoskopickou mikrochirurgií došlo k časné lokální recidivě nebo vzdálené diseminaci onemocění [1, 5, 21, 25, 29, 37]. U pacientů, kterým byla provedena chemoradioterapie před nebo pooperačně se procento lokálních recidiv mírně snížilo [15, 21, 30]. Provedení totální mezorektální excize s měsíčním odstupem perineálním přístupem bylo demonstrováno na souboru šesti pacientů a tento přístup lze považovat za experimentální. Poukazuje však na příčinu neúspěchu a sice na perirektální lymfatickou tkáň [40]. Předoperačně můžeme použít transrektální ultrazvuk s cca 94% správností diagnostiky, vyšetření výpočetní tomografií s cca 90% spolehlivostí nebo magnetickou rezonanci, s jejímž použitím k diagnostice uzlinových metastáz malé pánve nejsou dlouhodobé zkušenosti. Pokud by byla peroperačně lymfatická tkáň mezorekta odstraněna, získáme jednak upřesňující informace o stádiu onemocnění, jednak odstraníme i patologické uzliny. Ani jedno však není při použití operačního rektoskopu splněno [42]. Přes jednoznačný krátkodobý a v případě nutnosti konstrukce permanentního střevního vývodu i dlouhodobý přínos pro komfort a rychlou rehabilitaci pacienta není tato miniinvazivní metoda z dlouhodobého onkologického hlediska vhodná k operacím s kurativním záměrem u stadií T2 a vyšších. Statisticky významné soubory, které by prokázaly i dlouhodobý onkologický benefit operačního rektoskopu v kombinaci s neo- eventuálně adjuvantní chemo-radioterapií nejsou k dispozici.   

ZÁVĚR 

Metoda transanální endoskopické mikrochirurgie je suverénní pro řešení nezhoubných patologií střední a distální třetiny rekta. Velmi dobrých výsledků dosahujeme při použití u iniciálních stadií zhoubných nádorů, které nevykazují známky lymfatického šíření, tedy stádia TIS a T1 N0 s vyloučením lymfangioinvaze. Uspokojivé výsledky vykazuje tato metoda při paliativních výkonech na rektu, kde klademe důraz především na krátkodobý benefit u pacientů s pokročilým onemocněním, diseminovaným onemocněním nebo pacientů neschopných radikálního operačního výkonu z interních důvodů. Nadále zůstává diskutabilní použití operačního rektoskopu v kombinaci s neo- event. adjuvantní chemoradioterapií. S ohledem na prezentované výsledky se však kloníme spíše k radikálním operačním výkonům. Lokální přístup v kombinaci s neo- event. adjuvantní léčbou volíme v případě, když pacient radikální operační výkon odmítá a je ochoten podstoupit vyšší riziko lokální recidivy nebo diseminace onemocnění. Mininvazivní transanální operační řešení zhoubných nádorů konečníku ve stadiu T1 N0 bez neo- event. adjuvantní terapie nelze v žádném případě považovat z onkologického hlediska za dostatečně radikální.

V Masarykově onkologickém ústavu se systematicky zabýváme problematikou výkonů na rektu pomocí operačního rektoskopu od roku 2007. Operujeme pacienty s širokým spektrem indikací od nezhoubných polypů až po maligní nádory rekta. Indikační rozvaha je vždy mezioborová, zahrnující operujícího chirurga, radiologa zabývajícího se problematikou transanálního ultrazvuku (TRUS) a v případě zhoubných nádorů i onkologa tak, aby byl typ výkonu stejně jako předoperační příprava a pooperační léčba zajištěná v souladu s moderními trendy chirurgické onkologie s přihlédnutím k individualitě pacienta a jeho onemocnění.

Dosud jsme provedli 67 resekcí pomocí operačního rektoskopu. Seznámení s krátkodobými výsledky připravujeme zveřejnit ještě letos. Pro analýzu dlouhodobých výsledků včetně doby přežití budeme potřebovat delší časový odstup.   

Práce byla podpořena výzkumným záměrem Ministerstva zdravotnictví ČR: FUNDIN MZ0MOU2005. 

Práce byla podpořena Evropským fondem pro regionální rozvoj a státním rozpočtem České republiky

(OP VaVpI - RECAMO, CZ.1.05/2.1.00/03.0101).

MUDr. Martin Ondrák, Ph.D.

Břehová 8

614 00  Brno

e-mail: martinondrak@seznam.cz


Zdroje

1. Allaix, M. E. A., Arezzo, A., Caldart, M., et al. Transanal Endoscopic Microsurgeery for Rectal Neoplasms: Experience of 300 Consecutive Cases. Diseases of the Colon and Rectum, 2009, vol. 52, s. 1831–1836.

2. Andrews, E. J., Royce, P., Farmer, K. C. Transanal Endoscopic Microsurgery (TEM) repair of rectourethral fistula after High-Intensity Focused Ultrasound (HIFU) ablation of prostate cancor. Accepted Article; doi 10.1111/j.1463-1318.2010.02224.x.

3. Aracil, X. S., Diaz, C. G., Junca, J. B., et al. Surgical excision of retrorectal tumor usány transanal endoscopic microsurgery. Colorecta Disaes, 2010, vol. 12, s. 594–595.

4. Atallah, S., Albert, M., Larch, S. Transanal minimally invasive surgery: a giant leap forward [online]. Springer Science+Business Media, [2010], [cit. 20. 1. 2011]. Dostupný z www.springerlink.com/content/b843r76438786577/fulltext.html,doi 10.1007/s00464-010-0927-z.

5. Baatrup, G., Breum, B., Qvist, N., et al. Transanal endoscopic microsurgery in 143 consecutive patients with rectal adenocarcinoma: results from a Danish multicenter study. Colorectal Disease, 2009, vol. 11, s. 270–275.

6. Baatrup, G., Svensen, R., Ellensen, V. S. Benign rectal strictures manager with transanal resection – A novel application for transanal endoscopic microsurgery. Colorectal Desease, 2010, vol. 12, s. 144–146.

7. Bignell, M. B., Ramwell, A., Evans, J. R., et al. Complications of transanal endoscopic microsurgery (TEMS): a prospective audit. Colorectal Disease, 2010, vol. 12, s. 99–103.

8. Cantos, M., Bruna, M., Garcia-Coret, M. J., et al. Pneumomediastinum and subcutaneous emphysema like strange complications agter transanal endoscopic microsurgery. Rev. Esp. Enfert. Dig., 2009, vol. 101, s. 439–451.

9. Collinson R. J., Mortensen, N. J. M. „How I Do It“: TEM for Tumors of the Rectum. J. Gastrointest. Surg., 2009, vol. 13, s 359–362.

10. Darwood, R. J., Wheeler, J. M. D., Borley, N. R. Transanal endoscopic microsurgery is a safe and reliable technique even for komplex rectal lesions. British Journal of Surgery, 2008, vol. 95, s. 915–918.

11. De Graaf, E. J. R., Burger, J. W. A., van IJsseldijk, A. L. A., et al. Transanal endoscopic microsurgery is superior t o transanal excision of rectal adenomas. Accepted Article; doi: 10.1111/j. 1463-1318.2010.02269.x

12. De Graaf, E. J. R., Doornebosch, P. G., Tetteroo, G. W. M., et al. Transanal Endoscopic Microsurgery is Feasible for Adenomas Trrouhgout the Entire Rectum: A Prospective Study. Dis Colon Rectum, 2009, vol. 52, s. 1107–1113.

13. De Graf, E. J. R., Doornebosch, P. G., Tollenaar, R. A. E. M., et al. Transanal endoscopic microsurgery versus total mesorectal excision of T1 rectal adenocarcinoma with curative intention. The Journal of Cancer Surgery, 2009, vol. 35, s. 1280–1285.

14. Denk, P. M., Swanström, L. L., Wihiteford, M. H. Transanal endoscopic microsurgical platform for natural orifice surgery. Gastrointestinal Endoscopy, 2008, vol. 68, s. 954–959.

15. Dias, A. R., Nahas, C. S. R., Marques, C. F. S., et. al. Transanal endoscopic microsurgery: indications, results and controversies. Tech Coloproctol, 2009, vol. 13, p. 105–111.

16. Doornebosch, P. G., Gosselink, M. P., Neijenguis, P. A., et al. Impact of transanal endoscopic microsurgery on functional outcome and quality of life. Int. J. Colorectal. Dis., 2008, vol. 23, s. 709–713.

17. Doornebosch, P. G., Rob, A. E., M., De Graf, J. R. Is the increasing role of Tansanal Endoscopic Microsurgery in curation for T1 rectal cancer justified? A systematic review. Acta Oncologica, 2009, vol. 48, p. 343–353.

18. Ford, S. J., Wheeler, M. D., Borley, N. R. Factors influencing selection for a day-case or 23-h stay procedure in transanal endoscopic microsurgeery. British Journal of Surgery, 2010, vol. 97, p. 410–414.

19. Guerrieri, M., Balderelli, M., De Sanctis, A., et al. Treatment of rectal adenomas by transanal endoscopic microsurgery: 15 years‘ experience. Surg. Endosc., 2010, vol. 24, s. 445–449.

20. Hermsen, P. E., A., Ayodeji, I. D., Hop, W. H. C., et al. Harmonic long shears further reduce operation time in transanal endoscopic microsurgery [online]. Springer Science+Business Media, [2008], [cit. 20. 1. 2011]. Dostupný z www.springerlink.com/content/m44440j62k175425/fulltext.html, doi 10.1007/s00464-008-0236-y.

21. Christoforidis, D., Cho, H., Dixon, M. R., et al. Transanal Endoscopic Microsurgery Versus Conventional Transanal Excision for Patients With Early Rectal Cancer. Annals of Surgery, 2009, vol. 249, s. 776–782.

22. Jamal, W., Benoist, S. Transanal endoscopic microsurgery. Journal of Visceral Surgery, 2010, vol. 147, p. 161–165.

23. Jeong, W. K., Park, J.,W., Choi, H. S., et al. Transanal endoscopic microsurgery for rectal tumors: experience at Korea’s National Cancer Center. Surg. Endosc., 2009, vol. 23, s. 2575–2579.

24. Jin, Z., Yin, L., Xue, L., et al. Anorectal Functional Results After Transanal Endoscopic Microsurgery in Benign and Early Malignangt Tumors. World J. Surg., 2010, vol. 34, s. 1128–1132.

25. Kesisoglu, I., Sapalidis, K. Treatment of early rectal cancer. Tech. Coloproctol., 2010, vol. 14, s. 33–34.

26. Kim, E., Hwang, J. M., Garcia-Aguilar, J. Local Excision for Rectal Carcinoma. Clinical Colorectal Cancer, 2008, vol. 7, s. 376–385.

27. Koebrugge, B., Bosscha, K., Ernst, M. F. Transanal Endoscopic Microsurgery for Local Excision of Rectal Lesions: Is There a Learning Curve? Dig. Surg., 2009, vol. 26, s. 372–377.

28. Kreissler-Haag, D., Schuld, J., Lindemann, W., et al. Complications after transanal endoscopic lmicrosurgical resection correlate with location of rectal neoplasms. Surg. Endosc., 2008, vol. 22, s. 612–616.

29. Lezoche, G., Guerrieri, M., Balderelli, M., et al. Transanal endoscopic microsurgery for 135 patients with small nonadvanced low rectal cancer (iT1-iT2, iN0): short- and long-term results. Accepted Article; doi 10.1007/s00464-010-1347-9.

30. Marks, J. H., Valsdottir, E. B., DeNittis, A., et al. Transanal endoscopic microsurgery for the treatment of rectal cancer: comparison of wound complication rates with an without neoadjuvant radiation therapy. Surg. Endosc., 2009, vol. 23, s. 1081–1087.

31. Moore, J. S., Cataldo, P. A., Osler, T., et al. Transanal Endoscopic Microsurgery is more Effective than Traditional Transanal Excision for Resection of Rectal Masses. Diseases Colon and Rectum, 2008, vol. 51, s. 1026–1031.

32. Palma, P., Horisberger, K., Joos, A., et al. Local excision of early rectal cancer: is transanal endoscopic microsurgery an alternative to radical surgery. Rev. Esp. Enferm. Dig., 2009, vol. 101, s. 172–178.

33. Platell, C. Transanal endoscopic surgery. ANZ J. Surg., 2009, vol. 79, s. 275–280.

34. Ramwell, A., Evans, J., Bignell, M., et al. The creation of a peritoneal defect in transanal endoscopic microsurgery does not increase complications. Colorectal Desease, 2009, vol. 11, p. 964–966.

35. Saclarides, T. J. TEM/Local Excision: Indications, Techniques, Outcomes, and the Future. Journal of Surgical Oncology, 2007, vol. 96, s. 644–650.

36. Seman, M., Bretagnol, F., Guedj, N., et al. Transanal endoscopic microsurgery (TEM) for rectal tumor: The first French single-center experience. Gastroenterologie Clinique et Biologique, 2010, vol. 34, s. 488–493.

37. Serra-Aracil, X., Vallverdú, H., Bombardó-Junca, J., et al. Long-term Follow-up of Local Rectal Cancer Surgery by Transanal Endoscopic Microsurgery. Acdepted Article; doi 10.1007/s00268-008-9512-1.

38. Suppiah, A., Maslekar, S., Alabi, A., et al. Transanal endoscopic microsurgery in early rectal cancer: time for a trial? Colorectal Disaease, 2007, vol. 10, s. 314–329.

39. Tsai, B. M., Finne, Ch. O., Nordenstam, J. F., et al. Transanal Endoscopic Microsurgery Resection of Rectal Tumors: Outcomes and Recommendations. Dis. Colon Rectum, 2010, vol. 53, s. 16–23.

40. Walega, P., Kenig, J., Richter, P., et al. Functional and Clinical Results of Transanal Endoscopic Microsurgery Combined with Endoscopic Posterior Mesorectum Resection for the Treatment of Patiens with T1 Rectal Cancer. World J. Surg., 2010, vol. 34, s. 1604–1608.

41. Zoller, S., Joos, A., Dinter, D., et al. Retrorectal tumors: Exscision by transanal endoscopic microsurgery. Rev. Esp. Enferm. Dig., 2007, vol 99, s. 547–550.

42. Zorcolo, L., Fantola, G, Cabras, F., et al. Preoperative staging of patiens with rectal tumors suitable for transanal endoscopic microsurgery (TEM): comparison of endorectal ultrasound and histopathologic findings. Surg. Endosc., 2009, vol 23, p. 1384–1389.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 8

2011 Číslo 8

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se