Náhrada jícnu tlustým střevem – zkušenosti se 109 případy


Esophageal Replacement Using Large Intestine – Experience with 109 Cases

Use of large intestinal transplants in esophageal replacement is an uncommonly used alternative. The authors discuss its indications in benign, as well as in malignant disorders and, based on them, assign them into three groups. Based on historical data and their professional experience, they present reasons for the commonest uses of particular parts of the large intestine. They evaluate introperative, as well as long-term outcomes.

Key words:
esophageal replacement – colonoplasty – indications – long-term outcomes


Autoři: Č. Neoral ;  R. Aujeský ;  V. Král
Působiště autorů: I. chirurgická klinika LF UP a FN Olomouc, přednosta: doc. MUDr. Č. Neoral, CSc.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2010, roč. 89, č. 12, s. 740-745.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Náhrada pasáže jícnu pomocí tlustého střeva je méně častou alternativou. Autoři rozebírají indikace jak u benigních, tak maligních onemocnění, které z tohoto pohledu řadí do tři spekter. Na podkladě historie a zkušeností svého pracoviště zdůvodňují typy nejčastějšího použití té či oné částí tlustého střeva. Hodnotí jak operační, tak dlouhodobé výsledky.

Klíčová slova:
náhrada jícnu – koloplastika – indikace – dlouhodobé výsledky

ÚVOD 

Historie koloplastiky se datuje k roku 1911, kdy nezávisle referují Vulliet a Kelling o ezofagoplastice pomocí segmentu kolon [1, 2]. V Římě v roce 1944 poprvé popisuje použití kolon transverzum na intratorakální ezofagoplastiku Egidi, později intrapleurální polohu pro umístění štěpu u svých pacientů popisuje Sandblom (1948). Dlužno podotknout, že tlusté střevo na plastiku použili již v letech 1921 Lundblat a 1926 Zaayer. Plastiku však vedli podkožně resp. antetorakální cestou a použili techniku, kterou původně pro plastiku tenkým střevem popsali Vulliet (1911), Kelling (1914) a Judin (1944). Retrosternálně ukládá transplantát Javid (1954), Dale a Sherman (1954) a Bellsey (1965). V této době jsou konstatovány velké výhody použití tlustého střeva jako náhrady jícnu, především je to spolehlivé cévní zásobení s možností uvolnění dostatečně dlouhého štěpu. To mimo jiné umožňuje jednodobé, do této doby vzácně prováděné, operace. Francouzští autoři Orsoni a Toupe (1950), Lemaire a Rudler (1951), poprvé na ezofagokoloplastiku využívají u antetorakální cesty nejen štěpu z kolon transverzum, ale i z kolon descendens a Rudler použivá levé i pravé kolon. V roce 1959 je to Belsey, který obhajuje náhradu jícnu levým kolon pro jeho robustnější cévní stopku a méně cévních variací [3]. Ve druhé polovině 50. let se objevuje již nepoměrně větší počet prací, které popisují prakticky celou šíři dodnes prováděných a na jednotlivých pracovištích více či méně preferovaných typů a způsobů jak exstirpace, tak náhrady ezofagu. Přitom jde o jedno, dvou, ale i trojdobé výkony. Počet peroperačních a pooperačních komplikací stejně jako počet úmrtí se snižoval a nakonec se ustálil na dnešních průměrných udávaných počtech. 

NÁHRADA JÍCNU V NAŠICH ZEMÍCH 

Vývoj jícnové chirurgie v poválečné době je možné u nás dobře sledovat na operačních postupech a taktice I. chirurgické kliniky v Olomouci, protože ta se touto chirurgií zajímala systematicky od svého vzniku v roce 1946. Průkopníkem transtorakálních ezofagoplastik byl prof. Rapant. Ve svých pracích postupně popisuje téměř všechny typy plastik a použití jednotlivých orgánů k náhradě jícnu [4, 5, 6, 7, 8, 9]. Je přesvědčen, že je stále vzdálen vytyčeného cíle, jakým je i z funkčního hlediska dokonalá náhrada jícnu. Tvrdí, že chce-li chirurg zodpovědně řešit náhradu jícnu, musí se podřídit nejen podstatě onemocnění, ale i anatomické situaci, individuálně rozdílné, zvážit celkový stav operovaného a přihlížet jak k bezprostřední prognóze základního onemocnění, tak k morbiditě a mortalitě vlastního chirurgického výkonu. Tento poznatek, plně platný do dnešní doby, má takřka zákonitý závěr v tom, že takové řešení bezpodmínečně vyžaduje, aby chirurg ovládal celou strategii chirurgické náhrady jícnu a neomezil se na jednu přístupovou cestu, na jediný taktický postup, stejně jako na jediný orgán, použitelný k plastice. 

SESTAVA NAŠICH PACIENTŮ S EZOFAGOKOLOPLASTIKOU 

Hodnotíme zkušenosti se 109 subtotálními či totálními náhradami jícnu tlustým střevem, které byly provedeny na I. chirurgické klinice v Olomouci. Nemocnými byli v 67 případech muži (61,5 %) a v 42 případech ženy (39,5 %). Indikací k tomuto výkonu byl v 68 případech (62,4 %) karcinom jícnu a v 41 případech (37,6 %) šlo o benigní onemocnění.

U benigních onemocnění převažovaly stenózy ve 32 případech (78,0 %), z nich 27krát šlo o stenózu korozivní, kdy v naprosté většině byla zaznamenána jako příčina kongesce louhem (24 případů proti 3 poleptání kyselinou). Ve čtyřech případech to byla dlouhá tubulární stenóza zánětlivé resp. pozánětlivé povahy. Složitě bylo nutno řešit jeden případ, kdy šlo o postiradiační stenózu krčního jícnu v důsledku pooperačního ozařování u nemocné po radikální laryngektomii. V době provedené koloplastiky byla již šestým rokem v remisi tohoto onemocnění. Byla také již po třech reoperacích na jiných pracovištích, kde se pokoušeli nahradit stenotický krční jícen nejprve přeneseným úsekem jejuna s cévní stopkou a později kutánním lalokem, tyto pokusy však byly neúspěšné a nemocná se živila jejunostomií. Druhou skupinou nemocných s benigní lézí v naší sestavě co do počtu nemocných byla pokročilá achalázie ve 14,7 % tj. 6 nemocných. Rozsáhlý benigní tumor vyžadující si tuto intervenci ve 2 případech (4,9 %) a jedenkrát šlo o kongenitální atrézii (2,4 %). Průměrný věk celé sledované skupiny byl 45,6 roků.

Podle indikačního spektra jsme nemocné rozdělili do 3 skupin:

První skupina, ve které jsme označili koloplastiku za výkon nejvhodnější, čítá celkem 70 nemocných (65,6 %), a to 33 (31,3 %) s benigním a 37 (34,3 %) s maligním postižením. Převážně je to skupina, kde byla použita ezofagokoloplastika retrosternální, která má široké indikační pole. Je to podmíněno skutečností, že náhrada jícnu se uskutečňuje prostorem vzdáleným od základního onemocnění, které neovlivňuje samotný výkon, nezávisí na něm a může se provézt bez otevření hrudníku. Pokud je operováno pro benigní postižení jícnu nevyžadující ezofagektomii, je založením bypassu situace obvykle vyřešena. Na naší klinice jsme nepovažovali mnohdy velmi problémovou a rizikovou exstirpaci jícnu se strikturou po korozi za nezbytnou. Nikdy jsme přitom nezaznamenali uváděnou hrozbu tvorby větších cyst ani refluxu do distální části jícnu. Diskutabilní je riziko takto ponechaného jícnu k maligní přeměně, ale ani tuto jsme v naší sestavě nezaznamenali. Pokud je základním onemocněním malignom, lze ezofagektomii uskutečnit v téže, či druhé době operační, podle stavu nemocného. Rozdělení výkonu do dvou dob dovolí mimo jiné zařazení radioterapie. Tento způsob byl využíván spíše v minulosti. Dnes, kdy klademe důraz na komplexní terapii spíše volíme taktiku jednodobého výkonu a v indikovaných případech pak aplikujeme neadjuvantní chemo či radioterapii. Při tumorech podle předoperačního odhadu ve stadiích do T2, N0, dáváme bezprostředně přednost chirurgickému výkonu a většinou, pokud je to možné, nahrazujeme jícen tubusem žaludečním. Jen tehdy, pokud to možné není, používáme náhradu tlustým střevem. Pokud však typ tumoru a stadium onemocnění, peroperačně zjištěné (T4), vyžaduje v pooperační době aktinoterapii, potom se vždy snažíme uložit transponát, v prevenci postiradiačního poškození, retrosternálně. V tomto případě řešíme dilema, zda k náhradě použít ještě žaludeční tubus či tlusté střevo, které považujeme pro retrosternální uložení jako vhodnější, ovšem za cenu náročnějšího operačního výkonu. Při tomto rozhodování jsme většinou ovlivnění celkovým stavem a konstitučním typem nemocného, ale také obecnými chirurgickými zásadami. V současné době žaludek k náhradě jícnu použijeme v tom případě, že nám jeho délka zaručuje jak dobrou vitalitu proximálního konce transponátu, tak dostatečnou délku, která by garantovala, že anastomóza s jícnem nebude pod napětím. To v minulé době, před zavedením operační metody, která nahrazuje jícen dlouhým žaludečním tubusem, při užití celého žaludku jako transponátu prakticky nebylo možno zaručit. Nemocní se tím v té době řadili do uvedené indikační skupiny, kdy jsme k náhradě jícnu použili tlusté střevo. Dnes je indikace retrosternální plastiky pomocí kolon z výše uvedených důvodů méně častá, protože tubus ze žaludku obvykle svou délkou stačí.

Ve druhé skupině je zahrnuto 18 nemocných s různými příčinami dysfagie organicky podmíněné (10x benigní a 8x maligní). Jednotící skutečností bylo, že žaludek nelze použít k přenosu. Překážkou bylo obvykle onemocnění vylučující transpozici (vředová choroba, korozivní poškození, duplicita tumoru v žaludku i jícnu, rozsah tumoru v oblasti kardie či předchozí výkon na žaludku) – 15 nemocných. U zbývajících 3 nemocných nebylo možné použít k náhradě žaludku z toho důvodu, protože na něm bylo operováno již dříve, ať už pro jiné, či nynější recidivující onemocnění.

Někteří operovaní z této skupiny představovali situace etiologicky či anamnesticky tak raritní, že byli publikováni v krátkých samostatných kazuistikách [10].

Třetí skupina je z dnešního pohledu nejproblematičtější. Čítá 21 nemocných s primárně neodstranitelným nádorem s klinickými, RTG, CT ev. MR zjištěnými známkami inoperability u kterých bypass označujeme jako nejpřijatelnější z paliativních ve své době (tj. zhruba před 15 a více lety) dostupných metod. Ještě na začátku 90. let minulého století spousta autorů považovala tento výkon za jedinou možnost, jak nemocného ušetřit nic neřešící výživné stomie. U mnohých z těchto nemocných však bylo operační riziko dosti vysoké a odhad pooperačního průběhu nesnadný. Tím je vysvětlena vysoká operační a nemocniční letalita této skupiny, která byla při hodnocení v roce 1982 až 53 %. V posledních letech je tato skupina výrazně ovlivněna zavedením nové technologie konstrukce stentů a nové techniky jejich zavádění. Pod vlivem této nové metody indikace k retrosternální koloplastice z tohoto důvodu téměř zanikla. Ještě nedávno jsme přitom tuto metodu rezervovali pro případy, kdy přesto, že šlo o lokálně inoperabilní tumor, byl pacient jinak ještě stále v dobré kondici. Varovali jsme však i dříve před touto operací a po zkušenostech jsme velmi opatrně hodnotili vhodnost tohoto výkonu u nemocných s karcinomem penetrujícím do tracheobronchiálního stromu, u kterých hrozí velmi často těžké plicní komplikace, které znevažovaly výsledek výkonu. S takto podmíněným neúspěchem jsme se v minulosti setkali u 5 z 21 nemocných ošetřených paliativní retrosternální ezofagokoloplastikou a to vždy až v pozdním pooperačním období, kdy neojícen již plnil svou funkci. Naopak odměnou nám byly výsledky u zbylé části této skupiny a zejména u operovaných na začátku 90. let, kdy jsme dosáhli poklesu mortality těchto paliativních výkonů na 20 % (tím se snížila mortalita v celé této skupině na 38,8 %) a to společně s relativně příznivou dobou průměrného přežívání těchto nemocných, která se v průměru pohybuje okolo 13 měsíců (3–58). To tehdy vedlo dokonce k úvaze, zda nepreferovat tento výkon v určitých indikacích před zavedením stentu. Je pravdou, že zavedení stentu má sice prakticky nulovou mortalitu spojenou s tímto technicky nenáročným výkonem. Je ovšem nutné mít na paměti, že při zavádění této metody se objevovaly velmi často závažné až smrtící komplikace (aroze větší cévy, penetrace do mediastina s následnou mediastinitidou, tracheoezofageální píštěl), které často negativně ovlivňovaly délku přežívání u této skupiny nemocných. V této době byla u nás délka přežití u skupiny se zavedeným stentem přibližně 3,1 měsíce. Kvalita života a stupeň dysfagických potíží byly přitom minimálně srovnatelné, či dokonce lepší v operované skupině.

Považujeme za irelevantní okolnost je-li transponát situován izo- či anizoperistalticky, neboť mechanika peristaltiky tlustého střeva je poněkud odlišná a u tlustého střeva si při výběru použitého úseku spíše ceníme jiných aspektů, jako je topografický vztah cévní stopky k operované krajině, její kvalita, struktura a uspořádání kolaterál, umožňující co nejlepší rozvinutí tlustého střeva ve své nové lokalizaci. Jsme si vědomi, že určitý vliv na výběr má i tradice a zvyklosti na tom či onom pracovišti. Určitá rozmanitost v našem výběru je také dokladem toho, že jsme v průběhu historie koloplastiky na naší klinice nebyli jednotní (dokladem je v určitém údobí často používané distální ileum s kolon – 18 případů). Hledal se jak optimální úsek, na našem pracovišti je jim nakonec příčný tračník s částí sestupného tračníku (použitý v 66 případech, tj. 69 %), tak výživná stopka, kde po přechodné preferenci střední kolické tepny (28krát), dnes opět spíše používáme kolickou tepnu levou (38krát).

DISKUSE 

Studií, které by hodnotily dlouhodobé funkční výsledky ezofagokoloplastik je i ve světové literatuře poskrovnu a u nás prakticky chybí. Je to dáno zejména tím, že nejčastější indikace k náhradě jícnu, maligní nádor, poskytuje příležitost pro vzdálené funkční hodnocení jen vzácně. Vhodný předmět ke studiu tedy představuje skupina nemocných s benigními lézemi jícnu, jako jsou korozivní stenózy, méně často stenózy refluxní, pokročilá achalázie a vrozené vady jícnu (stenózy a atrézie) jinak neřešitelné. Pooperačně dispenzarizujeme všechny nemocné po rekonstrukčních operacích pro onemocnění jícnu. Podklady ke studiu dlouhodobých funkčních výsledků jsme čerpali ze zkušeností s 81 subtotálními náhradami jícnu tlustým střevem provedenými v letech 1980–2005. Ze sledování jsme vyřadili indikační skupinu maligních tumorů (48 nemocných). Ve zbývající skupině 33 nemocných bylo 28 postiženo korozivní stenózou, 2 pokročilou achalázií, 2 měli rozsáhlý benigní tumor a jeden kongenitální atrézii. V sestavě je 22 žen a 11 mužů. Až na jednoho šlo vždy o dospělé jedince ve věkovém rozmezí 18–65 roků (průměr 30 roků). V jednom případě šlo o novorozence, u něhož byla v první době zrušena tracheoezofageální píštěl a založena krční ezofagostomie. Výživa byla zajištěna gastrostomií. Definitivní výkon, ezofagokoloplastika, byl uskutečněn po roce.

Pro hodnocení dlouhodobých výsledků se nám podařilo získat skupinu 12 nemocných, kterým byla před 8–32 roky provedena subtotální náhrada jícnu pro benigní onemocnění a které sledujeme od operace do současnosti. Morfologii a funkci neojícnu jsme studovali klinicky, prováděli jsme RTG kontrastní vyšetření neojícnu a to jak klasickým způsobem, tak i RTG-kinematografií. Dále jsme u všech vyšetřených provedli endoskopické vyšetření, doplněné o biopsii sliznice neojícnu s následným histologickým vyšetřením. Podařilo se nám zajistit i vyšetření manometrické.

RTG vyšetření bylo zaměřeno na morfologii transponovaného kolon, rychlost a způsob jeho vyprazdňování a na reflux ze žaludku do transponátu. Vyšetření jsme prováděli baryovou suspenzí ve vzpřímené poloze vyšetřovaného a po jeho sklopení do polohy na zádech. Morfologický obraz transponátu v RTG obraze se s postupem let, při srovnání se starší dokumentací, nezměnil. Nedošlo k prověšení, či dilataci kolon a zůstal zachován obraz hauster. Při skiaskopii ve vzpřímené poloze těla vyšetřovaného postupovala kontrastní látka zvykle krčním jícnem a orální spojkou do proximální části transponátu. Potom se postup kontrastu zpomalil a pokračoval za nepravidelných a nečetných stahů transponátu. Rychlost evakuace neojícnu aborální spojkou do žaludku byla individuálně rozdílná podle použité části kolon k náhradě a podle průběhu transponátu co do přímočarosti resp. prověšení. Jestliže se vyšetřovaný s naplněným transponátem položil, rozlil se kontrast po celé jeho délce. Teprve po opětném vzpřímení evakuace kontrastu pokračovala. Po dostatečném naplnění žaludku kontrastem se tento vyšetřovanému ve vzpřímené poloze vracel do transponátu jen minimálně. Po sklopení do polohy na zádech se pravidelně dostavil masivní reflux, ale nikdy nepřesáhl hranice orální spojky. Po opětném postavení se vracel do žaludku.

V endoskopickém obraze nebyly zjištěny nikdy významnější změny v krčním to jest původním jícnu, ani v oblasti orální spojky. Motilita tohoto zbytku původního jícnu byla normální. V transponátu samém se vzhled sliznice významně nelišil od vzhledu zdravého kolon. Jedinou změnou bylo vymizení typické cévní kresby, což lze vyložit zánětlivou infiltrací submukózy, zjištěnou histologickým vyšetřením bioptického vzorku. Endoskopický obraz sliznice v různých etážích transponátu se nelišil. V oblasti aborální spojky, tj. spojky se žaludkem, nebyly zjišťovány žádné změny, odpovídající refluxnímu zánětu, nicméně přítomnost žlučí zbarveného obsahu byla důkazem refluxu. Stahy transponátu nebyly při endoskopii patrné a jediným zaznamenaným pohybem byla přenesená pulsace srdeční.

Biopsii jsme odebírali ze 3 etáží neojícnu a to z místa pod orální anastomózou, ze střední části a z aborální části nad spojkou se žaludkem. V histologickém obraze nebyly zjištěny rozdíly, padající na vrub místa odběru. Histolog nenalezl žádné známky metaplazie epitelu, či jiné signifikantní změny na epitelu a slizničních žlázách. V submukóze byla shledána smíšená zánětlivá celulizace. Svalovina nebyla v bioptickém vzorku zachycena.

Manometrické vyšetření provedené u nemocného se subtotální exstirpací jícnu pro těžkou achalázii v ponechaném krčním jícnu odpovídá manometrickému nálezu při této chorobě. Nízkoamplitudové kontrakce se proximálním směrem zvyšují až do obrazu „vigorózní achalázie“ distálněji v oblasti anastomózy jícnu s kolon a těsně pod ní jsou zachyceny ojedinělé, místy izolované, dále i simultání kontrakce s velmi nízkou amplitudou odpovídající spontánní peristaltice transplantátu.

Studium kolon jako dlouhodobé náhrady jícnu se soustředilo zejména na dva problémy: motilitu transponátu a morfologické změny v jeho stěně.

Poznatky o motilitě kolon byly získány vesměs pomocí kombinace manometrie a RTG-kinematografie. Posuzování motility transponovaného kolon je založeno na srovnání s výsledky vyšetřování kolon v normální poloze. Pohybová aktivita kolon in situ je zajišťována stahy hauster. Výsledný pohyb má charakter propulzní, retropulzní, či kývavý. Obsah se takto posunuje nepravidelně orálně i aborálně. Záznam současně snímaných intraluminálních tlaků nemá většinou podobu postupné vlny, ale jen lokálního stahu. Pouze některé studie uvádějí i záznam postupného zvýšení tlaku, který odpovídá peristaltickému pohybu. Cílenou stimulaci sliznice kolon podáním kyselého roztoku je možno vyvolat intenzivnější a opakovaný stah svaloviny haustra, což dělá dojem peristaltiky, ale výsledný pohyb může směřovat i proti směru pasáže. Výsledky těchto studií mají zásadní význam pro posuzování motility kolon v transponované poloze, tj. ve funkci jícnu. Předně zpochybňují tradovaný názor, že tzv. izo- resp. anizoperistaltická poloha transponátu má význam pro posun obsahu. Naše vlastní zkušenosti žádný rozdíl nepotvrdily. Toto konstatování rozšiřuje možnosti výběru vhodného úseku kolon podle kvality cévní stopky. Není možno pochybovat o tom, že pro posun obsahu transponovaným kolon má mimořádný význam gravitace. Skiaskopická vyšetření a RTG-kinematografické záznamy, pořízené ve vzpřímené poloze vyšetřovaného a pak v poloze na zádech, to jednoznačně prokazují. Toto zjištění podtrhuje význam správné konstrukce neojícnu, aby nevytvořil záhyby a prověsy, bránící uplatnění gravitace. Podle našich zkušeností splňuje tuto podmínku nejlépe transponát, vytvořený z příčného tračníku, prodloužený o levé ohbí a část sestupného tračníku. Příznivá marginální cévní arkáda nebrání dokonalému rozvinutí transponátu. Nelze opomenout ani význam krčního jícnu, pokud byl zachován. Při skiaskopii je dobře vidět, jak peristaltika krčního jícnu vrhá kontrastní bolus poměrně daleko do transponátu. Je-li však transponát připojen na hypofarynx, je většinou přestup kontrastní látky do neojícnu pomalý. Tito nemocní mívají klinicky významnou dysfagii. Musí nacvičit změněný polykací mechanismus a musí se naučit bránit aspiraci. Morfologické změny v transponovaném kolon lze očekávat především na sliznici a to zejména v souvislosti s pomalou evakuací transponátu a refluxem ze žaludku. Delší setrvání obsahu v neojícnu je nutno posuzovat v kontextu s přirozenou motilitou kolon, která se nemůže změnit v nové pozice střeva na peristaltiku, odpovídající jícnu. Pomalou evakuci neojícnu, která odpovídá přirozenému pohybu kolon, nelze považovat za patologickou stagnaci obsahu. Je však pochopitelně důvodem zvýšené citlivosti neojícnu na působení především chemické škodliviny. Delší setrvání běžného obsahu v neojícnu však nevyvolává na sliznici změny ve smyslu stagnačního zánětu, jak to je obvyklé v přirozeném jícnu (např. při dekompenzované achalázii). Tuto úvahu potvrdily naše endoskopické a histologické vyšetření bioptických vzorků sliznice střeva. Pozoruhodným je také to, že ani po dlouhé době změněné funkce kolon nedochází na sliznici přeneseného střeva k transformaci ve smyslu přizpůsobování se nové funkci. Co se týče refluxního zánětu v transponovaném kolon, není častý a jen výjimečně je závažný. Jelikož RTG vyšetření prokazuje masivní reflux u ležícího vyšetřovaného, je nepřítomnost zánětu nejspíše zásluhou morfologie sliznice kolon a protektivního vlivu hlenů a bikarbonátů sliznicí produkovaných. Pohyb kolon také není zcela bez významu. V experimentu na zvířeti i v klinice lze vyvolat očisťovací reflex podrážděním sliznice kyselým roztokem, i když tento pohyb není samozřejmě srovnatelný s vydatností očisťovacího reflexu zdravého jícnu. Konečně a v tom se naše poznatky opět shodují s údaji jiných, je významná doba kontaktu sliznice transponátu s inadekvátním obsahem (refluktátem). Je proto důležitá správná konstrukce spojky kolon se žaludkem, zohledňující především to, aby transponát nebyl prověšen pod úroveň spojky a nedocházelo v něm ke stagnaci refluktátu. Mezi činitele, určující závažnost refluxu a závislé na operační technice, patří evakuace žaludku. Ezofagokolopastiku je třeba rutinně doplnit dobře fungující pyloroplastikou. Dříve se považovala za nutnou kompletní pylorotomie, u nás nejčastěji podle Heinecke-Mikulicze, přitom dnes považujeme za dostatečnou lege artis provedenou pyloromyotomii a v poslední době i řada autorů zpochybňuje i nutnost tohoto zákroku. Řada autorů považuje za integrální součást operace vagotomii. Význam uvedených taktických detailů jsme měli možnost si ověřit u 3 pacientů našeho souboru. U jednoho se vytvořil hluboký krvácející vřed v prověšené části transponátu nad spojkou, což bylo vyřešeno resekcí prověšeného úseku. U dalšího nemocného s méně významnými projevy refluxního zánětu stačila vydatná repyloroplastika a u posledního nemocného, kde se příznaky refluxního zánětu zvýraznily vznikem vředu, jsme uspěli s trunkální vagotomií z torakotomie.

Při této naší studii bylo shledáno, že pasáž transponovaným kolon se děje především gravitací. V neojícnu nebyly zjištěny příznaky stagnačního zánětu a refluxní zánět v distální části transponátu nebyl ani častý, ani významný, pokud byla operace provedena technicky dokonale. Studie prokázala, že i z tohoto pohledu lze tlusté střevo považovat za dobře odolné proti běžným mechanickým i chemickým vlivům. Považujeme ho tedy za oddíl zažívacího traktu velmi vhodný pro dlouhodobé náhrady jícnu. 

HODNOCENÍ DLOUHODOBÝCH VÝSLEDKŮ 

Hodnocení dlouhodobých výsledků koloplastik je značně nesnadné a nepřesné vlivem etiologické šíře indikační palety a je především nutné je rozdělit na dvě základní indikační skupiny respektující benigní a maligní onemocnění. Hodnocení dlouhodobých výsledků skupiny nemocných s benigním onemocnění bylo podrobně uvedeno. U skupiny pacientů s maligním onemocněním jícnu musíme vycházet z celé skupiny našich nemocných operovaných na I. chirurgické klinice v Olomouci, která čítá 1098 pacientů. Dlouhodobé, tedy pětileté přežívání v této skupině je necelých 6 %. U maligních onemocnění je nutno zohlednit specifika jednotlivých typů malignomů a zejména jejich stadia, ale také celkový stav nemocných. Pokud jsme se z pohledu operační radikality v problematické skupině onkologicky nemocných snažili přesto prosadit operační druh terapie, potom to nebylo rozhodně ve snaze prodloužit umírání našich pacientů. Bylo nasnadě že v této skupině nemůžeme nijak výrazněji přispět k hodnocení dlouhodobých výsledků, ale při eliminaci mutilujících výkonů typu výživných stomií, bylo naší snahou zajistit důstojné dožití. K tomu do značné míry přispívala i touha nemocného po úpravě polykání a to i při vědomí vysokého operačního rizika. Z dalších aspektů je jistě nutno mít na zřeteli horší výsledky v průkopnických obdobích jícnové chirurgie a obdobích, kdy byla indikace mnohdy ovlivněna snahou za každou cenu pomoci onkologicky nemocným operací. Jistě i věk hraje i když dnes již méně podstatnou roli. Z pohledu indikační problematiky si ceníme vyhodnocení příčin neúspěchů operace, vyjádřené především operační, respektive nemocniční, letalitou, neboť tato může vyjádřit náročnost a rizikovost výkonů. Souborná letalita je 19,8 %. Přirozeně je letalita největší ve skupině paliativních ezofagokoloplastik, kdy je podmíněna v podstatě nesprávným odhadem vitální rezervy nemocného pro pooperační období. Při eliminaci této diskutabilní indikační skupiny, jsou neúspěchy padajících na vrub operace jícnu určitě v mezích únosnosti. Podtržení přínosu všech nových metod v diagnostice, přípravě nemocných, operaci, před per a pooperační péči vyvstává na pozadí výsledků z posledního období 5 roků, kdy byly takto komplexně uvedeny do rutinního použití. Tato skutečnost nás vede k přesvědčení, že ezofagokoloplastika je při dodržení bezpečného indikačního rozsahu a dobrých zkušenostech operujícího výkonem pro nemocného dobře únosným i když technicky i časově náročným. Tento náš názor potvrzuje úspěšnost výkonů v části benigních onemocnění první indikační skupiny a zejména vesměs složité a za rizikových situací prováděné výkony druhé indikační skupiny. 

ZÁVĚR 

Na podkladě zkušeností s plastikou jícnu pomocí tlustého střeva, která je na naší klinice jedna z největších v naší republice a vychází ze souboru 109 nemocných jsme shrnuli hlavní technické a taktické prvky této operace. Zdůrazňujeme zásady komplexní předoperační, peroperační a pooperační péče. Výkon byl v naprosté většině případů proveden v jedné době. Výběr anatomického úseku tlustého střeva použitého k plastice se řídí anatomickým uspořádáním cévního zásobení. Za nejvhodnější považujeme náhradu převážně levou polovinou tračníku, tedy příčnou a sestupnou částí tlustého střeva. Výživnou stopku je vždy nutno uložit retrogastricky. Není přitom rozhodující zda ji tvoří levý kolický cévní svazek, jehož výhodou je konstantní výskyt a příznivější odstup, průběh i větvení, či střední kolický cévní svazek, jehož průsvit je sice většinou silnější, ale častěji má vysoké větvení a má také větší procento atypií. Délka cévního svazku určuje nejvhodnější lokalizaci anastomózy kolotransponátu s přední stěnou žaludeční. Výkon je vždy, pokud mohl být žaludek ponechán, doplněn pyloroplastikou resp. pyloromyotomií. U retrosternální plastiky je důležité dokonalé vytvoření komunikace mezi retrosternálním prostorem a viscerálním prostorem krčním. Za velmi důležité považujeme bezpečné založení horní, tedy ezofagokolické, anastomózy. Jako nejvhodnější se nám jednoznačně jeví jednovrstevná anastomóza end-to-side.U anastomózy s faryngem dáváme přednost side-to-side spojení. Jsme přesvědčení, že po eliminaci diskutabilních indikací, které mohou tuto metodu do jisté míry diskreditovat a při dobrých zkušenostech operačního týmu a použití všech postupů, které jsme popsali a během doby v této části chirurgie uvedli do praxe, je koloplastika výkonem pro nemocného dobře únosným, přesto že zůstává zákrokem bezesporu technicky, časově i ekonomicky náročným. Optimalizace výsledků a snížení jak místních, tak celkových komplikací jsme dosáhli, mimo vypracovaných a popsaných zásad dnes již standardních operačních postupů, především celým dalším komplexem opatření. V předoperační době klademe důraz na optimální možnou přípravu nemocného po stránce celkové, zejména potom ze strany nutrice a imunologického stavu. V peroperačním období je nezbytná, zkušeným anesteziologem a za pomocí moderní techniky vedená, kvalitní anestezie. Naším příspěvkem v této fázi péče o nemocného je fyziologické operování při dodržení všech uvedených zásad a při profylakticky podaném antibiotiku. Profylaxe antibiotikem se nám osvědčila a považujeme jí za soudílnou při snížení procenta lokálních komplikací hojení. Za neméně důležitou potom považujeme vysoce profesionální péči o nemocného v pooperačním období za postupně od operačního dne klesající spoluúčasti anesteziologa resp. lékaře intenzivní péče. Ze strany chirurga je nutné přispět k bezpečnosti operovaného, a v této fázi je velmi důležité, sledovat a eventuálně okamžitě zasáhnout, při hrozících komplikacích spojených s transpozicí orgánu. Považujeme za integrální součást a včas zahajujeme postupnou enterální výživu nemocného. Eliminujeme tím prolongování katabolické fáze a zamezíme dalším poruchám imunitního systému. Samozřejmou je pooperační dechová gymnastika a kondiční rehabilitace. Za nedílnou součást péče o naše nemocné považujeme jejich dlouhodobé sledování v naší poradně pro onemocnění jícnu. Velmi si vážíme dobrých výsledků terapie, které jsme u našich nemocných s provedenou náhradou jícnu tlustým střevem v posledních letech dosáhli a které jsou nejlépe vyjádřeny operační a sledovanou 30denní pooperační letalitou. Ta dosáhla zmíněných 6,7 % a tento úspěch považujeme pro chirurgii jícnu za téměř stejně důležitý jako bylo zavedení této operační metody samé. Jsme přesvědčeni o tom, že koloplastika v náhradě jícnu je typ výkonů, který má nezastupitelné místo a patří do operačního rejstříku každého pracoviště, které se zabývají jícnovou chirurgii.  

Doc. MUDr. Č. Neoral, CSc.

I. chirurgická klinika LF UP a FN Olomouc

I. P. Pavlova 6

775 20  Olomouc


Zdroje

1. Vulliet, H. De lęoesophagoplastic et de ses diverses modifications. Semin. Med., 1911, 31, 529–530.

2. Kelling, G. Ösophagoplastik mit hilfe des Querkolon. Centralbl. Chir., 1911, 38, 1209–1212.

3. Fraštacký, Š. Hrubé črevo ako transplantát. SAV Bratislava, 1962, s. 39–42.

4. Rapant, V., Hromada, J. Palliative anastomosis in the treatment of corrosive stenosis of the esophagus. J. Thor. Surg., 1950, 20, 4, 454.

5. Rapant, V. Intrathorakální ezofagogastroanastomóza v chirurgii korozivních stenos jícnu. Acta Univ. Palac. Olomoucis, 11, 1956, 215.

6. Rapant, V. Dnešní stav a perspektiva chirurgické náhrady jícnu. Acta Univ. Palac. Olomouc., Fac. med. 32, 1963, 195–202.

7. Rapant, V. K problematice paliativních výkonů u karcinomu jícnu. Rozhl. Chir., 43, 1964, 65.

8. Rapant, V., Pěgřim, R., Mareš, J. Die Technik der Tunnelierung des rertrosternalraumes bei der retrosternalen Speiseröhreplastik. Thor. Vask. Chir., 11, 1964, 631.

9. Rapant, V., Hirsch, A., Králík, J., a spol. Technické a taktické prvky rozhodující o bezprostředních a pozdních výsledcích retrosternální plastiky jícnu tlustým střevem. Brat. lek. Listy., 45, 1965, 457.

10. Králík, J., Aujeský, R., Folprecht, M., Neoral, Č. Dlouhodobé vyhodnocení kolon jako náhrady jícnu (retrosternální ezofagokoloplastika). Čs. Gastroent. Výž., 47, 1993, 5, 243–247.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 12

2010 Číslo 12

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se