Srovnání onkologických výsledků laparoskopického a otevřeného přístupu u nemetastazujícího karcinomu kolon


Comparison of Oncological Outcomes between Laparoscopic and Open Procedures in Non-Metastazing Colonic Carcinomas

Aim:
The aim of our study was to compare oncological results of laparoscopic assisted coloctomy and open colectomy in the treatment of nonmetastatic colon cancer.

Material and Methods:
In this prospective nonrandomised clinical trail a group of elective laparoscopic or open resections in patients with the colon adenocarcinom was evaluated in the period between January 2001 and December 2006. The primary endpoint was overall survival, disease free survival and recurrence.

Results:
A total of 220 patients were included in the analysis, of which 119 were operated laparoscopically and 101 by open technique. The median follow up period was 59 months (range 25–91) in the laparoscopic group and 68 months (range 25–96) in the open group (p = 0.0003). No statistically significant difference was found between the two treatment modalities regarding combined overall and disease-free survival for all stages (p = 0.16 resp. p = 0.27). With a respect of the tumor stage, there was a tendency of higher overall survival in favour of the laparoscopic group in the stage III, however the difference was not statistically significant (p = 0.07). During the follow up period the disease recurred in the laparoscopic and open group in 22 (18%), respective 20 (20%) patients (p = 0.78). The regression analysis showed that operative technique didn’t influence neither overall or disease-free survival (p = 0.16, respective p = 0.27).

Conclusion:
Long-term results support laparoscopic colon cancer surgery as a safe and effective alternative to open surgery.

Key words:
colon cancer – laparoscopy – survival


Autoři: L. Martínek;  J. Dostalík;  I. Guňka;  P. Guňková;  P. Vávra
Působiště autorů: Chirurgická klinika FN Ostrava, přednosta: doc. MUDr. Jan Dostalík, CSc.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2009, roč. 88, č. 12, s. 725-729.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Cíl:
Cílem naší studie bylo srovnat onkologické výsledky laparoskopického a otevřeného přístupu v léčbě nemetastazujícího karcinomu tračníku.

Materiál a metody:
V této prospektivní nerandomizované studii byl hodnocen soubor elektivních laparoskopických nebo otevřených operací u pacientů s adenokarcinomem tlustého střeva za období leden 2001 prosinec 2006. Hlavním sledovaným ukazatelem bylo celkové přežívání, přežívání bez známky onemocnění a výskyt recidiv.

Výsledky:
Celkem 220 pacientů bylo zařazeno do analýzy, z toho 119 operovaných laparoskopicky a 101 otevřenou technikou. Střední délka pooperačního sledování byla 59 měsíců (rozmezí 25–91) ve skupině laparoskopické a 68 měsíců (rozmezí 25–96) ve skupině otevřené (p = 0,0003). Nebyl nalezen statisticky významný rozdíl v kombinovaném celkovém přežívání a přežívání bez známky onemocnění pro všechna stadia mezi oběma chirurgickými přístupy (p = 0,16 respektive p = 0,27). S ohledem na jednotlivá stadia byl prokázán trend lepšího celkového přežívání po laparoskopických výkonech ve stadiu III, nicméně rozdíl nenabyl statistické významnosti (p = 0,07). Během pooperačního sledování došlo v laparoskopické a otevřené skupině k recidivě u 22 (18 %), respektive 20 (20 %) pacientů (p = 0,78). Podle regresní analýzy použitá operační technika neovlivnila délku celkového přežívání ani délku přežívání bez známky onemocnění (p = 0,16, respektive p = 0,27).

Závěr:
Dlouhodobé výsledky potvrzují, že laparoskopická chirurgie karcinomu tračníku představuje bezpečnou a účinnou alternativu otevřeného přístupu.

Klíčová slova:
karcinom tračníku – laparoskopie – přežití

ÚVOD

Laparoskopická kolorektální chirurgie od svého uvedení v roce 1990 byla dlouho dobu považována za metodu kontroverzní. Největší pochybnosti se týkaly onkologických kritérií. Zejména zprávy o tzv. port site metastázách, neadekvátním rozsahu lymfadenektomie a nedostatečných resekčních okrajích bránily jejímu všeobecnému přijetí. V současnosti jsou již k dispozici výsledky několika prospektivních randomizovaných studií a jejich metaanalýz, které prokázaly onkologickou bezpečnost laparoskopických operací, jak z hlediska dlouhodobého přežívání, tak i z pohledu výskytu recidiv [1, 2, 3, 4, 5]. Většina těchto závěrů se vztahuje na karcinom tlustého střeva. Počet spolehlivých studií srovnávajících laparoskopickou a otevřenou chirurgii karcinomu rekta je zatím omezený [6, 7].

Cílem této práce bylo srovnání onkologických výsledků laparoskopického (LAC) a otevřeného přístupu (OC) u nemetastazujícího karcinomu tlustého střeva na vlastním souboru pacientů.

MATERIÁL A METODA

V prospektivní nerandomizované studii byl hodnocen soubor elektivně laparoskopicky nebo otevřeně operovaných pacientů s adenokarcinomem tlustého střeva na chirurgické klinice FN Ostrava za období leden 2001 až prosinec 2006. Pacienti s generalizovaným onemocněním, s duplicitním karcinomem kolorekta, s malignitou v osobní anamnéze v intervalu do 5 let, akutně operovaní a pacienti ztracení z dlouhodobého sledování byli vyloučeni z analýzy. Hlavním sledovaným ukazatelem bylo celkové přežívání, přežívání bez známky onemocnění a výskyt recidiv. Analýza dat proběhla na základě principu „intention to treat“, tj. konvertovaní pacienti byli hodnoceni ve skupině laparoskopických výkonů. Výsledky byly statisticky testovány, hladina významnosti p < 0,05 byla považována za statisticky signifikantní. Použity byly metody popisné statistiky chí kvadrát test, studentův t-test, případně Mannův-Whitneyův U-test. Křivky pravděpodobnosti přežití byly konstruovány na základě Kaplanovy-Meierovy metody a porovnány long-rank testem. Cogresivní analýzou byl hodnocen vliv operační techniky na přežívání celkové a bez známky onemocnění.

VÝSLEDKY

Celkem 220 pacientů bylo zařazeno do analýzy, z toho 119 operovaných laparoskopicky a 101 otevřenou technikou. Obě skupiny se nelišily s ohledem na pohlaví, věk, BMI (body mass index) a ASA klasifikaci (American Society of Anesthesiologists classification) (Tab. 1). Střední délka pooperačního sledování byla 59 měsíců (rozmezí 25–91 měsíců) ve skupině laparoskopické a 68 měsíců (rozmezí 25–96 měsíců) ve skupině otevřené (p = 0,0003).

Tab. 1. Základní demografická a klinická data Tab. 1. Basic demographics and clinical data
Základní demografická a klinická data 
Tab. 1. Basic demographics and clinical data

Relativní počty provedených operačních výkonů se v obou ramenech studie významně nelišily. I s ohledem na rozsah primárního tumoru, stupeň jeho histopatologické diferenciace a stádium onemocnění (podle klasifikace zhoubných novotvarů 6. vydání) nebyl ve srovnávaných souborech na zvolené hladině významnosti nalezen signifikantní rozdíl (Tab. 2).

Tab. 2. Operační výkony a onkologická data Tab. 2. Surgical procedures and oncological data
Operační výkony a onkologická data 
Tab. 2. Surgical procedures and oncological data

Konverze laparoskopického výkonu byla nutná u sedmi pacientů (5,9 %), a to vzhledem k těžkým adhezím (n = 2), krvácení (n = 1), poranění ureteru (n = 1), nemožnosti lokalizace tumoru (n = 1) a technickým potížím (n = 2).

Histologické vyšetření neodhalilo ani u jednoho pacienta pozitivitu resekčních okrajů. Rovněž počet získaných lymfatických uzlin laparoskopickým a otevřeným přístupem byl srovnatelný (p = 0,29).

Nebyl nalezen statisticky významný rozdíl v kombinovaném celkovém přežívání pro všechna stadia (Graf 1) mezi oběma chirurgickými přístupy (p = 0,16). S ohledem na jednotlivá stadia byl prokázán trend lepšího celkového přežívání po laparoskopických kolektomiích ve stadiu III, nicméně rozdíl nenabyl statistické významnosti (p = 0,07). Rovněž ani analýza doby přežívání bez známky onemocnění kombinované pro všechna stadia (Graf 2) i stadia jednotlivě neodhalila významný rozdíl mezi operačními technikami. Celkové tříleté přežívání v laparoskopické i otevřené skupině bylo 77 % (p = 0,99). Tříleté přežívání bez známky onemocnění bylo v laparoskopické skupině 71 %, v otevřené 70 % (p = 0,79). V analýze přežívání nebyli hodnoceni pacienti, kteří zemřeli v průběhu prvních 30 pooperačních dnů (LAC 2 pacienti – 1,7 % vs. OC 2 pacienti – 2 %, p = 0,87).

Celkové přežívání pro všechna stadia 
Graph 1. Overall survival for all disease stages
Graf 1. Celkové přežívání pro všechna stadia Graph 1. Overall survival for all disease stages

Přežívání bez onemocnění pro všechna stadia 
Graph 2. Disease-free survival for all disease stages
Graf 2. Přežívání bez onemocnění pro všechna stadia Graph 2. Disease-free survival for all disease stages

Během pooperačního sledování došlo v laparoskopické a otevřené skupině k recidivě u 22 (18 %), respektive 20 (20 %) pacientů (p = 0,78). Recidivy byly hodnoceny jako vzdálené, lokoregionální a tzv. „port site“. Jejich distribuci ukazuje tabulka 3. V obou případech port site metastáz po laparoskopickém výkonu se jednalo o pacienty s pokročilým onemocněním ve stadiu III (T3N2, respektive T4N1). Průměrná doba do vzniku recidivy byla 22,7 (rozmezí 6-56) měsíců v laparoskopické a 23,8 (rozmezí 5-74) měsíců v otevřené skupině (p = 0,85).

Tab. 3. Recidivy tumorů a přežití Tab. 3. Tumor recurrence and survival
Recidivy tumorů a přežití 
Tab. 3. Tumor recurrence and survival

Podle Cox-regresní analýzy použitá operační technika neovlivnila délku celkového přežívání ani délku přežívání bez známky onemocnění (p = 0,16, respektive p = 0,27).

DISKUSE

Kritici miniinvazivního přístupu v léčbě kolorektálního karcinomu poukazují zejména na možnost negativního ovlivnění onkologických výsledků. Kontroverzní zůstávaly otázky týkající se adekvátnosti rozsahu resekce a lymfadenektomie. Zejména pak zprávy o relativně častém výskytu port site metastáz vedly ke zmírnění počátečního nadšení z laparoskopické kolorektální chirurgie [8]. Na druhou stranu tato fakta byla příčinou zahájení několika multicentrických i unicentrických randomizovaných studií srovnávajících konveční otevřený a miniinvazivní přístup. V dnešní době již existuje množství spolehlivých důkazů prokazujících onkologickou bezpečnost laparoskopické techniky v případě karcinomu tračníku. U karcinomu rekta jsou tyto výsledky očekávány.

Tři nejvýznamnější multicentrické randomizované kontrolované studie – COLOR, COST a CLASICC [1, 2, 3] neprokázaly rozdíly v celkovém přežití, přežití bez známky onemocnění a ve výskytu recidiv. I když ve studii COST bylo u stadia I zjištěno signifikantně lepší celkové pětileté přežívání ve skupině otevřené, výskyt recidiv a přežívání bez recidivy bylo stejné. Kuhryho metaanalýza [9] hodnotící dlouhodobé výsledky u dvanácti randomizovaných studií nenalezla rozdíl mezi laparoskopickou a otevřenou technikou. Podobně jako ve studii CLASSIC zde byli zařazeni i pacienti s karcinomem rekta. Mnohokrát diskutovaná práce Lacyho a spoluautorů [4] prokázala laparoskopickou techniku jako nezávislý faktor spojený se zlepšením celkového přežívání, snížením rizika recidivy onemocnění a úmrtí na progresi onemocnění. Tento výsledek byl dán zásadním rozdílem v přežívání a výskytu recidiv u pacientů ve stadiu III. Bilimoria [10] naopak nalezl signifikantní rozdíl v celkovém pětiletém přežívání ve prospěch laparoskopické techniky u pacientů stadia I a II. I další studie, některé hodnotící současně karcinom tračníku i rekta, uvádějí, že laparoskopická chirurgie poskytuje srovnatelné výsledky s ohledem na délku přežívání s výkony otevřenými [11, 12, 13, 14, 15].

Porovnání výskytu recidiv mezi jednotlivými pracemi je obtížné, zejména vzhledem k odlišné délce pooperačního sledování. Asi nejobjektivnější je v tomto ohledu již zmíněná metaanalýza [9], která uvádí incidenci lokoregionálních a vzdálených recidiv po laparoskopických výkonech v 5,2 %, respektive 11,3 % při průměrné délce pooperačního sledování 35–40 měsíců. Nicméně otázka tolik diskutovaných port site metastáz se zdá být vyřešená. Podle prvotních zpráv jejich incidence dosahovala až hrozivých 21 % [8, 16]. Aktuálně publikované výsledky již ukázaly podstatně menší četnost výskytu metastáz v portech, které se pohybuje mezi 0–2,5 % [1, 2, 3, 14, 15, 16] a je srovnatelné s výskytem metastáz v jizvě po laparotomii u otevřené chirurgie. Počáteční nezkušenost s novou operační technikou a nedostatečné respektování základních onkochirurgických principů byly považovány za hlavní příčinu této vysoké incidence metastáz v portech.

Další diskutovanou otázkou v případě miniinvazivního řešení maligních onemocnění je adekvátnost rozsahu provedené lymfadenektomie. I když její vlastní terapeutický efekt je jistě diskutabilní, zůstává vyšetření dostatečného množství lymfatických uzlin nezbytné ke stanovení přesného stadia onemocnění. Počet získaných lymfatických uzlin, který bývá často považován za kritérium kvality chirurgické péče, je ale výrazně ovlivnitelný metodikou zpracování preparátu i úsilím vyšetřujícího patologa. V současnosti platná TNM klasifikace vyžaduje ke správnému zařazení pacientů do jednotlivých stadií vyšetřit alespoň 12 lymfatických uzlin. Podobně jako další autoři jsme v našem souboru pacientů nezaznamenali významný rozdíl v počtu vyšetřených uzlin mezi oběma operačními technikami [1, 4, 12, 13, 17]. Na druhou stranu však v Kuhryho metaanalýze [9] byl laparoskopický přístup spojen se signifikantně nižším průměrných počtem získaných uzlin.

Výsledky naší studie mají jistá omezení, která jsou dána zejména limitovaným počtem pacientů a tím, že nebyli randomizováni. Navíc, i když délka pooperačního sledování se zdá být dostatečně dlouhá ke zhodnocení onkologických výsledků, je signifikantně delší v otevřené skupině. Tento rozdíl je dán větším podílem otevřených operací v počátcích studie.

ZÁVĚR

I s ohledem na výše uvedená omezení naší studie lze konstatovat, že onkologické výsledky laparoskopického a otevřeného přístupu v léčbě nemetastazujícího karcinomu tračníku jsou srovnatelné. Miniinvazivní chirurgie tedy představuje bezpečnou a účinnou alternativu konvenčního otevřeného přístupu, navíc s jednoznačně prokázaným benefitem v bezprostředním pooperačním období.

MUDr. Lubomír Martínek

Odboje 1164/4

739 32 Vratimov

e-mail: lubomir.martinek@fnspo.cz


Zdroje

1. Buunen, M., Veldkamp, R., Hop, W. C., et al. Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection Study Group. Survival after laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: long-term outcome of a randomised clinical trial. Lancet Oncol., 2009; 10: 44–52.

2. Fleshman, J., Sargent, D. J., Green, E., et al. The Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group. Laparoscopic colectomy for cancer is not inferior to open surgery based on 5-year data from the COST Study Group trial. Ann. Surg., 2007; 246: 655–662.

3. Jayne, D. G., Guillou, P. J., Thorpe, H., et al. UK MRC CLASICC Trial Group. Randomized trial of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma: 3-year results of the UK MRC CLASICC Trial Group. J. Clin. Oncol., 2007; 25: 3061–3068.

4. Lacy, A. M., Delgado, S., Castells, A., et al. The long-term results of a randomized clinical trial of laparoscopy-assisted versus open surgery for colon cancer. Ann. Surg., 2008; 248: 1–7.

5. Jackson, T. D., Kaplan, G. G., Arena, G., et al. Laparoscopic versus open resection for colorectal cancer: a metaanalysis of oncologic outcomes. J. Am. Coll. Surg., 2007; 204: 439–446. Review.

6. Aziz, O., Constantinides, V., Tekkis, P. P., et al. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer: a meta-analysis. Ann. Surg. Oncol., 2006; 13: 413–424.

7. Anderson, C., Uman, G., Pigazzi, A. Oncologic outcomes of laparoscopic surgery for rectal cancer: a systematic review and meta-analysis of the literature. Eur. J. Surg. Oncol., 2008; 34: 1135–1142. Review.

8. Wexner, S. D., Cohen, S. M. Port site metastases after laparoscopic colorectal surgery for cure of malignancy. Br. J. Surg., 1995; 82: 295–298.

9. Kuhry, E., Schwenk, W. F., Gaupset, R., et al. Long-term results of laparoscopic colorectal cancer resection. Cochrane Database Syst Rev. 2008; 16: CD003432. Review.

10. Bilimoria, K. Y., Bentrem, D. J., Nelson, H., et al. Use and outcomes of laparoscopic-assisted colectomy for cancer in the United States. Arch. Surg., 2008; 143: 832–839.

11. Lezoche, E., Guerrieri, M., De Sanctis, A., et al. Long-term results of laparoscopic versus open colorectal resections for cancer in 235 patients with a minimum follow-up of 5 years. Surg. Endosc., 2006; 20: 546–553.

12. Sample, C. B., Watson, M., Okrainec, A., et al. Long-term outcomes of laparoscopic surgery for colorectal cancer. Surg. Endosc., 2006; 20: 30–34.

13. Braga, M., Frasson, M., Vignali, A., et al. Laparoscopic vs. open colectomy in cancer patients: long-term complications, quality of life, and survival. Dis. Colon Rectum, 2005; 48: 2217–2223.

14. Mirza, M. S., Longman, R. J., Farrokhyar, F., et al. Long-term outcomes for laparoscopic versus open resection of nonmetastatic colorectal cancer. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A., 2008; 18: 679–685.

15. Kitano, S., Kitajima, M., Konishi, F., et al. Japanese Laparoscopic Surgery Study Group. A multicenter study on laparoscopic surgery for colorectal cancer in Japan. Surg. Endosc., 2006; 20: 1348–1352.

16. Scheidbach, H., Schneider, C., Hügel, O., et al. Laparoscopic Colorectal Surgery Study Group. Oncological quality and preliminary long-term results in laparoscopic colorectal surgery. Surg. Endosc., 2003; 17: 903–910.

17. Capussotti, L., Massucco, P., Muratore, A., et al. Laparoscopy as a prognostic factor in curative resection for node positive colorectal cancer: results for a single-institution nonrandomized prospective trial. Surg. Endosc., 2004; 18: 1130–1135.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 12

2009 Číslo 12

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Inkontinence moči
nový kurz
Autoři: MUDr. Barbora Nechanská

Doporučení, indikace a dávkování LMWH
Autoři: doc. MUDr. Tomáš Kvasnička, CSc.

Pacient s neuropatickou bolestí v ordinaci praktického lékaře
Autoři: doc. MUDr. Ladislav Slováček, Ph.D., MUDr. Birgita Slováčková, Ph.D.

Imunoterapie urotelového karcinomu močového měchýře
Autoři:

Neutropenie
Autoři: MUDr. Michal Kouba

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se