Může být krvácení ze spongiózy sakra fatální komplikací nestabilní zlomeniny pánve?


Can the Sacral Spongiosa Bleeding Cause Fatal Complications of Unstable Pelvic Fracture?

The authors present the case of 36 years old woman, who suffered from unstable fracture of pelvis after she fell from the 5th floor. The spongiosa bleeding from both massae laterales sacri caused significant blood circuit destabilisation not only immediately after the injury but also in hours following the external fixation of pelvis. Due to persistent blood losses it was necessary to apply 38 RBC units, 48 FFP units, 1500 IU of antithrombin III, 1000 mg of fibrinogen and 6 platelet units within first 12 hospitalisation hours. With respect to ongoing bleeding and lack of accessible blood products it was decided to stop intensive hemotherapy and rationalize the treatment.

The rationalization led to the hypotension (systolic blood pressure was 40–60 mm Hg), which along with gradual increase of body temperature caused unexpectable patient stabilisation. The systolic blood pressure was stabilized on 80 mm Hg and heart rate about 100/min. After 4 hours another 3 RBC units and 4 FFP units brought from the nearest reachable hospital were applied. The following blood pressure measurement was 120/80 and heart rate about 90/min. In the course of following 2 days it was possible to stop the catecholamine treatment.

The authors are of opinion, that uncovered spongiosa caused by expresive dislocation of fragments may lead to massive bleeding that is difficult to stop by accessible means. The bleeding may be an essential risk for patients life and neither targeted intensive postoperative care can settle the matter.

Key words:
pelvic injury – massive bleeding


Autoři: V. Džupa ;  L. Horák 1;  E. Gavulová 2;  J. Málek 3
Působiště autorů: Ortopedicko-traumatologická klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha přednosta: doc. MUDr. Martin Krbec, CSc. ;  Chirurgická klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha, přednosta: prof. MUDr. Robert Gürlich, CSc. 1;  Klinika anesteziologie a resuscitace 2. LF UK a FN Motol, Praha přednosta: prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc. 2;  Klinika anesteziologie a resuscitace 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha přednosta: prof. MUDr. Jan Pachl, CSc. 3
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2009, roč. 88, č. 12, s. 699-703.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Autoři uvádějí kazuistiku 36leté pacientky, která si po pádu z 5. patra obytného domu způsobila nestabilní poranění pánevního kruhu. Krvácení ze spongiózy obou massae laterales sacri vedlo k významné destabilizaci oběhu v období bezprostředně poúrazovém, ale i v následujících hodinách po tamponádě a stabilizaci pánve zevní fixací. Prolongované krevní ztráty si vyžádaly v průběhu prvních 12 hodin hospitalizace podání 38 jednotek erytrocytární masy, 48 jednotek mražené plazmy, 1500 IU antitrombinu III, 1000 mg fibrinogenu a 6 jednotek tromboseparátoru. Vzhledem k pokračujícímu krvácení a vyčerpání krevních derivátů dostupných ve zdravotnickém zařízení, bylo rozhodnuto v intenzivní hemoterapii nepokračovat a léčbu racionalizovat. Při následné hypotenzi se systolickým tlakem v rozmezí 40–60 mm Hg a pravděpodobně i postupným zahřátím pacientky se stav začal během další hodiny proti očekávání stabilizovat. Hodnota systémové tenze se pak ustálila na hranici 80 mm Hg a TF 100/min. Po asi čtyřhodinovém intervalu této hypotenze byly podány další 3 jednotky erytrocytární masy a 4 jednotky mražené plazmy přivezené ze vzdálené nemocnice. Poté se systémová tenze stabilizovala na hodnotách TK kolem 120/80 a TF na 90/min. V průběhu následujících dvou dní nebyla potřeba pokračovat v podpoře oběhu katecholaminy. Autoři se domnívají, že krvácení z odhalené spongiózní kosti při výrazné dislokaci fragmentů může vést ke vzniku masivního a dostupnými prostředky obtížně ztišitelného krvácení se závažným rizikem pro život pacienta a ani cílená intenzivní pooperační péče nemusí toto závažné krvácení zvládnout.

Klíčová slova:
poranění pánve – masivní krvácení

ÚVOD

Rozsáhlé krvácení je hlavní příčinou oběhového selhání pacientů s nestabilním poraněním pánevního kruhu [4, 6, 7, 12, 15, 19–21, 26]. Nevede-li primární resuscitace oběhu v kombinaci s primární stabilizací pánve (C-svorka, zevní fixace) ke stabilizaci oběhu v průběhu 10–15 minut, je indikována neodkladná explorativní laparotomie s cílem zjistit zdroj krvácení a zastavit ho [3, 4, 9, 15, 17–19, 22, 24]. V nejzávažnějších případech je život zachraňující explorativní laparotomie u oběhově nestabilních pacientů indikována i bez provedení základní diagnostiky zobrazovacími metodami [4, 6, 9, 18, 22]. Cílem práce je prezentovat případ pacientky s nestabilním poraněním pánevního kruhu následovaným masivním krvácením významně destabilizujícím oběh v období bezprostředně poúrazovém i v následujících hodinách a zdůraznit význam intenzivní pooperační péče pro definitivní výsledek.

KAZUISTIKA

Dne 12. 5. 2001 byla ve 14.30 přivezena 36letá pacientka po pádu z 5. patra obytného domu (asi 15 m). Při předání lékařem záchranné služby byla pacientka při vědomí, bolestivě reagovala na manipulace při překladu, TK byl 140/70, TF 130/min. Klinické vyšetření prokázalo krepitaci v oblasti hrudníku bilaterálně (RTG vyšetření později potvrdilo sériovou zlomeninu žeber bilaterálně), vzedmuté hypogastrium s bolestivou reakcí při palpaci oblasti symfýzy, nestabilitu při vyšetření pánve, otevřenou zlomeninu levého bérce (42A1 a IO3 podle AO/ASIF klasifikace), zavřenou zlomeninou v oblasti levého hlezna (44A2 podle AO/ASIF klasifikace) a otevřenou luxační zlomeninu talu vpravo (81.2 podle AO/ASIF klasifikace). V průběhu zajišťovaní invazivních vstupů na příjmovém místě se kontakt s pacientkou zhoršil, 5 minut po přijetí došlo k poklesu systémové tenze na TK 90/60 a tachykardii 150/min, objem břicha dramaticky narůstal. Proto bylo rozhodnuto o okamžité explorativní laparotomii. Než byla pacientka odvezena na operační sál, bylo provedeno ultrasonografické vyšetření, které prokázalo nález minimálního množství volné tekutiny v peritoneální dutině. Laboratorní vyšetření náběrů odebraných při příjmu ukázalo hodnotu Hb 67 g.l-1, INR 2,38, fibrinogenu 1,1 g.l-1, trombocytů 46x109.l-1 a D-dimerů 8030. Ostatní laboratorní hodnoty byly v mezích normy.

Operační výkon po přípravě operační skupiny a operačního pole začal 15 minut po přijetí pacientky. Jako operační přístup byla zvolena střední laparotomie v plném rozsahu. Z břišní dutiny bylo odsáto asi 1000 ml tekuté krve. Za nejpravděpodobnější zdroj bylo možné považovat poranění sleziny, proto po rozšíření laparotomie vlevo byla slezina revidována a shledána intaktní stejně jako levý jaterní lalok. Na pravém laloku byly nalezeny dvě drobné nekrvácející ragády na glissonském pouzdru jater. Při revizi obou ledvin nebyly nalezeny známky krvácení, stejně jako v závěsu tenkého střeva. Zdroj krvácení byl v malé pánvi, kde byl objemný hematom a z ruptury peritonea v Douglasově prostoru masivně přitékala venózní krev. Peritoneum bylo incidováno v Douglasově prostoru, ale při revizi aa. iliacae internae et externae a vv. iliacae internae nebylo nalezeno poranění těchto cév. Oba močovody byly intaktní. Podvazem bylo ošetřeno masivní krvácení z a. et v. rectalis media vlevo. Hlavním zdrojem krvácení byly krvácející lomné plochy sakra při dislokované zlomenině s rozestupem úlomků o 60 mm. Naložení turniketů na vnitřní ilické tepny nevedlo ke zmenšení intenzity krvácení. Proto bylo přistoupeno ke stabilizaci pánve pomocí zevní fixace v konfiguraci 2+2 šrouby. Přitom došlo k výraznému zmenšení intenzity krvácení. Přetrvávající krvácení z lomných ploch bylo snížené ošetřením pomocí kostního vosku a poté tamponádou, ke které bylo použito celkem pět roušek. Celková krevní ztráta do této chvíle činila 8 000 ml. Do malé pánve byl vložen drén. Sutura rány byla provedena drátěnými stehy. Perioperační ztráty krve byly kontinuálně hrazeny krystaloidy, koloidy a krevními deriváty. Došlo ke stabilizaci oběhu na hodnoty TK 120/70 a TF 100/min. Proto operační výkon pokračoval ošetřením zlomenin dolních končetin v jednom sezení po přerouškování a přemytí operační skupiny podle obvyklých zásad ošetřování otevřených zlomenin [23]. Stabilizace zlomenin levé dolní končetiny byla v oblasti bérce zajištěna zevním fixatérem a v oblasti hlezna transfixací Kirschnerovými dráty. Vpravo byla odstraněna větší část roztříštěného talu a zlomenina byla fixována Kirschnerovými dráty a sádrovou dlahou. Celková doba operačního výkonu byla 300 minut.

Po operaci byla pacientka převezena na lůžkové anesteziologicko-resuscitační oddělení. Byla nadále prováděná volumosubstituce s podporou katecholaminy. Přesto trvala tendence k poklesu TK a hladiny hemoglobinu, proto byla nutná substituce i krevními deriváty. Celkem bylo v průběhu prvních 12 hodin hospitalizace podáno 38 jednotek erytrocytární masy, 48 jednotek mražené plazmy, 1500 IU antitrombinu III, 1000 mg fibrinogenu a 6 jednotek trombonáplavů. I přes masivní náhrady krevních ztrát bylo nutné udržovat krevní tlak vysokými dávkami noradrenalinu. Hodnota hemoglobinu byla po celou dobu pod 100 g.l-1 s jedinou výjimkou přechodného poklesu na 90 g.l-1, fibrinogen se postupně zvýšil až na 4,4 g.l-1. Pacientka byla po operaci výrazně podchlazená na 31,8 °C, teploty 35 °C dosáhla až po 8 hodinách od operace (Graf 1). Krvácení po operaci bylo stále intenzivnější, krevní ztráty z drénů byly až 500 ml/10 min. Po konstatování, že hemostáza je chirurgicky dále neřešitelná, a po vyčerpání krevních derivátů dostupných ve zdravotnickém zařízení, bylo rozhodnuto v intenzivní hemoterapii nepokračovat a léčbu racionalizovat. Při hypotenzi se systolickým tlakem 40–60 mm Hg a pravděpodobně i postupným zahřátím pacientky se stav začal během další hodiny proti očekávání stabilizovat. Hodnota TK se pak ustálila na 80/40 a TF 100/min. Zavedené drény postupně přestaly odsávat krev, rovněž ustalo prosakování obvazů na operační ráně. Po asi 4 hodinovém intervalu této hypotenze byly podány další 3 jednotky erytrocytární masy a 4 jednotky mražené plazmy přivezené ze vzdálené nemocnice. Poté se stabilizoval TK na uspokojivých hodnotách kolem 120/80 a TF na 90/min při pokračujícím snižování podpory oběhu katecholaminy. V průběhu následujících dvou dní nebyla potřeba pokračovat v podpoře oběhu katecholaminy.

Průběh tělesné teploty pacientky v prvních hodinách po operaci Graph 1. Temperature course in a female patient during her early postoperative period
Graf 1. Průběh tělesné teploty pacientky v prvních hodinách po operaci Graph 1. Temperature course in a female patient during her early postoperative period

Při second look výkonu dne 21. 5. 2001 (9. den po primárním ošetření) byly odstraněny roušky z malé pánve a definitivně uzavřena laparotomie.

Dne 5. 6. 2001 (24. den hospitalizace) byla pacientka přeložena z anesteziologicko-resuscitačního oddělení na ortopedicko-traumatologické oddělení, kde probíhalo doléčení měkkých tkání obou dolních končetin. Dne 15. 7. 2001 (8 týdnů po operaci) byl odstraněn zevní fixatér z pánve a Kirschnerovy dráty z obou dolních končetin. Pacientka byla po dalších dvou týdnech vertikalizována o berlích s plnou zátěží pravé dolní končetiny. Dne 30. 8. 2001 (14 týdnů po operaci) byl odstraněn zevní fixatér levého bérce pro uvolnění fixačních prvků. Dne 26. 9. 2001 (18 týdnů po úrazu) byla opět zlomenina bérce vlevo fixována zevním fixatérem pro tendenci k dislokaci. Dne 14. 1. 2002 (8 měsíců po úrazu) byla provedena dekortikace a spongioplastika, která musela být revidována a odstraněna za dalších 10 dní pro rozvoj infekční komplikace (Escherichia coli). Další spongioplastika byla provedena 3. 4. 2002 (11 měsíců po úrazu). V průběhu celé hospitalizace byla pacientka v péči psychiatrů vzhledem k dekompenzaci schizofrenie diagnostikované již před úrazem. Propuštěna do domácí péče byla 24. 5. 2002 (rok po úrazu), avšak několik dní poté byla hospitalizovaná na uzavřeném oddělení psychiatrického oddělení, kde žije nyní trvale. Nadále byla pravidelně sledována ambulantně. Dne 6. 6. 2002 (8 týdnů po spongioplastice) byla odstraněná zevní fixace, dále byla pacientka doléčována sádrovou fixací podle Sarmienta. Ke konzolidaci zlomeniny nedošlo. Proto byla jako definitivní fixace vyrobena individuální plastová ortéza s atributy fixace podle Sarmienta, která v průběhu let vedla ke konsolidaci zlomeniny.

Poslední ambulantní kontrola proběhla 19. 5. 2008 (7 let po úrazu). Pacientka si stěžovala na močovou inkontinenci a občasné bolesti v oblasti sakroiliakálního kloubu a hlezna vlevo. Mobilní byla o francouzských berlích. RTG vyšetření prokázalo pakloub v oblasti massa lateralis sacri vlevo, stav po zlomenině bérce vlevo zhojené ve varozitě 20° a stav po parciální astragalektomii vpravo (Obr. 1). Žádnou z navrhovaných operačních intervencí pacientka neakceptovala, ale je třeba konstatovat, že stav její compliance neumožňuje doufat v dobrý průběh a dobrý výsledek jakékoli následné operační léčby.

jp_30996_f_1
jp_30996_f_1

jp_30996_f_2
jp_30996_f_2

Obr. 1. RTG dokumentace pacientky s odstupem 7 let po
úrazu: a – detail předozadního snímku pánve s centrací na
oblast sakra s patrným pakloubem massae lateralis sacri vlevo,
b – předozadní snímek levého bérce se zhojenou zlomeniny
ve varozitě, c – boční snímek levého bérce s patrnými
degenerativními změnami v oblasti hlezna
Fig. 1. Radiological documentation in a female patient, 7 years after her injury : a – A-P pelvic view, a detail focused on her sacral region – a massae lateralis sacri pseudojoint can be detected on the left, b – A-P view of the left shin with a fracture healed in a varus position, c – lateral view of the left shin with apparent degenerative changes within the ankle joint
Obr. 1. RTG dokumentace pacientky s odstupem 7 let po úrazu: a – detail předozadního snímku pánve s centrací na oblast sakra s patrným pakloubem massae lateralis sacri vlevo, b – předozadní snímek levého bérce se zhojenou zlomeniny ve varozitě, c – boční snímek levého bérce s patrnými degenerativními změnami v oblasti hlezna Fig. 1. Radiological documentation in a female patient, 7 years after her injury : a – A-P pelvic view, a detail focused on her sacral region – a massae lateralis sacri pseudojoint can be detected on the left, b – A-P view of the left shin with a fracture healed in a varus position, c – lateral view of the left shin with apparent degenerative changes within the ankle joint

DISKUSE

Krvácení u pacientů s nestabilním poraněním pánve je vždy masivní [6, 12, 17, 21, 26]. Velký retroperitoneální hematom může mít za následek vznik pánevního kompartment syndromu se snížením motility střev, zhoršením ventilace, vznikem extenzivní svalové nekrózy s efektem crush syndromu [6, 12, 13, 18]. Časná hemostáza představuje klíč k záchraně pacientů s tímto poraněním. Jsou tři hlavní zdroje krvácení: 1. venózní plexy (presakrální, paravezikální, pudendální a uterovaginální) – jsou to nejčastější zdroje krvácení; 2. lomné plochy – krvácení přetrvává při dislokaci a bývá často podceňované, ale jeho rozsah může být významný, jelikož ve spongiózní kosti nedochází ke spazmu cévní stěny; 3. arterie (a. iliaca interna, a. iliaca externa, a. iliolumbalis, a. glutea superior, a. obturatoria, a. pudendalis, corona mortis Hesselbachi) – jsou nejméně častým zdrojem krvácení, které však má vždy dramatický a život ohrožující průběh [6, 9, 21, 26]. Arteriální krvácení a rozsáhlé krvácení z venózních plexů jsou hlavními příčinami destabilizace oběhu (nepočítáme-li poranění parenchymatózních orgánů), které si vyžádá explorativní laparotomii. V případě naší pacientky se dominantně jednalo o krvácení z odhalené spongiózní kosti lomných ploch sakra. Ošetření těchto ploch může být obtížné a obvyklé prostředky použité k stavění krvácení perioperačně či pooperačně mohou selhávat (tamponáda u venózního krvácení, angiografie s embolizací u arteriálního krvácení). Navíc se odhalené plochy spongiózní kosti a přetrvávající krvácení z nich podílely na destabilizaci celkového stavu v pooperačním období a rozvoji diseminované intravaskulární koagulopatie. Při přetrvávajících krevních ztrátách a destabilizaci oběhu přes masivní doplňování erytrocytární masy, podávání mražené plazmy, trombocytárních náplavů, antitrombinu III a fibrinogenu (pozn: případ se stal ještě před registrací přípravku s rekombinantním aktivovaným faktorem VII) se ukázala jako klíčový faktor hemostázy kombinace permisivní hypotenze (částečně paradoxně vynucené i spotřebováním krevních derivátů na mateřském pracovišti a prodlevou s dopravou dalších krevních transfuzí ze vzdáleného pracoviště) a zvýšení tělesné teploty pacientky na normu. Ukázalo se, že udržení normotermie je kromě chirurgického stavění krvácení jedním z klíčových faktorů stabilizace hemokoagulace [5]. Dalším potenciálně příznivým faktorem mohlo být snížení krevního tlaku po vyčerpání všech terapeutických možností podle tzv. konceptu permisivní hypotenze [2, 10]. To omezilo další krvácení a které pacientka tolerovala díky celkově dobrému stavu před úrazem. Na tomto místě musíme kriticky konstatovat, že na rozvoji hypotermie se vedle krevních ztrát podílela i celková doba pobytu pacientky na sále (300 minut), což z dnešního pohledu je postup nesprávný. Naše kazuistika potvrdila argumenty moderního přístupu při ošetřování polytraumatizovaných pacientů založeného na principech Damage Control Surgery [1, 2, 13–15, 18–22, 27].

Stále diskutovanou otázkou je indikace angiografie s následnou selektivní embolizací krvácejících cév. Její role při ošetřování pacientů s nestabilním poraněním pánve je dnes nezpochybnitelná [9, 14–16, 26]. Za indikaci je považována neadekvátní odpověď oběhu na iniciální resuscitaci a nález extravazace kontrastní látky v arteriální fázi CT vyšetření [8, 13, 25]. Zařazení angiografie s následnou embolizací do standardního protokolu významně závisí jednak na hemodynamickém stavu pacienta a jednak na zvyklostech a vybavení jednotlivých traumacenter. Tam, kde je nepřetržitě dosažitelný zkušený angiografický tým, je možno angiografii zařadit před explorativní laparotomii [9, 11]. Jejím největším přínosem v léčbě těžkých poranění břicha a pánve je schopnost přesně lokalizovat zdroj krvácení a okamžitě jej zastavit mnohem méně invazivním způsobem než chirurgickou cestou. Z dosavadních literárních údajů však vyplývá, že angiografie s následnou embolizací před explorativní laparotomií je indikována pouze u pacientů, jejichž nestabilita oběhu není spojena s velkým hemoperitoneem nebo hemoretroperitoneem [14–16].

Na rozvoji pakloubu v oblasti massa lateralis sacri vlevo se podle našeho názoru mohlo podílet použití kostního vosku v rámci primárního stavění krvácení z odhalených ploch spongiózní kosti. Pakloub v oblasti bérce vlevo jsme léčili individuálně vyrobenou ortézou z důvodu špatné spolupráce pacientky při předchozích operačních výkonech. Příčinou nespolupráce byla dekompenzace schizofrenie, kterou se podařilo stabilizovat medikací a pobytem na uzavřeném psychiatrickém oddělení až v průběhu dalšího roku po ukončení léčení na našem pracovišti. Byli jsme rádi, že se podařilo zvládnout infekční komplikaci. Další výkony (stabilizace, spongioplastika, ev. následná korekční osteotomie) jsme považovali vzhledem k nespolupráci pacientky za vysoce rizikové pro vznik dalších komplikací. Ke zhojení nakonec došlo ve varózním postavení v ortéze za 36 měsíců po poranění. Pacientka je trvale léčena na uzavřeném psychiatrickém oddělení. Ani dnes není zřejmé, zda se primárně jednalo o nešťastnou náhodu nebo o suicidální pokus.

ZÁVĚR

Hlavní příčinou fatálního krvácení při nestabilním poranění pánevního kruhu je poranění tepen v oblasti malé pánve. Avšak i krvácení z venózních plexů a odhalené spongiózní kosti při výrazné dislokaci fragmentů může vést k vzniku masivního a obtížně ztišitelného krvácení se závažným ohrožením života pacienta.

Publikace vznikla v rámci řešení grantu IGA MZ ČR ND 9971-3 „Poruchy mikčních, sexuálních a defekačních funkcí u žen v aktivním věku po zlomenině pánve“.

Doc. MUDr. Valér Džupa

Lobkovicovo nám. 2

130 00 Praha 3

e-mail: dzupa@fnkv.cz


Zdroje

1. Balogh, Z., Bendinelli, C., Pollitt, T., Kozar, R. A., Moore, F. A. Postinjury primary abdominal compartment syndrome. Eur. J. Trauma Emerg. Surg., 34, 2008, 4, 369–377.

2. Beekley, A. C. Damage control resuscitation: a sensible approach to the exsanguinating surgical patient. Crit. Care Med., 36, 2008, Suppl. 3, 267–274.

3. Bottlang, M., Krieg, J. C., Mohr, M., Simpson, T. S., Madey, S. M. Emergent management of pelvic ring fractures with use of circumferential compression. J. Bone Joint Surg. Am., 84-A, 2002, Suppl. 2, 43–47.

4. Culemann, U., Tosounidis, G., Reilmann, H., Pohlemann, T. Beckenringverletzung. Diagnostik und aktuelle Behandlungsmöglichkeiten. Chirurg, 74, 2003, 7, 687–700.

5. Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny: Doporučený postup „Život ohrožující krvácení“. Dostupné na http://www.csarim.cz/Text/metodicke-pokyny-a-stanoviska-csarim-1?MenuItemId=38, 2007.

6. Day, A. C. Emergency management of pelvic fractures. Hospital Medicine, 64, 2003, 2, 79–86.

7. Eastridge, B. J., Starr, A., Minei, J. P., O‘Keefe, G. E. The importance of fracture pattern inguiding therapeutic decision-making in patients with hemorrhagic shock and pelvic ring disruptions. J. Trauma, 53, 2002, 3, 446–451.

8. Geusens, E., Brys, P., Maleux, G., Janzing, H. Imaging in pelvic trauma. JBR-BTR, 83, 2000, 4, 173–180.

9. Chmelová, J., Džupa, V., Pleva, L. Diagnostika poranění pánve: role zobrazovacích metod u izolovaných traumat i polytraumat. Acta Chir. orthop. Traum. čech., 75, 2008, 2, 93–98.

10. Kreimeier, U., Lackner, C. K., Pruckner, S., Ruppert, M., Peter K. Permissive Hypotension beim schweren Trauma. Anaesthesist, 51, 2002, 10, 787–799.

11. Kushimoto, S., Masatoku, A, Aiboshi, J., Harada, N., Tosaka, A, Koido, Y., Yoshida, R., Yamamoto, Y, Kumazaki, T. The role of interventional radiology in patients requiring Damage Control Laparotomy. J. Trauma, 54, 2003, 1, 171–176.

12. Michek, J., Zelníček, P.,Wendsche, P., Tomašuk, D., Filipínský, J. Pánevní kompartment syndrom. Úraz. chir., 8, 2000, 1, 24–29.

13. Miller, P. R., Moore, P. S., Mansell, E., Meredith, J. W., Chang, M. C. External fixation or arteriogram in bleeding pelvic fracture: initial therapy guided by markers of arterial hemorrhage. J. Trauma, 54, 2003, 3, 437–443.

14. Mirza, A., Ellis, T. Initial management of pelvic and femoral fractures in the multiply injured patient. Crit. Care Clin., 20, 2004, 1, 159–170.

15. Mohanty, K., Musso, D., Powell, J. N., Kortbeek, J. B., Kirkpatrick, A. W. Emergent management of pelvic ring injuries: an update. Can. J. Surg., 48, 2005, 1, 49–56.

16. Olson, S. A., Rhorer, A. S. Orthopaedic trauma for the general orthopaedist. Clin. orthop., 433, 2005, 4, 30–37.

17. Otčenášek, M., Krofta, L., Báča, V., Grill, R., Kučera, E., Herman, H., Vasicka, I., Drahoňovský, J., Feyereisl, J. Bilateral avulsion of the puborectal muscle: MRI based 3-D reconstruction and comparison with a model of healthy nulliparous women. Ultrasound Obstet Gynecol., 29, 2007, 692–696.

18. Pavelka, T., Kuntscher, V., Grill, R., Chmelová, J., Džupa, V. Ošetření nestabilní zlomeniny pánve v akutní fázi: Pelvic Damage Control Surgery. Acta Chir. orthop. Traum. čech., 76, 2009, 1, 15–19.

19. Pohlemann, T., Braune, C., Gänsslen, A., Hüfner, T., Partenheimer, A. Pelvic emergency clamps: anatomic landmarks for a safe primary application. J. Orthop. Trauma, 18, 2004, 2, 102–105.

20. Pohlemann, T., Culeman, U., Tosounidis, G., Kristen, A. Die Anlage der Notfall-Beckenzwinge. Unfallchirurg, 107, 2004, 12, 1185–1191.

21. Pryor, J. P., Reilly, P. M. Initial care of the patient with blunt polytrauma. Clin. orthop., 422, 2004, 5, 30–36.

22. Rovder, P., Džupa, V., Lisý, M., Chmelová, J., Grill, R., Báča, V., Fric, M. Nestabilné zlomeniny panvy a krvácanie: úvodné opatrenia. Úraz. chir., 14, 2006, 3, 74–79.

23. Rüedi, T.P., Murphy, W. M. (eds) AO priciples of fracture management. Stuttgart – New York, Thieme, 2000.

24. Smith, W. R., Moore, E. E., Osborn, P., Agudelo, J. F., Morgan, S. J., Parekh, A. A., Cothren, C. Retroperitoneal packing as a resuscitation technique for hemodynamically unstable patients with pelvic fractures: report of two representative cases and description of technique. J. Trauma, 59, 2005, 6, 1510–1514.

25. Stambaugh, L. E., Blackmore, C. C. Pelvic ring disruptions in emergency radiology. EJR, 48, 2003, 1, 71–87.

26. Tile, M., Helfet, D. L., Kellam, J. F. (eds) Fractures of the Pelvis and Acetabulum. 3rd edition. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2003.

27. Vyhnánek, F., Ducháč, V., Skála, P. Damage control laparotomie u tupého poranění břicha. Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech., 76, 2009, 4, 310–313.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 12

2009 Číslo 12

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se