Parciální mastektomie nebo ablace prsu v terapii invazivního lobulárního karcinomu?


Partial Mastectomy vs. Breast Ablation in Treatment of Invasive Lobulary Carcinoma

The aim of this paper is presentation a new knowledge about surgical therapy of the invasive lobular breast cancers. Invasive lobular carcinoma (ILC) accounts for 5% to 10% of all invasive breast cancers. Although breast conservation therapy using local excision and postoperative irradiation is a standard therapy for early invasive ductal breast cancer, the result of this strategy in ILC is not well documented. Overall survival and local recurrance (ILC) is not affected by the type of surgical treatment- breast conservation surgery or total mastectomy.

Key words:
invasive lobular breast cancer – breast conservation surgery – recurrence – overall survival


Autoři: S. Julínek 1;  L. Winkler 1;  D. Sečkařová 2
Působiště autorů: Oddělení jednodenní chirurgie Palas Athéna, Praha, prim. MUDr. L. Winkler 1;  Radiodiagnostické oddělení Fakultní Thomayerovy nemocnice, Praha, prim. MUDr. J. Urbanová 2
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2007, roč. 86, č. 3, s. 131-133.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Autoři v přehledném článku podávají aktuální poznatky v oblasti chirurgické terapie invazivního lobulárního karcinomu prsu, který tvoří cca 5–10 % všech karcinomů prsu. Zatímco u časného stadia invazivního duktálního karcinomu prsu je parciální mastektomie doplněná radioterapií standardním postupem, tak u invazivního lobulárního karcinomu převládá ablace prsu. Recentní randomizované studie prokázaly, že nejsou rozdíly v lokoregionální recidivě a přežití pacientek mezi invazivním lobulárním a duktálním karcinomem prsu po prs zachovávajícím výkonu. Dalším poznatkem je, že není rozdíl v přežití u ILC po parciální mastektomii nebo ablaci prsu.

Klíčová slova:
invazivní lobulární karcinom prsu – parciální mastektomie – lokální recidiva – přežití

ÚVOD

Cílem článku je prezentovat aktuální informace v oblasti chirurgické terapie invazivního lobulárního karcinomu prsu (ILC). Zatímco u časného stadia invazivního duktálního karcinomu prsu (IDC) je v indikovaných případech parciální mastektomie doplněná radioterapií standardní metodou, tak u časného stadia ILC převládá ablace prsu.

DISKUSE

ILC se vyskytuje v 5–10 % případů a je druhým nejčastějším histologickým typem karcinomu prsu [1].

ILC má odlišné biologické vlastnosti než IDC.Z morfologického hlediska je charakteristický difuzní způsob růstu nádoru, kdy nádorové buňky rostou samostatně nebo v jednobuněčných řadách. Dalším charakteristickým znakem je minimální desmoplastická čili fibrózní reakce okolní prsní tkáně [1]. Koincidence s lobulárním in situ karcinomem dosahuje až 70 %, jindy se může současně prokázat intraduktální nebo infiltrující duktální karcinom. Výše zmíněné patologické vlastnosti předurčují tuto histologickou variantu karcinomu prsu k obtížné diagnostice. Zejména velikost nádoru je při klinickém a radiodiagnostickém vyšetření často podhodnocena (Obr. 1) [2, 3, 4]. Palpačně se ILC často prezentuje jako nepřesně ohraničené ztluštění prsní tkáně, zatímco u duktálního karcinomu je to velmi často dobře hmatná rezistence. Důsledkem je častější přítomnost nádoru v resekční linii a tím rostoucí počet opakovaných resekcí nebo ablací prsu.

Magnetická rezonance je v současné době nejsenzitivnější zobrazovací metoda pro karcinom prsu
Pic. 1. MRI is, currently, the most sensitive imaging method for detection of breast carcinomas
Obr. 1. Magnetická rezonance je v současné době nejsenzitivnější zobrazovací metoda pro karcinom prsu Pic. 1. MRI is, currently, the most sensitive imaging method for detection of breast carcinomas

Nejsenzitivnější zobrazovací metoda v diagnostice karcinomu prsu je magnetická rezonance (MR), u které se senzitivita uvádí až v 100 % případů. Nevýhodou je klesající specifita a také vysoká cena vyšetření [5]. MR u ILC nejlépe posoudí skutečnou velikost ložiska a eventuální výskyt multifokálního, multicentrického nebo bilaterálního karcinomu prsu (Obr. 2). Multifokální karcinom je definován přítomností více ložisek nádoru v jediném kvadrantu. U multicentrického karcinomu se ložiska nacházejí v rozdílných kvadrantech.

Snímek vlevo zobrazuje 2 ložiska karcinomu prsu v různých kvadrantech (multicentrický karcinom). Na pravém snímku vidíme 2 ložiska ve stejném kvadrantu (multifokální karcinom)
Pic. 2. The left view shows 2 foci of the breast carcinoma in two different quadrants (multicentric carcinoma). The right view depicts 2 foci in the same quadrant (multifocal carcinoma)
Obr. 2. Snímek vlevo zobrazuje 2 ložiska karcinomu prsu v různých kvadrantech (multicentrický karcinom). Na pravém snímku vidíme 2 ložiska ve stejném kvadrantu (multifokální karcinom) Pic. 2. The left view shows 2 foci of the breast carcinoma in two different quadrants (multicentric carcinoma). The right view depicts 2 foci in the same quadrant (multifocal carcinoma)

Při mamografickém vyšetření je diagnostikován multifokální karcinom v 5–10 % případů [6]. Senzitivnější MR odhalí multifokální karcinom dokonce až v 40 % případů [7, 8]. Výsledkům MR odpovídá procentuální zastoupení multifokálního ca při patologickém zpracování, které se uvádí mezi 30–60 % [9, 10].

Ablace prsu u ILC vycházela z některých starších studií, ve kterých byla kratší doba přežití v porovnání s IDC [11] a předpokládala se horší lokoregionální kontrola onemocnění při větší biologické agresivitě nádoru [12]. Dalším argumentem pro ablaci prsu je obtížné dosažení čistých resekčních okrajů a multicentrický, multifokální nebo bilaterální výskyt u ILC [13]. Tato pozorování vedla k odmítání parciálních chirurgických výkonů i u časných stadií ILC a byly preferovány výkony radikální tedy ablace prsu. U obou typů operačních výkonů je nutné vyšetření spádových uzlin formou exenterace axilly nebo sentinelové uzliny.

I když je u ILC častější výskyt multifokálního karcinomu, tak následná adjuvantní radioterapie a systémová léčba po prs zachovávajícím výkonu eliminuje případné reziduální fokusy tumoru a riziko lokální recidivy nebylo ve většině studií zvýšené. Pouze u 2 starších studií bylo riziko lokálního selhání léčby větší [14, 15]. Následující větší studie neshledaly významnější rozdíly v lokoregionální recidivě u ILC léčeného parciální mastektomií nebo ablací prsu (Obr. 3) [16, 17]. Dalším překvapující zjištěním bylo, že procento lokoregionálních recidiv je po parciální mastektomii u ILC a IDC podobné (Obr. 4) [18, 19].

Ablace prsu u ILC nevede v porovnání s parciální mastektomií k lepší lokální kontrole onemocnění
Pic. 3. Breast ablation (vs. partial mastectomy) in ILC has not proved to result in better local control of the disorder
Obr. 3. Ablace prsu u ILC nevede v porovnání s parciální mastektomií k lepší lokální kontrole onemocnění Pic. 3. Breast ablation (vs. partial mastectomy) in ILC has not proved to result in better local control of the disorder

Po parciální mastektomii je lokální recidiva u ILC stejně častá jako u IDC
Pic. 4. Local relaps rates after parcial mastectomy are identical for both the ILC and IDC
Obr. 4. Po parciální mastektomii je lokální recidiva u ILC stejně častá jako u IDC Pic. 4. Local relaps rates after parcial mastectomy are identical for both the ILC and IDC

Chirurgický výkon je u karcinomu prsu označován za onkologicky radikální v případě, jsou-li čisté resekční okraje a tumor je minimálně 2 mm (optimálně alespoň 1 cm) vzdálen od resekční linie. Dosažení čistých resekčních okrajů je u ILC obtížnější než u IDC. Je to jednak způsobeno podhodnocením velikosti tumoru při MG a sonografické vyšetření a často neurčitým pohmatovým nálezem během operace. Proto jsou u ILC přítomny nádorové buňky v resekční linii až v 60 % při iniciálním parciálním výkonu, zatímco u IDC jsou zastoupeny resekční okraje s nádorem cca do 25 % [20, 21, 4].

Některé dřívější studie prokázaly horší prognózu pacientek s ILC [11]. Podle výsledků recentních studií, ve kterých bylo dosaženo čistých resekčních okrajů, nebyl zaznamenán rozdíl v délce přežití u pacientek s ILC a IDC. V největší a nejreprezentativnější studii National Breast Cancer Data, ve které bylo zahrnuto 320 tisíc pacientek je dosaženo pětileté přežití po parciální mastektomii u ILC 87 % a u IDC 84 % [22].

ZÁVĚR

Současné znalosti v oblastech přežití a lokální recidivy u ILC nás nutí ke změně pohledu na ablaci prsu u této histologické varianty karcinomu prsu. Recentní randomizované studie neprokázaly po parciální mastektomii v těchto dvou zásadních parametrech rozdílné výsledky v porovnání s IDC. Parciální mastektomie u časného stadia ILC je stejně kurativní metoda jako parciální mastektomie u IDC doplněná o adjuvantní radioterapii a systémovou léčbu. Problematická zůstává vysoká míra přítomnosti karcinomu v resekčních okrajích preparátu, která se uvádí až v 60 % případů.

Ke snížení vysokého počtu pozitivních resekčních okrajů by mělo přinést plošnější využití MR, která v porovnání s MG a ultrazvukem exaktně stanoví velikost ložiska a případně vyloučí další fokusy tumoru. Dalším přístupem jak minimalizovat počet reoperací je peroperační vyšetření preparátu ze zmrazených řezů nebo otiskovou cytologií.   

MUDr. S. Julínek

Oddělení jednodenní chirurgie Palas Athéna

Hviezdoslavova 509

140 00  Praha 4

e-mail: simon.julinek@seznam.cz


Zdroje

1. Arpino, G., Bardou, V. J., Clark, G. M., et al. Infiltrating lobular carcinoma of the breast: tumor characteristics and clinical outcome. Breast Cancer Res., 2004, č. 6, s. 149–156.

2. Selinko, V. L., Middleton, L. P., Dempsey, P. J. Role of sonography in diagnosing and staging invasive lobular carcinoma. J. Clin. Ultrasound., 2004, č. 32, s. 323–332.

3. Uchiyama, N., Miyakawa, K., Moriyama ,N., et al. Radiographic features of invasive lobular carcinoma of the breast. Radiat. Med., 2001, č. 19, s. 19–25.

4. Yeatman, T. J., Cantor, A. B., Smith, T. J., et al. Tumor biology of infiltrating lobular carcinoma: implications for management. Ann. Surg., 1995, č. 222, s. 549–561.

5. Weinstein, S. P., Orel, S. G., Heller, R., et al. MR imaging of the breast in patients with invasive lobular carcinoma. AJR Am. J. Roentgenol., 2001, č. 176, s. 399–406.

6. Zonderland, H. M., Coerkamp, E. G., Hermans, J., van de Vijver, M. J. Diagnosis of multifocal primary breast cancer by the use of bilateral whole-breast ultrasound 577. Diagnosis of breast cancer: contributionof US as an adjunct to mammography. Radiology, 1999, č. 213, s. 413–422.

7. Fischer, U., Kopka, L., Grabbe, E. Breast carcinoma: effect of pre-operative contrast-enhanced MR imaging on the therapeutic approach. Radiology, 1999, č. 13, s. 881–888.

8. Kramer, S., Schultz-Wendtland, R., Hagedorn, K. Magnetic resonance imaging and its role in the diagnosis of multicentric breast cancer. Anticancer Res., 1998, č. 18, s. 2163–2164.

9. Holland, R., Veling, S. H. J., Mravunac, M., Hendriks, J. H. C. L. Histologic multifocality of Tis, T1-2 breast carcinomas: implications for clinical trials of breast conserving surgery. Cancer, 1985, č. 56, s. 979–990.

10. Lesser, M. L., Rosen, P. P., Kinne, D. W. Multicentricity and bilaterality in invasive breast carcinoma. Surgery, 1982, č. 91, s. 234–240.

11. Ashikari, R., Huvos, A. G., Urban, J. A., Robbins, G. F. Infiltrating lobular carcinoma of the breast. Cancer, 1973, č. 31, s. 110-116.

12. Mate, T. P., Carter, D., Fischer, D. B., et al. A clinical and histopathologic analysis of conservative surgery and radiation therapy in Stage I and II breast carcinoma. Cancer, 1986, č. 58, s. 1995–2002.

13. Ashikari, R., Huvos, A. G., Urban, J. A., et al. Infiltrating lobular carcinoma of the breast. Cancer, 1973, č. 31, s. 110–116.

14. Kurtz, J. M, Jacquemier, M., Torhorst, J., et al. Conservation therapy for breast cancers other than infiltrating ductal carcinomas. Cancer, 1989, č. 63, s. 1630–1650.

15. Du Toit, R. S., Locker, A. P., Ellis, I. O., et al. An evaluation of differences in prognosis, recurrence pattern and receptor status between invasive lobular and other invasive carcinomas of the breast. Eur. J. Surg. Oncol., 1991, č. 17, s. 251–257.

16. Holland, P. A., Shah, A., Baildam, A. D. Lobular carcinoma of the breast can be managed by breast-conserving therapy. BJS 1995, r. 82, s. 1364–1366.

17. Warneke, J., Berger, R., Johnston, C. Lumpectomy and radiation treatment for invasive lobular carcinoma of the breast. Am. J. Surg., 1996, č. 172, s. 496–500.

18. Silverstein, M. J., Lewinsky, B. S., Walsman, J. R., et al. Infiltrating lobular carcinoma is it different from infiltrating ductal carcinoma. Cancer, 1994, č. 73, s. 1673–1677.

19. Sastre-Garau, X., Jouve, M., Asselain, B., et al. Infiltrating lobular carcinoma of the breast. Clinicopathological analysis of 975 cases with reference to data on conservative therapy and metastatic patterns. Cancer, 1996, č. 77, s. 113–120(R).

20. Silverstein, M. J., Lewinsky, B. S., Walsman, J. R., et al. Infiltrating lobularcarcinoma: is it different from infiltratingductal carcinoma. Cancer, 1994, č. 73, s. 1673–1677.

21. Moore, M. M., Borossa, G., Imbrie, J. Z., Fechner, R. E., Slingluff, C. L., Adams, R. B., Hanks, J. B. Association of Infiltrating Lobular Carcinoma With Positive Surgical Margins After Breast-Conservation Therapy. Ann. of Surg., ročník 231, č. 6,s. 877–882.

22. Fisher, B., Anderson, S., Redmond ,C. K., Wolmark, N., Wickerham, D. L., Cronin, W. M. Reanalysis and results after 12 years of follow-up in a randomized clinical trial comparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. N. Engl. J. Med., 1995, č. 333, s. 1456–1461.

23. Korhonen, T., Huhtala, H., Holli, K. A comparison of the biological and clinical features of invasive lobular and ductal carcinomas of the breast. Breast Cancer Research and Treatment, 2004, č. 85, s. 23.

24. Schnitt, S. J., Connolly, J. L., Recht, A., et al. Influence of infiltrating lobular histology on local tumor control in breast cancer patients treated with conservative surgery and radiotherapy. Cancer, 1989, č. 64, s. 448–454.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína
Článek Recenze

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 3

2007 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se