Přední luxace humeru komplikovaná trombózou arteria axillaris – kazuistika


Anterior Luxation of the Humerus Complicated by Thrombosis of the Axillary Artery – A Case Review

The authors report on a rare complication of humeral luxations, thrombosis of the axillary artery. They present a literature overview to discuss possible causes and mechanisms of venous complications. Although humeral luxations are very frequently diagnosed in traumatological departments, vascular complications are rare. Therefore, thorough examination of every single patient is a must, taking the above possibility into consideration.

Key words:
humeral luxation – thrombosis of the axillary artery


Autoři: K. Edelmann ;  J. Houser ;  E. Štěpánová *;  P. Obruba ;  L. Kopp
Působiště autorů: II. chirurgické oddělení – úrazové centrum Masarykovy nemocnice Ústí n. Labem, přednosta: MUDr. J. Houser ;  I. chirurgická klinika IPVZ Masarykovy nemocnice Ústí n. Labem, přednosta: MUDr. M. Sauer *
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2007, roč. 86, č. 11, s. 611-613.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Autoři referují o vzácné komplikaci luxace humeru a to trombóze axilární arterie. Na literárním přehledu ukazují možné příčiny a mechanismy cévních komplikací. Přestože luxace humeru je velmi častou diagnózou na úrazových ambulancích, cévní komplikace jsou vzácné. Proto je nutné pečlivé vyšetření každého pacienta i s ohledem na tuto možnost.

Klíčová slova:
luxace humeru – trombóza arteria axillaris

ÚVOD

Humero skapulární luxace je nejčastější luxace, se kterou se chirurg setká na úrazové ambulanci. Tvoří až 50–80 % všech luxací [1, 2]. Incidence je v Evropě podle různých pramenů cca 1,7 %. Kolem 95 % (90–98 %) těchto luxací bývá anteroinferiorních [1, 3]. Repozice nebývá zpravidla problémem a ani časné komplikace, sdružené s tímto úrazem nejsou hojné (jiné je to ovšem s recidivami!). Občas však narazíme i na vzácnější průběh.

KAZUISTIKA

Pacientka, 85 let, upadla doma kolem 12:00. Volá dceři, která hodinu a čtvrt po úrazu zajišťuje odvoz do nemocnice vozidlem RZP. Pacientka přivezena na Emergency Masarykovy nemocnice Ústí n. L. přibližně 13:30. Podle pacientčina sdělení po pádu pociťovala bolest a pak náhle nemohla hýbat rukou. Při přijímacím vyšetření je zjištěna typická deformace v oblasti pravého ramenního kloubu s prominujícím nadpažkem, s hmatnou prázdnou jamkou kloubní a s paží v lehké abdukci s pružným odporem při připažení. Na periferii je obraz plegie brachiálního plexu s chyběním pulzace arteria radialis i ulnaris. Do 15 minut je proveden RTG ramene a zjištěna přední luxace humeru v 2. stupni, subkorakoidně [4] (Obr. 1). V laboratorních vyšetřeních je krevní obraz i srážlivost v normě. Bezprostředně poté provedena v analgosedaci 100 mg Dolsinu repozice Arltovým manévrem [3], bez komplikací. Velmi rychle se upravuje hybnost i cítivost, zbývají jen odeznívající parestezie prstů. Nadále však chybí pulzace na periferii, i když je přítomen kapilární návrat nehtových lůžek.

Předozadní projekce pravého ramenního kloubu před repozicí
Fig.1. A-P view of the right shoulder prior to repositioning
Obr. 1. Předozadní projekce pravého ramenního kloubu před repozicí Fig.1. A-P view of the right shoulder prior to repositioning

Neodkladně provedené sonografické vyšetření cév ukazuje subtotální trombózu arteria axillaris s prestenotickým signálem v art. subclavia a postokluzní křivkou a filiformním zúžením lumina arteria brachialis. Stav verifikován CT angiografií (Obr 2), kde vidíme již zreponovanou hlavici humeru a okluzi axilární tepny délky 20 mm, těsně za odstupem art. circumflexa humeri ant., v místě předchozího uložení hlavice humeru. Distálně za trombem tepna filiformně podplněna a kolabována, bez pseudoaneuryzmatu, bez extravazátu.

3D CT angiografie po repozici s patrnou okluzí 3. segmentu arteria axillaris
Fig. 2. 3D CT angiography following repositioning with marked occlusion of the 3rd segment of the axillary artery
Obr. 2. 3D CT angiografie po repozici s patrnou okluzí 3. segmentu arteria axillaris Fig. 2. 3D CT angiography following repositioning with marked occlusion of the 3rd segment of the axillary artery

Pacientka neprodleně připravena k výkonu a cca 4:30 hod po úrazu provedena operace v lokální anestezii. V kubitě vypreparována art. brachialis, měkce zasvorkována, provedena krátká příčná tomie s výborným návratem z periferie. Následně trombektomie Foghartyho katétrem – vytažen trombus 25 mm dlouhý – přítok z centrálního konce již vydatný. Oplach heparinem, sutura stěny. Pulzace hmatná výborně na art. radialis i ulnaris. Sutura rány po vrstvách. Následoval nekomplikovaný průběh s rehabilitací, ve které pacientka úspěšně pokračovala i v nemocnici následné péče Ryjice, odkud propuštěna po 6 týdnech domů, soběstačná s velmi dobrým funkčním nálezem a elevací v rameni nad horizontálu. Prokrvení končetiny dobré, jemná motorika obnovena, parestezie ustoupily.

DISKUSE

Mezi komplikacemi luxací humeru dominují poškození skeletu a rotátorové manžety se známými důsledky. U malé části pacientů se projeví určitý stupeň trakčního poranění brachiálního plexu s dočasnými funkčními potížemi [3].

K nejvzácnějším komplikacím patří cévní poškození. Bertrand et al. ve své často citované práci uvádí v souboru 930 pacientů četnost 0,32 % [5]. V literatuře jsou zmiňovány většinou jen malé skupinky kazuistik a celkový počet publikovaných případů cévní léze komplikující luxaci humeru je cca 200 [6]. Důsledky tohoto poškození mohou byt však natolik závažné až fatální, že první publikované zprávy jsou staré téměř století [6]. Nejvyšší počet nervově-cévních poškození je důsledkem vysokoenergetických úrazů a jen malá část vzniká po nízkoenergetických úrazech, např. po banálním pádu [8, 9].

Tyto komplikace se mohou objevit u přední a dolní luxace humeru. Poškození tepny je vzácné vzhledem k její pružnosti, a proto je častější u pacientů ve vyšším věku v důsledku aterosklerózy. Přes 90 % publikovaných případů cévní léze u luxace humeru je u pacientů nad 50 let [6].

Mechanismus poškození může být přímý – stlačením tepny oproti pevné podložce (krčku humeru), nebo nepřímý – vytržení některé odstupující větve [5].

M. pectoralis minor působí jako opěrný bod, arterie je napjatá abdukcí a zevní rotací paže je následně poškozena střižnými silami [7].

Mimořádně vzácný je mechanismus, kdy tepna je stlačena mezi hlavici humeru a okraj kloubní jamky [10].

Tepna může být též snadněji poškozena při jizevnaté fixaci po předchozích luxacích [11] nebo ostrým artrotickým okrajem hlavice humeru [12].

Tato poškození se objevují v momentu úrazu. Vzácněji dojde k poškození během repozičního manévru [14] nebo po delším časovém odstupu od repozice k rozvoji posttraumatického aneuryzmatu [13].

Vzniklá poškození můžeme rozdělit podle Bertranda do tří patologicko-anatomických skupin:

  1. Nejčastěji se objevující vytržení kolaterály a poškozením přilehlé stěhy cévní s následným krvácením a rozvojem hematomu.
  2. Subadvenciální poškození se vznikem trombózy.
  3. Cirkulární ruptura v celé tloušťce stěny nejčastěji ve třetím úseku tepny za odstupem kolaterál s rozvojem komprimujícího hematomu [5, 6].

Podobná poškození jsou ještě vzácněji popisována i po frakturách horního konce humeru [15, 16].

Úplně vzácné je žilní poškození a v literatuře jsme našli jen jeden případ hluboké žilní trombózy v souvislosti s luxací humeru a jeho repozicí [17].

ZÁVĚR

Luxace humeru je velmi častý úraz, se kterým se na úrazových ambulancích potkáváme. I když vzácně, přesto se mohou objevit i cévní komplikace. Jde o urgentní stavy. Na cévní poškození je potřeba myslet a i při sebemenší pochybnosti indikovat klasickou nebo CT angiografii. Možné příznaky – hematom v axile a jeho narůstání, oslabení či vymizení pulzu na periferii, spolu s projevy poškození nervového plexu, mohou být vyjádřeny vzhledem k bohaté síti kolaterál v různém stupni.

U každé luxace je důležitá co nejčasnější a šetrná repozice a následné sledování prokrvení končetiny [18].

Pokud je poškození tepny prokázáno, pak je nutný neodkladný chirurgický zákrok.

MUDr. K. Edelmann

II. chirurgické oddělení Masarykovy nemocnice

Sociální péče 3316/12A

401 13 Ústí nad Labem

e-mail: Karel.Edelmann@mnul.cz


Zdroje

1. Südkamp, N. P., Jaeger, M. Schulter und Schultergürtel-Luxationen. Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 1. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 2006. s. 105–119. ISSN 1611–7859.

2. Pokorný, V. Traumatologie. Praha: Triton, 2002. ISBN 80-7254-277-X. s. 140–142.

3. Tomčovčík, L., Kitka, M., Molčanyi, T., Cibur, P. Luxácia humeru – diagnostika a repozícia podľa Arlta. Rozhl. Chir., 2001, roč. 80, č. 1, s. 38–42.

4. Špaček, B. Speciální chirurgie I. 2. vyd. Praha: Avicenum, 1973. s. 494–502.

5. Bertrand, J. C., Maestro, M., Péquignot, J. P., Mouiel, J. Les complications vasculaires des luxations anterieures fermées de l‘épaule. Ann. Chir., 1982, roč. 36, č. 5, s. 329–333.

6. Kelley, S. P., Hinsche, A. F., Hossain J. F. M. Axillary Artery transection following anterior shoulder dislocation: classical presentation and current concepts. Injury, 2004, roč. 35, č. 11, s. 1128–1132.

7. Drury, J. K., Scullion, J. E. Vascular complications of anterior dislocation of the shoulder. Br. J. Surg., 1980, roč. 67, č. 8, s. 579–581.

8. Stenning, M., Drew, S., Birch, R. Low-energy arterial injury at the shoulder with progressive or delayed nerve palsy. J. Bone Joint Surg. (Br), 2005, roč. 87-B, č. 8, s. 1102–1106.

9. Sparks, S. R., DeLaRosa, J., Bergan, J. J., Hoyt, D. B., Owens, E. L. Arterial injury in uncomplicated upper extremity dislocations. Ann. Vasc. Surg., 2000, roč. 14, č. 2, s. 110–113.

10. Fraioli, J. P., Farge, C., Cahuzac, J., Cohen-Boulakia, A., Turpin, P. Incarcération de l‘artére axillaire entre la tete humérale et le rebord antérieur de la gléne: une complication vasculaire exceptionnelle de la luxation de l’épaule. A propos d’un cas. Ann. Chir., 1982, roč. 36, č. 5, s. 378–380.

11. Jardon, O. M., Hood, L. T., Lynch, R. D. Complete avulsion of the axillary artery as a complication of shoulder dislocation, J. Bone Joint Surg. (Am), 1973, roč. 55-A, č. 1, s. 189–192.

12. Weile, F., Fjeldborg, O. Lesions of the axillary artery associated with dislocation of the shoulder. Acta Chir. Scand., 1971, roč. 137, č. 3, s. 279–281.

13. Tsutsumi, K., Saito, H., Ohkura, M. Traumatic pseudoaneurysm of the subclavian artery following anterior dislocation of the shoulder: Report of a surgical case. Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2006, roč. 12, č. 1, s. 74–76.

14. Schmal, H., Strohm, P. C., Rosahl, S. K., Südkamp, N. P. Verletzung der A. subscapularis durch Reposition einer vorderen Schulterluxation. Der Unfallchirurg, 2006, roč. 109, č. 2, s. 153-155.

15. Lim, E. V. A., Day, L. J. Thrombosis of the axillary artery after complicating proximal humeral fracture. J. Bone Joint Surg. (Am), 1987, roč. 69A, č. 5, s. 778–780.

16. Linson, M. A. Axillary artery thrombosis after fracture of the humerus. J. Bone Joint Surg. (Am), 1980, roč. 62A, č. 7, s. 1214–1215.

17. Willis, A. A., Verma, N. N., Thornton, S. J., Morrissey, N. J., Warren, R. F. Upper-extremity deep-vein thrombosis after anterior dislocation and closed reduction. J. Bone Joint Surg. (Am), 2005, roč. 87-A, č. 9, s. 2086–2090.

18. Antal, C. S., Conforty, B., Engelberg, M., Reiss, R. Injuries to the axillary due anterior dislocation of the shoulder. J. Trauma, 1973, roč. 13, č. 6, s. 564–566.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 11

2007 Číslo 11

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se