Role CT v indikaci laparotomie u tupých úrazů břicha: porovnání CT závěrů a operačních nálezů v souboru 101 pacientů


The Role of CT for Indicating Laparotomy in Blunt Abdominal Trauma: Comparing CT Results and Surgical Findings in a Group of 101 Patients. Prospective Study

Background:
The helical contrast CT plays an important role in the management of abdominal trauma. For surgeons its reliability and utilization remain questionable.

Objective:
The study aimed at correlating CT results at admission with surgical findings in patients undergoing laparotomy for blunt abdominal trauma, detecting CT sensitivity for therapeutic laparotomy and uncovering organ injury. The group of patients is from one hospital; therefore mistakes from different result interpretations or data collecting are not present.

Method:
A rentgenologist’s conclusion during patient admission, late independent CT evaluation by an experienced rentgenologist and surgical finding were statistically correlated. Results: 101 out of 139 patients underwent laparotomy after initial CT. Mean ISS were 27.8. CT sensitivity (SE) for indicating therapeutic laparotomy was 88.77/ 89.88%, predictive value positive result (PVPR) 92.94/94.11%, and false negativity (FN) 11.23/10.11%. SE in liver and spleen trauma was 88.76/95.50%, PVPR 96.34/93.41%, and FN 11.24%/ 4.50%. SE in bowel and mesenteric injury was 27.27/18.18 %, SE in diaphragm injury was 33.33 %.

Conclusion:
the study presented high SE of CT forecasting therapeutic laparotomy for blunt abdominal trauma. The high SE of CT in liver and spleen injuries is useful in indicating conservative therapy. The CT accuracy was not confirmed in bowel, mesenteric or diaphragm injury. It strongly recommend patient observation even with negative CT.

Key words:
blunt abdominal trauma – computed tomography – laparotomy


Autoři: P. Chmátal 1;  J. Lacman 2;  P. Kupka 1;  M. Ryska 1
Působiště autorů: Chirurgická klinika 2. LF UK a Ústřední vojenské nemocnice Praha, přednosta: pplk. prof. MUDr. M. Ryska, CSc. 1;  Radiodiagnostické oddělení Ústřední vojenské nemocnice Praha, primář: MUDr. F. Charvát 2
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2007, roč. 86, č. 1, s. 37-40.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Úvod:
Důležitou roli v managementu tupých poranění břicha hraje spirální kontrastní CT. Otázky výtěžnosti a spolehlivosti této metody zůstávají předmětem zájmu chirurgů.

Cíl práce:
Korelovat výsledek CT vyšetření provedeného při příjmu a operační nález u pacientů operovaných pro tupý úraz břicha. Zjistit senzitivitu vyšetření v indikaci terapeutické laparotomie i v poranění jednotlivých orgánů. Předkládaná sestava pacientů je z jednoho pracoviště, není zatížena chybami odlišné interpretace nálezů nebo nejednotností výkladu metodiky sběru dat.

Metoda:
Statisticky byly korelovány závěry rentgenologa aktuální v době příjmu pacienta, nezávislé přehodnocení CT-scanů zkušeným rentgenologem a operační nález.

Výsledky:
101 z celkového počtu 139 pacientů bylo operováno po provedeném inicálním CT. Průměrné ISS bylo 27,8. Senzitivita (SE) při indikaci terapeutické laparotomie byla 88,77/ 89,88 %, výpovědní hodnota pozitivního výsledku (PVPR) byla 92,94/94 %, falešná negativita (FN) byla 11,23/10,11 %. Při poranění jater a sleziny byla SE 88,76/95,50 %, PVPR 96,34/93,41 %, FN byla 11,24 %/ 4,50 %. Při poranění střeva a mezenteria byla SE 27,27/18,18 %, při poranění bránice byla SE 33,33 %. Přidružená poranění hlavy, hrudníku, páteře a pánve zároveň indikovaná k CT vyšetření se vyskytla u 89 (90,1 %) pacientů.

Závěry:
Studie potvrdila vysokou senzitivitu CT v předpovědi terapeutické laparotomie u tupých úrazů břicha. Potvrdila dobrou přesnost u poranění jater a sleziny, které lze využít při indikaci konzervativní léčby. Nepotvrdila dobrou výtěžnost u poranění střeva, mezenteria a bránice, proto i při negativním CT nálezu doporučují autoři observaci pacienta.

Klíčová slova:
tupé poranění břicha – počítačová tomografie – polytrauma

ÚVOD

Diagnóza nitrobřišního poranění po tupém úrazu byla, je a bude obtížná. Příčinou úrazu je ve vícenež 90 % dopravní nehoda nebo pád s výše. Často jde o pacienty s poruchou vědomí po úrazu hlavy, po intoxikaci nebo po podání léčiv a vyšetřovací postup bývá ztížen poraněním i jiných částí těla. Fyzikální vyšetření má nízkou výtěžnost a jeho úloha je především v monitoraci hemodynamické stability. Diagnostic peritoneal lavage (DPL) je některými autory obhajována pro jednoduchost, nízké náklady a vysokou senzitivitu [3, 4]. Jedná se o invazivní vyšetření, u kterého pouhých 25 ml krve může vést k závěru závažného nitrobřišního poranění. V současné době je metoda pokládána za zastaralou. Ultrazvuk – „Focused abdominal sonography for trauma“ (FAST) je postup, který využívá řada pracovišť. Výhody přináší především v rychlosti provedení a v nízké ceně. Je vysoce senzitivní při průkazu volné tekutiny v břišní dutině, méně v diagnostice orgánových poranění a to s sebou nese potenciální riziko vážných komplikací.

Základní roli v managementu tupých poranění břicha v současnosti hraje spirální kontrastní CT. Umožňuje rychlé celotělové vyšetření polytraumatizovaných pacientů, klasifikuje poranění parenchymových orgánů, snižuje počet nepoznaných poranění i neterapeutických laparotomií. Ačkoli první studie mapující využití CT jsou z osmdesátých let [1, 2, 3], zůstává otázka výtěžnosti, spolehlivosti, finančních nákladů a způsobu provedení dále předmětem zájmu [4, 5, 6]. Kritizován je vysoký počet negativních vyšetření [7].

V roce 1996 jsme zahájili prospektivní studii o diagnostické výtěžnosti spirálního CT s kontrastem u tupých poranění břicha. Předkládaná sestava pacientů je z jednoho pracoviště a není tedy zatížena chybami odlišné interpretace nálezů nebo nejednotností výkladu metodiky sběru dat. K provedení studie nás vedly tři skutečnosti: a) v posledním desetiletí došlo k rozvoji konzervativní léčby (na našem oddělení je takto postupováno u více než 50 % pacientů) a je třeba diskutovat spolehlivost diagnostiky i způsob monitorace úrazu, b) závažnost iniciálního rozhodnutí o přijetí nebo propuštění domů u pacienta s negativním CT nálezem, c) nástup radiologických a endoskopických intervencí a správná indikace k nim.

Nutnými podmínkami využití CT jsou hemodynamická stabilita pacienta vylučující hemorrhagický šok a možnost provedení vyšetření bez delší časové ztráty. Podle našeho algoritmu byla bezprostředně po přijetí provedena FAST. V případě poruch oběhu v korelaci s pozitivním sonografickým nálezem byl pacient okamžitě laparotomován. Poměr urgentních laparotomií bez CT versus laparotomií po CT byl 38:101. Protože CT je v našem zařízení umístěno v návaznosti na „emergency room“, transportem nevznikala časová ztráta.

CÍL, METODA A MATERIÁL

Cílem studie bylo korelovat závěr CT vyšetření provedeného při příjmu a operační nález u pacientů, kteří byli laparotomováni pro tupý úraz břicha. Stanovit: a) senzitivitu (SE) CT, výpovědní hodnotu pozitivního výsledku (PVPR) a falešnou negativitu (FN) CT vyšetření při indikaci nezbytnosti laparotomie b) pravděpodobnost selhání CT u stavů vyžadujících laparotomii, c) SE, PVPR a FN CT vyšetření při poranění parenchymatosních orgánů, trávicí trubice, mezenteria, bránice a retroperitonea, d) všeobecnou přesnost (OA) při hodnocení stupně poranění parenchymatózních orgánů, e) zjistit, zda CT bylo zároveň indikováno pro poranění jiných oblastí u polytraumatizovaných pacientů.

CT bylo prováděno přístrojem Siemens Somatom Plus 4 s použitím spirálního skanu s aplikací bolusu jodové kontrastní látky v objemu 100 ml. Postkontrastní skeny byly o šíři 8 mm, posun stolu 10 mm a increment 8 mm. CT-scanning trval 20 sekund a rekonstrukce skenů byla hotova do 1 minuty.

Korelovány byly závěry službu konajícího rentgenologa aktuální v době příjmu pacienta (READ-1), následné nezávislé přehodnocení CT-skenů rentgenologem zkušeným v diagnostice abdominálních CT (READ-2) a operační nález klasifikovaný po konzultaci s operatérem (OF). Při hodnocení závažnosti úrazu byla použita klasifikace Organ injury scaling American Association Surgery for Trauma [8] a Abreviated Injury Score [9].

Při zpracování údajů bylo využito standardních statistických metod: senzitivity (SE), výpovědní hodnoty pozitivního výsledku (PVPR), falešné negativity (FN), McNemar‘s testu (alfa 0,5) [10].

V období od 1. 7. 1996 do 30. 11. 2004 bylo po přijetí CT vyšetřeno a následně operováno 101 pacientů. V souboru bylo 68 mužů a 33 žen (poměr 2:1), medián věku byl 35 (15–88) let. Průměrné injury severity score (ISS) bylo 27,81 ± 10,1, medián ISS v souboru byl 27. Příčinou úrazu byla v 60 % autonehoda (řidič, pasažér), ve 20 % pád s výše, v 8 % sražen chodec, jiná příčina byla v 12 %. Izolovaně bylo břicho poraněno pouze u 10 (9,9 %) pacientů, 91 (90,1 %) pacientů utrpělo závažné poranění dalších krajin. Více než jeden nitrobřišní orgán byl poraněn v 37 (36,6 %) případech.

Do 2 hodin od provedeného CT bylo operováno 58 (57,42 %), do 24 hodin dalších 28 (27,73 %), v delším odstupu ještě 15 (14,85 %) pacientů.

VÝSLEDKY

Porovnání CT a terapeutických laparotomií udává tabulka 1, poranění jednotlivých nitrobřišních orgánů uvádí tabulka 2. SE READ-1 při indikaci terapeutické laparotomie byla 88,77 %, PVPR byla 92,94 %, FN byla 11,23 %. SE READ-2 při indikaci terapeutické laparotomie byla 89,88 %, PVPR 94,11 %, FN 10,11 %. Při READ-1 selhalo CT v diagnostice nitrobřišního poranění v 9,90 %, při READ-2 v 8,91 % případů.

Tab. 1. Porovnání CT závěrů a provedených terapeutických laparotomií (n = 101) Tab. 1. Comparison of the CT conclusions and completed therapeutic laparotomies (n = 101)
Porovnání CT závěrů a provedených terapeutických laparotomií (n = 101)
Tab. 1. Comparison of the CT conclusions and completed therapeutic laparotomies (n = 101)

Tab. 2. Poranění nitrobřišních orgánů v souboru (n = 101) Tab. 2. Intraabdominal injuries in the study group ( n = 101)
Poranění nitrobřišních orgánů v souboru (n = 101)
Tab. 2. Intraabdominal injuries in the study group ( n = 101)

OF bylo nalezeno 89 poranění jater a sleziny u 72 pacientů. SE CT při diagnostice všech poranění jater a sleziny READ-1 byla 88,76 %, READ-2 byla 95,50 %, PVPR byla 96,34 %, respektive 93,41 %. FN byla 11,24 %, respektive 4,50 %.

Všeobecná přesnost při klasifikaci poranění jater a sleziny READ-1 byla 68,35 %, READ-2 byla 72,94 %. READ-1 bylo podceněno 19 poranění (15 o 1 stupeň, 4 o dva stupně), přeceněno bylo 6 poranění o 1 stupeň. READ-2 bylo podceněno 18 poranění (16 o 1 stupeň, 2 o 2 stupně), 5 přeceněno o 1 stupeň.

Operačně bylo nalezeno poranění střeva II.–V. stupně u 11 pacientů. READ-1 byla rozpoznána 3 poranění, při druhém čtení 2 poranění. SE CT při poranění střeva READ-1 byla 27,27 %, READ-2 byla 18,18 %. PVPR byla 100 %, FN 72,72 %, respektive 81,81 %. U dalších 7 pacientů bylo operačně nalezeno závažné krvácení mezenteriálních cév, ani jedno toto poranění nebylo CT předpovězeno.

Operačně bylo nalezeno poranění bránice II.–V. stupně v 9 případech. READ-1 i READ-2 byla rozpoznána 3 poranění. SE CT READ-1 i READ-2 byla 33,33 %, PVPR 75,00 %, respektive 100 %, FN 66,66 %.

Poranění pankreatu bylo CT nalezeno a OF verifikováno ve 2 případech. Retroperitoneální hematom byl verifikován ve všech CT popsaných případech in READ-1 a READ-2.

Přidružená poranění hlavy, hrudníku, páteře a pánve indikovaná k CT vyšetření se vyskytla u 89 (90,1 %) pacientů. Výskyt všech přidružených poranění udává tabulka 3.

Tab. 3. Výskyt přidružených poranění u tupých úrazů břicha (n = 91) Tab. 3. Rates of secondary injuries in blunt abdominal injuries (n = 91)
Výskyt přidružených poranění u tupých úrazů břicha (n = 91)
Tab. 3. Rates of secondary injuries in blunt abdominal injuries (n = 91)

Při porovnání READ-1 a READ-2 CT s použitím McNemar‘s testu (alfa 0,5) nebyl zjištěn statistický rozdíl.

DISKUSE

CT-vyšetření nepochybně patří do časného algoritmu postupu u tupých úrazů břicha. Není indikováno v případě masivního krvácení. Při oběhové nestabilitě nebo při pozitivním masivním hemoperitoneu na ultrazvuku by měl být pacient pro nebezpečí z prodlení urgentně laparotomován. V opačném případě je CT metodou volby.

Přes rutinní užívání CT nejsou hodnotící studie četné. Většina prací je staršího data před zavedením spirálního skenu a má nedostatky ve statistickém zpracování. Porovnatelné práce [11, 12, 13, 14] dosahují celkové SE v orgánovém poranění 91,7–100 %. Vysoká SE v indikaci terapeutické laparotomie v naší sestavě koresponduje s těmito výsledky a dává chirurgovi základní informace pro rozhodování o léčebném postupu.

Z hlediska orgánových poranění dosahuje CT nejlepší výtěžnosti v diagnostice poranění jater a sleziny. To potvrdily i naše předchozí závěry [15]. V současné době je většina tupých parenchymových poranění indikována ke konzervativní léčbě a otázka indikačních kritérií je diskutována. Jsou autoři, kteří jako hlavní kritérium v rozhodování doporučují hemodynamickou stabilitu bez ohledu na stupeň poranění zjištěný zobrazovacími metodami [16]. Neztotožňujeme se plně s tímto názorem. Zvolíme-li kritériem CT vyšetření je třeba počítat s tendencí k podcenění stupně poranění (nižší OA) i při vysoké SE v záchytu.

Studie o významu CT v časné diagnostice střevního a mezenteriálního poranění nejsou v závěrech jednotné. Lze citovat studie Killeena a Allena [17, 18], které uvádějí SE od 94 do 99 % zároveň s dobrou předpovědí nezbytnosti laparotomie. Jiné studie [19, 20] již nejsou tak optimistické (SE 44–53 %) a ukazují na možnost fatálního selhání. Podle našich závěrů CT v časné diagnostice gastrointestinálních poranění selhává, pouze jedna čtvrtina těchto traumat byla předoperačně zjištěna. Stejně tak nemůžeme potvrdit závěr, že SE stoupá s rozsahem gastrointestinálního poranění [21].

Obdobná situace je v oblasti diagnostiky poranění bránice. Časná diagnóza poranění nebývá stanovena až u 74 % případů [22, 23]. Tomu odpovídají i výsledky naší sestavy, většina našich pacientů s poraněním bránice byla operována v intervalu delším než 24 hodin po přijetí a k diagnóze přispěla další vyšetření.

Argumentem pro indikaci CT bývá celkový stav pacienta. Ve většině případů se jedná o polytraumatizované pacienty s omezeným kontaktem. To potvrzuje i naše sestava (vysoké ISS, závažná přidružená poranění v 90 % případů). Ve standardizovaném CT vyšetření vidíme výhodu v diagnostice poranění i mimo břišní dutinu. Nesouhlasíme s názory, že CT opozdí řešení závažných poranění hlavy, otevřených fraktur nebo jiných příčin možné nestability, za předpokladu, že v postupu jsou respektována pravidla „advanced trauma life support“.

Je nepochybné, že CT může být neindikovaně nadužíváno s negativními ekonomickými i zdravotními dopady. Někteří autoři se snaží řešit tento problém stanovením selekčních kritérií, ty se však v praktickém postupu obtížně dodržují.

Chirurg bývá často postaven před problém, jaký postup zvolit u pacienta po tupém úrazu břicha při negativním CT nálezu. Zda je možno propustit pacienta do domácího ošetřování nebo je lépe volit observaci na nemocničním lůžku. Podle výsledků naší studie nelze jednoduše souhlasit s odmítnutím hospitalizace [11], ale po zvážení všech okolností (mechanismus úrazu a klinický stav) je lépe krátce observovat pacienta na nemocničním lůžku. Vysoké procento selhání CT u poranění střeva, mezenteria i bránice je toho důrazným argumentem.

Porovnání hodnocení CT nálezu bezprostředně při přijetí s hodnocením zkušeným rentgenologem v časovém odstupu znamená dobrou spolehlivost CT vyšetření v aktuálním čase.

ZÁVĚR

Na základě výsledků prospektivní studie srovnávající závěry CT a operační nálezy v sestavě 101 pacientů s tupým úrazem břicha autoři konstatují.

  1. CT má vysokou senzitivitu (88,77–89,88 %) v předpovědi terapeutické laparotomie pro tupé nitrobřišní poranění.
  2. CT má vysokou senzitivitu (88,76–95,50 %) a dobrou všeobecnou přesnost v klasifikaci (68,35–72,94 %) u poranění jater a sleziny. Na závěry CT lze spoléhat při indikaci konzervativní léčby.
  3. CT má špatnou výtěžnost CT v diagnostice poranění střeva, mesenteria (senzitivity 18,18–27,27 %) a bránice (33,33 %). Autoři proto doporučují observaci pacienta i při negativitě CT.
  4. Tupé poranění břicha je v 90 % sdruženo s dalším poraněním hlavy, hrudníku, páteře nebo pánve a spirální kontrastní CT u hemodynamicky stabilního pacienta umožňuje jeho rychlou a přesnou diagnózu.

MUDr. P. Chmátal

Mazurská 521

181 00 Praha 8

e-mail: petr.chmatal@uvn.cz


Zdroje

1. Federle, M. P., Crass, R. A., Jefey, R. B., Trunkey, D. D. Computed tomography in blunt abdominal trauma. Arch. Surg., 1982; 117: 645–650.

2. Peitzman, A. B., Makaroun, M. S., Slansky, B. S., Ritter, P. Prospective study of computed tomography in initial management of blunt abdominal trauma. J. Trauma, 1986; 26: 585–592.

3. Fabian, T. C., Mangiante, E. G., White, T. J., Patterson, C. R., Britt, L. G. A prospective study of 91 patients undergoing both computed tomography and peritoneal lavage following blunt abdominal trauma. J. Trauma, 1986; 26: 602–608.

4. Delgado Millan, M. A., Deballon, P. O. Computed tomography, angiography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the nonoperative management of hepatic and splenic trauma. World J. Surg., 2001; 25, 1397–1402.

5. Pal, J. D., Victorino, G. P. Defining the role of computed tomography in blunt abdominal trauma: use in the hemodynamically stable patient with a depressed level of consciousness. Arch. Surg., 2002, 137: 1029–1032.

6. Stanley, A. C., Vittemberger, F., Napolitano, L. M. The use of delayed computerized tomography in the evaluation of blunt abdominal trauma: a preliminary report. Am. Surg., 1999; 65: 369–374.

7. Jacobs, D. G., Sarafin, J. L., Marx, J. A. Abdominal CT scanning for trauma: how low can we go? Injury, 2000; 31: 337–343.

8. Moore, E. E., Cogbill, T. H., Malangoni, M. A., et al. Organ injury scaling. Surg. Clin. North. Am., 1995; 75: 293–303.

9. Civil, I. D., Schwab, C. W. The abbreviated injury scale, 1985 revision: a condensed chart for clinical use. J. Trauma, 1988; 28: 87–90.

10. Zvarova, J. Základy statistiky pro biomedicínské obory. Praha, PA: Nakladatelství Karolinum, 2002.

11. Livingston, D. H., Lavery, R. F., Passannante, M. R., et al. Admission or observation is necessary after a negative abdominal computed tomografic scan in patients with suspected blunt abdominal trauma: results of a prospective, multi-institutional trial. J. Trauma, 1998; 44: 273–280.

12. Taylor, C. R., Degutis, L., Lange, R., Burns, G., Cohn, S., Rosenfield, A. Computed tomography in the initial evaluation of hemodynamically stable patients with blunt abdominal trauma: impact of severity of injury scale and technical factors on efficacy. J. Trauma, 1998; 44: 893–901.

13. Kiu, M., Lee, C. H., P‘eng, F. K. Prospective comparison of diagnostic peritoneal lavage, computed tomographic scanning, and ultrasonography for the diagnosis of blunt abdominal trauma. J. Trauma, 1993; 35: 267–270.

14. Garber, B. G., Bigelow, E., Yelle, J. D., Pagliarelo, G. Use of abdominal computed tomography in blunt trauma: do we scan too much? Can. J. Surg., 2000; 43: 16–21.

15. Chmátal, P., Charvat, F. Porovnání CT závěrů a operačních nálezů u tupých poranění jater a sleziny. Rozhl. Chir., 1999; 78: 183–187.

16. Brasel, K. J., DeLisle, C. M., Olson, C. J., Borgstrom, D. C. Trends in the management of hepatic injury. Am. J. Surg., 1997; 174: 674–677.

17. Killeen, K. L., Shanmuganathan, K., Poleti, P. A., Cooper, C., Mirvis, S. E. Helical computed tomography of bowel and mesenteric injury. J. Trauma, 2001; 51: 26–36.

18. Allen, T. L., Mueller, M. T., Bonk, R. T., Harker, C. P., Duffz, O. H., Stevens, M. P. Computed tomographic scanning without oral contrast solution for blunt bowel and mesenteric injuries in abdominal trauma. J. Trauma, 2004; 56: 314–322.

19. Scaglione, M., de Lutio di Castelquidone, E., Scialpi, M., et al. Blunt trauma to the gastrointestinal tract and mesentery: is this e role for helical CT in the decision-making process? Eur. J. Radiol., 2004; 50: 67–73.

20. Breen, D. J., Janzen, D. L., Zwirewich, C. V., Nagy, A. G. Blunt bowel and mesenteric injury: diagnostic performance of signs. J. Comput. Assist. Tomogr., 1997; 21: 706–712.

21. Holmes, J. F., Offerman, S. R., Chang, C. H., et al. Performance of helical computed tomography without oral contrast for the detection of gastrointestinal injuries. Ann. Emerg. Med., 2004; 43: 120–128.

22. Patzelas, T. N., Gallagher, E. G. The diagnostic dilemma of dia-phragm injury. Am. Surg., 2002; 68: 633–639.

23. Mihos, P., Potaris, K., Gakidis, J., Paraskevoulos, J., Varvatsoulis, P., Gougotas, B. Traumatic rupture of the diaphragm: experience with 65 patients. Injury, 2003; 34: 169–172.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 1

2007 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se