Nepoznané zadní luxace ramenního kloubu. Předběžné sdělení


Undiagnosed Posterior Dislocations of the Shoulder Joint. A Preliminary Report

Posterior dislocations are infrequent injuries of the proximal humerus, counting for 1–4% of all shoulder dislocations. Frequently, they are related to epileptic seisures or electric current injuries or accompany complete anatomical neck fractures of the proximal humerus. Very frequently, they remain undiagnosed and their late diagnosis results in poor functional outcomes.

The authors assess the surgical procedure and its results in five cases of primarily undiagnosed posterior dislocations. In two cases, transposition of the m. subscapularis was performed, in one case hemiarthroplasty, and in two cases derotation osteotomy of the proximal humerus was used.

Although the study group was small, the preliminary results of the procedures for chronic posterior dislocation of the shoulder joint favours preservative procedures compared to hemiarthroplasty of the shoulder joint.

Key words:
posterior luxation of the humerus – derotation osteotomy


Autoři: M. Křivohlávek ;  R. Lukáš ;  S. Taller
Působiště autorů: Traumacentrum Krajské nemocnice Liberec, primář: MUDr. R. Lukáš, Ph. D.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2007, roč. 86, č. 1, s. 41-48.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Zadní luxace představují méně časté poranění proximálního humeru, které se podílí jen 1 – 4 % na všech luxacích ramene. Jsou velmi často spojovány s epileptickými záchvaty či s úrazy elektrickým proudem nebo provází zlomeniny proximálního humeru s odlomením hlavice v anatomickém krčku. Ve vysokém procentu bývají nepoznány a opožděná diagnóza vede ke špatným funkčním výsledkům.

Autoři hodnotí způsob a výsledky operační léčby pěti primárně nepoznaných zadních luxací, kdy ve dvou případech byla použita transpozice m. subscapularis, 1x hemiartroplastika a 2x byla provedena derotační osteotomie proximálního humeru.

I přes malý soubor pacientů předběžné výsledky operací pro chronickou zadní luxaci ramene hovoří ve prospěch záchovných operací ve srovnání s hemiartroplastikou ramenního kloubu.

Klíčová slova:
zadní luxace humeru – derotační osteotomie

ÚVOD

Vykloubení ramenního kloubu je nejčastějším luxačním poraněním velkých kloubů a představuje asi 80 % všech luxací [12]. Zadní luxace jsou vzácné, podílí se pouze 1–4 % na všech luxacích ramene. Tyto zadní luxace jsou velmi často spojovány s epileptickými záchvaty či s úrazy elektrickým proudem. Provází také zlomeniny proximálního humeru s odlomením hlavice v anatomickém krčku. Ve vysokém procentu zůstávají nepoznány a opožděná diagnóza vede ke špatným funkčním výsledkům [11, 13, 19]. Při ošetření se uplatňuje řada technik od prosté repozice, přes operační transpozice svalových úponů, aplikují se kostní štěpy do hlavice a provádí se derotační osteotomie. Závažné stavy končí hemiartroplastikou či úplnou náhradou ramenního kloubu. V literatuře je způsob léčení chronických zadních luxací zpravidla omezen na popis jednotlivých případů, jen ojediněle jsou publikovány studie zahrnující větší počet pacientů.

Zkušenosti s léčením 5 primárně nepoznaných zadních luxací ramenního kloubu jsou předmětem sdělení.

MATERIÁL A METODA

O roku ledna 2004 do října roku 2006 bylo na Traumatologickém oddělení Krajské nemocnice Liberec ošetřeno celkem 225 pacientů s luxací ramenního kloubu (159 mužů, 66 žen). U akutních luxací byla preferována zavřená repozice s následnou fixací snímací ortézou. U luxací spojených s odlomením velkého hrbolku byla po akutní repozici indikována osteosyntéza hrbolku jednotlivými šrouby. Pouze v 5 případech bylo nutné provést otevřenou repozici luxace a to vždy pro chronickou, primárně nepoznanou zadní luxaci.

V souboru nepoznaných zadních luxací jsou 4 muži a jedna žena. Průměrný věk pacientů byl 35,2 let, v rozmezí 26–39 let. Mechanismem úrazu byl 2x epileptický záchvat, jednou úraz elektrickým proudem a 2x byla příčinou dopravní nehoda s přímým násilím působícím na ramenní kloub v předozadním směru. Ve všech případech zadní luxace jsme nalezli přidružené poranění skeletu proximálního humeru. Jednou odlomením malého hrbolku, 3x split frakturu hlavice humeru a v jednom případě pouze impresi hlavice humeru. Správná diagnóza byla určena ve dvou případech 2 týdny po úrazu, jednou 6 týdnů od zranění a ve dvou případech byla opožděna o více než dva měsíce (Tab. 1).

Tab. 1. Soubor pacientů Tab. 1. The study group
Soubor pacientů
Tab. 1. The study group

JEDNOTLIVÉ KAZUISTIKY

Pacient č. 1 – Luxační zlomenina s avulzní frakturou malého hrbolku

Pacientka, 35 let, s anamnézou epileptického záchvatu byla hospitalizována na neurologickém oddělení, pro přetrvávající bolesti v oblasti ramene byl zhotoven RTG snímek pouze v předozadní (AP) projekci, s diagnózou minimálně dislokované fraktury malého hrbolku. Na primárním RTG snímku nebyla luxace rozpoznána. Pro přetrvávající bolesti ramene a omezení hybnosti s nejasným nálezem postavení hlavice na RTG snímku bylo vysloveno podezření na zadní luxaci. CT vyšetření potvrdilo dorzální luxaci humeru s avulzní frakturou malého hrbolku s defektem hlavice v anteromediální části.

Vzhledem ke krátké, dvoutýdenní době od úrazu byl nejprve v celkové anestézii proveden pokus o zavřenou repozici. Protože zavřená repozice byla neúspěšná, byla provedena otevřená repozice z deltoideopektorálního přístupu. Naložení silonových stehů na úpon m. subscapularis a jeho odtažení mediálně umožnilo revizi kloubní plochy a otevřenou repozici hlavice. Velikost fragmentu malého hrbolku neumožňovala jeho přímou osteosyntézu, proto k fixaci byla využita osteosutura ke šroubu zavedenému do metafýzy proximálního humeru. Pooperačně byl přiložen snímací Desaultův obvaz po dobu 4 týdnů.

Pacient č. 2 – Dvouúlomková head split fraktura bez dislokace s dorzální luxací humeru

Pacient, 38 let, byl poraněn jako spolujezdec při autonehodě. Mechanizmem úrazu byl přímý náraz na rameno v předozadním směru. Iniciálně byl proveden RTG v AP projekci a transtorakální snímek s „negativním nálezem“. Snímky byly hodnoceny jak chirurgem, tak i RTG lékařem. Pacientu byla doporučena pouze analgetika. Pro bolesti ramene a omezení hybnosti, která se nezlepšovala při fyzioterapii bylo 6 týdnů po úrazu provedeno kontrolní vyšetření s typickým RTG a CT nálezem zadní luxace. Na CT vyšetření byl patrný defekt hlavice anteromediálně s hlavicí zamknutou v dorzální dislokaci, na rekonstrukcích byla patrná linie fraktury probíhající anatomickým krčkem. Protože vyšetření magnetickou rezonancí prokázalo sníženou vitalitu hlavice byl pacient indikován k modulární hemiartroplastice ramenního kloubu. Implantace byla provedena z deltoideopektorálního přístupu. Po odetnutí malého hrbolku byl nejprve proveden debridement glenohumerálního (GH) kloubu s odstraněním fibrózních hmot. Byla odstraněna hlavice humeru s defektní kloubní plochou, vlastní náhrada byla implantována bez odetnutí velkého hrbolku s úponem rotátorů. Snímací ortéza a pasivní rehabilitace byla indikována po dobu 6 týdnů.

Pacient č. 3 – Čtyřúlomková luxační head split fraktura

26letý pacient při motohavárii narazil ve vysoké rychlosti na rameno v předozadním směru. Iniciálně byl proveden RTG snímek pouze v AP projekci a transtorakálně, CT vyšetření nebylo provedeno. Nález byl hodnocen jako čtyřúlomková zlomenina proximálního humeru, luxace hlavice nebyla poznána. Byla provedena operace úhlově stabilní dlahou Philos z deltoideopektorálního přístupu. Malý hrbolek byl fixován samostatným kortikálním šroubem 3,5 mm. Dorzální luxace hlavice byla i peroperačně přehlédnuta. Při kontrole 6 týdnů od úrazu stále přetrvával otok, bolesti a omezení hybnosti, které bylo přičítáno vysokoenergetickému poranění. Při další kontrole 12 týdnů po operaci byla již patrná změna kontury ramene s palpačně prázdnou kloubní jamkou ventrálně. Zablokování paže ve vnitřní rotaci s omezením elevace končetiny bylo již jasnou známkou zadní luxace. Také CT vyšetření potvrdilo nález zadní luxace ramene s defektem hlavice anteromediálně a současně prokázalo perforaci jednoho LCP šroubu hlavicí humeru mediálně do jamky ramenního kloubu (Obr. 4). Vzhledem k prakticky zhojené zlomenině byla indikována derotační osteotomie proximálního humeru s využitím již implantované dlahy Philos. Z deltoideopektorálního přístupu po desinzerci úponu m. subscapularis byla zpřístupněna přední část GH kloubu, kdy prázdná jamka byla vyplněna fibrózní tkání, kterou bylo nutné odstranit a teprve po důkladném debridement bylo možné zakloubení hlavice, která však stále měla výraznou tendenci k reluxaci. Po odstranění šroubů z diafyzární části dlahy, přibližně 2 cm pod dolním okrajem hlavice humeru byla provedena příčná osteotomiie humeru oscilační pilou s ventrální rotací hlavice o 40 stupňů. Dlaha byla k diafýze fixována kortikálními šrouby 3,5 mm s kompresí v místě osteotomie. Současně byl vyměněn prominující LCP šroub v hlavici humeru za kratší (Obr. 5). Pooperačně byla na 4 týdny aplikována snímací ortéza.

Nepoznaná zadní luxace po osteosyntéze kominutivní zlomeniny proximálního humeru – a) RTG snímek 3M po osteosyntéze, b) CT-nález zadní luxace, c) klinický nález
Pic. 4. Undiagnosed posterior dislocation following osteosynthesis of the proximal humerus comminutive fracture – a) a 3M x-ray view following osteosynthesis, b) a CT finding of posterior dislocation, c) a clinical finding
Obr. 1. Nepoznaná zadní luxace po osteosyntéze kominutivní zlomeniny proximálního humeru – a) RTG snímek 3M po osteosyntéze, b) CT-nález zadní luxace, c) klinický nález Pic. 4. Undiagnosed posterior dislocation following osteosynthesis of the proximal humerus comminutive fracture – a) a 3M x-ray view following osteosynthesis, b) a CT finding of posterior dislocation, c) a clinical finding

Stav po derotační osteotomii 5 měsíců po operaci. a) RTG snímek 5M po derotační osteotomii, b) klinický nález 5 měsíců po operaci
Pic. 5. A condition 5 months after derotation osteotomy a) a 5M x-ray view after the derotation osteotomic procedure, b) a clinical finding 5 months after the derotation osteotomic procedure
Obr. 2. Stav po derotační osteotomii 5 měsíců po operaci. a) RTG snímek 5M po derotační osteotomii, b) klinický nález 5 měsíců po operaci Pic. 5. A condition 5 months after derotation osteotomy a) a 5M x-ray view after the derotation osteotomic procedure, b) a clinical finding 5 months after the derotation osteotomic procedure

Pacient č. 4 – Luxační head split fraktura

Pacient, 39 let, s anamnézou úrazu elektrickým proudem. Primárně byl vyšetřen na jiném pracovišti, byly provedeny RTG snímky v AP a transtorakální projekci s nálezem minimálně dislokované head split fraktury s dlouhým metafyzálním fragmentem. Zadní luxace hlavice byla přehlédnuta. Nález byl indikován ke konzervativní léčbě. Po 4 týdnech pacient začal s postupnou pasivní rehabilitací. Byla nutná trvalá aplikace analgetik a rehabilitace byla prakticky bez efektu s výrazným omezením i pasivní elevace a plně zablokovanou zevní rotací. Devět týdnů od úrazu byl pacient vyšetřen na naší ambulanci s klinickým nálezem, který odpovídal zadní luxaci. CT vyšetření odhalilo anteromediální defekt hlavice. Pro akutní respirační infekt byla rekonstrukční operace ještě o 2 týdny odložena. Z deltoideopektorálního přístupu po odetnutí m. subscapularis byly nejprve odstraněny výrazné fibrózní změny v přední části GH kloubu. Zavřená repozice se nezdařila, teprve po osteotomii humeru bylo možné provést debridement i na zadní straně hlavice a reponovat hlavici na původní místo. Pro výraznou nestabilitu byla provedená derotace o 60 stupňů, která zajistila dostatečnou stabilitu hlavice. Odetnutý m. subscapularis byl transponován do defektu hlavice. Po dobu 4 týdnů byla aplikována abdukční ortéza, udržující abdukci přibližně 45 stupňů a zevní rotaci v neutrálním postavení.

Pacient č. 5 – Zadní luxace s impresí hlavice

Pacient, 38 let, byl po epileptickém záchvatu hospitalizován v jiné nemocnici a pro diagnostikovaný defekt kloubní plochy hlavice humeru při CT vyšetření byl přeložen na naše oddělení. Zadní luxace nebyla poznána. Po stanovení správné diagnózy byl pacient indikován k operaci 12. den po úrazu. Při operaci byla provedena osteotomie malého hrbolku a zjištěna zadní luxace humeru. Po repozici luxace byl nalezen ventromediálně uložený defekt kloubní plochy hlavice v rozsahu 3x2 cm s hlubokou impresí do hlavice. Defekt se sice podařilo vyrovnat, ale devastace kloubní plochy by s velkou pravděpodobností vedla k aseptické nekróze fragmentu. Proto byla kloubní plocha v rozsahu 2x2 cm odstraněna, malý hrbolek transponován do defektu hlavice humeru a fixován 2 spongiózními šrouby z malého instrumentária. Transpozice byla pojištěna nevstřebatelným stehem založeným za úpon m.subscapularis a provlečen kostním kanálkem do oblasti sulcus humeri.

Po operaci byla přiložena abdukční ortéza.

VÝSLEDKY

Průměrná délka sledování našich pacientů byla 7 měsíců po operaci, rozmezí 1–18 měsíců. Funkční výsledky byly hodnoceny podle Constant-Murley (CM) skóre a současně pacient subjektivně hodnotil úspěch léčby ve stupnici špatný – uspokojivý – dobrý – výborný výsledek.

Tři pacienti (č. 1, č. 4 a č. 5) jsou krátce po operačním výkonu (1, 1 a 3 měsíce) a není tedy možné objektivní zhodnocení výsledku léčby. Subjektivně však všichni popisují zlepšení stavu, zmírnění bolestí a zlepšení rozsahu pohybů.

Plně je skončena léčba pouze u jednoho pacienta (č. 3), kdy bylo již 5 měsíců od úrazu dosaženo prakticky plné hybnosti a CM skóre dosáhlo po 16 měsících 96 bodů (Tab. 2).

Tab. 2. Výsledky léčby Tab. 2. Treatment results
Výsledky léčby
Tab. 2. Treatment results
* nehodnoceno pro krátký interval po OP

Pacient po náhradě hlavice modulární protézou (č. 2 ) dosáhl bezprostředně po operaci výrazného zlepšení, rozsah aktivní elevace byl kolem 110 stupňů, postupně od 6 měsíce po operaci však dochází ke zhoršování stavu s klinickými známkami impingement syndromu. Na RTG snímku je patrná proximální dislokace protézy a sonografické vyšetření prokazuje degenerativní změny a kalcifikace v oblasti rotátorové manžety. V současné době je tento pacient indikován k artroskopické revizi ramenního kloubu, k posouzení stavu rotátorové manžety a k eventuelnímu provedení akromioplastiky.

DISKUSE

Anatomicky rozlišujeme čtyři základní typy luxací.

Nejčastější je luxace přední (90–95 %) – vzniká zpravidla nepřímým mechanismem, při pádu na abdukovanou končetinu v zevní rotaci. Zadní luxace (1–4 %) je již mnohem méně častá a uplatňuje se zde naopak vnitřní rotace paže, eventuelně jsou popisovány zadní luxace přímým mechanizmem, kdy násilí působí v předozadním směru – především úrazy u kontaktních sportů. Zadní luxace je také typickým poraněním při epileptických záchvatech a při úrazech elektrickým proudem. Velmi vzácnou je pak luxace dolní – axilární (0,5 %) – při úrazu je končetina v extrémní hyperabdukci a diafýza se opírá o okraj akromia, který působí jako hypomochlion a hlavice trhá dolní část pouzdra GH kloubu. Hlavice je pak dislokována do axilární jamky s možnou impresí nervově cévního svazku. Zcela raritní je luxace horní (0,1 %) – hlavice je dislokována kraniálně z fossa glenoidalis. Toto poranění je vždy spojeno s odlomením akromia, processus coracoides nebo zevního okraje klíčku [15, 16].

Zadní luxace představují přibližně 1–4 % všech luxací GH kloubu. Vznikají axiálním násilím na addukovanou končetinu spojenou s vnitřní rotací na rozdíl od přední luxace, která vzniká kombinací abdukce, extenze a zevní rotace. Zadní luxace je častým nálezem u pacientů po epileptických záchvatech či po úrazech elektrickým proudem, kdy se uplatňuje náhlá kontrakce svalů s prudkou vnitřní rotací (m. subscapularis a m. pectoralis major) za současné dislokace ramene dorzálně působením m. latissimus dorsi a m. teres major a částečně se podílí i kontraktura m. teres minor a m. infraspinatus [16]. Často můžeme nalézt avulzní odtržení malého hrbolku s úponem m. subscapularis. Toto poranění je tak typické, že nález zadní luxace je u epileptiků považován za známku proběhlého epileptického záchvatu. Druhým možným mechanismem vzniku zadní luxace je přímý náraz zpředu do oblasti ramenního kloubu. Toto poranění je často popisováno u mladých sportovců, my jsme dvakrát toto poranění pozorovali u pacientů po dopravní nehodě s přímým nárazem na ventrální oblast ramenního kloubu. V anteromediální části hlavice nacházíme u zadních luxací různě velké defekty kloubní plochy způsobené zadním okrajem glenoidu, které často znemožňují zavřenou repozici. Tyto defekty jsou analogem poranění při předních luxacích a jsou obecně nazývány jako reverzní Hillovy-Sachsovy defekty. Velikost defektu zpravidla odpovídá délce luxace či opakovaným luxacím. Za chronickou luxaci je obvykle považována každá luxace trvající déle než 2 týdny.

Klinicky jsou luxace ramene provázeny typickými příznaky – bolestí, omezením pohybu, případně znehybněním paže v určité poloze a změnou kontury ramenního kloubu. V závislosti na mechanizmu úrazu, stupni dislokace a poloze hlavice mohou být porušeny i další struktury – nervově cévní svazek, zlomenina okraje glenoidu, poranění labra, odlomení hrbolků proximálního humeru nebo poranění rotátorové manžety.

Přes typické klinické příznaky a standardně prováděnou RTG diagnostiku může být řada luxací nepoznána. Zpravidla se jedná o zadní luxace, kde se udává počet primárně nepoznaných luxací až 79 % [17]. Opožděné stanovení diagnózy a vznik chronické zadní luxace vede k nevratným změnám v oblasti ramenního kloubu často s trvalým postižením funkce ramene.

Vyšetření poraněného ramenního kloubu se opírá hlavně o typickou anamnézu a klinické vyšetření. Pozorujeme změnu kontury ramene ve srovnání se zdravou stranou, obvykle je hmatná přední část glenoidu a zpravidla je možné sledovat i vyklenutí hlavice dorzálně. Při vyšetření stojí lékař za zády pacienta a může tak lépe hodnotit palpační nález, změny kontury ramene i rozsah pohybů. Paže poraněné končetiny se obvykle nachází ve vnitřní rotaci, zevní rotace je výrazně omezena nebo zcela nemožná, současně je možné nalézt i významné omezení abdukce a elevace končetiny (Obr. 2). Nezbytné je pečlivé vyšetření periferie končetiny pro možnost neurovaskulárního poranění.

Typický klinický nález zadní luxace vpravo – a) omezení zevní rotace, b) omezení abdukce ramene
Pic. 2. A typical clinical finding of posterior dislocation of the right shoulder – a) reduced external rotation, b) reduced abduction of the shoulder
Obr. 3. Typický klinický nález zadní luxace vpravo – a) omezení zevní rotace, b) omezení abdukce ramene Pic. 2. A typical clinical finding of posterior dislocation of the right shoulder – a) reduced external rotation, b) reduced abduction of the shoulder

RTG diagnostika zahrnuje provedení AP snímku a alespoň jednoho snímku v druhé projekci (Y projekce, transaxilární snímek, transtorakální snímek). V České republice je zpravidla užíván transtorakální snímek [7]. Při správně provedeném AP snímku, tzv. „true AP“, je RTG paprsek skloněn zevně v úhlu asi 30 stupňů. Paprsky pak směřují paralelně s průběhem fossa glenoidalis a na RTG snímku je jasně patrný prostor mezi mediálním okrajem hlavice a glenoidální jamkou [18]. Překrývání stínu hlavice a jamky nebo neidentifikovatelný prostor mezi hlavicí a jamkou je pak známkou luxace (Obr. 1). Pokud je proveden RTG snímek u ležícího pacienta s paprsky směřujícími kolmo na vyšetřovaného, pak je výsledkem netypická projekce, kde je hodnocení postavení hlavice a jamky obtížné. Transtorakální snímek nám poskytuje poměrně dobrou informaci o vzájemném postavení hlavice a diafýzy, zejména pokud jde o stranovou dislokaci u víceúlomkových zlomenin proximálního humeru, ale hodnocení postavení hlavice vzhledem centru GH kloubu je však sporné a u řady snímků prakticky nehodnotitelé. Ostatní RTG projekce jsou vhodné především k posouzení defektů hlavice a v současné době jsou nahrazovány CT vyšetřením. CT je metodou volby u vyšetření chronických luxací a luxačních zlomenin, které nám pomůže identifikovat velikost a uložení Hillova-Sachsova defektu (Obr. 3). Sonografie a MRI může být přínosná k posouzení poranění rotátorové manžety, ale zde je toto poranění oproti přední luxaci poměrně vzácné.

RTG diagnostika: a) správně provedený RTG snímek ramene, b) nález zadní luxace ramene na RTG (AP a transtorakální snímek)
Pic. 1. X-ray: a) a correct shoulder x-ray view, b) x-ray findings of posterior dislocation of the shoulder (AP and transthoracic views)
Obr. 4. RTG diagnostika: a) správně provedený RTG snímek ramene, b) nález zadní luxace ramene na RTG (AP a transtorakální snímek) Pic. 1. X-ray: a) a correct shoulder x-ray view, b) x-ray findings of posterior dislocation of the shoulder (AP and transthoracic views)

Reverzní Hillův-Sachsův defekt v CT obraze: a) transverzální CT-scan pravého ramene, b) 3D rekonstrukce – pohled zezadu na pravé rameno
Pic. 3. A CT view of the reverse Hill-Sachs defect: a) a transverse CT scan of the right shoulder, b) 3D reconstruction – posterior view of the right shoulder
Obr. 5. Reverzní Hillův-Sachsův defekt v CT obraze: a) transverzální CT-scan pravého ramene, b) 3D rekonstrukce – pohled zezadu na pravé rameno Pic. 3. A CT view of the reverse Hill-Sachs defect: a) a transverse CT scan of the right shoulder, b) 3D reconstruction – posterior view of the right shoulder

Hodnocení velikosti defektu hlavice je podkladem klasifikace McLaughina – kdy rozděluje zadní luxace do 4 skupin: 1. typ – defekt hlavice do 50 %, 2. typ – defekt hlavice nad 50 %, 3. typ – luxační fraktury – zpravidla dvouúlomkové zlomeniny v anatomickém krčku, 4. typ – tříštivé luxační fraktury [8, 15].

Možnosti léčby zadních luxací jsou závislé především na době trvání luxace, velikosti defektu hlavice, přidružených poraněních a nárocích pacienta. Cílem léčby je reponovat hlavici, zajistit co možná nejlepší stabilitu ramenního kloubu a ošetřit anteromediální defekt hlavice [9].

  1. Konzervativní postup s ponecháním luxované hlavice in situ – Rowe a Zarins uvádí u 9 pacientů 8 špatných výsledků. Tato metoda přináší prokazatelně nejhorší výsledky a je indikována pouze u polymorbidních pacientů, kteří nejsou schopni jiné léčby [17].
  2. Zavřená repozice – časná zavřená repozice poskytuje nejlepší výsledky, ale zpravidla je možná jen do dvou, maximálně tří týdnů od úrazu. Později dochází k vytvoření výrazných fibrózních změn v oblasti kloubního pouzdra a prázdná glenoidální jamka je vyplněna granulační tkání, která brání repozici hlavice. Případnou nestabilitu, řeší někteří autoři dočasnou artrodézou šroubem nebo K dráty s přiložením abdukční dlahy po dobu přibližně 3 týdnů. Zavřená repozice je indikována pro časně rozpoznané zadní luxace s malým defektem hlavice maximálně do 20 % kloubní plochy [3].
  3. Otevřená repozice s transpozicí m. subscapularis (McLaughlin, Neer ) – tato technika je považována za zlatý standard při ošetření inveterovaných zadních luxací. Po odetnutí úponu m. subscapularis a důkladném debridement je hlavice reponována a sval je spolu s kostním blokem fixován do anteromediálního defektu hlavice. Předpokladem této techniky jsou poškození hlavice menší než 40 % [5, 8, 10].
  4. Hemiartroplastika či TEP ramenního kloubu – jsou indikovány v případech výrazné destrukce hlavice, případně jamky GH kloubu. Větší zkušenosti s touto technikou chybí a literatuře zpravidla nalézáme jen jednotlivé kazuistiky [4, 14, 19].
  5. Vyplnění defektu hlavice allogením osteochondrálním štěpem – tuto techniku popsal Gerber a je určena pro rozsáhlé defekty hlavice u mladých pacientů jako alternativa hemiartroplastiky [1].
  6. Derotační osteotomie – po příčné osteotomii humeru v oblasti pod krčkem humeru je ventrální rotací hlavice defekt přesunut mimo zónu běžného rozsahu pohybů [2, 6, 13].

V našem souboru jsme dvakrát použili techniku transpozice m. subscapularis do defektu hlavice. Jednou byl odtržen svalový úpon s malým kostěným fragmentem a tento fragment byl fixován technikou osteosutury. Ve druhém případě byla provedena osteotomie malého hrbolku a hrbolek byl do defektu přišroubován 2 šrouby. V obou případech po repozici a transpozici bylo postavení dostatečně stabilní a tak nebylo nutné připojovat transfixaci hlavice k jamce, tak jak ji někteří autoři doporučují. Sami považujeme transfixaci hlavice humeru za nevhodnou techniku s vysokým rizikem další destrukce GH kloubu s možností vzniku těžkých adhezí.

V jednom případě jsme použili hemiartroplatiku u relativně malého defektu hlavice po head split fraktuře v anatomickém krčku, kde MRI 3 měsíce po úrazu prokazovala signifikantní snížení vitality hlavice a záchovná operace představovala vysoké riziko avaskulární nekrózy. V současné době zhoršující se regresivní změny v oblasti rotátorové manžety se současnou kraniální dislokací hlavice a s impingement syndromem významně zhoršují celkový stav našeho pacienta a je indikován k artroskopii ramenního kloubu.

Ve dvou případech jsme použili techniku derotační osteotomie. V obou případech se jednalo o luxační zlomeniny, kde relativně dlouhý metafyzální fragment hlavice mediálně je dobrým předpokladem zachování vitality hlavice. Při osteotomii je nutné šetřit průběh a. cirmcumflexa humeri a osteotomie by měla být umístěna přibližně 2–2,5 cm pod dolním okrajem hlavice.

Derotační osteotomie je technika, kterou poprvé použili Weber [20] a později publikoval Kronberg [6] k řešení posttraumatické instability u předních luxací. Po příčné osteotomii byla hlavice rotována dorzálně v průměru o 12 stupňů s fixací hlavice humeru dlahou. Pro zadní luxace publikovali použití techniky derotace Chanduri a Vukov, v českém písemnictví pak Chaker a Višňa [2] na případu jediného pacienta. Na rozdíl od nestability po předních luxacích autoři doporučují provedení ventrální derotace u chronické zadní luxace ve větším rozsahu a to přibližně o 40 stupňů, což odpovídá i našim zkušenostem. Podmínkou provedení derotační osteotomie je intaktní chrupavka GH skloubení s defektem hlavice maximálně do 40 %. Všichni autoři se shodují na podmínce dobře spolupracujícího pacienta schopného aktivně se podílet na rehabilitačním procesu.

Přestože jsme měli možnost hodnotit jen malý soubor pacientů, předběžné výsledky operací pro chronickou zadní luxaci ramene hovoří ve prospěch záchovných operací (transpozice m. subscapularis a derotační osteotomie) ve srovnání s hemiartroplastikou ramenního kloubu.

ZÁVĚR

Málo frekventované zadní luxace ramene a malá zkušenost lékařů s těmito úrazy podmiňují opožděnou diagnózu a vedou velmi často ke špatným funkčním výsledkům až charakteru invalidity. Přes mnohdy naprosto typickou anamnézu a jasný klinický nález se lékaři spoléhají na zobrazovací metody, které jsou často neúplné a špatně hodnocené. Diagnostikovat poranění ramene pouze z jednoho RTG snímku, bez podrobné anamnézy a pečlivého klinického vyšetření je hrubou chybou. U víceúlomkových zlomenin proximálního humeru by mělo být CT-vyšetření v současné době samozřejmostí. U chronických luxací je léčba závislá na délce trvání luxace, stavu kloubní plochy a nárocích pacienta. Včasné rekonstrukční operace těchto poranění umožňují návrat dobré funkce ramene a přinášejí lepší výsledky než náhrady ramenního kloubu endoprotézou.

MUDr. M. Křivohlávek

Traumacentrum – Krajská nemocnice Liberec

Husova 10

460 63 Liberec

e-mail: martin.krivohlavek@nemlib.cz


Zdroje

1. Gerber, C., Lambert, S. M. Allograft reconstruction of segmental defects of humeral head for the treatment of chronic locked posterior dislocation of the shoulder. J. Bone Point Surg. (Am), 1996, roč. 78, č. 3, s. 376–382.

2. Chaker, A., Kočiš, J., Višňa, P. Inveterovaná skapulo-humerální luxace po chybně zhojené zlomenině proximálního humeru – kazuistika. Úraz. Chir., 2003, roč. 11, č. 2, s. 13–15.

3. Checchia, S. L., Santos, P. D.,Miyazaki, A. N. Surgical treatment of acute and chronic posterior fracture-dislocation of the shoulder. J. Shoulder Elbow Surg., 1998, roč. 7, č. 1, s. 53–65.

4. Kofránek, I. Rameno. In: Dungl, P. Ortopedie. Praha: Avicenum, 2006, s. 677–706

5. Kovanda, M. Inveterovaná zadní luxace ramene. Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech., 1968, roč. 35, č. 5, s. 446–447.

6. Kronberg, M., Bronstrom, L. Rotation osteotomy of the proximal humerus to stabilise the shoulder. J. Bone Surg. (Br), 1995, roč. 77, č. 6, s. 294–297.

7. Křivohlávek, M., Lukáš, R., Taller, S., Šrám, J. Použití úhlově stabilní dlahy Philos u zlomenin proximálního humeru. Úraz. Chir., 2005, roč. 13, č. 2, s. 52–59.

8. McLaughlin, H. L. Locked posterior subluxation of the shoulder: diagnosis and treatment. Surg. Clin. N. Am., 1963, roč. 43, č. 12, s. 1621–1628.

9. Mestdagh, H., Maynou, C., Delobelle, J. M., Urvoy, P., Butin, E. Traumatic posterior dislocation of the shoulder in adults. Apropos of 25 cases. Ann. Chir., 1994, roč. 48, č. 4, s. 355–363.

10. Neer, C. S. Dislocations. In: Neer, C. S.: Shoulder reconstruction. Philadelphia: WB Saunders, 1990, s. 393–395.

11. Perron, A. D., Jones, R. L. Posterior shoulder dislocation: avoiding a missed diagnosis. Am. J. Emerg. Med., 2000, roč. 18, č. 2, s. 189–191.

12. Pokorný, V. Poranění horní končetiny. In: Pokorný, V.: Traumatologie. Praha: Triton, 2002, s. 139–174.

13. Porteous, M., Miller, A. J. Humeral rotation osteotomy for chronic posterior dislocation of the shoulder. J. Bone Joint Surg. (Br), 1990, roč. 72, č. 3, s. 468–469.

14. Pritchett, J. W., Clark, J. M. Prosthetic replacement for chronic unreduced dislocations of the shoulder. Clin. Orthop. Relat. Res., 1987 roč. 216, č. 2, s. 89–93.

15. Randeli, M., Gambrioli, P. L. Chronic posterior dislocation of the shoulder. In: Durpac, J.: Shoulder. Paris: Elsevier, 2003, 55-190-B-10, s. 1–6.

16. Rockwood, Ch. A. Glenohumeral instability. In: Rockwood, Ch. A.: Shoulder. Philadelphia 2004: WB Saunders, 665–790.

17. Rowe, C. R., Zarins, B. Chronic unreduced dislocations of the shoulder. J Bone Point Surg. (Am), 1982, roč. 64, č. 4, s. 494–505.

18. Szyskowicz, R. Humerus proximal. In: Ruedi, T. P., Murphy, W. M.: AO principles of fracture management, Stuttgart: Thyeme, 2001, s. 275–294.

19. Takase, K., Wabanate, A., Yamamoto, K. Chronic posterior dislocation of glenohumeral joint complicated by a fracture proximal humerus: a case report. Journal of Orthopaedic Surgery, 2006, roč. 14, č. 3, s. 204–207.

20. Weber, B. G. Recurent dislocation of the shoulder treatment with subcapital rotationosteotomy. Acta Orthop. Scand., 1974, roč. 45, č.6, s. 986–988.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 1

2007 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se