Chirurg a informovaný souhlas

Jsme v jednadvacátém století, pacienti jsou díky médiím a internetu podstatně více informováni než v minulosti. Lékař se tak z původně paternalistického postavení vůči pacientovi dostává více do roviny partnerské. Podle mého názoru není však možné mluvit o čistě partnerském vztahu. Nikdy odborník a laik (byť částečně informovaný) nemůže být v rovnocenném postavení! Tato změna vztahu má své praktické dopady. Pacienti (zatím ne často) žalují a soudí se o částky, někdy milionové.

Lékaři pak stojí před problémem, jak se chránit. Informovaný souhlas nabývá na významu a Ministerstvo zdravotnictví vydalo vyhlášku, která se mimo jiné informovaným souhlasem zabývá. Její platnost byla současným panem ministrem však pozastavena.

Koho informovat

Vyhláška stanovuje, že má být informován pacient před výkonem, který je spojen s rizikem. Chirurg s dostatečnou praxí nezná lékařský výkon, jenž by nebyl spojen s možnými komplikacemi a tedy rizikem, že nedopadne tak, jak bylo zamýšleno. Stačí si představit aplikaci intramuskulární injekce. Před jejím podáním by měl být pacient nejen informován o možných vedlejších účincích podávaného léku (kdo si je pamatuje?), měl by ale být informován i o možných komplikacích vlastní aplikace (hematom, absces atd. …). V praxi by to vypadalo tak, že osoba, která lék aplikuje, by nejdříve přečetla příbalový leták, pak si nechala event. podepsat informovaný souhlas a pak lék aplikovat. Vím, že je to absurdní příklad, ale ve své praxi jsem viděl úmrtí mladého člověka v anafylaktickém šoku po aplikaci několika desítek ml. Dextranu.

Námitkou může být poukaz na to, že informovaný souhlas máme požadovat pouze u těch výkonů, kde je riziko větší. Sice to tak vyhláška nestanovuje, ale co je to větší? Je to 5 %, 20 %, či 30 %, nebo kolik vlastně? Navíc když se podíváme do literatury, různí autoři spojují stejný výkon s různými procenty morbidity a mortality u různých autorů. Pacient s komplikací se nebude zajímat o procenta a jistě najde právníka, který mu pomůže. Vždy půjde o to, zda bylo postupováno lege, či non lege artis. V druhém případě bude i při podepsaném souhlasu obhajoba obtížná až nemožná.

Jak informovat?

Ve snaze nás lékaře ochránit, viděli by právníci informované souhlasy nejraději co nejpodrobnější, aby obsahovaly vše, co se může při poskytování zdravotní péče přihodit. A tak jsme svědky toho, že jednotlivá pracoviště „vymýšlí“ různě kvalitní informované souhlasy.

Všichni si umíme představit dopodrobna vypracovaný souhlas na jednoduchý výkon, jakým je například endoskopie. Kdo je ale schopen vypracovat informované souhlasy pro všechny výkony všeobecné chirurgie? Je principiálně možné biologii vtěsnat na papír? Nebylo by správné pacientovi říct: po této operaci můžete i umřít a všechny komplikace, které mohou nastat, budou menší než úmrtí, souhlasíte? Viděli jsme přece úmrtí na plicní embolii i po operaci kýly!

Je podrobné písemné informování jediné správné?

Autor předložené úvahy si myslí, že ne. Stejně nahlíží na problém vědecká rada LK. Na první pohled se zdá, že vyjmenování všech možných komplikací lékaře ochraňuje. V případě však, že se na některou zapomene a dojde k ní, obrana bude obtížnější než v případě, že informovaný písemný souhlas je obecný. Ostatně, tak to bývalo v minulosti a mnozí starší kolegové si vzpomenou na předoperační „revers“, který pacient podepisoval před výkonem. Výše zmíněná vyhláška požaduje informovaný souhlas pacienta. Nehovoří však o jeho formě (písemná, ústní).

Rozhovoru s pacientem event. s jeho příbuznými je třeba věnovat velkou pozornost (v USA na některých pracovištích jsou to předoperační i půlhodinové pohovory končící často otázkou lékaře: nemáte další dotazy?). Po té je písemná forma stručná a obecná.

Příklad z Mayo kliniky

„Prodiskutoval jsem s pacientem cíle, alternativy včetně rizika, ale ne pouze krvácení, infekci, bolest, bolest chronickou a návrat nemoci. Pacient porozuměl. Provedeme podélnou sternotomii a klínovitou excizi plíce. K anestezii bude užita biluminální intubační cévka“. (Jednalo se o resekci plicní metastázy).

Protože i v naší nemocnici existují různé informované souhlasy (např. i na zavedení centrálního žilního katétru), vím jak je pacienti podepisují a při rozhovoru s psycholožkou druhý den ani přesně nevědí co podepisovali. A nejde jen o devadesátníky.

Základem je z mého pohledu rozhovor s pacientem a získání jeho důvěry. Ty podepisováním dlouhých a komplikovaných informovaných souhlasů nezískáme.

Prof. MUDr. Pavel Pafko, DrSc.

přednosta III. chirurgické kliniky 1. LF UK a FN Motol

P.S. Máme informované souhlasy v angličtině, němčině atd. v případě, že operujeme cizince? Potřebuje písemný informovaný souhlas nevidomý pacient?