Hysterektomie laparoskopicky nebo abdominálně – pohled posudkového lékaře


Abdominal or laparoscopic hysterectomy – a physician reviewer point of view

In the paper, the author analyzes the development of temporary working disability in abdominal and laparoscopic vaginal hysterectomy in a regional hospital during the last five years. She discusess the impact on the length of working disability after introducing laparoscopic surgery techniques in gynecological procedures. The positive impact of the laparoscopic surgery on shortening temporary working disability and overall savings on the treatment of women who underwent gynecological surgery was proved in the followed up sample.

Key words:
surgery techniques – indication to the selection of a technique – benefits of laparoscopy


Autoři: V. Mokrá
Působiště autorů: Referát LPS Liberec
Vyšlo v časopise: Reviz. posud. Lék., 11, 2008, č. 1, s. 15-21

Souhrn

V článku se autorka zabývá rozborem vývoje dočasné pracovní neschopnosti u abdominální a laparoskopicky asistované vaginální hysterektomie v posledních pěti letech v nemocnici oblastního typu. Porovnává ovlivnění délky pracovní neschopnosti po zavedení laparoskopické operační techniky pro gynekologické výkony. V rámci zpracovaného souboru byl prokázán pozitivní vliv laparoskopické operativy na zkrácení trvání dočasné pracovní neschopnosti a úsporu celkových prostředků vynaložených na léčení gynekologicky operovaných žen.

Klíčová slova:
operační přístupy – indikace k volbě techniky – výhody laparoskopie

Úvod

Hysterektomie patří mezi nejčastější „velké“ gynekologické operační výkony prováděné u žen pro celou řadu indikací ve věku, kdy je naprostá většina pacientek ekonomicky aktivních. Ke klasickým operačním přístupům, tj. abdominální a vaginální cestou, přibylo s rozvojem endoskopické techniky použití laparoskopie, jejímž hlavním cílem bylo zajistit menší bolestivost výkonu, kratší dobu hospitalizace a rekonvalescence a zlepšení krátkodobých ukazatelů života.

Cílem následujícího sdělení je porovnat vliv zavedení této operační techniky na délku trvání pracovní neschopnosti v podmínkách oblastní nemocnice za období let 2002–2007.

Definice hysterektomie

Tošner definuje hysterektomii jako chirurgické odstranění celé dělohy, které má za následek sterilitu, absenci menstruace a může mít důsledky v oblasti sexuální, hormonální, psychické i sociální [1].

Vynětí dělohy předpokládá její uvolnění z podpůrného a závěsného aparátu malé pánve (ve kterém probíhá cévní a nervové zásobení dělohy) a od úponu na pochvu.

Z historie operačních technik

První hysterektomie, a to vaginální cestou (VH), byla provedena na prolabované gangrenózní děloze ve 2. století n. l. Soranem z Efezu. Od poloviny 19. století množství doložených vaginálních hysterektomií (VH) narůstá. Prováděly se především při hnisavých onemocněních adnex (umožnily lepší přístup a drenáž), karcinomech cervixu, endometria a při myomech. Ve vídeňské škole byla poprvé provedena VH v r. 1903 pod vedením Fridricha Schauty a jeho studenta Ernsta Wertheima.

Abdominální hysterektomie (AH) se začala rozvíjet se zavedením celkové anestezie. Postupně ve výše uvedených indikacích nahrazovala VH, která byla prováděna při uterovaginálním sestupu. Některé školy poté prakticky přestaly vaginálně operovat. První odborně zdůvodněnou a reprodukovatelnou abdominální hysterektomii provedl dne 30. 1. 1879 gynekolog Wilhelm Alexander Freund. Ve Francii byla tato metoda nejpoužívanější až do poloviny 20. století.

V 90. letech minulého století se začaly překotně rozvíjet endoskopické operační techniky. Spojení hysterektomie s laparoskopickým řešením bylo navrženo teoreticky profesorem Kurtem Semmem z Kielu v roce 1984. První laparoskopická hysterektomie byla provedená a publikovaná v roce 1989 Harry Reichem z Kingstonu (USA) [2].

Základní rozdíly jednotlivých operačních přístupů, indikace a výhody

Vaginální hysterektomie

Nejčastějším důvodem k vaginální hysterektomii (VH) je výskyt děložních myomů v dominantní nebo sdružené indikaci, krvácení, prekancerózy cervixu nebo endometria, sestup genitálu s konkomitantními potížemi a defekty, chronické bolesti v podbřišku a adenomyóza. Až na specifické případy není jednoduchá VH určena k řešení maligních chorob.

Největší výhodou VH je její jednoduchost, a to jak technická, tak instrumentální. Je možno ji bezpečně provést i u málo stažitelné dělohy. Cévní podvazy dominantních krevních zdrojů se provádějí takřka v úvodu operace. Velkou výhodou je krátkost operačního času a možnost provedení také u pacientky s interními komplikacemi. Nezanechává žádné viditelné jizvy, podání antibiotik minimalizuje dříve obávané riziko infekčních komplikací na úroveň ostatních metod. Minimální kontakt s kličkami střev snižuje tvorbu adhezí, krevní ztráta je obvykle malá. Celková doba hospitalizace se uvádí krátká, stejně jako následná pracovní neschopnost. Vaginální přístup ale neumožňuje komplexní pohled do dutiny břišní a při sebemenším podezření na malignitu adnex je nutno od vaginální cesty ustoupit.

Při indikaci tohoto typu operace rozhoduje kromě diagnózy pohyblivost a velikost dělohy, rozměry a elasticita pochvy, architektonika pánve, stav závěsného a podpůrného aparátu dělohy, kontinence, vita sexualis, komorbidity atd.

Abdominální hysterektomie

Přední místo v indikacích této operační techniky patří jednoznačně řešení děložní myomatózy, zejména u postižení velkého rozsahu, které způsobuje značné topografické změny v okolí dělohy. Mezi další indikace patří dysfunkční krvácení značného rozsahu, krvácení organického původu, endometrióza, těžké zánětlivé a pozánětlivé stavy a benigní tumory žen s naplněnou reprodukční funkcí. Dále to jsou prekancerózy endometria a cervixu a vybrané onkologické indikace, které nevyžadují radikálnější výkon a stavy po opakovaných laparotomiích. Specifickou indikační skupinou abdominální hysterektomie (AH) je poporodní hysterektomie a současná léčba inkontinence kolpopexí podle Burche.

Modality uvedeného operačního přístupu zahrnují především rozsah odstranění děložní tkáně, přístup k cervikální fascii a současné odstranění či ponechání vaječníků.

Laparotomický přístup převažoval do 90. let minulého století na většině pracovišť v naší republice. Hlavní výhodou je použití v jakékoliv situaci a lézi, možnost dokonalé revize celé dutiny břišní, velikost dělohy není limitujícím faktorem a jsou snadno přístupná adnexa. Nevýhodou je vyšší invazivita výkonu, která přináší pooperační diskomfort, delší dobu hospitalizace a pracovní neschopnost. Zvyšuje se pravděpodobnost tvorby adhezí rouškováním a traumatizací střevních kliček a expozicí sliznic k atmosféře, přístup vyžaduje celkovou anestezii; uvádí se i vyšší četnost pooperačních zánětů [2, 3].

Laparoskopická hysterektomie

Pojem laparoskopická hysterektomie (LA) v sobě zahrnuje celé spektrum postupů, ve kterých se různým způsobem kombinuje laparoskopická a vaginální část operace – od jednoduché laparoskopické adheziolýzy s následným vaginálním dokončením až po hysterektomii provedenou kompletně laparoskopickou technikou.

Podíl laparoskopické a vaginální preparace se mění v závislosti na lokalizaci a rozsahu pánevní patologie, na individuálních fyzických a osobnostních parametrech pacientky, dále na dostupnosti instrumentaria a také na míře zkušenosti daného operatéra v oblasti endoskopické a vaginální operativy.

V prezentovaném souboru pacientek byla použita z možných kombinací pouze laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie (LAVH), při které se v první fázi operace po založení pneumoperitonea za pomoci laparoskopu preparuje podél děložních hran až ke křížení přívodných uterinních tepen s ureterem. Následně se pokračuje vaginální cestou otevřením Douglasova prostoru, odpreparováním močového měchýře, podvazem uterinních arterií, odstraněním dělohy, eventuálně adnex, a uzavřením poševních kleneb.

Operace je dokončena po opětovném naplnění dutiny břišní cca 3 500 ml CO2, revizí krvácení a suturou kožních incizí po zavedených troakarech [4].

LAVH lze s výhodou využít u objemných myomatózních děloh, adnexální patologie, po předchozích operačních výkonech s předpokladem adhezí v dutině břišní. U pelvipatií, prekanceróz děložního hrdla, těla a ovaria a u karcinomů hrdla a endometria v časném stadiu.

Při LAVH je uváděna rychlejší rekonvalescence, zlepšení pooperačního komfortu, dobrá vizualizace dutiny břišní a minimální invazivita. Limitujícím faktorem použití této metody z pohledu pacienta je extrémní obezita a vyšší časová náročnost, dále nutnost celkové anestezie s dokonalou relaxací a použití Trendelenburgovy polohy u pacientek s kardiálním onemocněním. Relativní kontraindikací jsou předchozí mnohočetné laparotomie a nevýhodou i náročné instrumentárium [3, 4].

Soubor pacientek

Sledovaný soubor byl vytvořen z pacientek v produktivním věku operovaných na gynekologicko- -porodnickém oddělení Městské nemocnice Turnov v období pěti let, tj. od června 2002 do června 2007.

Vyhledáno bylo celkem 329 pacientek, u nichž byla provedena hysterektomie (s adnextomií nebo bez ní) abdominální cestou a laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie, a to pro benigní gynekologická onemocnění nebo časná nádorová onemocnění. Vzhledem k tomu, že pouze vaginální cestou byly operovány starší ženy, které vystavení pracovní neschopnosti (PN) nevyžadovaly, nebyl dále přínos tohoto typu operace sledován. Nejčastěji uvedenou diagnózou u obou typů operací byla děložní myomatóza (50 %) a komplikace s ní spojené, jako např. nepravidelné děložní krvácení v perimenopauze (19,6 %). Z dalších se objevila dysplazie endometria (10,3 %), ovariální cysta (6,1 %), dysplazie děložního čípku (4,2 %), ca in situ cervicis uteri (2,3 %) a bolesti v malé pánvi (2,3 %). V malém počtu se řešila endometrioza, karcinom endometria i děložního čípku v časném stadiu, komplikace jiného operačního výkonu (fossae route a krvácení po konizaci děložního čípku) a zcela raritní diagnózou byl nález karcinoidu.

Metodika

Po vyhledání jednotlivých pacientek v operačních knihách za období červen 2002 až červen 2007 na gynekoloicko-porodnickém oddělení Městské nemocnice Turnov byla pomocí programu HIDALGO, používaném ČSSZ při evidenci a kontrole dočasné PN, zjištěna doba trvání jednotlivých pracovních neschopností. Určitý problém při vyhledávání jednotlivých případů vznikl díky složité spádové oblasti nemocnice. Město Turnov se nachází na rozhraní čtyř bývalých okresů, a to Liberce, Semil, Jablonce n. Nisou a Mladé Boleslavi. Vzhledem k malému počtu pacientek z oblasti Mladoboleslavska bylo vyhledávání jednotlivých PN omezeno na tři referáty LPS – při OSSZ Liberec, Semily a Jablonec n. Nisou.

Programem UNIS, používaném v Městské nemocnici Turnov, byly vyhledány jednotlivé propouštěcí zprávy, a tak zjištěny zejména anamnestické údaje týkající se pracovního zařazení pacientek a konečné operační diagnózy.

Délka trvání PN je odstupňována do kategorií:

  • období 0–29 dní,
  • období mezi 30–119 dny bylo rozděleno na jednotlivé úseky po 30 dnech,
  • období mezi 120–179 dny bylo rozděleno na úseky po 20 dnech,
  • období mezi 180–239 dny bylo rozděleno po 30 dnech
  • souhrnně nakonec jsou uvedeny PN trvající déle jak 240 dní.

V závěru jsou uvedeny podrobnější rozbory některých zřetelně vybočujících pracovních neschopností.

Výsledky

LAVH byla provedena u 104 (31 %) a AH u 225 (69 %) pacientek. U obou těchto metod se vyskytly ženy pobírající plný invalidní důchod (LAVH 0,7 %; AH 2,7 %) a ženy na mateřské dovolené (LAVH 0,6 %; AH 0 %). Neukončených pracovních neschopností je při LAVH 0,9 %, při AH 0,8 %. Celkem 5 % PN bylo předáno do ambulancí jiných regionů a 10 % léčených žen nepožadovalo vystavení PN.

Sledovaný soubor zahrnuje 260 pacientek, u kterých byla vystavena pracovní neschopnost, zjištěn typ provedeného výkonu a pracovní zařazení.

Tabulka 1 a graf 1 zachycují závislost PN a typ operace.

Tab. 1. PN a typ výkonu
PN a typ výkonu

Závislost počtu ukončení PN na typu dané operace
Graf 1. Závislost počtu ukončení PN na typu dané operace

Tabulka 2 a graf 2 porovnávají PN a typ operace v procentech.

Tab. 2. Závislost PN na výkonu v procentech
Závislost PN na výkonu v procentech

Porovnání PN a výkonu v procentech
Graf 2. Porovnání PN a výkonu v procentech

Tabulka 3 a graf 3 udávají četnost ukončení PN v závislosti na typu dané operace.

Tab. 3. Ukončení PN a typ operace v procentech
Ukončení PN a typ operace v procentech

Porovnání ukončených PN a typu operace v procentech
Graf 3. Porovnání ukončených PN a typu operace v procentech

Nejčastěji byla PN u LAVH ukončena v období mezi 60.– 89. dnem, u AH v období mezi 90. –119. dnem trvání PN. Důvodem pro trvání PN déle než 180 dní (celkem u 17 pacientek) byla nejčastěji změna diagnózy (11 pacientek), 1krát byl zjištěn maligní tumor ovaria a 1krát karcinoid. V databázi EPN nebyly 4 PN dostatečně ošetřeny.

Pracovní zařazení sledovaných pacientek bylo zobecněno podle operačních protokolů do kategorií, které uvádí tabulka 4. V grafu 4 jsou zachyceny PN u jednotlivých profesí.

Tab. 4. Přehled zaměstnání
Přehled zaměstnání

Závislost ukončení PN na typu operace u jednotlivých profesí
Graf 4. Závislost ukončení PN na typu operace u jednotlivých profesí

V tabulce 5 a na grafu 5 jsou zachyceny PN, typ operace a pracovní zařazení pacientek.

Tab. 5. Přehled zaměstnání v procentech
Přehled zaměstnání v procentech

Závislost ukončení PN na typu operace a pracovním zařazení
Graf 5. Závislost ukončení PN na typu operace a pracovním zařazení

Tabulka 6 a graf 6 porovnávají přehled zaměstnání u obou typů operací v procentech.

Tab. 6. Ukončení PN podle profesí
Ukončení PN podle profesí

Profese a typy operace v procentech
Graf 6. Profese a typy operace v procentech

Přehled srovnávacích studií a komentářů zabývajících se hodnocením obou metod

I když se porovnáním indikací, výhod, rizik i ekonomických ukazatelů zabývala celá řada našich i zahraničních autorů, v žádné z nich nebyla řešena přímo otázka porovnání délky doby pracovní neschopnosti a srovnávací studie naráží na nejednotná kritéria.

Mezi první randomizované studie patří publikace K. Raju a B. Aulida [6], která porovnává klinické údaje o LAVH a AH. Autoři považují LAVH za bezpečnou a méně nákladnou hlavně z důvodů kratší doby hospitalizace, rychlejší rekonvalescence a dřívějšího návratu do zaměstnání [2].

Podle práce Bartoše z roku 1997 [5] zaujímala VH ve světovém průměru 20–35 % všech hysterektomií. V USA to bylo asi 22 % (z celkem cca 600 000 hysterektomií ročně), ve Velké Británii 25 %, v Itálii 30 % a v České republice 25–30 % (z celkového počtu 15 000–17 000 hysterektomií ročně). V roce 2003 byl v ČR vzájemný poměr hysterektomií: VH 29,3 %, AH 38,1 % a LAVH 32,6%. Z endoskopických technik vede suverénně LAVH. Postupně klesá počet AH – ze 66,5 % v roce 1996 na 38,1 % v roce 2003 a stoupá četnost LAVH z 25,6 % v roce 1997 na 32,6 % v roce 2003. Počet provedených VH má stabilní průběh.

Blšťák uvádí 83,5 % provedených hysterektomií technikou VH nebo LAVH ve studii provedené na gynekologicko-porodnickém oddělení Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem v letech 2001–2005 a potvrzuje u pacientek rychlejší rekonvalescenci a zlepšení pooperačního komfortu [2].

Tošner se mimo jiné zabývá ekonomickým hodnocením jednotlivých operačních metod, kde za provedení abdominální nebo vaginální hysterektomie bez poševních plastik (kód 63573) platí pojišťovna cca 2 940,- Kč. Náklady na diagnostickou laparoskopii s následnou vaginální hysterektomií (kódy 51713+63573) činí 3 580,- Kč a platba za operační laparoskopii a následnou vaginální hysterektomii (kódy 51713+63573) včetně nákladů na materiál a nástroje podle charakteru výkonu se pohybuje kolem 8 000,- Kč (tj. cena pro pojišťovnu cca 11000,- Kč). Jako výhodu laparoskopických metod uvádí o 1 den kratší dobu hospitalizace, větší subjektivní spokojenost části pacientek po operaci a menší spotřebu analgetik po operaci [1].

Holub uvádí souhrnné závěry eVALuate studie, která je největší paralelní randomizovanou studií porovnávající laparoskopickou hysterektomii s AH a VH [8]. Indikací byly benigní gynekologické choroby spojené s nálezem nesestupující dělohy velikostí nepřesahující 12 týdnů gravidity, které potvrdily výhody pro pacientku v podobě vyhnutí se laparotomické incizi, menší bolestivost, kratší hospitalizaci, rychlejší rekonvalescenci, zlepšení krátkodobých ukazatelů života a přijatelně vyšší počet komplikací. Dále potvrdily delší dobu trvání laparoskopického typu operace a zároveň delší časovou a finanční náročnost, zejména ve vztahu k vaginální hysterektomii [7].

Procento komplikací při LAVH dosažené v ČR, které uvádí Národní registr komplikací gynekologické laparoskopie v ČR, je v současné době srovnatelné s výsledky podobných studií – 12,1 %. Jako nejčastější komplikace je uvedena konverze v laparotomii a perioperační a postoperační krvácení, mimo jiné i v souvislosti s vyšším body mass indexem (BMI) pacientek [9].

Profesorka Brooks z University of Maryland School of Medicine a odborná asistentka Gordon v hodnocení komplikací a nákladů hysterektomie v roce 2004 uvádějí střední věk pacientek, které podstoupily hysterektomii v posledních 20 letech v USA, 41 let. Celkem 60–70 % výkonů se provádí abdominálním přístupem, i když vzrůstá trend laparoskopického a vaginálního operování a nedochází k podstatným změnám v indikacích (28 % myomatózní dělohy, 14–21 % prolaps, 11–15 % endometrióza, 9–15 % prekanceróza nebo karcinom cervixu a zbývajících 20 % jiné důvody). Celková frekvence komplikací byla 26% a celkové náklady a doba hospitalizace u pacientek s komplikacemi byly 1,6krát vyšší. Hlavní komorbidity představuje obezita, věk a nádorové onemocnění. Nejčastějšími komplikacemi jsou pak tromboembolické příhody, krvácení a poranění sousedních orgánů. LAVH představuje obecně vyšší náklady pro operační sály, celkové náklady se vyváží kratší dobou hospitalizace. Uvedené doby hospitalizace – AH pro karcinom endometria v r. 1996 5 dní, u VH to byly 3 dny a u LAVH 2,6 dne – jsou v poměrech našeho zdravotnictví zcela nepředstavitelné a jsou dány nejen zcela odlišným ohodnocením lékařské práce, ale zejména cenou hospitalizačního dne v USA.

Závěr

Z rozboru zjištěných údajů je zřejmé, že bez ohledu na pracovní zařazení pacientek dochází i v našem regionu u laparoskopicky operovaných žen ke snížení doby trvání pracovní neschopnosti. I přes finanční náročnost této metody (zajištění dostatku kvalitního přístrojového vybavení, větší úhrada zdravotní pojišťovnou), zcela jiné a nesporně vyšší nároky na zručnost operatéra a celého týmu a peroperačně vyšší riziko pro pacientku (delší doba operace, nutnost intubační anestezie a Trendelenburgova poloha) je spokojenost pacientek vyšší a v celkovém důsledku se ženy vracejí do pracovního zařazení rychleji, v průměru asi o 30 dní (8,4 %) než po operaci břišní cestou.

I tento poměrně malý soubor pacientek oblastní nemocnice dokázal, že díky laparoskopické operativě lze uvažovat o úspoře celkových prostředků vynaložených na vyléčení gynekologicky operovaných žen.

Seznam použitých zkratek:

AH – abdominální hysterektomie

ČSSZ – Česká správa sociálního zabezpečení

EPN – evidence práce neschopných

ID – invalidní důchod

LAVH – laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie

LPS – lékařská posudková služba

MD – mateřská dovolená

OSSZ – okresní správa sociálního zabezpečení

OSVČ – osoba samostatně výdělečně činná

PN – pracovní neschopnost

ÚP – Úřad práce

VH – vaginální hysterektomie

Adresa pro korespondenci:

MUDr.Veronika Mokrá

Referát LPS Liberec

Tř. Milady Horákové 185/66

460 31 Liberec

e-mail: veronika.mokra@cssz.cz


Zdroje

1. Tošner Faktory ovlivňující provedení hysterectomie. Gynekolog, 2003, 12, č. 1, s. 8.

2. Vančo, Kraus, Blšťák Srovnání vaginální, abdominální a laparoskopicky asistované hysterectomie v terapii benigních onemocnění dělohy. Gynekolog, 2007, 16, č. 1, s. 26.

3. Kudela, Zahradníčková, Hejtmánek Děložní myomatóza – AHY, VHY nebo LAVHY? Čes. Gynek., 2003, 68, č. 3, s. 213–217.

4. Holub, Z. Definice a klasifikace laparoskopické hysterectomie. Mod. Gynek. Porod., 2002, 11, č. 3, s. 406–412.

5. Bartoš Úloha LAVH v přístupu k hysterektomii. Miniinvaz. Terap., 2002, č. 3, s. 38–42.

6. Rajn, Aulid A randomised prospective study of laparoscopic vaginal hysterectomy versus abdominal hysterectomy each with bilateral salpingo – oophorectomy, Brit. Obstetr. Gynaec., 1994, 101, p. 1068–1071.

7. Holub, Z. Který z přístupů k hysterektomii je nejlepší. Čes. Gynek., 2004, 69, č. 4, s. 251–252.

8. Garry, Fountain, Mason et al. The eVALuate study:two parallel randomised trial comparing laparoscopic with abdominal hysterectomy, the other comparing laparoscopic with vaginal hysterectomy. Brit. med. J., 2004, 328, p. 129–133.

9. Novotný, Králíčková, Smithová Hodnocení vývoje laparoskopicky asistované vaginální hysterektomie v ČR za posledních 10 let na základě dat z Národního registru komplikací gynekologické laparoskopie. Čes. Gynek., 2007, 72, č. 2, s. 109–112.

10. Brooks, Gordon Cutting hysterectomy – related complications and costs. Contemporary OB/GYN, September 2004.

11. Rob, L. Komentář – Hysterektomie – hodnocení komplikací a nákladů. Gynek. po Prom., 2004, IV, č. 6, s. 23–24.

Štítky
Posudkové lékařství Pracovní lékařství

Článek vyšel v časopise

Revizní a posudkové lékařství

Číslo 1

2008 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se