SOCIAL PRESCRIBING – preskripce nad rámec farmakoterapie. Možnosti a příležitosti pro péči o starší populaci v ČR

ÚVOD DO TÉMATU – PROČ HLEDAT NEFARMAKOLOGICKÁ ŘEŠENÍ?

Otázky spojené s psychickou nepohodou tvoří až 20 % důvodů k návštěvě praktického lékaře (14). Pacienti sami hovoří například v souvislosti s osamělostí přímo o epidemii (13). Osamělost má na zdravotní stav dopady přinejmenším srovnatelné s obezitou nebo kouřením (19, 15). Pokud se zaměříme na vliv sociálních potřeb a sociálních determinant zdraví na starší populaci, vzniká zde veliká oblast pro úvahy o prevenci i o možnostech a nástrojích, pomocí kterých bude možné tuto širokou oblast potřeb stárnoucí populace zvládnout.

Světová populace stárne a stárne i populace České republiky (ČR). Podle Světové zdravotnické organizace (dále také World Health Organization nebo WHO) se světová populace lidí starších 60 let do roku 2050 zdvojnásobí na více než 2 miliardy lidí (1).

Také v České republice je tento trend výrazný a ČR patří mezi rychle stárnoucí evropské země. Počet seniorů bude podle prognózy ČSÚ stoupat a po roce 2050 pravděpodobně dosáhne 30 % v celkovém počtu přes 3 miliony lidí, přičemž téměř 10 % lidí bude starších 80 let a budou čelit závažným zdravotním komplikacím (4, 24). Méně uspokojivé jsou však údaje o tzv. zdravém dožití (healthy life expectancy), které je zejména u žen výrazně nižší než střední délka života (life expectancy). Ta v Evropské unii dosahuje 83,2 let u žen a 77,5 let u mužů (9). Ženy žijí déle, ale zároveň tráví delší dobu (20,5 let vs 15,5 let) v horším zdravotním a funkčním stavu (8).

Na demografické změny reagují strategické dokumenty, jako je „Strategie zdravého a aktivního stárnutí“, která je podpořena národním dokumentem „Strategický rámec pro přípravu na sociální stárnutí 2021–2025“, který vydalo Ministerstvo práce a sociálních věcí ČR (22). Cílem je vytvořit akční plány a navázat na ně aktivity i rozpočty všech relevantních ministerstev, krajů a velkých měst České republiky.

Je tedy nejen nutné, aby se vlády jednotlivých zemí i mezinárodní organizace jako WHO zabývaly udržitelností systémů zdravotní a sociální péče, ale také aby byly vytvořeny efektivní metody ke zlepšení zdravotního stavu a pohody starších lidí. Jednou z oblastí, na kterou se zaměřuje pozornost odborné veřejnosti, jsou sociální determinanty zdraví (20). Ty zahrnují různé oblasti lidského života a mají vliv na kvalitu života a zdraví jednotlivce, potažmo určité skupiny lidí či celé společnosti.

V této souvislosti vzrůstá tlak na hledání nových nástrojů nebo intervencí umožňujících cílený posun v souladu s konceptem zdravého stárnutí podle WHO, tzv. healthy ageing (1), a zvýšení naděje na dožití v dobrém zdravotním stavu (HALE – health-adjusted life expectancy) či alespoň naděje na dožití bez závažného zdravotního postižení (DFLE – disability-free life expectancy).

Jedním z takových nástrojů je rychle se rozvíjející oblast tzv. „social prescribing“, která má potenciál pozitivním způsobem ovlivnit udržitelnost v oblasti zdraví a životní pohody (well-being) zejména, ale nejen u starší populace.

ZDRAVÍ JE (NEJEN U SENIORŮ) TAKÉ SOCIÁLNĚ PODMÍNĚNO

V posledních letech se věnuje mnoho prostředků i pozornosti tzv. sociálnímu zdraví, které je součástí definice zdraví dle WHO, a zároveň i součástí nových úvah o zpřesnění definice zdraví (11). Tento přístup popisuje stav zdraví nebo nemoci jako výsledek procesu, kde se navzájem ovlivňují různé složky týkající se způsobu života, životního prostředí, přístupu ke zdravotní péči, osobního nastavení či zdravotních predispozic. G. Dalghren a M. Whiteheadová definovali model Sociálních determinant zdraví (5, 6).

Model sociálních determinant zdraví se výstižně zobrazuje jako soustředné kruhy nebo duhový oblouk a představuje vliv jednotlivých faktorů na zdraví jednotlivce. Člověk je umístěn do středu a v jednotlivých vrstvách jsou zobrazeny nejprve individuální charakteristiky (např. věk, pohlaví), v dalších vrstvách modifikovatelné faktory, jako jsou např. individuální životní styl (ovlivněn často komunitou a sociálními sítěmi) nebo životní a pracovní podmínky. V dalších vrstvách jsou determinanty, které jsou již daným člověkem modifikovatelné méně nebo vůbec, například socioekonomické, kulturní a environmentální podmínky (6, 20).

WHO také uvádí, jaký vliv má sociální determinace na starší populaci. Dále uvádí, že ne všichni stárnou stejně a stejně rychle, a to v závislosti na podmínkách a kvalitě života. Vztah mezi individuálními, psychickými a fyzickými podmínkami skupin či jednotlivců a sociální realitou má velký vliv na zdraví a nemoci lidí (7).

Kromě diskuze o sociálních determinantách probíhá také dlouhodobá diskuze o potřebě úpravy nebo nového znění definice zdraví. Platnou definici stanovila WHO v roce 1948, ovšem tato definice podle mnoha odborníků neodpovídá současným potřebám a měla by být dynamičtější. V oblasti sociálního zdraví se to týká například oblasti kapacity naplnit svůj potenciál vzhledem k povinnostem nebo schopnosti podílet se na sociálních aktivitách včetně práce. Hovoří se zde o dynamické balanci mezi příležitostmi a limity (11). Postupně a velmi pozvolna se také mění přístup střední generace ke zdraví a lze předpokládat, že bude jiný než u současných seniorů. Například otázky spojené se zdravým životním stylem budou zřejmě více akcentovány a pravděpodobně se tím zvýší šance dožít se ve zdraví vyššího věku (17).

CO JE SOCIAL PRESCRIBING?

Social prescribing představuje pro lékaře a další odborné pracovníky ve zdravotnictví a sociální péči novou možnost jak pacientovi nabídnout péči prostřednictvím zvolené skupiny či komunity. Tato komunita může svou činností saturovat některou z pacientových sociálních potřeb a tím přímo ovlivňovat zdraví pacienta. Výzkumy zároveň ukazují, že tento přístup může odlehčit přetíženému zdravotnímu systému, například snížením počtu návštěv pacienta v oblasti primární péče (3).

Social prescribing (sociální preskripce, komunitní předpis, sociální/společenské předepisování – český termín zatím není ustálen) je v péči o zdraví přístupem kdy odborní zdravotničtí pracovníci a další specialisté v péči o zdraví (lékaři, sestry, psychoterapeuti nebo i sociální pracovníci) doporučují pacientům využívání různých komunitních služeb a dalších (místně, časově i finančně) dostupných zdrojů, které jim pomohou řešit jejich sociální, emocionální a praktické potřeby. Namísto předepisování léků nebo tradiční léčby doporučují tito odborníci aktivity nebo zdroje, které mohou zlepšit celkovou pohodu pacienta, jako jsou sociální aktivity, podpůrné skupiny, cvičební programy, umělecké kurzy nebo přístup ke komunitním organizacím a službám.

Cílem nefarmakologického předepisování je řešit nejen fyzické zdravotní problémy pacienta, ale také příznivě působit na sociální determinanty zdraví, včetně sociální izolace, duševního zdraví, bydlení, zaměstnání a dalších faktorů, které mohou významně ovlivnit celkové zdraví a kvalitu života člověka. Social prescribing vychází také z konceptu „social health“ (11), tj. sociálního zdraví a sociálních determinant zdraví – tedy z teze, že zdraví není pouze výsledkem lékařských zásahů, ale je ovlivněno také sociálním a environmentálním kontextem jedince. Cílem social prescribing je pomoci jednotlivcům získat přístup k podpoře a zdrojům, které potřebují, aby mohli vést zdravější a plnohodnotnější život. Otevírá se tím také prostor pro interprofesionální týmovou spolupráci (10), aby bylo možné propojit zdravotní a sociální péči v konkrétní a cílené oblasti.

Činnosti mající příznivý vliv na zdraví mohou být například:

1. aktivity v přírodě nebo spojené s přírodou

2. aktivity spojené s komunitou, vírou a vzděláním

3. aktivity zlepšující fyzickou kondici

4. aktivity zlepšující kvalitu života, např. dobrovolnictví, tanec či péče o své okolí

Jde tedy o inovativní mezioborový přístup, který propojuje nejen aspekty zdravotní a sociální péče, ale také péče profesionální a laické, zdravotnických aktivit a života v komunitě. Tento nefarmakologický intervenční přístup se v současné době rozvíjí v mnoha zemích Evropy a již několik let také v USA a Kanadě.

Například ve Velké Británii existuje organizace North West Social Prescribing Network1, která je součástí národní sítě a kterou podporuje National Health Service England a koordinuje Westminsterská univerzita. Zabývá se rozvojem možností pro social prescribing, analytickou činností a začleňováním social prescribingu do zdravotní péče. Obrázek 1 ukazuje oblasti, kde může být social prescribing využíván.

Fenomén social prescribing už je v odborných zahraničních kruzích natolik významný, že vznikají i zastřešující organizace věnující se této oblasti. Je to například Global Social Prescribing Alliance2, která vznikla v roce 2022 a vnímá social prescribing jako jeden ze základních nástrojů pro dosažení cíle č. 3 – health and well-being (SDG3) vyhlášeného Organizací spojených národů jako součást sedmnácti cílů udržitelného rozvoje (SDGs)3.

Proběhla také strukturovaná mezinárodní studie využívající metodiku Delphi, která měla za cíl nalézt konsenzus a stanovit mezinárodně akceptovatelnou a výstižnou definici pojmu social prescribing. Studie zahrnovala mezinárodní a interdisciplinární plénum expertů sestávající ze 48 odborníků z 26 různých zemí (16).

Na základě této studie byla navržena následující stručná definice social prescribingu:

„Social Prescribing is a means for trusted individuals in clinical and community settings to identify that a person has non-medical, health-related social needs and to subsequently connect them to non-clinical supports and services within the community by co-producing a social prescription – a non-medical prescription, to improve health and wellbeing and to strengthen community connections“ (Short Definition).

Do češtiny by se dala definice přeložit takto: „Social prescribing je způsob, jakým mohou odborníci v klinických a komunitních zařízeních identifikovat, že daný člověk má sociální potřeby související se zdravím, a následně jej propojit se službami a zdroji v rámci komunity tím, že společně vytvoří social prescription – nemedicínský předpis, který zlepší zdraví a pohodu a posílí vazby v komunitě“ (stručná definice).

HLEDÁNÍ VHODNÉHO ČESKÉHO TERMÍNU PRO SOCIAL PRESCRIBING

V českém prostředí zatím neexistuje ustálený překlad pojmu social prescribing, což komplikuje jeho začlenění do odborné i laické komunikace. V rámci odborné diskuze byly navrženy různé varianty názvu, které odrážejí jak zdravotní, tak sociální rozměr tohoto přístupu. Mezi nejčastěji diskutované možnosti patří„sociální preskripce", ,,společenský předpis", ,,komunitní poukaz " nebo ,, komunitní nefarmakologická intervence". 

Během odborné diskuze probíhající na Pražských gerontologických dnech 2024 byl uspořádán workshop s názvem „Social prescribing jako příležitost pro komplexní přístup v dlouhodobé péči“. Jedním z hlavních cílů workshopu bylo i nalezení vhodného českého ekvivalentu pro koncept social prescribing. Diskuze stále probíhá a klade si za cíl najít termín, který bude srozumitelný, začlenitelný do praxe i legislativního rámce a vhodný jak pro odbornou veřejnost, tak pro pacienty a uživatele zdravotních a sociálních služeb.

INICIATIVY SOCIAL PRESCRIBING V ČR

Social prescribing zatím v České republice nemá své definované místo. Předepisování či doporučování nemedicínských řešení vyplývá spíše z konkrétních zkušeností praktických lékařů, specialistů, případně dalších odborníků ve zdravotnictví než ze systémového řešení. Jako příklad lze uvést situaci hlavního města Prahy.

V současné době jsou v Praze tři hlavní proudy iniciativ a aktivit zaměřených na starší populaci:

1. Sociální a zdravotní péče, která je realizovaná jak státními nebo městskými institucemi (zdravotní a sociální služby), tak soukromými zařízeními anebo specializovanými neziskovými organizacemi. Patří sem také bonusové a preventivní programy zdravotních pojišťoven, které zahrnují všechny obyvatele. Tyto programy jsou dostupné všem lidem staršího věku a většinou jsou bezplatné nebo na bázi příspěvků (např. příspěvky na vstupné do bazénů či do sportovních center).
2. Další oblastí je program města Praha pro podporu seniorů. Město Praha umožňuje všem lidem starším 65 let bezplatné využívání městské hromadné dopravy, snižuje vstupné do kulturních a městských organizací, jako jsou zoo, botanická zahrada, městské galerie a mnoho dalších. Kromě toho finančně podporuje specializované neziskové organizace, jako jsou Život 90, Elpida, různé kluby pro seniory a podobně. Také pravidelně aktualizuje a zveřejňuje seznam služeb, které jsou pro starší obyvatele Prahy k dispozici.
3. Velice oblíbeným třetím proudem je program„Univerzita třetího věku“ a také vzdělávací přednášky v lokálních městských knihovnách, které navštěvují hlavně starší lidé. Tyto aktivity jsou hodně navštěvované a jsou také zdarma. Další možností jsou nabídky aktivit seniorů v rámci městských částí Prahy a místních neziskových organizací. Jde například o letní venkovní lekce cvičení jógy, akce v komunitních centrech (vernisáže děl seniorů, společenská setkání), pořádání komentovaných vycházek v dané městské části, výtvarné či hudební kurzy pro seniory, taneční a pohybové aktivity pro seniory a podobně.

V oblasti péče o seniory probíhá také zajímavá a široká výzkumná činnost, která se snaží přinést řešení pro zlepšení zdravotního stavu. Jedním z nich je například pohybově-vzdělávací program PERMANENTO věku navzdory pod záštitou Centra pro studium dlouhověkosti a dlouhodobé péče UK, Ministerstva zdravotnictví ČR (AZV NU22-09-00447) a nadace Veolia. Jedná se o výzkum cvičení inspirovaného principy vývojové kineziologie (1), jehož cílem je vyvinout efektivní preventivní program pro zachování funkční zdatnosti nezbytné pro soběstačné a bezpečné zvládání každodenních aktivit. Určitá míra funkční zdatnosti je také jedním z předpokladů pro využívání společenských volnočasových aktivit nejen v přírodě, a tak do značné míry souvisí s principy social prescribing. Bylo by vhodné zařadit do systému například i takovéto preventivní pohybové programy.

Ve výzkumu společnosti SCaC provedeném v roce 2022 pro Hlavní město Prahu (21) hodnotili respondenti ve věkové skladbě 50–79 let mimo jiné volný čas a využívání služeb v Praze. Nejlepší hodnocení od účastníků výzkumu získala zvýhodněná doprava pro starší lidi a také vstupné na kulturní akce. Dále byla vysoce hodnocena dobrá dostupnost a kvalita terénních sociálních služeb pro seniory. Jako největší problém uvedli starší obyvatelé Prahy nedostupnost bydlení a péče v domovech se zvláštním režimem pro seniory a jiných pobytových zařízeních a nedostupnost bydlení v podobě nájemního bydlení pro seniory v obecních bytech.

Výzkum v Praze také ukázal, jakým aktivitám se věnují starší Pražané. Nejčastěji to jsou sportovní aktivity, setkávání s přáteli nebo péče o domácí zvířata (33 %). Další nejoblíbenější činností je chalupaření následované pomocí někomu z rodiny (např. výchova vnoučat – 25 %).

Zajímavé jsou také výsledky využívání zdravotních služeb či kulturní a sportovní nabídky služeb města Prahy. Téměř všichni využívají zdravotní služby a více než polovina pražských seniorů využívá alespoň nepravidelně nabídky sportu či relaxačních aktivit nebo kulturní, komunitní či společenské akce (21).

Z výše uvedeného je zřejmé, že pro aktivní obyvatele Prahy ve věkové skupině od 65 let existuje vcelku pestrá nabídka možných aktivit. Slabou stránkou je, že tyto aktivity nejsou pravidelně hodnoceny a/nebo více koordinovány a zacíleny právě do oblasti sociálních determinant zdraví. Také navázání aktivit na přírodu ve městě zatím není cílené a ve větší míře se nevyužívá pro zlepšení veřejného zdraví.

Opět se zde vynořuje osamělost jako jeden z velkých problémů vázaných na psychosociální aspekty, který má přímý dopad na psychické i fyzické zdraví. Osamělost zdaleka není jen „český problém“. Obzvláště pandemie SARS-CoV-2 ukázala, že společenské vazby jsou zásadní pro celkové zdraví, a platí to celosvětově (18, 13).

Právě zde se otevírá možnost přinést téma social prescribing jako systémové řešení propojující národní strategické cíle a praktické uchopení výše uvedených problémů. K tomu, aby bylo možné zařadit social prescribing do systému vědecky podložených intervencí, je zapotřebí ověřit jeho účinnost. To je cílem výzkumného projektu RECETAS, který se zaměřuje na osamělost starších lidí a její odstranění či zmírnění pomocí aktivit v přírodě, které jsou v rámci projektu starším osamělým lidem doporučovány.

PŘÍKLAD ZALOŽENÝ NA VÝZKUMU – PROJEKT RECETAS

Social prescribing má mnoho podob, jak již bylo uveden na začátku. Jedna z variant je spojena také s přírodou a aktivitami v ní, tzv. nature-based social prescribing (NBSP). Spojují se tak oblasti, které mohou pomoci zlepšovat či navracet zdraví – vliv přírody a skupinové aktivity. Pobyt v přírodě napomáhá zotavování při stresu a únavě, pohled na zeleň a přírodní vodní prostředí přináší pozitivní emoce a redukují negativní myšlenky. Příroda dokáže snižovat duševní únavu a tím například obnovovat pozornost (15, 23)

NBSP proto hrálo významnou roli i při tvorbě mezinárodního projektu, který měl a má zjistit možnosti social prescribing ve spojení s aktivitami v přírodě a jejich vliv na lidi žijících ve městech a trpících pocitem osamělosti. Osamělých lidí ve městech přibývá a jak bylo uvedeno výše, je to oblast veřejného zdraví, kterou je potřeba řešit jak na lokální úrovni, tak celosvětově. Proto vznikl pětiletý vědecký projekt s dlouhým názvem: „Reimagining Environments of Connection and Engagement: Testing Actions for Social Prescribing in Natural Spaces“ – krátce RECETAS4, který podpořil evropský program Horizon 2020. Do projektu je zapojeno 13 organizací z devíti zemí a probíhá v šesti velkých světových městech napříč kontinenty a cílovými skupinami: Barcelona, Helsinky, Praha, Melbourne, Cuenca (Ekvádor) a Marseille.

Projekt RECETAS chce zjistit, zda může social prescribing v přírodním prostředí snížit pocit osamělosti lidí ve městech a zlepšit kvalitu jejich života. Uplatňuje multidisciplinární přístupy a k ovlivnění osamělosti využívá komplexní přístup založený na intrapersonálních, sociálních (interpersonálních) a environmentálních intervenčních technikách (13). Ve vybraných městech byly během let 2023 a 2024 provedeny tři observační studie a tři randomizované kontrolované studie (RCT). Projekt chce analyzovat, pochopit a vyhodnotit, jak může příroda ve městě inovativním způsobem podpořit sociální interakci, pomoci v boji proti osamělosti a zlepšit zdraví a duševní pohodu obyvatel měst. Je zde zdůrazněn mezioborový přístup, který zahrnuje sociální, behaviorální a přírodní vědy. Jsou zde využívány RCT studie a také epidemiologické, antropologické a zdravotně ekonomické metody. V Praze a okolí se projektu postupně účastnilo přes 316 participantů (25).