Interpretace sérologických výsledků v diagnostice infekčních onemocnění

Interpretation of serological results in the diagnosis of infectious diseases

Martinek J, Lochmanová A, Maďar R. Interpretation of serological results in the diagnosis of infectious diseases

Laboratory diagnosis of infectious agents is based on direct detection methods (culture, microscopy, PCR, antigen test) and indirect detection methods (antibody detection). Serology remains an important part of the laboratory diagnosis of infectious diseases, although the importance of some serological tests is declining with the development of molecular biological methods. To understand the role of antibodies in the immune response to infectious agents, it is necessary to know the general mechanisms involved in antibody production.

Interpretation of serological results is complex and depends on the phase of the immune response, the antigenic properties of the pathogen, the method used, the sensitivity and specificity of the tests, and the clinical context of the individual patient. Correct interpretation of serological tests requires an in-depth knowledge of the pathogenesis of infection (specific response to bacteria, viruses or protozoa), methodological limitations and clinical context, which is essential for effective diagnosis and treatment of patients in clinical practice.

Keywords:

Antibody response – Serology – expression and interpretation of the result

Autoři: J. Martínek ^1,2,3; A. Lochmanová ^1,3; R. Maďar ²
Působiště autorů: Oddělení imunologie a alergologie, Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě, Ostrava, Vedoucí centra klinických laboratoří: Mgr. Radim Dobiáš, PhD. ¹; Ústav epidemiologie a ochrany veřejného zdraví LF OU, Ostrava, Vedoucí ústavu: doc. MUDr. Rastislav Maďar, PhD., MBA, FRCPS ²; Ústav laboratorní medicíny LF OU, Ostrava, Vedoucí ústavu: prof. MUDr. David Stejskal, Ph. D., MBA ³
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2025; 105(2): 73-77
Kategorie: Z různých oborů

Souhrn

Laboratorní diagnostika infekčního agens je založena na metodách přímého průkazu (kultivace, mikroskopie, PCR, antigenní test) a na metodách nepřímého průkazu (detekce protilátek). Sérologie zůstává důležitou součástí laboratorní diagnostiky infekčních onemocnění, přestože význam některých sérologických testů klesá s rozvojem molekulárně biologických metod. Pro pochopení, jakou roli hrají protilátky v procesu imunitní odpovědi na infekční agens, je nutné znát obecné mechanismy, které jsou s tvorbou protilátek spojené.

Interpretace sérologických výsledků je složitá a závisí na fázi imunitní odpovědi, antigenních vlastnostech patogenu, použité metodě, senzitivitě a specificitě testů a klinickém kontextu konkrétního pacienta. Správná interpretace sérologických testů vyžaduje hlubokou znalost patogeneze infekce (specifická reakce na bakterie, viry nebo prvoky), metodických limitací a klinických souvislostí, což je zásadní pro efektivní diagnostiku a léčbu pacientů v klinické praxi.

Klíčová slova:

sérologie – protilátková odpověď – vyjadřování a interpretace výsledku

ÚVOD

Pandemie covid-19 opět otevřela diskuzi jak interpretovat laboratorní výsledky u infekčních chorob. Tato diskuze byla v roce 2021 doslova celospolečenská, kdy odborná i laická veřejnost řešila hladinu protilátek proti SARS-CoV-2 a zda v návaznosti na to se očkovat, nebo ne. A nejasnosti ohledně ochranné hladiny protilátek v kontextu onemocnění covid-19 panují dodnes a pravděpodobně nebudou nikdy uspokojivě vyřešeny. Protilátky a jejich ochranná hladina proti různým infekčním agens se řeší vždy během prudkého nárůstu určitého onemocnění, jako byla epidemie spalniček v Moravskoslezském kraji v roce 2017 a 2019 (16) nebo nárůst onemocnění pertusí během roku 2024 (6). Dlouhodobě laická i odborná veřejnost řeší interpretaci protilátek proti borreliím a chlamydiím, která je velmi obtížná a často bez možnosti jednoznačného závěru.

Přehledové články v domácí a zahraniční literatuře, kde by bylo možné nalézt komplexní informace, byly publikovány jen v omezené míře (28, 21).

Tento text se zaměřuje na přehled a aktualizaci současných poznatků v rámci imunitní odpovědi na infekční agens a na pokrok v laboratorních přístupech k diagnostice infekčních onemocnění.

ZÁKLADNÍ ZNALOSTI POTŘEBNÉ K INTERPRETACI SÉROLOGICKÝCH TESTŮ

Laboratorní diagnostika infekčních onemocnění je založena na přímém průkazu patogenu (kultivace, mikroskopie, PCR, antigenní testy) a nepřímém průkazu prostřednictvím imunitní odpovědi (sérologie, buněčné testy) (19, 23). I když význam sérologických testů s rozvojem molekulárně biologických metod klesá, u některých patogenů zůstávají klíčové.

Protilátky tvoří výhradně B-lymfocyty (3) jako součást imunitní odpovědi na cizorodé antigeny. Rozlišujeme primární a sekundární odpověď, přičemž primární odpověď probíhá s časovým odstupem, kdy nejprve vznikají IgM protilátky a následně IgG protilátky (10), zatímco sekundární odpověď díky paměťovým buňkám nastupuje rychleji a efektivněji. Kvalitu protilátek určuje jejich afinita a avidita (9, 24), která se během odpovědi zvyšuje a může sloužit k určení fáze infekce.

Interpretace sérologických výsledků se řídí obecnými pravidly, ale vzhledem k individuální variabilitě imunitní odpovědi a vlastnostem infekčního agens je nutné ke každému případu přistupovat individuálně. Klíčová je znalost klinického stavu pacienta a jeho imunity, průběhu infekce, očkování, typu infekčního agens (11).

Stejný laboratorní nález může mít u různých pacientů odlišný význam. Výsledky mohou být falešně negativní (např. nízká antigenní nálož, opožděná odpověď, laboratorní chyba) nebo falešně pozitivní (často u IgM kvůli nízké specificitě testu či zkřížené reaktivitě).

Při nejasnostech je nutné doplnit konfirmační testy a důkladnou anamnézu. U většiny infekcí je pro spolehlivou interpretaci doporučeno porovnat dva časově oddělené vzorky (párová séra, tzn. z období počátku onemocnění a fáze rekonvalescence). U chronických onemocnění (např. HIV, syfilis) může postačit jediné vyšetření.

PŘEHLED POUŽÍVANÝCH SÉROLOGICKÝCH METOD

Díky porozumění principu metody je jednodušší, jak lze konkrétní test interpretovat a co vlastně od výsledku testu očekávat. Je důležité si vždy položit otázky: Co chceme vyšetřit a jaké jsou základní analytické vlastnosti použité metody?

Všechny imunologické (imunochemické, sérologické) metody jsou založeny na principu vazby antigen/ protilátka za vzniku imunokomplexu. Metody se především liší tím, jakým způsobem je detekován vytvořený imunokomplex, který lze odečíst pouhým okem (aglutinační metody, komplement fixační reakce – KFR), pomocí techniky použité k měření signálu (enzymová imunoanalýza, (chemi)luminiscenční analýza, fluoroimunoanalýza) nebo blotovacími technikami a mikročipovou analýzou.

Klasické sérologické metody jako KFR a aglutinace se využívají již omezeně. Metoda ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) je postupně nahrazována modernějšími imunochemickými metodami s chemiluminiscenční detekcí s využitím automatických analyzátorů (např. Architect, Alinity, Liason, Immulite, Atellica, Elecsys, …), které umožňují kontinuální zpracovávání vzorků (systémy random-access) (5). Nevýhodou chemiluminiscenčních metod může být jejich vysoká citlivost, která může generovat falešně pozitivní výsledky (především ve třídě IgM) a omezené spektrum nabízených analytů.

V rámci konfirmačních testů se opouštějí klasické westernbloty (WB) a jsou nahrazovány imunobloty (dotbloty) nebo mikroblotovou technologií (1).

ZPŮSOBY VYJÁDŘENÍ VÝSLEDKŮ

Interpretace jednotlivých metodik má svá specifika. Klasickým způsobem vyjadřování protilátek zejména v sérologii je titr (KFR, aglutinace), což je převrácená hodnota nejvyššího ředění séra, která ještě reaguje s antigenem. U těchto metod se sérum ředí sériově a porovnávají se výsledky tzv. akutního a rekonvalescentního séra – mluvíme o párových vzorcích. Za signifikantní průkaz proběhlé infekce se považuje čtyřa vícenásobný vzestup (nebo pokles) titru protilátek. Samozřejmě existuje i hranice pozitivity (titr, kdy se již výsledek považuje za pozitivní), ale pro posouzení, zda probíhá nebo proběhla infekce, je zásadní prokázání signifikantního vzestupu titru.

K číselnému vyjádření u nejpoužívanějších imunoanalytických metod (ELISA, CLIA) se využívají jednotky a tzv. index pozitivity (IP). Jednotky, které se označují jako arbitrární, jsou dané výrobcem použité diagnostické soupravy, což často vede k tomu, že výsledky zjištěné soupravami od různých výrobců nelze srovnávat. V některých případech se používají mezinárodní jednotky, které jsou vztažené k WHO standardu – čili použité jednotky různých výrobců by se měly shodovat. Index pozitivity je číselná hodnota, která udává, kolikrát je měřený vzorek pozitivnější, než je stanovená hranice pozitivity. Výstupem je vždy bezrozměrné číslo, kdy hodnoty < 1 se interpretují jako negativní a hodnoty >1 jako pozitivní.

Hodnocení výsledků jen jako pozitivní nebo negativní může mít význam pro diagnostiku pouze u těch chorob, u kterých se normálně v populaci protilátky nevyskytují nebo vyskytují omezeně a nález jakýchkoliv specifických protilátek je významný (např. o HIV, hepatitidu C, importované nákazy, covid-19 na počátku pandemie). Tento přístup hodnocení lze použít i při posouzení promořenosti populace daným agens.

U všech způsobů hodnocení výsledků (IP, jednotky, pozitivní/negativní) existuje hranice pozitivity (cut-off), která formálně rozděluje pole výsledků na „negativní“ a „pozitivní“. Kolem cut-off existuje vždy tzv. šedá zóna (nejednoznačné, hraniční výsledky). U metody, kde hraniční výsledky prokážeme, doporučujeme vyšetření opakovat k posouzení dynamiky tvorby protilátek.

Při interpretaci blotových technik se výsledky vyjadřují jako negativní nebo pozitivní s výčtem pozitivních protilátek proti jednotlivým antigenům. Blotové techniky se často využívají jako tzv. konfirmační metody k metodám ELISA.

Správné pořadí a interpretace testů jsou stále důležitější vzhledem k nárůstu počtu a složitosti testů. K jedněm ze základních ukazatelů správnosti testů patří tzv. senzitivita a specificita testu, které definujeme pomocí podmíněné pravděpodobnosti. Jako senzitivita testu je označována jeho schopnost rozpoznat skutečně nemocné osoby, tedy pravděpodobnost, že test bude pozitivní, když je osoba skutečně nemocná. Specificita testu je jeho schopnost rozpoznat osoby bez nemoci, tedy pravděpodobnost, že test bude negativní, když osoba není nemocná.

Zjednodušeně můžeme říci, že čím vyšší je pravděpodobnost onemocnění před provedeným testem, tím spíše můžeme věřit pozitivnímu nálezu. Čím nižší je pravděpodobnost onemocnění před testem, tím spíše je test falešně pozitivní.

ROLE SÉROLOGIE V LABORATORNÍ DIAGNOSTICE INFEKCÍ

Přes velký pokrok v oblasti přímého průkazu infekčních agens zůstává sérologie jako jedna z hlavních diagnostických metod u některých infekčních onemocnění.

Důvodem, proč se spoléhá na sérologické metody u těchto infekcí, je souhra několika faktorů, včetně charakteristik specifických pro tyto mikroorganismy (přechodné nebo krátkodobé perzistence v krvi a tkáních), reakcí souvisejících s hostitelem a omezení technologií přímé detekce (dostupné metody přímé detekce mají nízkou klinickou citlivost nebo nelze izolovat infekční agens rutinními kultivačními technikami).

Sérologii jako metodu první volby využíváme zejména u bakterií Borrelia burgdorferi (lymská borelióza), Coxiella burnetii (horečka Q), Treponema pallidum (syfilis), Trypanosoma cruzi (Chagasova choroba) a dále viry přenášené členovci: arboviry např. virus Powassan, virus západonilské horečky (WNV), virus Chikungunya (25). Tento fakt lze demonstrovat na příkladu boreliózy a syfilis, kde citlivost PCR vyšetření pro přímý průkaz z krve (likvoru) je v rozmezí 18–62 %, resp. 12–70 %, a to v různých stadiích onemocnění. Naproti tomu sérologické testování udává citlivost 50–67 % (borrelie), resp. více než 90 % (syfilis) (20, 22, 26, 27). Naopak existuje několik jednoznačných (klinických) případů, kdy by se sérologické testování nemělo používat kvůli dostupnosti citlivějších a specifických testů pro přímou detekci (PCR). Jedná se o testování pacientů s genitálními lézemi při podezření na akutní HSV1/2 infekce, dále vzhledem k opožděné době sérokonverze nemá smysl testovat IgM protilátky u akutních stavů u Mycoplasma pneumonia, Legionella sp., SARS-CoV-2. Vyšetření IgM nedává rovněž smysl ani u testování Chlamydia trachomatis či Helicobacter pylori.

Sérologické testy lze využít k určení předchozí expozice patogenům, např. před imunosupresivní léčbou. Velkou výzvou je otázka latence a následné reaktivace některých infekcí (herpetické viry, Toxoplasmosa gondii, Mycobacterium tuberculosis) u pacientů s oslabenou imunitou (imunosuprimovaní, imunodeficitní pacienti). U imunodeficitních pacientů lze sérologické testy využít k posouzení obecné imunitní odpovědi na antigenní stimulaci. Pro posouzení reakce na polysacharidový antigen se využívají testy protilátek proti pneumokokovi, pro peptidový antigen se využívají testy protilátek proti tetanickému toxoidu. Nedostatečná odpověď signalizuje možnou imunodeficienci. Vyšetřování specifických protilátek pro dané infekční agens, zvláště ve třídě IgM, se také neprovádí u osob, které byly proti tomuto agens očkovány v posledních 6 týdnech.

Důležitou součástí sérologického vyšetřování je stanovení tzv. postvakcinačních protilátek. U mnohých jsou známy ochranné hladiny (v mezinárodních jednotkách), resp. ochranné titry protilátek stanovené konkrétní metodou.

VÝZNAM PROTILÁTEK U VYBRANÝCH INFEKČNÍCH AGENS

Protilátky u SARS-CoV-2 a jiných virových respiračních onemocnění

Pandemie covid-19 nás upozornila, jak složitá je interpretace sérologického výsledku a že bez znalosti výše popsaných zákonitostí je prakticky nemožná. Jak bylo zmíněno v úvodu, hledání ochranné hladiny protilátek u SARS-CoV-2 se řešilo především v roce 2021. V České republice se této problematice hodně věnovala dr. Krátká (8, 14, 15).

Na příkladu SARS-CoV-2 lze demonstrovat řady obecných zákonitostí: výběr vhodného antigenu (S-antigen, který je pozitivní po očkování i prodělané infekci, N-antigen, pozitivita pouze po prodělané infekci), interpretace IgG vs. IgA vs. IgM protilátek, absence standardizace (před zavedením WHO standardu doi: 10.1016/j.intimp.2021.108095), zkřížená reaktivita s tzv. sezonními typy koronavirů. Přímý průkaz (PCR, antigenní testy) má pro diagnostiku zásadní význam zvláště při akutních stavech.

Význam stanovení protilátek u akutních virových respiračních infekcí (Influenza, Parainfluenza, RSV, Adenovirus), je značně omezený, sérologie se nejčastěji využívá k posouzení u nejasných případů. Stejně se v současné době přistupuje k sérologii u SARS-CoV-2, protilátky se již prakticky nevyšetřují, virus je vnímám jako běžné respirační agens.

Protilátky u bakteriálních respiračních onemocnění U bakteriálních respiračních onemocnění je také upřednostněn přímý průkaz infekčního agens. PCR u meningokokových, pneumokokových, listeriových a pertusových infekcí je naprosto zásadní. Využití antigenních testů pro detekci legionely a pneumokoka (z moči), streptokoka ze stěru v ambulanci praktického lékaře má také své důležité místo.

Pozitivní výsledek sérologie pertusí lze dle vyhlášky 189/2023 (4) hodnotit jako pravděpodobný případ onemocnění, bez nutnosti vyšetření párového vzorků (PCR po 2–4 týdnech nemá dostatečnou senzitivitu a sérologie je jediná volba laboratorní detekce). Pokud se neprokáže pozitivita protilátek, musí se požádat o další odběr a hodnotit vzestup titru protilátek, což je nejdříve po 3–4 týdnech. Není známá ochranná hladina protilátek (7, 29).

Často je využívaná sérologie chlamydiových infekcí, kde pro respirační problematiku se vyšetřují protilátky proti C. pneumoniae, ve výjimečných případech C. psittaci. Laboratoře nabízejí dva druhy testů. U prvního typu testů se detekují protilátky proti rodovému LPS (lipopolysacharidu), testy mají ale nízkou specificitu a již se od nich upouští. Druhý typ testů představují testy s vyšší specificitou, stanovující protilátky proti MOMP (major outer membrane protein) a jsou druhově specifické. Nicméně vzhledem k vysoké promořenosti (séroprevalenci) v dospělé populaci (až 70 %) je jednoznačná interpretace téměř nemožná (13). Obdobná situace v interpretaci je i u Mycoplasma pneumoniae.

Protilátky v diagnostice rodu Borellia

V rámci diagnostiky rodu Borellia vykazují metody přímého průkazu nízkou senzitivitu, ať se jedná o kultivaci, elektronovou mikroskopii nebo PCR. Pro PCR platí, že se spirocheta nachází v tělních tekutinách pouze přechodně. Pro vyšetřování protilátek proti boreliím se uplatňuje tzv. dvoustupňová analýza: první krok je screeningový a využívají se metody ELISA nebo aplikace na imunochemických analyzátorech, následně ve druhém kroku, který se nazývá konfirmační, se používají blotovací techniky. Při interpretaci je nutné si uvědomit možnost: zkřížené reaktivity (rod Treponema, EBV), přetrvávání protilátek, polyklonální aktivace. Doporučuje se opakování odběru. Vyšetření protilátek má až sekundární význam, hlavní význam mají především klinické symptomy (18).

Sérologie virových hepatitid

Sérologie virových hepatitid je stále důležitou součástí vyšetřovacích postupů, je často využívaná i pro statinová vyšetření (2). U virové hepatitidy A prokazujeme pozitivitu IgG po prodělané infekci nebo po očkování, pozitivní IgM protilátky mohou svědčit pro akutní infekci, která se následně konfirmuje pomocí PCR. Nejširší spektrum vyšetření je k dispozici u virové hepatitidy B, kde prokazujeme protilátky proti antigenům HBs, HBc, HBe a antigeny HBs a HBe. Hladinu > 10 IU/ml anti-HBs protilátek hodnotíme jako ochranou, jak po prodělané infekci, tak po očkování (12). V případě pozitivity protilátek (IgG nebo celkové) u virové hepatitidy C se provádí PCR (průkaz, kvantita, genotypizace). V případě chronické infekce virové hepatitidy B se doporučuje stanovení protilátek IgG a IgM proti virové hepatitidě D. V případě pozitivity následuje konfirmační vyšetření metodou PCR. U virové hepatitidy E se rutinně stanovuje IgG a IgM protilátky s následnou konfirmací metodou PCR.

Sérologie herpetických virů

Význam sérologie u herpetických virů postupně upadá a pro urgentní stavy se prakticky využívá jen PCR. Nevýhodou při interpretaci v dospělé populaci je velká promořenost (> 90 %) a celoživotní perzistence herpetických virů v organismu, možné reaktivace a reinfekce. U EBV se pro rychlý screen v případě podezření na infekční mononukleózu dá stále využít test pro detekci heterofilních protilátek (IM test, Davidsonův test, Paulův-Bunelův test, Ericsonův test). Nevýhodou těchto testů je jejich nízká senzitivita (17).

Parazitologická sérologie

V rámci parazitologie se protilátky vyšetřují především u Toxoplasma gondii a Toxacara canis. U T. canis jsou dostupné protilátky ve třídě IgA a IgG včetně avidity. Pro posouzení u T. gondii lze vyšetřovat protilátky ve třídě IgM, IgG, IgA a IgE.

ZÁVĚR

Sérologické testy stále hrají klíčovou roli v diagnostice mnoha běžných i nově se objevujících infekčních nemocí. Při interpretaci výsledků je nutná znalost patogeneze předpokládané nákazy, stadia onemocnění v době odběru, specificity a senzitivity používaných testů a normálních a patologických hodnot. Pro maximální klinický přínos a přesnost výsledků je důležité, aby bylo správně pochopeno úskalí těchto testů (např. zkřížená reaktivita, načasování odběrů, otázka předchozí infekce, očkování, metodiky testů) a použití ve vhodných klinických situacích.

Konflikt zájmu: žádný.

Zdroje

Andrade LEC, Chan EKL, Vieths S, et al. Contemporary challenges in immunologic testing in clinical and research laboratories. Front Immunol. 2023; 14: 1259823.
Castaneda D, Gonzalez AJ, Alomari M, et al. From hepatitis A to E: A critical review of viral hepatitis. World J Gastroenterol. 2021; 27(16): 1691–1715.
Chaplin DD. Overview of the immune response. J Allergy Clin Immunol. 2010;125(2 Suppl 2): S3–23.
Česká republika. Zákon č. 183/2023, Vyhláška č. 389/2023 Sb., o systému epidemiologické bdělosti pro vybraná infekční onemocnění. Sbírka zákonů 2023; 183: 5660–5663.
Dimech W. The standardization and control of serology and nucleic acid testing for infectious diseases. Clin Microbiol Rev. 2021; 34(4): e0003521.
Fabiánová K. Pertuse (černý kašel) – aktuální informace k 14. dubnu 2024. Zprávy CEM. 2024; 33(3): 95–98.
Fabiánová K, Zavadilová J. Doporučení Státního zdravotního ústavu pro diagnostiku dávivého kašle, pertuse a parapertuse v ordinaci. Zprávy CEM 2022; 7(31): 258–264.
Fejt V, Krátká Z, Zelená H, Fürst T. Stáří není nemoc: Vývoj hladiny ochranných protilátek proti koronaviru SARS-CoV-2 u seniorů z Domova Břevnice. Čas. Lék. čes. 2020; 159: 303–311.
Fialová L. Avidita vybraných autoprotilátek – přínos jejich stanovení pro klinické účely. Epidemiol Mikrobiol Imunol. 2016; 65(3): 155–163.
Galipeau Y, Greig M, Liu G, et al. Humoral responses and serological assays in SARS-CoV-2 infections. Front Immunol. 2020; 11: 610688.
Hahn A, Podbielski A, Meyer T, et al. On detection thresholds – a review on diagnostic approaches in the infectious disease laboratory and the interpretation of their results. Acta Trop. 2020; 205: 105377.
Husa P, Šperl J, Urbánek P, a kol. Doporučený postup diagnostiky a léčby infekce virem hepatitidy B [online]. Dostupné z: https://infektologie.cz/DoporVHB17.htm [cit. 2025-05-05].
Karinová Z. Chlamydia (Chlamydophila) pneumoniae a Mycoplasma pneumoniae – včasná diagnostika a adekvátní léčba. Vox Pediatriae 2017; 3: 18–22.
Krátká Z, Fejt V, Kučera R, a kol. Protilátky po prodělaném onemocnění COVID-19 poskytují dostatečnou a dlouhodobou ochranu před reinfekcí. Čas. Lék. čes. 2021; 160: 167–175.
Krátká Z, Fürst T, Fejt V. Imunita po koronavirové infekci jako podle učebnice. Čas. Lék. čes. 2022; 161: 325–328.
Limberková R, Lexová P. Epidemiologická aktualita: Situace ve výskytu spalniček v České republice v letech 2016 a 2017 (do 9. KT). Zprávy CEM 2017; 26(2): 57–58.
Lochman I. Indikace a interpretace sérologických metod v diagnostice infekcí. Vox Pediatriae 2017; 3: 14–17.
Moravcová L. Laboratorní diagnostika lymeské boreliózy a její interpretace. Vox Pediatriae 2017; 3: 21–22.
Ortiz-Brizuela E, Apriani L, Mukherjee T, et al. Assessing the diagnostic performance of new commercial interferon-γ release assays for Mycobacterium tuberculosis infection: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis. 2023; 76(11): 1989–1999.
Pegalajar-Jurado A, Schriefer ME, Welch RJ, et al. Evaluation of modified two-tiered testing algorithms for Lyme disease laboratory diagnosis using well-characterized serum samples. J Clin Microbiol. 2018; 56: e01943-17.
Redakce. Léčba infekcí: laboratorní diagnostika má smysl jen při správném odběru racionálních vzorků. Med Praxi. 2014; 11(6): 284–286.
Ruzic-Sabljic E, Cerar T. Progress in the molecular diagnosis of Lyme disease. Expert Rev Mol Diagn. 2017; 17: 19–30.
Sauer P, Večeřová R, Štosová T. Interpretace sérologických a molekulárně biologických vyšetření u infekcí dětí. Pediatr Praxi 2019; 20(5): 289–293.
Štěpánová V, Plíšková L, Kubišová M, a kol. Využití testů avidity IgG protilátek v diagnostice cytomegalovirové infekce. Epidemiol Mikrobiol Imunol. 2011; 60(3): 115–120.
Theel ES. Back to basics: when to order (and when not to order) serologic testing for the diagnosis of infectious diseases. Clin Chem. 2022; 68(1): 36–39.
Theel ES, Katz SS, Pillay A. Molecular and direct detection tests for Treponema pallidum subspecies pallidum: a review of the literature 1964–2017. Clin Infect Dis. 2020; 71(Suppl 1): S4–S12.
Tong ML, Lin LR, Liu LL, et al. Analysis of 3 algorithms for syphilis serodiagnosis and implications for clinical management. Clin Infect Dis. 2014; 58: 1116–1124.
Votava M. Serologická vyšetření a interpretace serologických nálezů. Interní Med. 2004; 2: 75–79.
Zavadilová J, Tomanová K, Šimlová J. Doporučení k laboratorní diagnostice dávivého kašle. Zprávy CEM 2024; 33(9): 308–309.