Změna počtu trombolyzovaných pacientů v ČR po prodloužení terapeutického okna ze 3 na 4,5 hodiny


Change in the number of stroke patients in the Czech Republic following an increase in the thrombolytic treatment window from 3 to 4.5 hours

Cerebral vascular accidents (CVA) are one of the main causes of permanent disability and the third most common cause of death in the Czech Republic. The incidence and prevalence of CVA is relatively high and more recently it has an increasing tendency both in seniors and in people in productive age. There are approximately 35 000 attacks each year in the Czech Republic. One third of individuals dies within one year of an attack, one third survives with permanent or severe after-effects, and only one third survives without serious damage. CVA are the most common cause of disability in elderly patients. Therefore, treatment is aimed not only at a reduction of mortality but also at maintenance of patient’s self-sufficiency. The treatment of CVA is always individual. Therapy is selected based on the cause and type of CVA, and from associated extracerebral indicators:

– age,

– health state,

– scheme of therapeutical procedures,

– clinical neurological symptomatology,

– applied imaging methods (CT, MR, USG of carotid arteries, etc.).

All types of CVA are considered an emergency condition. Consequently, pre–hospital emergency care is regarded as an irreplaceable and integral part of treatment.

Key words:
cerebral vascular accidents, thrombolysis, ECASS 3 study.


Autoři: M. Hromová1;  Z. Janečková1;  G. Benadová2
Působiště autorů: Západočeská univerzita v Plzni Fakulta zdravotnických studií Katedra ošetřovatelství a porodní asistence Vedoucí: Mgr. Lucie Kašová1;  Nemocnice na Homolce Neurologie JIP Primář: MUDr. Miroslav Kalina2
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2010; 90(9): 542-544
Kategorie: Z různých oborů

Souhrn

Cévní mozkové příhody (CMP) jsou v ČR hlavní příčinou trvalé invalidity a třetí nejčastější příčinou úmrtí. Incidence a prevalence CMP je v naší republice stále vysoká a v posledních letech je pozorován vzrůstající trend, a to jak u seniorů, tak u lidí v produktivním věku. Každý rok postihne CMP v naší republice cca 35 000 lidí. Třetina postižených do jednoho roku zemře, třetina zůstane s trvalými a těžkými následky a jen třetina přežívá bez značných komplikací. CMP jsou nejčastější příčinou invalidity u starších nemocných, proto cílem léčby tohoto onemocnění není pouze snížit mortalitu, ale také zachovat co nejvyšší možnou míru soběstačnosti pacienta. Léčba CMP je vždy individuální. Vychází z příčiny a typu CMP, z přidružených extracerebrálních momentů:

– věku,

– zdravotního stavu,

– z optimálního terapeutického okna navrhované léčby,

– z nálezu klinické neurologické symptomatologie, a

– použitých zobrazovacích metod (CT, MR, sonografie karotid apod.).

Všechny CMP se hodnotí jako urgentní stav, při jehož léčbě má přednemocniční neodkladná péče svůj významný podíl.

Klíčová slova:
cévní mozková příhoda, trombolýza, studie ECASS 3.

Úvod

Všeobecná sestra je nedílnou součástí multidisciplinárního týmu, který se podílí na léčbě pacientů postižených CMP. Měla by proto znát příznaky CMP, a pokud je to možné, měla by být schopna odhadnout délku jejich trvání. Mezi základní příznaky patří

  • náhle vzniklá jednostranná paréza nebo plegie,
  • asymetrie obličejové mimiky,
  • poruchy řeči,
  • porucha vidění,
  • závratě,
  • porucha chůze,
  • náhlá bolest hlavy,       
  • porucha vědomí (7).

Přestože intravenózní trombolýzu (IVT) indikuje lékař, sestra by měla znát kontraindikace léčby IVT a především indikace, mezi které, mimo jiné, patří právě terapeutické okno.

Intravenózní trombolýza

Intravenózní trombolytická terapie rekombinantním tkáňovým aktivátorem plasminogenu (rtPA 0,9 mg/kg tělesné hmotnosti), podávaným pacientům s akutním mozkovým infarktem do 3 hodin po začátku příhody, je od roku 2004 standardním léčebným postupem, který významně zlepšuje výsledný klinický stav pacientů (1).

Indikační kritéria pro systémovou trombolýzu:

  • Klinická diagnóza CMP s klinicky jasným neurologickým deficitem (NIHSS 4–25) trvajícím déle než 30 minut;
  • Jasně časově definovaný počátek příznaků;
  • CT mozku neprokazuje intrakraniální krvácení ani známky jiného onemocnění mozku jako příčiny akutního neurologického deficitu;
  • Věk 18–80 let;

Kontraindikace systémové trombolýzy:

  • Malý (NIHSS méně než 4) nebo rychle se zlepšující (TIA) neurologický deficit;
  • Velký neurologický deficit s NIHSS > 25;
  • Intrakraniální krvácení v anamnéze;
  • CMP či vážné kraniotrauma v posledních 3 měsících;
  • Mozkový infarkt v anamnéze u pacientů se současně přítomným diabetes mellitus;
  • Větší chirurgický výkon nebo významný úraz v posledních 3 měsících;
  • Jícnové varixy, tepenné aneurysma, arteriovenózní malformace;
  • Agresivní snižování TK při hodnotách nad 185/110 po začátku příznaků;
  • Glykémie pod 2,7 mmol/l nebo nad 22,2 mmol/l;
  • Terapie heparinem nebo LMWH se zvýšenou hodnotou aPTT nad horní limit laboratoře v posledních 48 hodinách;
  • Těhotná nebo kojící žena či porod v posledních 10 dnech;
  • Bezvědomí s GCS <7;
  • Dřívější mozkový infarkt s trvajícím těžkým neurologickým deficitem (Rankin ≥ 4)
  • Užívání antikoagulancií anebo hodnota INR nad 1,7 (1);

V roce 2003 byla zahájena studie ECASS III (Europen Cooperative Acute Stroke Study) s r-TPA podávanou mezi 3.–4,5. hodinou od vzniku mozkového infarktu. Jejím cílem bylo zhodnotit účinnost a bezpečnost IVT v prodlouženém terapeutickém okně mezi 3. a 4,5. hodinou. V září 2008 byly publikovány výsledky této studie, které poskytují jasná data o prospěšnosti a bezpečnosti trombolytické terapie do 4,5 hodin od vzniku symptomů a umožní tak účinně léčit více pacientů s akutní iCMP. Studie též prokázala snížení počtu invalidních osob.

Na základě hlavních výsledků této studie Evropská organizace pro cévní mozkové příhody (ESO) nyní doporučuje, aby byl přípravek Actilyse® (altepláza) podáván do 4,5 hodin od nástupu ischemické cévní mozkové příhody, přestože léčba po 3 hodinách od nástupu cévní mozkové příhody není v současné době zahrnuta v SPC jednotlivých členských zemí (2).

Cíl studie

Cílem studie bylo srovnání počtu trombolyzovaných pacientů v časovém okně od 0 do 3 hodin a pacientů trombolyzovaných od 3 do 4,5 hodiny a prokázat nárůst počtu trombolyzovaných pacientů v prodlouženém časovém intervalu.

Metodika

Za pomoci mezinárodního on-line registru trombolyzovaných pacientů (Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke – SITS) jsme provedli srovnání počtu trombolyzovaných pacientů od roku 2003 do roku 2009.

Výsledky

Ze  srovnání počtu trombolyzovaných pacientů za období 2003 až 2009 vyplynulo, že po celou dobu docházelo k trvalému ročnímu nárůstu počtu pacientů. Prodloužení terapeutického okna ze 3 na 4,5 hodiny v roce 2009 překvapivě nepřineslo v tomto roce zásadní navýšení celkového počtu trombolyzovaných pacientů, nárůst byl obdobný jako v předchozích letech. Při bližším rozboru však vidíme, že prakticky celý tento nárůst připadá právě na pacienty léčené v prodlouženém terapeutickém okně, tj. mezi 3. a 4,5. hodinou, zatímco počet pacientů léčených do 3 hodin zůstává obdobný jako v roce 2008 (6). 

Na grafu je znázorněný nárůst počtu center v ČR, která k léčbě CMP využívají trombolýzu
Graf 1. Na grafu je znázorněný nárůst počtu center v ČR, která k léčbě CMP využívají trombolýzu

Srovnání nárůstu všech trombolyzovaných pacientů mezi 0–4,5 hodinou
Graf 2. Srovnání nárůstu všech trombolyzovaných pacientů mezi 0–4,5 hodinou

Počet trombolyzovaných pacientů v terapeutickém okně 0–3 hodiny.
Graf 3. Počet trombolyzovaných pacientů v terapeutickém okně 0–3 hodiny.

Nárůst počtu pacientů léčených v prodlouženém terapeutickém okně mezi 3.–4,5 hodinou
Graf 4. Nárůst počtu pacientů léčených v prodlouženém terapeutickém okně mezi 3.–4,5 hodinou

Diskuse

Prodloužení terapeutického okna vedlo k nárůstu počtu trombolyzovaných pacientů, což je patrné v letech 2008 a 2009. Díky prodlouženému časovému intervalu bylo trombolyzováno více pacientů, což by v budoucnu mohlo vést ke snížení invalidity a mortality pacientů postižených ischemickou cévní mozkovou příhodou.

Závěr

CMP jsouproblémem nejen medicínským, ale i sociálním a ekonomickým, jelikož vedou k invaliditě a snížení soběstačnosti. V České republice je úmrtnost na cévní mozkové příhody ve věku 49–65 let ve srovnání se zeměmi západní a severní Evropy dvojnásobná. Prodloužení terapeutického okna ze 3 na 4,5 hodiny tak může ročně desítkám pacientů zachránit život nebo alespoň zmírnit následky ischemické cévní mozkové příhody.

Mgr. Miroslava Hromová

FZS ZČU KOS

Náměstí odboje 18

323 00 Plzeň

E-mail: HromovaMiroslava@seznam.cz


Zdroje

1. Školoudík, D., Bar, M., Mikulík, R. a kol. Standard pro podání systémové trombolýzy pacientům s akutním mozkovým infarktem [on line]. Dostupné na: http://www.czech-neuro.cz/att/L/s/R/phpL sR6Iq.doc

2. Goldemund, D., Mikulík, R. Trombolytická terapie akutního mozkového infarktu. Neurológia pre pra, 2006, 6, s. 322-325.

3. Mikulík, R., Václavík, D., Sanák, D. et al. A nationwide study on topography and efficacy of the stroke treatment network in the Czech republic. J. Neurol. 2010, 257(1), p. 31-37.

4. Mlčoch, Z. Neurologie. Cévní mozkové příhody [on line]. Dostupné na http://www.zbynekmlcoch.cz /info/neurologie/index.php.

5. Kalvach, P. Mozkové ischémie a hemorhagie. Praha: Grada, 1997. ISBN 8071691097.

6. SITS (Safe Implementation of Treatments in Stroke) Register. https://sitsinternational.org/ - přístup pouze pro registrované uživatele.

7. Ticháček, M., Šeblová, J. Přednemocniční péče o pacienty s akutním mozkovým infarktem, indikovanými k trombolytické léčbě. Doporučený postup výboru ČLS JEP-společnosti UM a MK. Urgent. Med. 2009, 12, s. 34-35.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Praktický lékař

Číslo 9

2010 Číslo 9

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Doporučení, indikace a dávkování LMWH
nový kurz
Autoři: Doc. MUDr. Tomáš Kvasnička, CSc.

Pacient s neuropatickou bolestí v ordinaci praktického lékaře
Autoři: doc. MUDr. Ladislav Slováček, Ph.D., MUDr. Birgita Slováčková, Ph.D.

Imunoterapie urotelového karcinomu močového měchýře
Autoři:

Neutropenie
Autoři: MUDr. Michal Kouba

Průlomová bolest a možnosti její léčby
Autoři: MUDr. Pavlína Nosková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se