Hodnocení stavu výživy hospitalizovaných seniorů


Nutritional assessment of hospitalized elderly people

Scale for assessment of nutritional status (MNA), Subjective global assessment (SGA) and nutritional risk screening (NRS) are screening and evaluation tools to detect malnutrition and risk of malnutrition. The aim of this study was to determine what is the nutritional status of older people in hospitals. We verified the applicability and sensitivity of these instruments in patients older than 65 years. Testing of measuring instruments, MNA, SGA, and NRS conducted in elderly hospitalized on internal, neurological and surgical inpatient wards of two hospitals in Ostrava. The study included 101 patients (57 women and 44 men, average age 73.2 years). Statistical analysis was performed by SPSS software version 17.0. For testing relationships and dependencies were used the following tests:

– ANOVA test, and

– Pearson’s correlation coefficient.

All tests significantly correlated with body mass index (BMI) of patients. At the same time confirmed a statistically significant relationship between length of stay, and these tests evaluating malnutrition.

MNA test revealed several risk patients or patients at risk of malnutrition (70.3%) than test SGA (31.7%) or NRS (38.7%).

Key words:
patients older than 65 years of age, nutrition, evaluation, Mini Nutritional Assessment (MNA), Subjective Global Assessment (SGA), Nutritional Risk Screening (NRS 2002).


Autoři: R. Kozáková ;  E. Skřivánková ;  D. Jarošová
Působiště autorů: Ostravská univerzita v Ostravě ;  Lékařská fakulta ;  Děkan: doc. MUDr. Arnošt Martínek, CSc.
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2010; 90(9): 536-539
Kategorie: Z různých oborů

Souhrn

Škála pro hodnocení stavu výživy (MNA), subjektivní globální hodnocení (SGA) a nutriční rizikový skríning (NRS) jsou skríningové a hodnotící nástroje zaměřené na zjišťování podvýživy a osob s rizikem podvýživy. Cílem studie bylo zjistit, jaký je stav výživy seniorů v nemocnicích. Ověřovali jsme použitelnost a citlivost těchto nástrojů u pacientů starších 65 let. Testování měřících nástrojů MNA, SGA a NRS probíhalo u seniorů hospitalizovaných na interních, neurologických a chirurgických lůžkových odděleních dvou ostravských nemocnic. Do studie bylo zařazeno 101 pacientů (57 žen a 44 mužů, průměrný věk 73,2 let). Statistická analýza byla provedena softwarem SPSS verze 17.0. Pro testování vztahů a závislosti byly použity následující testy:

– test ANOVA, a

– Pearsonův koeficient korelace.

Všechny testy signifikantně korelovaly s body mass indexem (BMI) pacientů. Současně byl potvrzen statisticky významný vztah mezi délkou pobytu a těmito testy hodnotícími podvýživu.

Test MNA odhalil více rizikových pacientů nebo pacientů ohrožených podvýživou (70,3 %) než test SGA (31,7 %) nebo NRS (38,7 %).

Klíčová slova:
pacienti starší 65 let, výživa, hodnocení, Mini Nutritional Assessment (MNA), Subjective Global Assessment (SGA), Nutritional Risk Screening (NRS 2002).

Úvod

Malnutrice ohrožuje starší pacienty zvýšenou morbiditou a úmrtností. Například Evropská studie SENECA ukázala ve skupině samostatně žijících starších osob, že úbytek hmotnosti je spojen se signifikantně vyšší úmrtností než u lidí se stabilní váhou nebo dokonce mírně zvyšující se hmotností (4). Zatímco ve většině evropských zemí se podvýživa v domácím prostředí vyskytuje u 5–20 % seniorů (2), u hospitalizovaných pacientů v institucinální péči bývá malnutrice diagnostikována daleko častěji (19–65 %) (2).

Mezi nejznámější a doporučované nástroje (2, 9) k hodnocení stavu výživy se řadí:

  • škála pro hodnocení stavu výživy (Mini Nutritional Assessment – MNA) (5),
  • subjektivní globální hodnocení (Subjective Global Assessment – SGA) (3),
  • nutriční rizikový skríning (Nutritional Risk Screening – NRS) (8).

Zatímco první dva jsou běžně používány pro hodnocení výživy řadu let, test nutričního rizikového skríningu zavedla Evropská společnost parenterální a enterální výživy (ESPEN) jako preferovanou metodu pro skríning a hodnocení pacientů v nemocnici (9).

Cíl

Cílem studie bylo zjistit stav výživy seniorů v nemocnicích. Zkoumali jsme, zda je stav výživy ovlivněn délkou pobytu v nemocnici a jak délka pobytu ovlivňuje výsledek BMI. V naší studii jsme ověřovali použitelnost testů hodnotících výživu u pacientů starších 65 let.

Metodika

Ve studii byly použity tři metody hodnocení výživy u hospitalizovaných pacientů starších 65 let.

Mini nutritional assessment (MNA)

zahrnuje 4 okruhy otázek a měření:

1. antropometrické měření

  • hmotnost,
  • výška,
  • obvod paže,
  • obvod lýtka,
  • ztráta hmotnosti),

2. celkové hodnocení

  • šest otázek zaměřených na
  • mobilitu,
  • soběstačnost,
  • přítomnost akutního onemocnění,
  • chronický kožní defekt,
  • psychiatrické onemocnění,
  • psychický stres a užívání léků (polypragmazie),

3. dotazy na dietní návyky a stravování,

     obsahují osm otázek zaměřených na:

  • jídlo,
  • konzumaci potravin a tekutin,
  • schopnost se samostatně najíst.

4. vlastní hodnocení zdraví a stavu výživy (2 otázky).

Každá otázka je hodnocena váženým skóre. Celkové skóre se pohybuje od 0-29 bodů. Hodnota nad 24 bodů představuje normální nutriční skóre zdravé osoby. Skóre v rozmezí 17–23,5 bodů mají osoby s rizikem poruchy výživy, a hodnota nižší než 17 bodů svědčí již pro malnutrici (18).

Subjective global assessment (SGA)

obsahuje tři okruhy:

  • anamnézu,
  • fyzikální vyšetření, a 
  • celkovou klasifikaci.

V anamnéze je zjišťována:

  • změna tělesné hmotnosti,
  • změna dietního příjmu,
  • gastrointestinální symptomy, a 
  • funkční výkonnost.

Fyzikální vyšetření se zaměřuje na:

  • ztrátu podkožního tuku,
  • úbytek svaloviny,
  • otok kotníku,
  • otok v sakrální oblasti, a 
  • ascites.

Jednotlivé položky dotazníku nejsou bodově ohodnoceny, protože se jedná o subjektivní hodnocení. Po odběru anamnézy a fyzikálním vyšetření následuje tzv. celkové subjektivní posouzení (Subjective Global Assessment), které pacienta vyhodnotí jako

  • dobře živeného (skupina A),
  • mírně podvyživeného nebo s podezřením na podvýživu (skupina B), a 
  • těžce podvyživeného (skupina C) (3).

Nutritional risk screening (NRS)

je zaměřen na zjištění nutričního rizika pacienta. Hodnocení pomocí tohoto dotazníku začíná primárním screeningem, kdy je zjišťováno

  • BMI,
  • věk pacienta,
  • jeho potenciální hubnutí v posledních 6 měsících (v %), a 
  • snížení celkového denního příjmu stravy proti dřívějšímu plnému příjmu.

Tímto screeningem může pacient dosáhnout skóre 0–6 bodů.

V další části nástroje je vyhodnocován typ základní choroby, která může nutriční stav ovlivňovat. Pomocí tabulky, v níž jsou uvedeny různé typy chorob, získáme skóre 0–3 podle závažnosti choroby hodnoceného pacienta (0 bodů – bez závažnější choroby nebo chronická nemoc v klidovém stavu; 3 body – závažná  choroba, např. poranění hlavy, polytrauma, akutní cévní mozkovou příhodu) Pomocí převodní tabulky je počítáno definitivní nutriční riziko.

Celkové skóre tak může nabývat hodnot 0–6 bodů. Skóre 3 body a více znamená závažné riziko vzniku nebo prohloubení podvýživy a vyžaduje stanovení nutričního plánu (8, 9).

Soubor

Testovaný soubor byl tvořen 101 pacienty ve věku nad 65 let, kteří byli hospitalizovaní ve Fakultní nemocnici Ostrava a ve Vítkovické nemocnici Ostrava v období od října 2009 do února 2010. Hlavním kritériem záměrného výběru hospitalizovaných seniorů byl věk (≥ 65 let) a informovaný souhlas. Výzkumu se zúčastnili pacienti standardních lůžkových jednotek/stanic interních, neurologických a chirurgických oddělení nemocnic.

Testování všech tří nástrojů pro hodnocení výživy bylo realizováno v průběhu hospitalizace seniorů.

Zpracování dat

Statistická analýza byla provedena softwarem SPSS verze 17.0. Pro testování vztahů a závislosti byly použity následující testy:

  • test ANOVA, a 
  • Pearsonův koeficient korelace.

Výsledky

Do studie bylo zařazeno 101 pacientů (tabulka 1). Soubor tvořilo 44 mužů (44 %) a 57 žen (57 %) s průměrným věkem 73,2 let (muži 71,2; ženy 74,8).

Tab. 1. Demografické charakteristiky pacientů
Demografické charakteristiky pacientů

Průměrná délka hospitalizace byla 8,1 dne. Průměrná hodnota BMI souboru všech respondentů byla 26,1. BMI u 43 pacientů bylo v mezích normy, u 38 respondentů byla potvrzena nadváha, 18 bylo obézních a v pásmu podvýživy se nacházeli dva senioři.

Rozdělení hodnot BMI v našich skupinách bylo ve shodě s WHO (18).

Hmotnost a výška byly seniorům měřeny, pokud to bylo klinicky proveditelné. U ležících pacientů, které nebylo možné zvážit, bylo BMI vypočítáno podle doporučení Tomíšky (16).

Výška byla měřena u každého seniora. Pokud respondenti neznali svoji výšku, byli změřeni podle daných doporučení (7). U seniorů, kteří byli ležící a neznali svou výšku, byl použit vzorec pro výpočet odhadované výšky (17).

Srovnání testů MNA, NRS, SGA

Srovnáním testů MNA, NRS a SGA vyplynulo, že podle MNA testu bylo

  • 30 pacientů dobře živených,
  • v riziku podvýživy bylo 49 pacientů, a 
  • nejmenší zastoupení měla skupina 22 respondentů, u kterých byla podle testu MNA detekována podvýživa.

Z výsledků SGA testu vyplynulo, že

  • největší zastoupení s 69 respondenty měla skupina dobře živených pacientů (SGA A),
  • 30 bylo mírně podvyživených (SGA B),
  • těžce podvyživení pacienti byli 2 (SGA C).

Odpovídající výsledky pro NRS 2002 ukázaly

  • 62 pacientů bez nutričního rizika,
  • 35 pacientů se zvýšeným nutričním rizikem, a 
  • 4 pacienty s vysoký rizikem podvýživy (tabulka 2).

Tab. 2. Srovnání testů hodnocení výživy
Srovnání testů hodnocení výživy

Srovnání testů MNA, NRS, SGA a BMI

Všechny tři nástroje hodnocení ukázaly významné signifikantní vztahy mezi použitými testy a BMI (tabulka 3 a tabulka 4).

Tab. 3. Srovnání BMI a průměrných výsledků testů MNA, NRS, SGA
Srovnání BMI a průměrných výsledků testů MNA, NRS, SGA
Legenda: n – absolutní četnost

Z našich výsledků vyplývá, že v testu MNA, čím více bodů respondent získal, tím bylo BMI vyšší.

Pro test NRS platí, že čím nižší je  BMI, tím vyšší je výsledek testu.

V porovnání BMI a SGA testu je patrné, že čím měli respondenti vyšší BMI, tím dosahovali lepšího výživového stavu.

Výsledky prezentované v tabulce 4 prokazují statisticky významné korelace mezi všemi použitými nástroji.

Tab. 4. Korelace testů MNA, NRS, SGA a BMI (Pearsonův korelační test)
Korelace testů MNA, NRS, SGA a BMI (Pearsonův korelační test)

V testu MNA to znamená, že čím je vyšší hodnota BMI, tím je vyšší bodové ohodnocení testu (r = 0,220).

V testu NRS a SGA je situace opačná (nepřímá úměra bodového hodnocení a BMI) – čím je nižší výsledek testů NRS a SGA, tím je vyšší BMI. Výsledky těchto testů s BMI taktéž signifikantně korelují (r = -0,284 v testu NRS a r = -0,288 v testu SGA).

Délka pobytu

Stejně jako u BMI (tabulka 5), tak i u všech tří nástrojů (tabulka 6), byly nalezeny statisticky významné vztahy v souvislosti s délkou pobytu. 

Tab. 5. Srovnání BMI a průměrných výsledků testů MNA, NRS, SGA (Pearsonův korelační test
Srovnání BMI a průměrných výsledků testů MNA, NRS, SGA (Pearsonův korelační test
Legenda: n – absolutní četnost x – průměr SD – směrodatná odchylka r – korelační koeficient

Z výsledku vyplývá, že délka pobytu a hodnota BMI respondentů spolu silně korelují (r = -0,260), tedy čím delší je pobyt v nemocnici, tím nižší je BMI. Vzhledem k tomu, že BMI a délka spolu souvisí nepřímou úměrou (čím delší hospitalizace, tím nižší BMI), nabývá korelační koeficient záporných hodnot.

Tabulka 6 přináší výsledky mezi délkou pobytu a výsledky v testech hodnotících stav výživy. Rozdíly jsou statisticky významné. MNA nástroj vykazuje signifikantní rozdíl v délce pobytu do 5 dnů a v délce pobytu 5–10 dní (p = 0,016), dále v délce pobytu do 5 dnů a v délce pobytu nad 10 dnů (p = 0,001). V délce pobytu 5–10 dní a nad 10 dnů nebyl v testu MNA zjištěn statisticky významný rozdíl.

Tab. 6. Srovnání průměrných výsledků testů s délkou pobytu (ANOVA test)
Srovnání průměrných výsledků testů s délkou pobytu (ANOVA test)
Legenda: I – délka pobytu do 5-ti dní II – délka pobytu 5 až 10 dní III – délka pobytu nad 10 dní n – absolutní četnost p – statistická významnost (a = 0,05)

V dotazníku NRS jsou výsledky podobné jako v testu MNA. Signifikantní rozdíl byl nalezen v porovnání délky pobytu do 5 dní a délky pobytu 5–10 dní (p = 0,001). Rovněž v délce pobytu do 5 dní a nad 10 dní byl zjištěn statisticky významný rozdíl (p = 0,000). V délce pobytu 5–10 dní a nad 10 dní nebyl zjištěn signifikantní rozdíl.

V dotazníku SGA byl zjištěn statisticky významný rozdíl v délce pobytu do 5 dní a nad 10 dní (p = 0,000) a v délce pobytu 5–10 dní a nad 10 dní (p =0,036). V délce pobytu do 5 dní a 5–10 dní nebyl zjištěn signifikantní rozdíl.

Diskuse

Cílem studie bylo zjistit stav výživy seniorů v nemocnicích. Ověřovali jsme použitelnost a citlivost nástrojů hodnotících výživu u pacientů starších 65 let. Data byla získávána pomocí dotazníků

  • MNA (Mini Nutritional Assessment),
  • NRS (Nutritional Risk Screening), a 
  • SGA (Subjective Global Assessment).

Nástroje pro hodnocení stavu výživy v naší studii prokázaly významné rozdíly, pokud jde o klasifikaci pacientů jako rizikových nebo podvyživených. Tyto rozdíly mají velký klinický význam, protože vyhodnocení těchto testů může mít různé výsledky ve stejné skupině hodnocených osob. To bylo například prokázáno ve VA Study (1991), kdy test SGA měl nepříznivé výsledky ve srovnání s testem NRI (15). Jiní autoři (1), například zhodnocují rozdíly v detekování podvýživy pomocí testu NRS versus test SGA. Samotné rozdíly v záchytu podvýživy pomocí těchto dvou testů byly velmi podobné – test SGA detekoval podvýživu v 40,7 %, zatímco test NRS v 45,1 %.

Výsledky výzkumu testů NRS, MUST a NRI, v porovnání s SGA (11), se zjistilo, že velké procento pacientů bylo již ve středním nebo vysokém nutričním riziku při přijetí do nemocnice. NRS mělo vyšší senzitivitu a specifitu než MUST nebo NRI, v porovnání s SGA.

Výsledky také prokázaly významnou souvislost těchto testů s délkou pobytu v nemocnici. To potvrzují také zahraniční výzkumy (14), které poukazují na výsledky testu NRS a SGA, jako na vhodné ukazatele délky pobytu.

Při detekci těžké podvýživy (SGA C), se délka pobytu pacientů prodloužila téměř čtyřnásobně. V testu NRS (3 a více bodů) se hospitalizace prodloužila téměř dvojnásobně. Čím byl pobyt delší, tím byl nutriční stav vyhodnocen jako horší. To stvrzuje také výzkum (13), kdy pacienti s malnutricí byli hospitalizováni déle než 11 dní ve srovnání s pacienty bez malnutrice, či nutričního rizika. Z naší studie vyplývá, že čím je délka pobytu delší, tím více hodnota BMI klesá. V porovnání s výsledky studie (6), která se ve svém výzkumu zaměřila na porovnání hodnot BMI s výskytem malnutrice, vyplývá, že BMI může být dobrým ukazatelem výživového stavu a souvisí s výskytem komplikací, které jsou s podvýživou spojeny. Dále se zde uvádí, že při příjmu pacienta do nemocnice je až 70 % případů malnutrice nerozpoznáno (6). Výstup z italské studie (12), která hodnotila nutriční stav pacientů na základě porovnání hodnot BMI a testu MNA, přináší zajímavé výsledky.

Prevalence podvýživy byla u BMI stanovena na 6,3 % a 30,8 % pacientů mělo normální váhu. Na druhou stranu, výsledky testu  MNA ukázaly, že 13 % respondentů bylo podvyživených a 66 % bylo ohrožených podvýživou. Tyto výsledky naznačují, že hodnocení stavu výživy u starších pacientů by neměla být založena pouze na hodnotách BMI a že test MNA se jeví jako vhodnější nástroj k posouzení stavu výživy. To potvrzuje také finská studie  1 043 seniorů vyšetřených pomocí standardizovaného testu MNA, která odhalila      56,7 % seniorů jako malnutričních, zatímco odhad sester na základě vizuálního hodnocení a BMI odhalil pouze 15,2 %. Jako malnutriční byli odhadem identifikovaní pouze nemocní anorektičtí s BMI 17,2 kg/m2 (10).

Závěr

Problematika výživy seniorů v nemocnicích nesmí být opomíjenou oblastí v péči o seniory, protože dobrý stav výživy je předpokladem rychlejší rekonvalescence a návratu do běžného života. Nejsou-li poruchy výživy včas rozpoznány a léčeny, zhoršuje se soběstačnost seniorů, prodlužuje se délka hospitalizace, zvyšuje se riziko institucionalizace, zvyšují se náklady na léčbu a stoupá mortalita. Hodnocení stavu výživy je tak nedílnou součástí komplexního hodnocení staršího pacienta.

Nutriční screening je rychlý a jednoduchý nástroj k vyhodnocení pacientů s rizikem malnutrice. Na základě našich zjištění lze konstatovat, že Mini nutritional assessment (MNA) se jevil jako vhodnější nástroj pro hodnocení výživy hospitalizovaných seniorů, protože umožňuje dynamické hodnocení rizika podvýživy této populace.

Test SGA byl spíše zevrubným subjektivním hodnocením stavu výživy a nezacházel příliš do hloubky pro kategorizaci podvýživy. U pacientů, kde není možné použít škálu pro hodnocení stavu výživy (MNA), je doporučován nutriční rizikový skríning (NRS) (2). 

PhDr. Radka Kozáková

Ústav ošetřovatelství a porodní asistence

Lékařská fakulta Ostravské univerzity

Syllabova 19

703 00 Ostrava-Zábřeh

E-mail: radka.kozakova@osu.cz 


Zdroje

1. Alberda, C., Graf, A., McCargar, L. Malnutrition: etiology, concequences and assessment of a patient risk. Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2006, 20, 3, p. 419- 439.

2. Bauer, J. M., Vogl, T., Wicklein, S. et. al. Comparison of the Mini Nutritional Assessment, Subjective Global Assessment, and Nutritional Risk Screening (NRS 2002) for nutritional screening and assessment in geriatric hospital patiens. Gerontol. Geriatr. 2005, 38, 5, p. 322-327.

3. Detsky, A.S., McLaughlin, J.R., Baker, J.P. et al. What is subjective global assessment of nutritional status. JPEN 1987, 11, 1, p. 8–14.

4. De Groot, C.P., van Taveren, W.A. Undernutrition in the European SENECA studies. Clin. Geriatr. Med. 2002, 18, 4, p. 699–708.

5. Guigoz, Y., Hellas, B., Garry, P.J. Assessing the nutritional status of the elderly: The Mini Nutritional Assessment as part of the geriatric evaluation. Nutr. Rev. 1996, 54, p. 59–65.

6. Kelly, I., Tessier, S., Cahill, A. et al. Still hungry in hospital identifying malnutrition in acute hospital admissions. QJM 2000, 93, 2, p. 93-98.

7. Kleinwächterová, H., Brázdová, Z. Výživový stav člověka a způsoby jeho zjišťování. 2. přeprac. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 2001, 102 s. ISBN 80-7013-336-8.

8. Kondrup, J., Rasmussen, H.H., Hamburg, O., Stanga, Z. Ad Hoc ESPEN Working Group Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin. Nutr. 2003, 22, p. 321–336.

9. Kondrup, J., Allison, S.P., Elia, M., Hellas, B., Plauth, M. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin. Nutr. 2003, 22, 4, p. 415–421

10. Kubešová, H., Weber, P. Poruchy příjmu potravy ve stáří. Interní Med. 2008, 10, 1, s. 64–68.

11. Kyle, U.G., Kossovsky, M.P., Karsegard, V.L., Pichard, C. Comparison of tools for nutritional assessment and screening at hospital admission: a population study. Clin. Nutr. 2006, 25, 3, p. 409-417.

12. Langiano, E., Di Russo, C., Atrei. P. et. al. Nutritional status of elderly institutionalized subjects in a health district in Frosinone (Italy). Ig Sanita Pubbl. 2009, 65, 1, p. 17-28.

13. Ozturk, E., Can, M., Dag, B. Comparison of Nutritional risk screening tool (NRS 2002) and Subjective Global Assessment (SGA) for nutritional screening and assessment at hospital admission. Clin. Nutr. Suppl. 2009, 4, 2, p. 88.

14. Raslan, M., Gonzales, M., Waitzberg, D. Complementarity between Subjective global assessment (SGA) and Nutritional risk screening (NRS 2002) to predict clinical outcomes. Clin. Nutr. Suppl. 2009, 4, 2, p. 97.

15. The Veterans affairs total parenteral nutrition cooperative study group. Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N. Engl. J. Med. 1991, 325, 8, p. 525–532.

16. Tomíška, M. Umělá klinická výživa [online]. Brno: Masarykova univerzita, 2007.

[cit. 2009-09-10]. Dostupné z WWW: http://www.med.muni.cz/~mpesl/trafficjam/Interny/zIHOKu/vyziva.ppt.

17. Topinková, E. Využití standardizovaných škál pro hodnocení výživy u starších nemocných. Čes. Ger. Rev. 2003, 1, 1, s. 6-11. ISSN 1214-0732.

18. World Health Organisation. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of WHO Expert Committee, 1995, Geneva, WHO.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Praktický lékař

Číslo 9

2010 Číslo 9

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Cesta pacienta s CHOPN
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Arteriální hypertenze ve světle nových evropských guidelines
Autoři: MUDr. Libor Jelínek

Precizní medicína v onkologii
Autoři:

Kožní toxicita cílené terapie inhibitory EGFR a VEGF
Autoři: MUDr. Karolína Svobodová

Jak na psoriázu v každodenní ambulantní praxi?
Autoři: MUDr. Jan Šternberský, Ph. D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se