Fondaparinux a nízkomolekulární hepariny v doporučených postupech pro léčbu trombózy povrchové žíly

Trombóza povrchové žíly –⁠ dělení, příčiny a rizikové faktory

Trombóza povrchové žíly (SVT, dříve tromboflebitida) je relativně časté onemocnění charakterizované trombózou a zánětlivou reakcí žilní stěny. Postihuje převážně žíly končetin, může vzniknout ve zdravé nebo častěji varikózní žíle a vyskytuje se asi 3× častěji než hluboká žilní trombóza (DVT). 

Příčinami SVT mohou být mechanická traumata, těsný oděv, horko, dále chemické látky nebo –⁠ stejně jako u DVT –⁠ stáza, hyperkoagulační stav či poranění endotelu žíly. Časté jsou kombinace příčin, zejména u paraneoplastických stavů a systémových chorob. Základní dělení rozlišuje SVT postihující varikózní žílu (varikoflebitida, varikotromboflebitida) a zdravou žílu (nevarikózní SVT). 90 % SVT vzniká na varikózní žíle.

Rizikové faktory SVT zahrnují vyšší věk, anamnézu tromboembolické nemoci (TEN), varixy dolních končetin, obezitu a kouření, z onemocnění pak hereditární trombofilie, stavy po velkých operacích, popáleniny, maligní procesy a jejich léčbu, dlouhodobou imobilizaci/fixaci končetiny, pokročilá stadia onemocnění srdce a plic, autoimunitní stavy, septické stavy, nefrotický syndrom, nespecifické střevní záněty aj., dále používání nitrožilních katétrů, hormonální léčby, kortikoterapie a neuroleptik. Riziko SVT stoupá při cestování delším než 6 hodin, dehydrataci, v těhotenství a šestinedělí.

Význam duplexní ultrasonografie v diagnostice SVT

Pro SVT je typický fyzikální nález zarudlé kůže, hmatného trombu a lokalizovaného prosáknutí okolí. Není přítomný celkový otok končetiny. Rozsah SVT by měl být určen pomocí duplexní ultrasonografie (DUS). Cílem je potvrdit SVT, určit její rozsah a zjistit proximální vzdálenost od hlubokého systému, popřípadě vyloučit DVT.

DUS umožňuje rozlišit SVT:

• nízkorizikovou (rozsah < 5 cm, daleko od safenofemorální/safenopopliteální junkce);
• středně rizikovou (postižení žil většího kalibru, rozsah ≥ 5 cm);
• vysoce rizikovou (≤ 3 cm od junkce povrchové a hluboké žíly, dlouhý úsek postižení, rozšiřující se trombotizace při léčbě, recidivující stav nebo trombofilie).

Laboratorní vyšetření je namístě při podezření na systémové onemocnění. V případě recidiv a nejasného vzniku větší trombózy je ke zvážení i vyšetření na trombofilie.

Fondaparinux a LMWH v léčbě SVT

Léčba nízkorizikové SVT zahrnuje lokální nebo perorální nesteroidní protizánětlivá léčiva (NSAIDs) po dobu 7–14 dní, přidat lze lokální hepariny či heparinoidy.

U středně rizikové SVT na dolní končetině (varikózní, ale i nevarikózní) s rozsahem ≥ 5 cm, ovšem s hlavou trombu > 3 cm od vyústění povrchové žíly do hluboké, je doporučeno podávání fondaparinuxu 2,5 mg s.c. 1× denně po dobu 45 dní. U tohoto postupu doložila studie Calisto významné snížení rizika DVT, TEN, recidivy a šíření SVT. Alternativou je též použití nízkomolekulárních heparinů (LMWH) po dobu 45 dní. Je-li trombus velmi rozsáhlý nebo u pacientů s větším rizikem komplikací (např. s anamnézou TEN, malignitou, trombofilií nebo u těhotných), je namístě konzultace specialisty.

Vysoce riziková SVT s trombem v kmenové žíle dolní končetiny, který je lokalizován ≤ 3 cm od safenofemorální či safenopopliteální junkce nebo zasahuje do žilních perforátorů, je indikovaná k plné antikoagulační léčbě (obvykle parenterální) některým z LMWH, s možným přechodem na p.o. léčbu, a to celkově po dobu 3 měsíců.

Obecně jsou u SVT přínosem intermitentní elevace končetiny, kompresivní terapie po celý den mimo noční pobyt na lůžku, lokální aplikace NSAIDs či heparinoidů a pohyb. Antibiotika nejsou součástí léčby SVT, indikovaná jsou jen ve velmi vzácných případech infekce s průvodními celkovými známkami zánětu. Jednoznačně je preferována konzervativní léčba, pouze v ojedinělých případech se v akutním stavu indikuje chirurgická evakuace trombu, popřípadě odstranění celé trombotizované žíly. Po zklidnění, zejména u recidiv SVT na varikózních žilách, je namístě intervenční eliminace varixů. Venofarmaka nejsou rutinní součástí farmakoterapie SVT, nicméně mohou zmírnit projevy žilní nedostatečnosti (otok, kožní změny, neustupující bolest).

Závěr

Trombózu povrchové žíly nelze podceňovat z důvodu možné propagace do systému hlubokých žil. Praktický lékař by měl u pacientů s SVT zajistit DUS k vyloučení DVT a posouzení rozsahu trombózy, zejména při její lokalizaci na dolních končetinách. Podle rozsahu nálezu jsou nemocní s SVT indikovaní k podávání fondaparinuxu nebo LMWH. Rizikoví pacienti by měli být odesláni ke specialistovi.

(zza)

Zdroj: Karetová D., Hirmerová J. Trombóza povrchové vény. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2025. Dostupné na: www.svl.cz/svl-docs/doporucene-postupy/98/suplementumtromboza-povrchove-veny-2025.pdf