Analýza studie BARI 2D – strategie revaskularizační a antidiabetické léčby nemocných s DM 2. typu a ICHS


Analysis of the BARI 2D study – Revascularization and the use of anti-diabetic drugs in patients with Type 2 diabetes and coronary heart disease

Backround:
A multicentric clinical BARI 2D (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes) Study took place from 2001–2008. It compared early revascularization (ER-either PCI or CABG) to medical therapy (MT), together with intensive pharmacotherapy and lifestyle intervention in both groups. At the same time, 2 diabetes drug treatment strategies

- „insulin sensitizers“ – IS, and

- „insulin providers“ –IP

#were compared. The primary endpoint was all-cause mortality.

Methods:

2368 pts with 2 type DM and CAD suitable for revascularization were randomized to either ER or MT. Simultaneously, an independent randomisation to either IS or IP diabetes treatment was performed. The average follow-up period was 5.3 years.

Results:
Overall 5-year mortality was 13.2 % (n=155) in the ER vs. 13.5 % (n=161) in the MT group (p= 0.97, nonsignificant), and 13.2 % (n=156) in the IS group vs. 13.5 % (n=160) in the IP group, (p=0.89, nonsignificant). The secondary endpoint (death, nonfatal MI, stroke) findings were also not statistically significant.

- ER 22.
6 % (n=266) vs. MT 23.7 % (n=283), p=0.70, and

- IS 22.
1 % (n=261) vs. IP 24.3 % (n=288), p=0.13;

Conclusion:
None of the treatment strategies showed a clear benefit as a means of reducing mortality or major cardiovascular events. The only statistically relevant difference - less major CV events in the early revascularized patients designated to CABG – is probably related to the less severe CAD in these patients.

Key words:
ischaemic heart disease, diabetes mellitus, revascularization, conservative therapy


Autoři: P. Neužil;  P. Pavlíčková
Působiště autorů: Kardiologické oddělení Nemocnice Na Homolce, Praha ;  Primář: doc. MUDr. Petr Neužil, CSc. FESC.
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2010; 90(1): 34-39
Kategorie: Z různých oborů

Souhrn

Cíl:
Multicentrická klinická studie BARI 2D (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes) probíhala v letech 2001–2008. Byla srovnávána skupina s časnou revaskularizací (ER-PCI či CABG) oproti konzervativní terapii (MT), spolu s intenzivní farmakoterapií a intervencí životního stylu v obou skupinách. Současně byly srovnávány 2 stategie léčby antidiabetiky:

- tzv. inzulín „senzitizéry“(IS)

- a inzulín „providery“(IP).

Primárním sledovaným ukazatelem byla celková 5-ti letá mortalita.

Metodika:

Bylo zařazeno 2 368 nemocných s DM 2. typu a stabilní ICHS, na věnčitých tepnách nález vhodný k revaskularizaci (PCIxCABG). Nemocní byli randomizováni k časné revaskularizaci nebo ke konzervativní terapii. Dále byli randomizováni k diferentní strategii léčby diabetu – IS versus IP. Průměrná doba sledování byla 5, 3 roku.

Výsledky:
Celková 5-ti letá mortalita byla 13,2 % (n=155) u ER vs. 13,5 % (n=161) u MT (p=0,97, statisticky nesignifikantní) a 13,2 % (n=156) u IS vs. 13,5 % (n=160) u IP, (p=0,89, nevýznamné). Kombinovaný endpoint – počet úmrtí, nefatální infarkt myokardu a CMP nedosáhl statistické významnosti při porovnání jednotlivých skupin. Skupina s časnou revaskularizací versus konzervativní terapie:

- 22,6 % (n=266) vs. 23,7 % (n=283), p=0,70 a terapie IS oproti IP:

- 22,1 % (n=261) vs. 24,3% (n=288), p=0,13.

Závěr:
Žádná z jednotlivých strategií léčby nebyla signifikantně lepší při porovnávání mortality či výskytu závažných kardiovaskulárních příhod (KV). Jediný statisticky pozitivní výstup – méně KV příhod u časně revaskularizovaných pacientů určených k CABG může souviset s výraznějším postižením koronárního řečiště těchto nemocných.

Klíčová slova:
ischemická choroba srdeční, diabetes mellitus, revaskularizace, konzervativní léčba.

Úvod

Diabetes mellitus (DM) patří k nejzávažnějším chorobám dnešní doby (1). V USA v současné době žije přes 20 milionů diabetiků a téměř u jednoho milionu je toto onemocnění nově diagnostikováno, nicméně řada osob postižených DM 2. typu je v populaci stále nerozpoznána (2). Z těchto pacientů zemře zhruba 65 % na kardiovaskulární onemocnění (3, 4). Dle informací ÚZIS se v naší republice v r. 2008 s DM léčilo 774 tisíc pacientů, tj. téměř o 19 000 (2, 4 %) více než v předchozím roce 2007 (5). Během loňského roku bylo v ČR nově zjištěno onemocnění u cca 29 000 žen a 27 tisíc mužů, z toho 210 jedinců bylo ve věku do 19 let. V průběhu roku zemřelo 22 300 osob s diabetem, přičemž mírně převažovali muži.

Již delší dobu je známý vztah mezi DM a ischemickou chorobou srdeční (ICHS) (6). Je prokázáno, že DM 2. typu vícenásobně zvyšuje riziko vzniku ICHS (7, 8), zvláště pak infarktu myokardu (IM) a náhlou smrt (9, 10, 11). Ve srovnání s běžnou populací končí u diabetiků více IM fatálně; po prvním infarktu může zemřít 50 % pacientů s diabetem (12, 13, 14, 15).

Přestože i v rámci ČR došlo vlivem změny sociálních podmínek a výraznému zlepšení terapie nemocných s ICHS a infarktem myokardu také k významnému snížení celkové mortality ICHS, u nemocných s průvodním onemocněním DM k tak razantní změně nedošlo (3, 4, 16). Ve studii BARI (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation) (17, 18, 19), která byla ukončena v r. 1996, byla prognóza nemocných po provedené revaskularizaci horší u pacientů s DM, zejména pak u pacientů pro provedené angioplastice (PCI) a nemocných léčených inzulínem. Musíme si však uvědomit, že v době, kdy originální studie BARI probíhala, nebyly při PCI používány stenty, které její výsledky zlepšují; bylo zjištěno, že aortokoronární by-pass byl z hlediska snížení mortality zvláště účinný u 8 % pacientů s diabetem, ale u ostatních nemocných nebyly rozdíly v revaskularizační metodě podstatné.

Opakovaně bylo prokázáno, že změna životního stylu spolu s farmakoterapií dokáží podstatně snížit jak výskyt nežádoucích kardiovaskulárních příhod, tak potřebu revaskularizačních výkonů (20, 21). Výzkum v oblasti poruchy metabolismu glukózy opakovaně ukazuje, že zvýšené hladiny inzulínu jsou prediktorem horšího průběhu a jejich dalších následků. Snížení inzulínové resistence – spíše než poskytování inzulínu – by mohlo zlepšit prognózu těchto pacientů (23, 24, 25, 26). První výsledky byly prezentovány v červnu 2009 na konferenci ADA (American Diabetology Association) v New Orleans.

Organizace studie

Mezinárodní prospektivní multicentrická klinická studie BARI 2D (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes) probíhala v letech 2001–2008 ve 49 centrech 6 zemí světa (USA, Kanada, Mexiko, Brazílie, Česká Republika, Rakousko). Jejím cílem bylo najít optimální léčebnou strategii pro pacienty s mírnou až středně pokročilou ICHS a diabetem mellitem 2. typu. Nemocní s ICHS a DM 2. typu byli randomizováni k časné revaskularizaci (a to jak cestou PCI nebo aortokoronárního by-passu) nebo ke konzervativní terapii, spolu s intenzivní farmakoterapií a úpravou životního stylu v obou skupinách (obr. 1).

Přežití diabetiků u studií srovnávajících konzervativní postup s revaskularizací
Obr. 1. Přežití diabetiků u studií srovnávajících konzervativní postup s revaskularizací

Komplexnost studie byla ještě zvýrazněna porovnáváním strategie farmakologického postupu při léčbě DM a to buď

  • „poskytovateli inzulínu“ (= „insulin providers“, tj. léčbě inzulínem či sulfonylureou a podobnými preparáty, zvyšujícími množství inzulínu v těle) na jedné straně,
  • anebo „inzulín senzitizéry“ (= „insulin senstizers“ tj léčbě zejména metforminem či rosiglitazonem).

Cílová hodnota glykovaného hemoglobinu (HbA1c) byla stanovena na méně než 7 % pro obě skupiny zařazených nemocných.

Primární testovanou hypotézou byla otázka, zda neodkladná revaskularizace věnčitých tepen příznivě ovlivní v porovnání s konzervativní léčbou dlouhodobou úmrtnost a zda sníží výskyt závažných kardiovaskulárních příhod.

Sekundární hypotéza byla založena na předpokladu, že „inzulín senzitizující“ strategie (IS) má na tytéž ukazatele příznivější vliv v porovnání s „inzulín poskytující“ strategií (IP) za předpokladu udržení srovnatelného glykovaného hemoglobinu v obou skupinách.

Soubor nemocných

V letech 2001–2005 bylo výše popsanou dvojitou randomizací do studie zařazeno celkem 2368 pacientů; přičemž celých        51 % z kandidátů k zařazení bylo z různých důvodů nakonec vyloučeno. Do skupiny nemocných revaskularizovaných pomocí aortokoronárního bypassu (CABG) bylo zařazeno celkem 763 pacientů a do skupiny nemocných intervenovaných perkutánní koronární angioplastikou (PCI) celkem1605 pacientů.

Mezi vstupní kriteria (tab. 1) patřil především diagnostikovaný DM 2. typu a ICHS; podmínkou byla minimálně 1 revaskularizovatelná stenóza hlavní epikardiální tepny se zúžením nad 50 % s objektivně dokumentovanou ischemií či stenózou nad 70 % s typickou symptomatologií anginy pectoris (AP).

Tab. 1. Vstupní podmínky pro zařazení pacientů do studie BARI 2D
Vstupní podmínky pro zařazení pacientů do studie BARI 2D

Diagnóza DM byla založena na kriteriích ADA, zařazeni mohli být i pacienti léčení jen dietou či s nově zjištěným DM při vstupu do studie.

Do studie nebyli zařazeni nemocní, u nichž byla nutná neodkladná revaskularizace, nebo měli nález významného zúžení kmene levé koronární tepny (>50 %), srdeční selhání třídy III-IV NYHA, chronické renální selhání s kreatininem nad 177 μmol/l nebo měli v předchorobí velmi špatně kontrolovaný DM 2. typu ( s hodnotami HbA1c > 13 % dle DCCT.

Metody

Před vlastní randomizací bylo nutno zvolit arbitrárně vhodnou metodu revaskularizace. Následně proběhla “dvojitá” randomizace – tj. pacient byl náhodně přidělen do skupiny časné revasularizace (early revascularization – ER), anebo konzervativní léčby (medical therapy – MT), optimální farmakoterapie i změna životního stylu byla zásadní součástí léčby v obou skupinách. Současně byl pacient radomizován buď k “inzulín senzitizující ” (IS), nebo k “inzulín poskytující” (IP) strategii léčby DM. Takto provedenou randomizací vzniklo celkem 8 skupin (viz obr. 2):

  • CABG ER+ IP (194 nem.),
  • CABG – ER + IS (191 nem.),
  • CABG – MT + IP (190 nem.),
  • CABG – MT + IS (188 nem.),
  • PCI – ER+ IP (399 nem.),
  • PCI – ER + IS (408 nem.),
  • PCI – MT + IP (402 nem.),
  • PCI – MT + IS (396 nem.).

Randomizační schéma BARI 2D
Obr. 2. Randomizační schéma BARI 2D

Nejdéle do jednoho týdne od randomizace proběhla první kontrola diabetologem studie s nastavením optimální antidiabetické terapie podle provedené randomizace.

Pacienti randomizovaní k časné revaskularizaci měli v souladu s protokolem podstoupit výkon do 1 měsíce od zařazení. Ti, co byli zařazeni ke konzervativnímu postupu, byli indikováni k revaskularizaci během sledování pouze v případě progrese ICHS nebo známkách akutního koronárního syndromu. Pacienti v IS skupině směli dostat farmaka ze skupiny IS, pokud se nepodařilo udržet jejich HBA1c < 8,0 % a vice versa. Všichni pacienti byli léčeni dle stávajících guidelines ADA a AHA s cílovým LDL < 2,6 mmol/l a TK < 130/80 mm Hg.

Nemocní byli sledováni diabetologem a kardiologem v centru studie – v prvních 6-ti měsících měsíčně, dále pak každé 3 měsíce (nebo častěji dle potřeby). Součástí návštěv byly, kromě klinického a laboratorního vyšetření včetně EKG dle protokolu studie, i pravidelné intervence diety a životního stylu. V našem centru jsme spolupracovali s rehabilitačním oddělením a zorganizovali i aktivní cvičební program. V prvním roce studie absolvovali pacienti zátěžový SPECT myokardu.

Primárním sledovaným ukazatelem byla celková mortalita, hlavním sekundárním komponovaným ukazatelem bylo úmrtí + nefatální IM + cévní mozková příhoda (CMP).

Jako IM byla klasifikována akutní koronární příhoda se zdvojnásobením CK-MB a/nebo troponinem I spojené s evidencí ischémie na základě symptomů, EKG změn či jiné zobrazovací metody (ECHO, selektivní koronarografie, atd.). Stejné indikátory byly sledovány i periprocedurálně. Němý IM byl definován jako nově vzniklé Q v minimálně 2 svodech na dle Minnesotského kódu, proběhlý IM musel být potvrzen EKG kmenovou laboratoří.

Další sledované parametry se týkaly především diabetických komplikací jako

  • retinopatie,
  • neuropatie,
  • nefropatie,
  • makroangiopatie periferních tepen,
  • kompenzaci hypertenze,
  • laboratorních ukazatelů (především HbA1c a lipidového spektra).

Pravidelně bylo sledováno 12-ti svodové klidové EKG, kvalita života a průběžně byla monitorována i bezpečnost léčby a sledovány možné vedlejší účinky. Každým úmrtím či klinicky závažnou příhodou se podrobněji zabývala nezávislá klinická komise.

Kontinuální hodnoty byly srovnávány Studentovým t-testem či Wilcoxonovou neparametrickou statistikou a kategorické proměnné χ2 statistikou. Průřezová data ze sledování byla hodnocena na konci 3. roku (protože sledování bylo 3–6 let u jednotlivých pacientů). Přežití a incidience závažných kardiovaskulárních příhod byly porovnávány pomocí Kaplan-Meierových křivek přežití a Mantel-Haenszelova log-rank testu s oboustranným á=0,05.

Výsledky

Průměrný věk účastníků při vstupu do studie byl 64 let, průměrná doba od zjištění DM byla 10,4 let; 70 % zařazených byli muži. Celkem 82 % pacientů mělo projevy symptomatické ischemie, průměrná ejekční frakce levé komory srdeční byla 57 % (diagnózu srdečního selhání mělo pouze cca 7 % pacientů), u 31% pacientů byl angiograficky verifikovaný závažný stenotický proces na 3 tepnách, cca třetina pacientů měla anamnézu IM, asi 1/10 anamnézu CMP. Srovnání randomizovaných pacientů k časné versus konzervativní terapii, respektive IS vs. IP léčbě DM ukazují tabulky 2 a 3.

Tab. 2. Základní charakteristiky populace studie BARI 2D – srovnání pacientů randomizovaných k časné revaskularizaci a konzervativní terapii (OMT).
Základní charakteristiky populace studie BARI 2D – srovnání pacientů randomizovaných k časné revaskularizaci a konzervativní terapii (OMT).
AKB – aortokoronární bypass, PCI – koronární intervence, CHSS – chronické srdeční selhání

Tab. 3. Základní charakteristiky populace studie BARI 2D – srovnání pacientů randomizovaných k léčby „inzulín senzitizéry“ (IS) a „inzulín providery“ (IP)
Základní charakteristiky populace studie BARI 2D – srovnání pacientů randomizovaných k léčby „inzulín senzitizéry“ (IS) a „inzulín providery“ (IP)

Průměrná doba sledování byla 5,3 roků, sledování bylo dokončeno v souladu s protokolem u 2194 pacientů (92,7 %).

Revaskularizace proběhla do šesti měsíců od randomizace u 95,4 % pacientů revaskularizační větve oproti 13 % pacientů předurčených do větve konzervativní. Po 5-ti letech mělo za sebou revaskularizaci dokonce 42,1 % z konzervativní větve (43,3 % z PCI strata a 39,7 % z CABG strata). Téměř 90 % pacientů, jak z IS tak z IP skupiny, bralo ve 3 letech medikaci z jim přidělené skupiny, ačkoliv 43,4 % pacientů z IS a 11,8 % z IP dostávalo i léky z opačné skupiny za účelem dosažení cílové kontroly glykémie.

Mezi 765 pacienty, kteří podstoupili PCI bylo v průměru ošetřeno 1,5 ± 0,8 lézí při jednom výkonu; ve 20,7 % se jednalo o „multivessel PCI“. Dále 34,7 % pacientů dostalo lékový stent (drug eluting stent – DES) a 56,0 % dostalo metalický stent (bare metal stent = BMS), zbývajících 9,3 % bylo bez implantace stentu. Poté, co byly DES od 4/2003 ve studii k dispozici bez nákladů byly dokonce použity u 61 % všech PCI.

Pacienti vybraní jako kandidáti CABG měli rozsáhlejší postižení koronárního řečiště s významně vyšším podílem nemoci 3 tepen, častější postižení proximální RIA a chronické uzávěry koronárních tepen, jakož i více předchozích infarktů myokardu v anamnéze oproti kandidátům.

Mezi 347 pacienty, kteří podstoupili CABG bylo 36,0 % výkonů provedeno bez pomoci mimotělního oběhu (off-pump), u 94,2 % byla použita vnitřní mammární arterie (IMA) a bylo našito v průměru 3,0 ± distálních anastomoz.

Třicetidenní mortalita pro skupinu PCI byla 0,5 % a pro CABG skupinu 1,4 %;

Třiceti denní výskyt sekundárního endpointu byl 3,5 % u pacientů po PCI a 4,6% u pacientů po CABG.

Primární cíl studie – celková pětiletá mortalita – byla ve skupině s časnou revaskularizací  13,2 % (n = 155) vs. 13,5% (n = 161) ve skupině s konzervativní léčbou; rozdíl nedosáhl statistické významnosti (p 0,97), neboli: 5-ti leté přežití ve skupině: ER vs. MT 88,3 % vs. 87,8 % (rozdíl 0,5 %, 95 %CI – 2,0 až + 3,1, p = 0,97).

IS: 88,2 % oproti IP 87,9 % (rozdíl 0,3 % 95 % CI – 2,2 až + 2,9, p= 0,89). (obr. 3)

Primární endpoint BARI 2D – srovnání časné revaskularizace s konzervativní terapií: Celková 5-ti letá mortalita byla ve skupině s časnou revaskularizací 13,2 % vs. 13,5 % ve skupině s konzervativní léčbou; rozdíl nedosáhl statistické významnosti. (OMT – optimální medikamentózní terapie)
Obr. 3. Primární endpoint BARI 2D – srovnání časné revaskularizace s konzervativní terapií: Celková 5-ti letá mortalita byla ve skupině s časnou revaskularizací 13,2 % vs. 13,5 % ve skupině s konzervativní léčbou; rozdíl nedosáhl statistické významnosti. (OMT – optimální medikamentózní terapie)

Podobný výsledek přineslo srovnání primárního ukazatele u skupin rozdělených dle léčby diabetu: ve skupině léčené IP byla 5-ti letá mortalita 13,2 % (n = 156) vs. 13,5 % (n = 160) ve skupině léčené IP, opět statisticky nesignifikantní rozdíl (p = 0,89). (obr. 4)

Primární endpoint BARI 2D – srovnání „inzulín senzitizéry“ (IS) a „inzulín providery:
Celková 5-ti letá mortalita byla ve skupině s léčbou IS 13,2 % vs. 13,5 % ve skupině s léčbou IP; rozdíl nedosáhl statistické významnosti.
Obr. 4. Primární endpoint BARI 2D – srovnání „inzulín senzitizéry“ (IS) a „inzulín providery: Celková 5-ti letá mortalita byla ve skupině s léčbou IS 13,2 % vs. 13,5 % ve skupině s léčbou IP; rozdíl nedosáhl statistické významnosti.

Kombinovaný sekundární endpoint též nedosáhl statistické významnosti při porovnání jednotlivých strategií ER oproti MT: 22,6 % (n = 266) u ER vs. 23,7 %   (n = 283) u MT (p= 0,70) (obr. 5).

Sekundární endpoint BARI 2D – srovnání časné revaskularizace s konzervativní terapií:
Výskyt IM, CMP i kombinovaného sekundárního endpointu (smrt/IM/CMP) byl podobný v obou skupinách; rozdíl nedosáhl statistické významnosti (p= 0,70).
Obr. 5. Sekundární endpoint BARI 2D – srovnání časné revaskularizace s konzervativní terapií: Výskyt IM, CMP i kombinovaného sekundárního endpointu (smrt/IM/CMP) byl podobný v obou skupinách; rozdíl nedosáhl statistické významnosti (p= 0,70).

Rozložení sekundárního ukazatele na jednotlivé podsložky má následující komponenty:

  • nefatální IM 10 % (n = 118) u ER vs 11,6 % (n = 138) u MT,
  • CMP 2,6 % (n = 30) u ER vs. 2,8 % (n= 33) u MT,
  • úmrtí podrobně viz primární endpoint.

Při detailním rozboru jednotlivých typů příhod dle podskupin byl však nalezen statisticky významný rozdíl ve výskytu sekundárního endpointu v podskupině CABG-ER oproti CABG-MT (22,4 % vs. 30,5 %, p = 0,01). Hlavní část tohoto rozdílu byla dána výskytem nefatálního IM (18,7 % pacientů z CABG-ER a 32 % pacientů z CABG-MT, p = 0,002). Tento trend nebyl pozorován u kandidátů PCI. S přihlédnutím k přidělené strategii léčby diabetu byl tento benefit nejvíce patrný v podskupině CABG-ER + IS.

Předběžné rozbory efektů různých strategií léčby diabetu naznačují, že pacienti ze skupiny IS měli oproti skupině IP menší váhový přírůstek, prodělali méně epizod závažné hypoglykémie a dosáhli nižších hodnot HBA1c (7,0 % IS vs. 7,5% IP).

Po 3 letech sledování byly ve skupině IP nejužívanějšími léky inzulín (60,7 %) a sulfonylurea (52 %) a ve skupině IS metformin (74,6 %) a thiazolidindiony (62,1 %); Dalších 5,6 % pacientů bylo po 3 letech sledování pouze na dietě.

Během celého sledování byl glykovaný hemoglobin významně nižší ve skupině IS oproti IP (p<0,001). Ve 3 letech dosáhlo cílové hladiny LDL cholesterolu 82,6 % pacientů a cílového TK 71,7 % pacientů. Ve skupině IS byl významně nižší body mass index (BMI ) a vyšší HDL cholesterol než ve skupině IP (obr. 6).

Sekundární endpoint BARI 2D – srovnání léčby „inzulín senzitizéry“ (IS) a „inzulín providery: Výskyt IM, CMP i kombinovaného sekundárního endpointu (smrt/IM/CMP) byl podobný v obou skupinách; rozdíl nedosáhl statistické významnosti (p=0,13).
Obr. 6. Sekundární endpoint BARI 2D – srovnání léčby „inzulín senzitizéry“ (IS) a „inzulín providery: Výskyt IM, CMP i kombinovaného sekundárního endpointu (smrt/IM/CMP) byl podobný v obou skupinách; rozdíl nedosáhl statistické významnosti (p=0,13).

Výskyt závažné hypoglykémie (glykémie < 2,8 mmol/l a/nebo zmanenost, poruchy chování, křeče či koma, ustupující po adekvátním zaléčení hypoglykémie) byl vyšší ve skupině IP (9,2 %) oproti IS (5,9 %, p=0,003). U pacientů bez předchozí anamnézy srdečního selhání se výskyt nově vzniklého srdečního selhání významněji nelišil mezi IS (19,4 %) a IP (16,6 %, p=0,09), i když otoky DK byly častěji patrné u skupiny IS (p=0,02).

Diskuse

Studie BARI 2D se zařazuje mezi další studie, jejíž výsledky neprokázaly u nemocných s kombinovaným onemocněním DM a ICHS jednoznačnou superioritu časné revaskularizace (ať již jde o perkutánní, nebo chirurgickou cestu) oproti konzervativnímu postupu. Jediný pozitivní výstup – méně kardiovaskulárních příhod ve skupině CABG – jistě vyžaduje další pozornost, ale jeho význam ještě není jednoznačný. Rozbor potvrzuje, že k provedení CABG byli zařazování pacienti s pokročilejším a komplexnějším nálezem na věnčitých tepnách (jednalo se o rozhodnutí klinického kardiologa), oproti kandidátům intervence zařazených do skupiny PCI. Dalo se tedy očekávat, že u pacientů randomizovaných ke konzervativnímu postupu bude 5-ti letá mortalita u CABG–MT významně vyšší než u PCI –MT (16,4 % vs. 10,2 %).

Je nutné poznamenat, že v této studii byly již dominantně použity lékové stenty (DES), nicméně jejich použití během PCI tedy pravděpodobně výsledky studie BARI 2D zásadně neovlivnilo. Je třeba si uvědomit, že vlastní design studie odráží rozhodování lékařů o revaskularizační strategii v běžné klinické praxi, a tedy NENÍ přímou konfrontací PCI a CABG jako takových (stejně tak, jako studie není určena k porovnání jednotlivých antidiabetik navzájem nebo vůči placebu).

I přes viditelné úspěchy konzervativního postupu jistě nelze přehlížet, že u 42,1 % pacientů ve skupině “samotné” farmakoterapie byla revaskularizace v průběhu 5-ti letého sledování nakonec provedena. Z pozorování v našem centru však lze soudit, že ne všechny tyto zákroky byly „vynucené” klinikou – v mnohých případech šlo o osobní přání pacientů (nezřídka ovlivněné doporučením časné revaskularizace ošetřujícím lékařem). Nicméně z opačného pohledu – fakt, že většina pacientů z konzervativní větve revaskularizaci během doby sledování nepotřebovala, ukazuje na velmi dobrý efekt a bezpečnost konzervativní léčby.

Studie neprokázala v primárním ani sekundárním sledovaném ukazateli významný rozdíl ani mezi léčbou IS a IP (a samozřejmě ani mezi jednotlivými látkami). Nicméně, měřené inzulinémie byly po celou dobu sledování nižší ve skupině IS (6,3 μU/ml vs. 10,0 μU/ml), což je v souladu s mechanismem působení daných skupin farmak. Tato data tedy naznačují, že strategie IS mohla být v některých ohledech pro sledovanou populaci výhodnější.

I tato studie však prokázala, jak těžké je změnit u nemocných dlouhodobě životní styl (dieta, pravidelná pohybová aktivita, redukce nadváhy, zanechání kouření). Pacienti ve studii byli pravidelně sledováni lékařem v krátkých časových intervalech a téměř při každé návštěvě byla k dispozici konzultace dietní sestrou, byla zřejmá snaha intervenovat pozitivní cestou životní styl. Ačkoliv pouze 28,3 % pacientů dosáhlo po 3 letech sledování úspěšnou kontrolu všech rizikových faktorů pod cílové hodnoty, i tak byla v této studii daleko efektivnější než v běžné populaci (což je ve shodě s dalšími výsledky podobných studií) (29, 30, 31). Pro velmi pečlivou monitoraci pacientů a časté úpravy léčby dle aktuálního klinického stavu svědčí i fakt, že nebyly ve zvýšené míře zachyceny žádné významné vedlejší efekty léčby (jako např. případy závažného srdečního selhání u rosiglitazonu či závažné myopatie u agresivní hypolipidemické terapie).

V dalším období bude probíhat následná monitorovací fáze (BARI 2D POST), která bude probíhat dalších 5 let od ukončení vlastní studie BARI 2D.

V každém případě je BARI 2D jednou z nejkomplexnějších studií postihující nejrizikovější populaci nemocných s kombinovaným postižením ICHS a DM 2. typu a další analýzy výsledků v jednotlivých podskupinách mohou přinést řadu nových poznatků.

doc. MUDr. Petr Neužil, CSc, FESC

Kardiologické oddělení NNH

Roentgenova 2

150 30 Praha 5

E-mail: pneuzil@seznam.cz


Zdroje

1. Shaw, J.E., Sicree, R.A., Zimmet, P.Z. Global estimates of the prevalence of diabetes mellitus for 2010 – 2030 Diabetes Res. Clin. Pract. 2009, 86, p. 94-102.

2. Magliano, D.J., Shaw, J.E., Shortreed, S.M., Nusseleder, W.J. et al. Lifetime risk and projected population provealence of diabetes. Diabetologia 2008, 51, p. 179-186.

3. Isomaa, B. A major health hazard: the metabolic syndrome. Life Sci. 2003, 73, p. 2395-2411.

4. Lenzen, M.J., Boersma, E., Bertrand, M.E. et al. Management and outcome of patients with estabilished coronary artery disease: the Euro Heart Survey on coronary revascularization. Eur. Heart. J. 2005, 26, p. 1169-1179.

5. Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky. Léčení diabetici podle druhu léčby s. 66 - 68 in: Zdravotnická ročenka České republiky 2008; ÚZIS ČR, Praha ISBN 978-80-7280-783-3.

6. O’Keefe, J.H., Carter, M.D., Lavie, C.J. Primary and secondary prevention of cardiovascular diseases: a practical evidence-based approach. Mayo Clin. Proc. 2009, 84(8), p. 741-757.

7. Mytas. D.Z., Stougiannos, P.N., Zairis, M.N. et al. Diabetic myocardial disease: patophysiology, early diagnosis and therapeutic options. J. Diabetes Complications 2009, 23(4), p. 273-282.

8. Špinar, J., Vítovec, J. Metabolický syndrom a kardiovaskulární onemocnění. Vnitř. Lék. 2009, 55(7-8), s. 653-658.

9. Geiss, L.S., Herman, W.H., Smith, P.J. Mortality in non-insulin-dependent diabetes. In: Aubert RE, Ballard DJ, Barrett-Connor E, eds. Diabetes in America. 2nd ed. Bethesda, MD; National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases 1995; p. 233-257.

10. Mak, K.H., Moliterno, D.J., Granger, C.B. et al. Influence of diabetes mellitus on clinical outcome in the thrombolytic era of acute myocardial infarction. J. Am. Coll. Cardiol. 1997, 30, p. 171-179.

11. Malmberg, K., Yusuf, S., Gerstein, H.C. et. al. Impact of diabetes on long-term prognosis in patients with unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction: results of the OASIS (Organization to Assess Strategies for Ischemic Syndromes) Registry. Circulation 2009, 102, p. 1014-1019.

12. Bonora, E., Targher, G., Formentini, F. et al. The metabolic syndrome is an independent predictor of cardiovascular disease in type 2 diabetic subjects. Prospective data from the Verona diabetes complication study. Diabet. Med. 2002, 21, p. 52.

13. Cífková, R., Býma, S., Češka, R. a kol. Prevence kardiovaskulárních onemocnění v dospělém věku. Společné doporučení českých odborných společností. Vnitř. lék. 2005, 51, s. 2021-2025.

14. Depres, J.P., Lamarche, B., Mauriege, P. et al. Hyperinsulinemia as an independent risk factor for ischemic heart disease. N. Engl. J. Med. 1996, 334, p. 952-957.

15. Gaede, P., Vedel, P., Larsen, N. et al. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N. Engl. J. Med. 2003, 348, p. 383-393.

16. Mannucci, E., Monami, M., Massotti, G., Marchionni, N. All-cause mortality in diabetic patients treated with combinations of sulfonylureas and biguanides. Diabetes Metab. Res. Rev. 2004, 20, p. 44-47.

17. BARI Investigators. Influence of diabetes on 5-year mortality and morbidity in a randomized trial comparing CABG and PTCA in patients with multivessel disease: the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI). Circulation 1996, 96, p. 1761-1769.

18. The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) Investigators. Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel disease. The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) Investigators. N. Engl. J. Med. 1996, 335(4), p. 275-277.

19. Detre, K.M., Guo, P., Holubkov, R. et al. Coronary revascularization in diabetic patients: a comparison of the randomized and observational components of the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI). Circulation 1999, 99, p. 633-640.

20. UK Prospective Diabetes Study. Papers presenting major results of the study. UKPDS 33 + 34: Lancet 1998, 352, p. 837-865.

21. Annaswamy, R., Seely, E., Bekins, S. et al. Rosiglitazon improves insulin sensitivity and lowers blood pressure in hypertensive patients. Diabetes Care 2003, 26, p. 172-178.

22. Hafner, S.M., Mykkanen, L., Festa, A. et al. Insulin-resistant prediabetic subject have more atherogenic risc factors than insulin-sensitive prediabetic subjects: implications for preventing coronary heart disease during prediabetic state. Circulation 2000, 101, p. 975-980.

23. Zangenech, F., Kudva, Y., Basu, A. Insulin senzitizers. Mayo Clinic Proc. 2003, 78, p. 471-477.

24. Kronmal, R.A., Barzilay, J.I., Tracy, R.P. et al. The relationship of fasting serum radioimmune insulin levels to incident coronary heart disease in an insulin-treated diabetic cohort. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004, 89, p. 2852-2858.

25. Skyler, J.S., Bergenstal, R., Bonow, R.O. et al. Intensive glycemic control and the prevention of cardiovascular events: implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA diabetes trials: a position statement of the American Diabetes Association and a scientific statement of the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association. Circulation 2009, 119, p. 351-357.

26. Erdmann, E., Dormandy, J.A., Charbonnel, B. et al. The effect of pioglitazone on recurrent myocardial infarction in 2,445 patients with type 2 diabetes and previous myocardial infarction: results from the PROactive (PROactive 05) Study. J. Am. Coll. Cardiol. 2007, 49, p.1772-1780.

27. Trikalinos,T.A., Alsheikh-Ali, A.A., Tatsioni, A. et al. Percutaneous coronary interventions for non-acute coronary artery disease: a quantitative 20-year synopsis and a network meta-analysis. Lancet 2009, 373, p. 911-918.

28. Roger, S., Blumenthal, R.S., Cohn, G., Schulman, S.P. Medical therapy versus coronary angioplasty in stable coronary artery disease: a critical review of the literature. J. Am. Coll. Cardiol. 2000, 36, p. 668-673.

29. Hoffman, S.N., TenBrook, J.A., Wolf, M.P. et al. A meta-analysis of randomized controlled trials comparing coronary artery bypass graft with percutaneous transluminal coronary angioplasty: one- to eight-year outcomes. J. Am. Coll. Cardiol. 2003, 41(8), p.1293-1304.

30. Lagerqvist, B., Husted, S., Kontny, F. et al. 5-Year outcomes in the FRISC-II randomised trial of an invasive versus a non-invasive strategy in non-ST-elevation acute coronary syndrome: a follow-up study. Lancet 2006, 368, p. 998-1004.

31. RITA2 trial participants: Coronary angioplasty versus medical therapy for angina: the second Randomised Intervention Treatment of Angina RITA-2 trial. Lancet 1997, 350, p. 46l-468.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Praktický lékař

Číslo 1

2010 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se