Riziko pádů u nemocných s diabetem


Risks of falls in patients with diabetes

This review article presents recent data on elderly people falling, and focuses particularly on diabetic patients. The most common endogenous and exogenous causes of falls leading to higher prevalence in diabetic patients than in the general population are included. In conclusion some indicators for the management and prevention of mobility problems are given.

Key words:
falls, diabetes, the elderly.


Autoři: V. Bartoš
Působiště autorů: Institut klinické a experimentální medicíny, Praha ;  Centrum diabetologie ;  Přednosta: prof. MUDr. Terezie Pelikánová, DrSc.
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2009; 89(8): 428-430
Kategorie: Přehledy

Souhrn

V přehledovém článku jsou shrnuty recentní údaje o pádech starších osob, hlavně diabetiků, u nichž je prevalence pádů 2x až 3x vyšší než u populace analogického věku. Jsou uvedena rizika a endogenní i exogenní příčiny pádů, z nichž vyplývá účinná prevence. V závěru jsou shrnuta obecná doporučení pro pacienty i lékaře.

Klíčová slova:
pády, diabetes, senioři.

Úvod

Poruchy chůze a náhlé nečekané pády jsou nejčastější příčinou invalidizace staré populace. Pád ve vyšším věku je téměř vždy příčinou fraktury některé z části skeletu, a následné upoutání na lůžko je potom u seniorů příčinou řady dalších komplikací, z nichž mnohé mohou být fatální. Je prokázáno, že porucha chůze se zhoršuje a frekvence náhlých nečekaných pádů se zvyšuje se stoupajícím věkem (6).

Vyšší věk je spojen s postupným zhoršováním neuromuskulárních funkcí, což vede k poruchám mobility a poklesu soběstačnosti. Významný podíl na snížení soběstačnosti seniorů má ztráta objemu hmoty kosterního svalstva podmíněná biologickým věkem – tzv. involuční sarkopenie. Je charakterizovaná poklesem svalové síly na podkladě degenerace, atrofie a zániku svalových vláken, snížení syntézy svalových proteinů a mitochondriální dysfunkce (5).

Od 40 let věku dochází v průměru k 5% ztrátě svalové hmoty, po 65 letech je ztráta ještě výraznější a ve věku nad 80 let je prevalence sarkopenie kolem 60 %. Ve statistice se počet pádů skrývá pod pojmem úraz, v roce 2008 bylo v chirurgických ambulancích ošetřeno téměř 1,7 milionů úrazů, z toho 56 % utrpěli lidé v domácnosti a ve volném čase (10).

Pády také patří mezi závažné a ne vzácné problémy nemocných s diabetem, zejména ve vyšším věku. Upadnutí je často spojeno s dalším onemocněním, někdy těžkým nebo dokonce i fatálním, s porušenou pohyblivostí a mnohdy i s nutností hospitalizace.Ve srovnávací studii trvající 3 roky u 1 840 osob ve věku 70–79 roků byl diabetes spojen s 2x až 3x vyšším rizikem pádů a fyzickou nestabilitou než u osob bez diabetu (7).

Příčiny pádů u diabetiků

Pády jsou většinou důsledkem souhry různých rizikových faktorů a situací, kterým by se dalo často předejít. Roli při tom hraje věk, přidružené choroby a různé překážky v okolí pacienta. Jde tedy o příčiny endogenní a exogenní. Podrobnou multidisciplinární studii o endogenních příčinách pádů u diabetiků publikovala nedávno skupina amerických a korejských autorů (9). U 3 075 mužů a žen ve věku 70–79 roků, z nichž 446 mělo diabetes, bylo relativní riziko pádů statisticky významně vyšší u osob s diabetem. O pádech referovalo v 1. roce 24 % diabetiků, v dalších letech to bylo 22, 26, 31 a 30 %.

Mezi statisticky významnými příčinami byly zjištěny následující faktory:

  • redukovaná reaktivita peroneálního nervu,
  • snížená glomerulární filtrace,
  • snížená zraková ostrost, a 
  • zvýšená hodnota glykovaného hemoglobinu u pacientů léčených inzulinem, nikoliv však u uživatelů perorálních antidiabetik.

Svůj vliv v riziku pádů měly také posturální hypotenze, síla stisku silnější ruky, pokles tělesné hmotnosti a změny diastolického krevního tlaku.

Pády byly také častěji spojeny s užíváním antidepresiv, diuretik a nekontolovaného léčení hypotenzivy.

Ke sledování osob náchylných k pádům by mělo patřit také 6 m chůze po rovné čáře a měření času, jak rychle vstanou ze židle. Registrování hypoglykemických epizod je samozřejmostí. Často zvláště starší diabetici si nejsou vědomi rizika upadnutí, neznají své rizikové faktory, ani o nich a o případných pádech neinformují své lékaře. Proto jsou možnosti prevence pádů opomíjeny, a rizika se stanou zřejmými, až když dojde k poranění nebo k následnému onemocnění.

Jak výskyt pádů, tak závažnost jejich následků zřetelně stoupá s věkem nad 60 roků. Každoročně je zaznamenáno u  ambulantních osob nad 65 roků přibližně 35–40 % pádů, po 75 letech je to ještě více. Obecně to souvisí s přítomností přidružených chorob, jako je osteoporóza, kloubní choroby nebo stářím podmíněné úbytky sil, kupříkladu zpomalené reflexy, které činí i relativně mírné pády nebezpečnými. Zhruba 5 % starých lidí, kteří upadnou, potřebuje hospitalizaci, zejména pro léčení zlomenin. Krajním fatálním důsledkem jsou smrtelná poranění po pádu a i v příznivých případech může další život ovlivňovat strach z pádů a úzkostlivý syndrom.

Diabetes se neuvádí jako zvýšené riziko zlomenin, i když zvýšená asociace byla popsána. Snížená kostní minerální denzita a zvýšené riziko fraktur jsou známy u diabetiků typu 1, ale vztah osteoporózy s diabetem typu 2 není evidentní (6). V naší studii u diabetických žen 2. typu s průměrným věkem 60 ± 9.2 roků se prevalence osteoporózy v proximálním femoru pohybovala v rozmezí 18–20 %, a nebyla zjištěna asociace s kompenzací diabetu ani s přítomností mikroangiopatických komplikací. Prevalence osteoporózy u diabetických žen byla analogická jako u žen obdobného věku v běžné populaci (2).

Rizikové faktory pádů souvisí jednak se změnami postiženého, jednak s prostředím, ve kterém se pohybuje. K poruchám pacienta, který upadl, patří slabost dolních končetin, omezená síla, ku příkladu chabý stisk ruky, který je znakem svalové ochablosti, poruchy rovnováhy – častěji u osob s nízkým tlakem krve – poruchy mentální orientace nebo poruchy zraku. Přispívá k nim i užívání více léků, třeba pro spaní nebo pro uklidnění, ale také nesprávné užívání léků pro močení – diuretik – nebo pro normalizaci srdeční ho rytmu – antiarytmik – a hlavně léků na zvýšený krevní tlak.

Mezi zevní příčiny pádů patří špatné osvětlení, koupelna nezabezpečená proti uklouznutí a mnohdy i pokrčený koberec. Také nevhodná obuv, zvláště vysoké podpatky u žen, znamenají větší riziko upadnutí. Osoba s nejistou chůzí by se neměla stydět používat vycházkovou hůl. Je důležité, aby při opakovaných pádech byl informován lékař, který sám nebo s pomocí specialistů se postará o oční, neurologické, kardiologické, eventuálně další potřebné vyšetření.

Hlavně u diabetiků je důležité vždy posoudit, zda není přítomna diabetická neuropatie. Sám pacient si může všimnout, že jeho nohy necítí kamínek v botě, nevnímá v nohách horko nebo zimu ani těsnost obuvi. Tyto znaky periferní neuropatie se mohou stupňovat a mohou být spojeny s nejistou chůzí.

Autonomní neuropatie – porucha nervů řídících činnost vnitřních orgánů – má za následek celou řadu problémů, z nichž k pádům může vést náhlý pokles krevního tlaku ve stoje. V takovém případě radíme, aby pacient z leže si pomalu sedal a až po chvíli pomalu vstával.

Prevence pádů

Pády patří mezi velmi běžné a závažné problémy u starých osob. Pády jsou spojeny se značnou mortalitou, morbiditou, omezenou funkcí a předčasném umístěním do ústavů a léčeben pro dlouhodobě nemocné. Proto jsou častým předmětem publikací v geriatrických časopisech s návody jejich prevence (4). Často jsou důsledkem interakcí různých rizikových faktorů a situací, z nichž mnohým by bylo možné zabránit.

U diabetiků největším rizikem pádů je hypoglykemie, zvláště u těch, kteří už nemají schopnost včas rozpoznat její nástup. Edukovaný diabetik je dobře seznámen s příznaky hrozící hypoglykemie a požitím potraviny s obsahem cukru je schopen jí předejít. Jsou však nemocní, převážně s dlouho trvajícím diabetem, kteří ztratili schopnost poznat nástup hypoglykemie a mohou náhle upadnou do bezvědomí. Většinou jde o diabetiky léčené inzulinem, když nedodrží nezbytná pravidla. Dochází k tomu, pokud je dávkování nepatřičně vysoké, příjem potravy zanedbán, nebo po nadměrné tělesné námaze.

K pravidlům léčby inzulínem patří i požadované snížení dávky před plánovaným sportovním výkonem. Ovšem riziko plyne i u diabetiků, léčených tabletami, vyrobených na podkladě sulfonylmočoviny – u nás to je nejčastěji maninil. Jejich účinkem se u diabetiků typu 2 brzdí vzestup glukózy po jídle a částečně se ovlivňuje i glykemie nalačno. Mohou poměrně dlouho udržovat svou hladinu cukru v krvi a z toho může při nesprávném užívání pramenit hlavní riziko, a to prodloužené hypoglykemie. Nebezpečí spočívá v tom, že se hypoglykemie opakují i po podání glukózy, což se už běžně neočekává. I v takových případech může diabetik upadnout a zranit se. Naštěstí jsou v posledních letech k dispozici moderní perorální antidiabetika (thiazolidindiony, gliptiny) s minimálním rizikem hypoglykémie.

Mezi doporučení diabetikům, omezující pády a jejich následky patří:

jp_7697_f_1
jp_7697_f_1

Indikátory kvality léčení a prevence pádů a problémů pohyblivosti u rizikových starých osob

Jak incidence pádů, tak závažnost jejich důsledků významně stoupá po 60 letech věku. Ve Spojených státech 75 % úmrtí v důsledku pádů připadá na 14 % populace osob starších 65 roků. Ve věku nad 75 roků frekvence pádů a jejich potřeba hospitalizace výrazně stoupá (1). Problematice pádů a poruchám pohyblivosti bylo v přehledech literatury identifikováno 4 913 titulů, na jejichž základě experti navrhli 6 potenciálních indikátorů kvality péče o rizikové pacienty (8). Jsou podrobněji popsány a zdůvodněny, zde je uvádím jen ve zkrácené heslovité podobě.

Indikátor kvality 1.

Každoročně dokumentovat historii pádů a okolností, za kterých k nim došlo.

Indikátor kvality 2.

Dokumentovat charakter chůze a poruchy rovnováhy.

Indikátor kvality 3.

Po pádu dokumentovat předchozí změny medikace, rizika prostředí a poruchy aktivity.

Indikátor kvality 4.

Dokumentovat problémy poruch chůze včetně svalové slabosti a základních neurologických funkcí.

Indikátor kvality 5.

Dokumentovat možné příčiny nerovnováhy a postupy při její korekci včetně mechanických pomůcek a nápravných cviků.

Indikátor kvality 6.

Předepisovat cviky pro zlepšení svalové síly a trénink nerizikové chůze.

Zhodnocení těchto indikátorů může být základem pro prevenci rizika dalších pádů a cestou ke zlepšení kvality života diabetiků ve vyšším věku.

S podporou výzkumného záměru MZO 00023001

prof. MUDr. Vladimír Bartoš, DrSc.

Centrum diabetologie IKEM

Vídeňská 1958/9

140 21 Praha 4

E-mail: vladimir.bartos@ikem.cz


Zdroje

1. Alexander, N.B. Gait disorders in older adults. J. Am. Geriatr. Soc. 1996, 44, p. 434-451.

2. Bartoš, V., Jirkovská, A., Kasalický, P. a kol. Osteopenie a osteoporóza u žen ve věku nad 40 roků. Čas. lék. čes. 2001, 140, s. 299-301.

3. Bonds, D.E., Larson, J.C., Schwarz, A.V. et al. Risk of fracture in women with type 2 diabetes: the women‘s health initiative observational study. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2006, 91, p. 3404-3410.

4. Guideline for the prevention of falls in older persons. J. Amer. Geriatrics Soc. 2001, 49, p. 664-672.

5. Hrnčiarková, P., Jurašková, B, Zadák, Z. Sarkopenie ve stáří. Lékařské listy, 2008, 48, s. 19.

6. Kaňkovský, P. Poruchy chůze a pády ve stáří. Neurologie pro praxi, 2003. 1. s. 21-25.

7. Park, S.W., Goodpasture, B.H., Strotmeyer, E.S. et al. Accelerated loss of skeletal muscle strength in older adults with type 2 diabetes. Diabetes Care 2007. 30. p. 1507-1512.

8. Rubenstein, L.Z., Powers, C.M, MacLean, C.H. Quality indicators for the management and prevention of falls and mobility problems in vulnerable elders. Ann. Intern. Med. 2001. 135. p. 686-693.

9. Schwarz, A.V., Vittinghoff, E., Sellmeyer, D.E. et al. Diabetes-related complications, glycemic control, and falls in older adults. Diabetes Care 2008. 3. p. 391- 396.

10. Ústav zdravotnických informací a statistiky. Zdravotnictví České republiky 2007 ve statistických údajích. Praha: ÚZIS 2008.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé
Článek Pozvánka
Článek Jubilea

Článek vyšel v časopise

Praktický lékař

Číslo 8

2009 Číslo 8

Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

hyperpigmentace úvodní foto kurz
Efektivní snižování hyperpigmentace − od výzkumu k inovacím pro praxi
nový kurz
Autoři: dr. Ludger Kolbe, dr. Thierry Passeron, MD, PhD

Postavení moxonidinu a indapamidu v léčbě hypertenze
Autoři: MUDr. Jan Vachek

Magnetická rezonance a diagnostika axiálních spondyloartritid - Virtuální trénink
Autoři: MUDr. Leona Procházková, Ph.D., MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Vladimír Červeňák, MUDr. Eva Korčáková, Ph.D.

Hybridní zubní náhrady – přežitek nebo perspektiva v moderní protetické péči?

Následná péče po prodělaném covid-19
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se