Karcinom prostaty v éře daVinci robotické radikální prostatektomie


Prostate cancer in the age of the da Vinci robotic radical prostatectomy

Robotic surgery with the daVinci system (Intuitive Surgical®, USA) is the most sophisticated medical technology in urology. Integration of modern computer technologies, digital imaging and robotic technologies are now bringing opportunities to improve results of surgical procedures. One of the greatest advantages (in comparison to standard laparoscopy) is that the image of the operation field is three-dimensional and magnified. Further major advantages are the instruments themselves. Laparoscopic instruments only allow for rotation and have only one joint. Robotic instruments with technology of Endowrist® not only mimic but even surpass the movements of a human hand, because all the joints are near the very tip of the instruments, allowing manoeuvres in previously inaccessible spaces. This greatly enhances surgeon dexterity and precision and decreases the number of false movements. Robotic technology is ideally suited to decrease the technical difficulty in the most demanding urooncological and reconstructive procedures.

Robotic daVinci radical prostatectomy is the new gold standard for minimally invasive surgical treatment of clinically localized prostate cancer.

Our results from the Centre of Robotic Surgery and Urology in Hospital Na Homolce, Prague also confirm the benefits for patients after daVinci prostatectomy (shorter hospital stay, quicker convalescence, better early continence and potency rate) similarly for patients after another urologic robotic surgery procedures. The learning curve for robotic surgery is much shorter than it’s laparoscopic counterpart and skills are acquired faster avoiding the need for lengthy training in minimally invasive surgery. Robotic surgery with the daVinci system has gradually switched many complex surgical procedures, such as radical prostatectomy, from open and laparoscopic to the robotic approach.

Key words:
robotic daVinci surgery, prostate cancer, prostatectomy.


Autoři: I. Kolombo;  M. Toběrný;  S. Černohorský;  J. Poněšický;  J. Tobiáš;  J. Kašík;  S. Blažej;  P. Beňo;  J. Valdman;  M. Pazdera;  F. Fidler;  M. Bartůněk
Působiště autorů: Centrum robotické chirurgie a urologie Nemocnice Na Homolce Praha ;  Primář: MUD. Michal Toběrný
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2009; 89(8): 420-428
Kategorie: Přehledy

Souhrn

Robotická chirurgie pomocí daVinci systému (Intuitive Surgical®, USA) je v současnosti nejsofistikovanější technologií používanou při urologických operacích. Integrace počítačových, digitálních a robotických technologií v tomto systému přinesla šanci na zlepšení výsledků náročných chirurgických výkonů. Jednou z největších výhod oproti standardní laparoskopii je trojrozměrné zvětšené zobrazení operačního pole v kombinaci s vlastními robotickými nástroji, které disponují technologií Endowrist®. Tato technologie přenáší dokonalý pohyb lidské ruky až na koncovou část nástrojů, které jsou dokonale ohebné se 7 stupni volnosti pohybu i v omezeném prostoru operačního pole. Díky těmto přednostem dochází ke zvýšení přesnosti a chirurgické dovednosti i u technicky velmi náročných operačních výkonů, jako je například rekonstrukční chirurgie a uroonkologická operativa. Příkladem lze uvést radikální prostatektomii pro karcinom prostaty, kdy tento výkon patří mezi nejnáročnější operační výkony vůbec.

Miniinvazivní laparoskopická daVinci radikální prostatektomie se stala v řadě vyspělých zemích novým zlatým standardem pro chirurgické odstranění prostaty postižené lokalizovaným karcinomem a v současnosti je takto léčena např. v USA již drtivá většina nemocných.

Také naše výsledky z Centra pro robotickou chirurgii a urologii v Nemocnici Na Homolce v Praze potvrzují jasný benefit pro nemocného a pro společnost při použití této technologie při provedení radikální prostatektomie (kratší doba hospitalizace, rychlejší rekonvalescence a rychlejší návrat do zaměstnání a do běžného života, kratší doba katetrizace močového měchýře a časnější obnovení kontinence a erekce atd) podobně jako u celé řady dalších robotických výkonů.

Klíčová slova:
robotická daVinci chirurgie, karcinom prostaty, prostatektomie.

Úvod

Současná medicína a její úroveň vychází nejen z nových poznatků jednotlivých lékařských disciplín, ale je velmi silně provázána také s pokroky učiněnými v technických vědách. To platí především pro intervenční a chirurgické obory medicíny. Dramatické zlomové vývojové etapy v operační technice chirurgie a urologie nastávají zřídka.

Laparoskopie ve své konvenční podobě se stala zlatým standardem pro chirurgickou léčbu řady onemocnění. Laparoskopická radikální prostatektomie pro karcinom prostaty (CaP) však byla příliš náročná. Hledala se proto další optimální varianta minimálně invazivní techniky pro chirurgickou léčbu tohoto nejčastějšího uroonkologického onemocnění – CaP. Protože standardní laparoskopická radikální prostatektomie, je extrémně náročná a rutinně realizovatelná pouze malým počtem mimořádně nadaných chirurgů, hledala se další schůdnější cesta. Šance nastala po vyvinutí robotického operačního systému daVinci (Intuitive Surgical®, USA), jehož hlavní komponenty jsou patrné na obr. 1.

Jednotlivé hlavní komponenty robotického systému daVinci (Intuitive Surgical<sup>®</sup>, USA).
Ovládací konzola robotického operatéra,
pacientská konzola,
přístrojová multifunkční sestava pro insuflaci kapnoperitonea,
zdroj studeného světla,
elektrokoagulační a odsávací jednotka atd. na operačním sále pro robotickou chirurgii.
Obr. 1. Jednotlivé hlavní komponenty robotického systému daVinci (Intuitive Surgical<sup>®</sup>, USA). Ovládací konzola robotického operatéra, pacientská konzola, přístrojová multifunkční sestava pro insuflaci kapnoperitonea, zdroj studeného světla, elektrokoagulační a odsávací jednotka atd. na operačním sále pro robotickou chirurgii.

Tato brilantní technologie původně vyvinutá především pro minimálně invazivní kardiochirurgické výkony, našla odezvu především u urologů, neboť otcem operační robotiky byl John Wickham z urologie v Londýnském Guy´s Hospital. Prakticky současně Binder ve Frankfurtu se svým týmem po 10-ti hodinovém úsilí v květnu 2000 a Meni Menon v Henry Ford Hospital v Detroitu provedli první úspěšné daVinci robotické prostatektomie. Během stáží, které jsme v poslední době absolvovali, jsme zjistili, že na pracovištích s rozvinutými robotickými programy ve Stockholmu, v Hamburgu a v USA naší zahraniční kolegové dobře vědí o prvních myšlenkách v tomto směru, které pocházejí právě z Čech od bratří Čapků. Karel Čapek použil termín robot pro umělou inteligenci ve svém díle R. U. R. na doporučení svého bratra Josefa. Základem bylo slovanské slovo pro práci – robota.

Epidemiologie karcinomu prostaty

Karcinom prostaty (CaP) je stále nejčastějším zhoubným nádorem u mužů v řadě vyspělých zemích světa (4, 7, 19). Například v Evropě je v současnosti každý rok diagnostikováno kolem 300 000 a celosvětově 670 000 nových případů CaP. V roce 2004 v Evropě zemřelo na CaP 85 200 mužů. Dle údajů Národního onkologického registru ČR dosáhla v roce 2000 incidence CaP v České republice 54,4 / 100 000 mužů, a nádor tak byl nově zjištěn u 2 722 mužů. V posledních letech na rozdíl od jiných zhoubných nádorů bohužel narůstala v ČR také mortalita, která v roce 2000 dosahovala 26,5 / 100 000 mužů (obr. 2).

Trendy incidence a mortality pro karcinom prostaty v České republice
V České republice spolu se zvyšujícím se výskytem karcinomu prostaty bohužel také zatím narůstal počet úmrtí na toto onemocnění.
Zdroj dat: SVOD a ÚZIS ČR – upraveno dle (19)
Obr. 2. Trendy incidence a mortality pro karcinom prostaty v České republice V České republice spolu se zvyšujícím se výskytem karcinomu prostaty bohužel také zatím narůstal počet úmrtí na toto onemocnění. Zdroj dat: SVOD a ÚZIS ČR – upraveno dle (19)

Incidence CaP dále trvale roste. Od roku 1995 do roku 2005 vzrostla na dvojnásobek (incidence v roce 2005 činila 97,1 / 100 000 obyvatel) a nadále dochází přibližně k 10% meziročního nárůstu. Ročně umírá v ČR na CaP okolo 1 400 mužů. V roce 2005 však byla situace opět výrazně horší a nově byl karcinom prostaty zjištěn u 4 846 mužů.

V předchozích letech na rozdíl od jiných zhoubných nádorů bohužel narůstala u CaP také mortalita a stabilizovat nepříznivý vývoj mortality na CaP se podařilo v ČR teprve v posledních letech. Situace v ČR je ještě horší v porovnání se situací v jiných zemích (7, 11), kde právě index mortality/incidence (%) je právě u nás jedním z nehorších – viz. obr. 3. Jedním z nejdůležitějších faktorů této kritické situace je skutečnost, že stále značná část případů CaP je v České republice odhalena až v pokročilém stádiu onemocnění (2, 8,1 2).

Karcinom prostaty: index mortalita/incidence (%), WHO 2000
Podle Cancer incidence,Mortality and PrevalenceWorld-wide,WHO-IARC: Globocan 2000 potvrzuje vzhledem k četnosti výskytu jednu z relativně nejvyšších hodnot úmrtí na karcinom prostaty právě v České republice.
Upraveno podle (7).
Obr. 3. Karcinom prostaty: index mortalita/incidence (%), WHO 2000 Podle Cancer incidence,Mortality and PrevalenceWorld-wide,WHO-IARC: Globocan 2000 potvrzuje vzhledem k četnosti výskytu jednu z relativně nejvyšších hodnot úmrtí na karcinom prostaty právě v České republice. Upraveno podle (7).

Při pokračujícím stárnutí mužů lze očekávat další absolutní a procentuální zvýšení počtu nových případů. Počet dispenzarizovaných vyjádřený prevalencí představuje v ČR ve srovnání s rokem 1995 nárůst o 57,3 % a ve srovnání s rokem 1989 nárůst o 141,6 %.

Statistiky z USA (kde jsou známi aktivním přístupem k časné diagnostice i radikální léčbě CaP) patří k nejpřesnějším. Pro lepší představu z vývoje epidemiologických dat právě z USA lze také uvést, že nyní v průměru každý 6. muž v průběhu života onemocní klinicky manifestním karcinomem prostaty. Bohužel v podmínkách ČR má zatím pouze přibližně třetina nemocných zjištěný lokalizovaný nádor, asi 40 % tumorů je však již v době stanovení diagnózy diseminovaných (2).

Aktivní léčba karcinomu prostaty

V některých zemích, jako je USA se díky aktivnímu přístupu a především širokému uplatnění operační léčby u nemocných s lokalizovaným karcinomem již daří mortalitu na CaP snižovat. Tak jako u jiných malignit je i u CaP úplné vyléčení možné pouze v časné fázi onemocnění tj. ve stádiu lokalizovaného onemocnění. V tomto období je však nemocný často bez obtíží, a proto je pro časnou diagnostiku v současnosti využíváme především vyšetření PSA – prostatický specifický antigen (1, 9, 16, 17) – nebo může být onemocnění odhaleno na základě abnormálního palpačního nálezu na prostatě při per rectum vyšetření.

Do klinické praxe byl test PSA zaveden právě v USA. Období možné kurativní léčby CaP se týká časného onemocnění ve fázi lokalizované nádoru, kdy PSA obvykle nepřesáhne hodnotu 20–25 ng/ml (obr. 4). Riziko CaP se zvyšuje s narůstající hodnotou PSA jak ukazuje tabulka 1, což umožňuje vytipovat rizikové nemocné a doplnit tak biopsii prostaty, která je spolu s histopatologickým vyšetřením stále nezbytnou součástí časné diagnostiky CaP.

Schéma zachycující prostor pro možnou kurativní léčbu karcinomu prostaty
Schéma zachycující prostor pro možnou kurativní léčbu karcinomu prostaty ve vztahu k jednotlivým stádiím onemocnění, objemu nádoru a hodnotám PSA. Období možné kurativní léčby karcinomu prostaty se týká časného onemocnění, kdy PSA obvykle nepřesáhne hodnotu 20–25 ng/ml a objem nádoru je obvykle přibližně do 5 ml.
Obr. 4. Schéma zachycující prostor pro možnou kurativní léčbu karcinomu prostaty Schéma zachycující prostor pro možnou kurativní léčbu karcinomu prostaty ve vztahu k jednotlivým stádiím onemocnění, objemu nádoru a hodnotám PSA. Období možné kurativní léčby karcinomu prostaty se týká časného onemocnění, kdy PSA obvykle nepřesáhne hodnotu 20–25 ng/ml a objem nádoru je obvykle přibližně do 5 ml.

Tab. 1. Tabulka pro předpověď rizika pro karcinom prostaty na základě zjištěné hodnoty PSA dle údajů EAU Guidelines (European Association of Urology)
Tabulka pro předpověď rizika pro karcinom prostaty na základě zjištěné hodnoty PSA dle údajů EAU Guidelines (European Association of Urology)
PPV = pozitivní prediktivní hodnota (positive predictive value); PSA = prostatický specifický antigen

Radikální prostatektomie

Základními metodami aktivní léčby lokalizovaného CaP jsou léčba operační a radioterapie. Z historického hlediska chirurgická léčba vycházela z operační techniky retropubické prostatektomie, kterou v 50. letech využil Chut pro léčbu karcinomu prostaty. Malé množství informací o anatomických detailech týkajících se funkčně důležitých struktur v bezprostřední blízkosti a okolí prostaty přinášelo stále neuspokojivé pooperační výsledky zatížené významnou morbiditou. Mezi chirurgy byla radikální prostatektomie považována za jednu z nejnáročnějších operací vůbec, a řada operatérů jí dlouho odmítala, protože „skoro každý pacient málem vykrvácel, a pokud ne, pak byl zcela jistě inkontinentní a impotentní. Teprve anatomické studie Reinera a Walshe objasnily vztah prostaty k Santorinskému cévnímu plexu a vedly následně k zavedení anatomického přístupu při provádění radikální retropubické prostatektomie (RRP).

Tyto poznatky vedly k minimalizaci krevních ztrát během výkonu, a tak byly zajištěny předpoklady pro mnohem přehlednější operační pole, které je pro operatéra nepříznivě uloženo v hloubce malé pánve a částečně zakryté symfysou. Na základě těchto prvních důležitých poznatků došlo k postupné optimalizaci a standardizaci výkonu. Základy anatomického ošetření Santorinského plexu se staly milníkem k dalšímu zdokonalování této techniky v následujících 20 letech. Walsh a Donker dále objasnili průběh kavernózních nervů a zjistili základní topografické údaje pro následný rozvoj nervy-šetřících postupů.

Kromě těchto důležitých anatomických poznatků sehrává při rozšiřování a rozvoji radikální prostatektomie také významnou roli technický pokrok, kdy technické vybavení operačních center zásadní měrou přispívá ke zlepšování výsledků. RRP se stala zlatým standardem terapie u pacientů s lokalizovaným a u selektované skupiny pacientů s lokálně pokročilým CaP. Technika RRP prošla za posledních 25 let četnými modifikacemi, které snížily morbiditu spojenou s operací a zlepšily onkologické a funkční výsledky (11). Pracoviště zabývající se tímto typem operací dnes běžně disponují dobře polohovatelnými operačními stoly, výkonnými operačními světly, čelními svítilnami pro operatéra či asistenta, světelnými háky, sofistikovanými rozvěráky a operačními nástroji. Přesto zůstává RRP náročnou operací s rizikem vysokých krevních ztrát a funkčních následků v podobě inkontinence moče a erektilní dysfunkce atd.

Indikace k operační léčbě

RRP je standardním způsobem léčby lokalizovaného CaP obvykle pro nemocné v dobrém celkovém zdravotním stavu a ve věku do 70 let. V minulosti byly výsledky zobrazovacích metod (CT, standardní transrektální ultrasonografie či první generace MRI atd.) stran posouzení lokálního rozsahu u CaP zatíženy významnými nepřesnostmi s falešně negativními či pozitivními nálezy, které mnohdy nekorelovaly s výsledky definitivní histologie po provedené radikální prostatektomii. V klinické praxi je proto řadu let k posouzení pokročilosti CaP a pro odhad výsledku léčby užívána řada nomogramů, které zohledňují data, nálezy a výsledky velkého množství v minulosti léčených pacientů s CaP.

Mezi nejčastěji v klinice používané tabulky a nomogramy patří například Partinovy, Kattanovy nebo Hanovy nomogramy. Některé z nich jsou pro rutinní praxi dostupné online na internetu včetně interaktivních kalkulátorů. Příkladem mohou být již výše zmíněné Partinovy nomogramy na webových stránkách John Hopkins Brady Urological Institute z Baltimore v USA (http://urology.jhu.edu/prostate /partintables.php), kde je na základě hodnoty PSA před biopsií prostaty, Gleasonova skóre z biopsie prostaty a na základě klinického per rectum vyšetření před biopsií prostaty kalkulována předpověď výsledného nálezu po radikální prostatektomii (tzn.: šance plně lokalizovaného onemocnění, riziko penetrace kapsuly, riziko infiltrace semenných váčků či pozitivita pánevních uzlin). Hanovy nomogramy (http:// urology.jhu.edu/prostate/hanTables.php) jsou k dispozici obdobným způsobem. Příklad jednoduché předpovědní tabulky dle D’Amica je uveden v tabulce 2.

Tab. 2. Předpověď rizika 5-ti letého biochemického relapsu – PSA recidivy
Předpověď rizika 5-ti letého biochemického relapsu – PSA recidivy
Tabulka sloužící k předpovědi rizika PSA recidivy po aktivní terapii pro lokalizovaný karcinom prostaty na základě vstupních parametrů: klinický nález, Gleason skóre, PSA.

V současnosti se s dalším vývojem zobrazovacích metod pozornost odborné veřejnosti opět obrací tímto směrem. U řady nových metodik jako jsou MRI s magnetickou spektroskopií, Prostascint či PET- CT (PET= Positron Emission Tomography), kdy s využitím těchto nových technologií a nových radionuklidů jsou zaznamenávány mnohem přesnější výsledky, které podstatně více korelují s definitivními histologickými nálezy u CaP, což by mělo v budoucnu umožnit mnohem cílenější a individuálně vedenou terapii, než tomu bylo na základě zobrazovacích metod v minulosti. Nálezy z MRI spektroskopie či z PET/CT pak mohou být použity při plánování rozsahu radioterapie či agresivity vlastní operační léčby.

Robotická daVinci® radikální prostatektomie

Radikální retropubická prostatektomie byla dlouho zlatým standardem v operační léčbě lokalizovaného CaP. S postupem doby se objevily snahy o nalezení alternativních chirurgických přístupů, které by se mohly obejít bez většího operačního řezu, který je potřebný při klasickém provedení RRP otevřeným způsobem. Při RRP se obvykle využívá incize vedená ve střední čáře mezi symfysou a pupkem, ale může být s ohledem na konstituci nemocného použit také příčný řez v oblasti podbřišku. Některá pracoviště se zaměřila na provádění radikální prostatektomie transperineálním přístupem, kde se tento výkon osvědčil zvláště pro menší prostaty a starší nemocné.

Ještě menší invazivitu pro provedení radikální prostatektomie představovalo zvládnutí techniky laparoskopické radikální prostatektomie koncem 90. let. K nejznámějším propagátorům laparoskopické radikální prostatektomie v Evropě patřilo zpočátku urologické pracoviště z Montsouris v Paříži, kde tuto techniku rozvíjeli především Guilloneau a Vallancien, kteří k držení a pro manipulaci kamery během výkonu využívali hlasem ovládaný robotický systém Ezop®.

Přes postupný rozvoj laparoskopických technik patří provedení radikální prostatektomie touto metodou k nejnáročnějším operacím s dlouhým zaškolováním (learning curve) a vyžaduje značné předchozí zkušenosti s laparoskopií a klade velké nároky na celý operační tým. Tato extrémní náročnost je příčinou, proč zůstává laparoskopická radikální prostatektomie standardně prováděná pouze na menším počtu pracovišť.

Radikální prostatektomie je v současnosti stále standardním a základním způsobem léčby lokalizovaného CaP a patří mezi nejčastější operační výkony prováděné v centrech zabývajících se uroonkologickou chirurgií. Vzhledem k omezenému prostoru operačního pole v hloubce malé pánve, značné vaskularizaci prostaty a intimnímu vztahu k funkčně důležitým strukturám (posterolaterální nervově-cévní svazky, svěračový komplex uretry a hrdlo močového měchýře) patří rozsáhlé onkochirurgické operace v oblasti pánve stále k nejobtížnějším výkonům, a tak se hledaly nové možnosti usnadňující provedení výkonu miniinvazivně.

Další šance pro urology nastala po vyvinutí nové brilantní technologie – daVinci® robtického systému. Touto novou etapou je využití sofistikovaných robotických technik, jejichž špičku v současné medicíně představuje nejnovější robotický systém daVinci (Intuitive Surgical®, USA). Díky technickým přednostem tohoto robotického systému (3, 6, 10, 13) je možné zkrátit learning curve a zavést tento typ operace i na pracovištích, které měly pouze omezenou nebo dokonce žádnou zkušenost s laparoskopií (tab. 3)

Tab. 3. Porovnání laparoskopie a robotiky
Porovnání laparoskopie a robotiky
daVinci® robotický operační systém disponuje celou řadou zřejmých technických výhod, díky kterým se daVinci® prostatektomie stává výkonem pro nemocného i operatéra bezpečnějším a šetrnějším. Robotika tak rychle nahrazuje předchozí operační techniky. V roce 2007 bylo například v USA provedeno již více než 60 % všech radikálních prostatektomií právě roboticky pomocí daVinci® operačního systému. V současnosti je v USA instalováno již více než 700 daVinci® operačních robotů, v západní Evropě více než 170 daVinci® robotů a například v Belgii, která má přibližně stejný počet obyvatel jako ČR se jedná o více než 20 daVinci® robotů.

Řada předních expertů zabývajících se miniinvazivními výkony v urologii považuje pro velké množství výhod daVinci robotickou operaci za nový zlatý standard při provádění radikální laparoskopické prostatektomie pro karcinom prostaty. Obdobně je tomu i některých dalších náročných výkonů v oblasti ledvin a horních močových cest (15), kdy právě sofistikovaný postup s použitím daVinci robotické chirurgie (Intuitive Surgical®, USA) je stále více preferován. Jednou z největších výhod oproti standardní laparoskopii, je trojrozměrné zvětšené zobrazení operačního pole v kombinaci s vlastními robotickými nástroji (obr. 5 A, B), které disponují technologií Endowrist®.

Obr. 5 A., B.  Detaily některých běžně používaných robotických nástrojů disponujících technologií Endowrist&lt;sup&gt;®&lt;/sup&gt;
Tyto vysoce sofistikované flekční a rotační nástroje (technologie – mendowrist) umožňují provádění nejnáročnějších operačních výkonů napříč celým spektrem chirurgických oborů (kromě urologie se jedná o všeobecnou chirurgii, bariatrii, cévní chirurgii, kardiochirurgii, hrudní chirurgii, gynekologii, ORL, plastickou a rekonstrukční chirurgii, mikrochirurgii atd.
Obr. 5 A., B. Detaily některých běžně používaných robotických nástrojů disponujících technologií Endowrist<sup>®</sup> Tyto vysoce sofistikované flekční a rotační nástroje (technologie – mendowrist) umožňují provádění nejnáročnějších operačních výkonů napříč celým spektrem chirurgických oborů (kromě urologie se jedná o všeobecnou chirurgii, bariatrii, cévní chirurgii, kardiochirurgii, hrudní chirurgii, gynekologii, ORL, plastickou a rekonstrukční chirurgii, mikrochirurgii atd.

Jak vyplývá z publikovaných studií má pro onkologické a funkční výsledky v případě radikální prostatektomie velký význam nejenom výběr pacientů (rozsah onemocnění, obezita, věk, stavy po předchozích výkonech na prostatě a v malé pánvi, velikost prostaty atd.), ale výsledky jsou značně závislé přímo na chirurgovi (11) a jeho technickém vybavení. Nicméně je jasné, že se radikální prostatektomie stala pro svoji vysokou efektivitu (18) v porovnání s konzervativním postupem (obr. 6 A, B.) a pro sofistikovanou propracovanost standardním způsobem léčby lokalizovaného karcinomu prostaty obvykle pro nemocné v dobrém celkovém zdravotním stavu a ve věku do 70 let.

Obr. 6 A, B. Porovnání dlouhodobého přežívání všech nemocných s lokalizovaným CaP v závislosti na typu zvolené léčebné strategie 
Porovnání přežívání všech nemocných (A) se zjištěným lokalizovaným karcinomem prostaty v závislosti na metodě primární léčby (radikální prostatektomie, radioterapie nebo konzervativní postup) při dlouhodobém sledování nemocných. Statisticky významně je lepší přežívání u nemocných po aktivní léčbě (radikální prostatektomie, radioterapie) a především po provedeném chirurgickém odstranění prostaty. Při hodnocení a porovnání výsledků u nemocných s hůře diferencovaným karcinomem prostaty (B) je dlouhodobý lepší výsledek radikální prostatektomie ještě výraznější. Upraveno podle (18).
Obr. 6 A, B. Porovnání dlouhodobého přežívání všech nemocných s lokalizovaným CaP v závislosti na typu zvolené léčebné strategie Porovnání přežívání všech nemocných (A) se zjištěným lokalizovaným karcinomem prostaty v závislosti na metodě primární léčby (radikální prostatektomie, radioterapie nebo konzervativní postup) při dlouhodobém sledování nemocných. Statisticky významně je lepší přežívání u nemocných po aktivní léčbě (radikální prostatektomie, radioterapie) a především po provedeném chirurgickém odstranění prostaty. Při hodnocení a porovnání výsledků u nemocných s hůře diferencovaným karcinomem prostaty (B) je dlouhodobý lepší výsledek radikální prostatektomie ještě výraznější. Upraveno podle (18).

Během pouhých několika let se pro své zjevné výhody stala robotická daVinci® radikální prostatektomie v USA a řadě dalších zemí novým zlatým standardem léčby a v současnosti je již takto léčena většina nemocných – obr. 7 A, B.

Obr. 7A, B. Vývoj situace v USA za rok 2005 a 2007, hodnotící procento provedených radikálních prostatektomií (RP) pro karcinom prostaty jednotlivými operačními technikami 
Vývoj situace v USA provedených radikálních prostatektomií (dVP= robotická RP, LRP= laparoskopická RP, Open= otevřená RP) uvedených letech potvrzuje dramatickou změnu ve změně operační techniky ve prospěch roboticky asistovaného výkonu. Extrémní náročnost radikální prostatektomie je příčinou proč zůstává konvenční laparoskopická radikální prostatektomie standardně prováděná pouze na menším počtu pracovišť a pro menší počet nemocných, jak ukazuje tento graf , kdy pouze 0,7 % bylo provedeno v USA laparoskopicky v r. 2005. Roboticky je v USA prováděno v souãasnosti již více než 60 % všech radikálních prostatektomií. Během pouhých 2 let se robotická daVinci&lt;sup&gt;®&lt;/sup&gt; radikální prostatektomie v USA a řadě dalších zemí stala novým zlatým standardem operační léčby CaP a v současnosti je již takto léčena většina nemocných.
Obr. 7A, B. Vývoj situace v USA za rok 2005 a 2007, hodnotící procento provedených radikálních prostatektomií (RP) pro karcinom prostaty jednotlivými operačními technikami Vývoj situace v USA provedených radikálních prostatektomií (dVP= robotická RP, LRP= laparoskopická RP, Open= otevřená RP) uvedených letech potvrzuje dramatickou změnu ve změně operační techniky ve prospěch roboticky asistovaného výkonu. Extrémní náročnost radikální prostatektomie je příčinou proč zůstává konvenční laparoskopická radikální prostatektomie standardně prováděná pouze na menším počtu pracovišť a pro menší počet nemocných, jak ukazuje tento graf , kdy pouze 0,7 % bylo provedeno v USA laparoskopicky v r. 2005. Roboticky je v USA prováděno v souãasnosti již více než 60 % všech radikálních prostatektomií. Během pouhých 2 let se robotická daVinci<sup>®</sup> radikální prostatektomie v USA a řadě dalších zemí stala novým zlatým standardem operační léčby CaP a v současnosti je již takto léčena většina nemocných.

Centrum robotické chirurgie a urologie Nemocnice Na Homolce Praha – naše zkušenosti

Počet robotických výkonů celosvětově dále dramaticky narůstá (11). V roce 2005 bylo provedeno 26 811 robotických operací, v roce 2006 celkem 49 066 a v roce 2007 již více než 95 000 výkonů. Dobrým příkladem pro Českou republiku může být pro rozvoj robotické chirurgie například Belgie, která má přibližně stejný počet obyvatel jako Česká republika, a kde v současnosti bylo již instalováno více než 20 robotických systémů daVinci®.

Na základě zřejmých výhod robotické chirurgie a na základě prezentovaných dat a vlastních zkušeností proto nemocnice Na Homolce Praha (obr. 8) pokračuje v intenzivním rozvoji robotické chirurgie, kdy právě Na Homolce bylo zatím provedeno nejvíce robotických operací v ČR (více než 600).

První centrum pro robotickou chirurgii v České republice v Nemocnici Na Homolce
Obr. 5. První centrum pro robotickou chirurgii v České republice v Nemocnici Na Homolce

Nemocnice Na Homolce disponuje již dvěma robotickými systémy, které jsou využívány pro nemocné v celé řadě indikací – především pro náročné rekonstrukční a radikální onkourologické, chirurgické, kardiovaskulární, gynekologické a cévně-chirurgické výkony. Mezi nejčastěji prováděné urologické výkony patří právě urologické výkony a robotická daVinci® radikální prostatektomie (více než 200 výkonů provedl také autor článku), kde je benefit pro nemocné oproti předchozím technikám zřejmý v celé řadě parametrů – viz např. srovnání kontinence tab. 4.

Tab. 4. Srovnání výsledků kontinence v závislosti na typu použité operační techniky
Srovnání výsledků kontinence v závislosti na typu použité operační techniky
Srovnání výsledků kontinence po provedení otevřené, laparoskopické a robotické daVinci® radikální prostatektomie na základě již publikovaných výsledků. Výsledky kontinence se jeví na pracovištích s delší zkušeností lepší při hodnocení časné a definitivní kontinence právě u roboticky provedených výkonů, kde je některými autory dosahována až 98% úspěšnost

V roce 2001 se provedlo ve Spojených státech 250 robotických daVinci® radikálních prostatektomií, v roku 2007 se již odhadovaný počet blížil 50 000 a překročil tak počet otevřených operací, a řada center při provádění radikální prostatektomie přešla prakticky ve 100 % právě na robotický postup. Robotický systém umožňuje rychlejší přechod z otevřené operativy na laparoskopickou, díky celé řadě technických předností.

Výkony jsou na našem pracovišti prováděny po předchozí přípravě a vypití Fortrans® večer před výkonem, v celkové intubační anestezii, při použití předoperační miniheparinnizace nízkomolekulárním heparinem (nejčastěji byl aplikován Clexane® 0,4 ml s.c. večer před výkonem, eventuálně při nástupu hospitalizace až v den výkonu s premedikací). Výkony jsou zajištěny chráněným koagulem, kdy nejčastěji byla použita i.v. aplikace jedné dávky antibiotika asi 30–60 min. před zahájením výkonu, a v případě, že byl výkon delší než 3 hodiny, byla po této době aplikována stejným způsobem 2. dávka antibiotika (pokud nebyla alergie v anamnéze, byl nejčastěji použit Augmentin® 1,2 g i.v.). 

Během operace jsou pacienti uloženi v poloze na zádech s dolními končetinami abdukovanými v kyčelních kloubech (postačí na šířku operační konzole, což obvykle není problém ani u nemocných po endoprotézách kyčelních kloubů), v mírné Trendelenburgově poloze kolem 20–25°. Supraumbilikálně je zaveden 12mm port pro optiku, dva 8mm porty pro robotické nástroje jsou umístěny symetricky pararektálně bilaterálně a čtvrtý 8mm vlevo při crista ilica a dva asistentské porty vpravo:

  • 10mm port 3–4 cm laterálně vpravo od optického portu, a 
  • 12mm port 2–3 cm mediálně a 2–3 cm kraniálně od spina iliaca anterior superior.

U obézních či vysokých nemocných, kde je velká vzdálenost mezi pupkem a symfýzou, si výšku pararektálně zavedených robotických portů stanovujeme asi 16 cm nad kořenem penisu – obr. 9. A, B.

Obr. 9 A, B. Typické rozmístění incizí po robotické daVinci&lt;sup&gt;®&lt;/sup&gt; radikální prostatektomii 
A. Typické rozmístění incizí po portech u obézního pacienta (2. pooperační den před propuštěním do domácího ošetření) po provedené robotické daVinci radikální prostatektomii pro karcinom prostaty 
B. Patrné jsou jizvy po portech a předchozích operacích s radikálním odstraněním objemné prostaty (která byla příčinou subvesikální obstrukce) se semennými váčky a přilehlými úseky ductus deferens
Obr. 9 A, B. Typické rozmístění incizí po robotické daVinci<sup>®</sup> radikální prostatektomii A. Typické rozmístění incizí po portech u obézního pacienta (2. pooperační den před propuštěním do domácího ošetření) po provedené robotické daVinci radikální prostatektomii pro karcinom prostaty B. Patrné jsou jizvy po portech a předchozích operacích s radikálním odstraněním objemné prostaty (která byla příčinou subvesikální obstrukce) se semennými váčky a přilehlými úseky ductus deferens

V současnosti při pokračující learning curve a již bezmála 4-letých zkušenostech s daVinci® robotickou radikální prostatektomií je potřeba aplikace krevní transfuze výjimečná, a průměrná krevní ztráta byla odhadnuta na 290 ml. Nemocným je po operaci obvykle za 3 hodiny po výkonu povoleno zahájit perorální příjem tekutin – obvykle čaj, a nemocní pokračují v postupné dietní zátěži hned následující den, kdy je povolován k tekutinám nejprve ráno suchar, piškot a k obědu bujon. Strava byla obvykle doplněna o vypití nápoje Nutridrink® (2–3 lahvičky). Dle tolerance dietní zátěže pak nemocní mohou dostávat kašovitou stravu večer 1. pooperační den nebo ráno 2. pooperační den.

Většina nemocných potřebovala ke zmírnění pooperačních bolestí použít injekční opiátová analgetika obvykle pouze v prvních 24–36 hodinách po výkonu. Pro zmírnění bolestí preferujeme podávání neopiátových analgetik v čípkové formě (nejčastěji Indometacin® 100 mg a 16 hod. a Paralen® 1000 mg čípky a 6 hod., kdy nemocní mohou dle potřeby používat tuto medikaci také v domácím ošetření). U nemocných, kde byl pro perioperační analgézii zaveden epidurální katétr, jsme tento odstraňovali obvykle již ráno 1. pooperační den, a nemocní byli v rámci prevence trombembolismu časně mobilizování a vertikalizováni již od rána 1. pooperačního dne.

Při obvyklém klidném průběhu již od 2. pooperačního dne jsou nemocní převedeni na běžnou dietu, opiátová injekčí analgetika již nebývají potřebné a nemocní jsou propuštěni do domácího ošetření. K pooperační kontrole a odstranění stehů a močového katétru jsou nemocní obvykle zváni 8–12. pooperační den s ohledem na provoz oddělení a dle časových možností pacientů.

Průměrná doba ponechání močového katétru po výkonu bývá 10 dní. Průměrná délka pooperační hospitalizace je nyní 2,8 dne, přičemž drtivá většina nemocných (77,7 %) bývá propuštěna do domácího ošetření za méně než 48 hod. po operaci. Rovněž dle našich zkušeností je možné z uroonkologického hlediska dosáhnout excelentní kontroly nádorového onemocnění, kdy u lokalizovaného karcinomu prostaty byl v případě zdaleka nejčastějšího pT2 histologického nálezu po provedení radikální daVinci prostatektomie nález pozitivity chirurgických okrajů pouze 6,7 % (14), což je plně v souladu s výsledky dalších robotických center.

Obnova kontinence definovaná jako potřeba 0–1 vložky je v časném hodnocení po 3 měsících zaznamenána u 75 % a s odstupem 1 roku u 94 % nemocných. Obnovení erekce, definované jako dosažení erekce dostatečné pro penetraci s použitím PDE5 inhibitorů či bez nich, u nemocných, kteří měli dobrou erekci (skóre IIEF >20) před výkonem a kde bylo při příznivém vstupním (PSA <10 ng/ml, Gleason <7, cT1c) a peroperačním nálezu možné provést atermické sofistikované šetření posterolaterálních nervově-cévních svazků, respektive včetně laterální prostatické fascie (Afroditin závoj), se týkalo 74 % pacientů po ročním hodnocení od výkonu.

S přibývajícími zkušenostmi a zlepšením samotné operační techniky robotické daVinci® radikální prostatektomie je dosahováno zkracování operačního času (obr. 10), redukce krevních ztrát a s tím také koresponduje snižování počtu komplikací, což urychluje rekonvalescenci nemocných a zkracuje dobu pooperační hospitalizace, a většina nemocných je v současnosti již 2. pooperační den propouštěna do domácího ošetření.

Operační čas
Obr. 6. Operační čas

Diskuse

Trend k časné a miniinvazivní léčbě CaP, kdy ve stádiu lokalizovaného karcinomu může být ještě nemocný trvale vyléčen, je zřejmý. Bohužel v podmínkách ČR má zatím pouze přibližně třetina nemocných zjištěný lokalizovaný nádor, asi 40 % tumorů je v době diagnózy diseminovaných. Situaci je možné zlepšit podobně jako v jiných zemích důsledným uplatňováním pravidel časné diagnostiky CaP u dobře informovaných nemocných, kteří v případě průkazu klinicky signifikantního CaP akceptují aktivní přístup a léčbu onemocnění.

PSA je sice v současnosti zlatým standardem v laboratorní diagnostice karcinomu prostaty, ale protože se nejedná o specifický marker tohoto onemocnění, má také své nedostatky. Pro elevaci PSA bude tento rok provedena biopsie prostaty asi u 1,3 milionů mužů. Celkově máme nyní asi 2,5 milionů mužů, kteří podstoupili minimálně jednu biopsii s negativním nálezem právě pro elevaci PSA.

EPCA-2 je novým sérovým biomarkerem vysoce specifickým pro karcinom prostaty. EPCA-2 má vysokou přesnost k odlišení lokalizovaného a lokálně pokročilého onemocnění. Robert Getzenberg se zasloužil o výzkum této slibné laboratorní metody, jejíž patent nyní vlastní University of Pittsburgh and Johns Hopkins University, a vývoj komerčního setu pro tuto diagnostiku, který nyní probíhá ve společnosti Onconome Inc. EPCA-2, může mít v budoucnu velký vliv pro usnadnění a zpřesnění diagnostiky karcinomu prostaty a pomůže zřejmě identifikovat pacienty s více agresivní formou tohoto onemocnění. Obdobně přínosný je také další nový onkomarker pro karcinom prostaty s označením PCA3.

Nové technologie využívané pro diagnostiku a léčbu CaP se někdy jeví jako příliš nákladné, ale při zohlednění přímých i nepřímých nákladů mohou ve svém důsledku přinést významné úspory, jak již bylo zkalkulováno u jiných uroonkologických onemocnění. Například u radikální cystektomie bylo v USA kalkulováno, že pokud byla operace provedena roboticky, jedná se o významnou úsporu o více než 9–60 000,-$ oproti otevřenému výkonu v závislosti na typu derivace. V současnosti je právě robotická daVinci® radikální prostatektomie nejrychleji se rozšiřující léčebnou modalitou pro lokalizovaný CaP. Očekávaný vývoj technologií a narůstající zkušenosti mohou přispět spolu s časnou diagnostikou k dalšímu zlepšování stávajících již tak velmi kvalitních výsledků léčby lokalizovaného CaP.

Závěr

Naše zkušenosti z Centra pro robotickou chirurgii a urologii Nemocnice Na Homolce, v souladu s výsledky ze zahraničních pracovišť, potvrzují přínosnost a jasný benefit pro nemocné a pro celou společnost při používání miniinvazivního přístupu při provedení náročných onkourologických a řady dalších chirurgických výkonů při použití daVinci® robotického operačního systému. Robotická daVinci® radikální prostatektomie patří beze sporu mezi tyto výkony.

MUDr. Ivan Kolombo, FEBU

Centrum robotické chirurgie a urologie

Nemocnice Na Homolce Praha

E-mail: kolomboi@seznam.cz


Zdroje

1. Adam, Z., Vorlíček, J., Čermák, A. a kol. Nádorové markery. In Adam, Z., Vorlíček, J. a kol. Obecná onkologie. Brno: Masarykova universita, 2004, s. 98-107.

2. Babjuk, M., Matoušková, M., Novák, J. Zhoubné nádory prostaty. In Babjuk, M., Matoušková, M., Novák, J. Doporučené diagnostické a léčebné postupy u urologických nádorů, Praha: Galén, 2003, s. 17-27.

3. Box, G.N., Ahlering, T.E. Robotic radical prostatectomy: long-term outcomes. Curr. Opin. Urol. 2008, 18, p. 173-179.

4. Dušek, L., Mužík, J., Kubásek, M. a kol. Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice [online]. Masarykova univerzita, [2005], [cit. 2009-1-11]. Dostupný z WWW: <http://www.svod.cz. Verze 7.0 [2007], ISSN 1802 – 8861.

5. Dvořáček, J., Šafařík, L. Nádory prostaty. In Dvořáček, J., Šafařík, L. a kol. Onkourologie. Praha: Galén a Karolinum 2005, s. 225-428.

6. Filipenský, P., Rovný, A., Katolická, J., Hulová, M. Robotika v urologii. Endoskopie 2008, 17, s. 16-19.

7. GLOBOCAN 2002. Dostupný z WWW:

8. Jarolím, J., Abrahámová, J., Buncová, M. a kol. Kostní metastázy. Program urologie a onkologie Elektronické Univerzity. [on line]. EUNI 2007. Dostupný na WWW:

9. Klener, P., Abrahámová, J. Karcinom prostaty. In Klener, P. Klinická onkologie. Praha: Galén, 2002, s. 452-460.

10. Kőhler, O., Kočárek, J., Belej, K. a kol. Roboticky asistovaná transperitoneální nervy šetřící radikální prostatektomie. Abstrakta: Výroční konference České urologické společnosti ČLS JEP, České Budějovice 11.-13.10.2006, Abstrakt 34. Čes. Urol. 2006, 10, 2, s. 32.

11. Kolombo, I., Hanuš, T., Toběrný, M., a kol. Prostata v éře robotických technologií. Praha: Pears Health Cyber, s.r.o., 2008, s. 1-322. ISBN 978- 80-904168-0-2.

12. Kolombo, I., Kolombová, J., Dvořáček, J., Hanuš, T. Skeletální postižení v uroonkologii. Praha: Galén, 2005, s. 1-171. ISBN 80-7262-342-7.

13. Kolombo, I., Toběrný, M., Černohorský, S. a kol. DaVinci laparoskopická radikální prostatektomie. Endoskopie 2008, 17, s. 25-34.

14. Kolombo, I., Toběrný, M., Černohorský, S. a kol. DaVinci robotická radikální prostatektomie - naše současná technika a výsledky. Endoskopie 2009, 18, s. 25-34.

15. Kolombo, I., Toběrný, M., Černohorský, S. a kol. Laparoskopické roboticky asistované operace ledvin. Endoskopie 2008, 17, s. 35-42.

16. Pacík, D. Karcinom prostaty a benigní hyperplazie prostaty. [on line]. Program urologie Elektronické Univerzity. EUNI 2007. Dostupný na WWW: <http://www.euni.cz>

17. Študent, V., Grepl, M., Král, M., Hartmann, I. Má vyšetření PSA stále význam při vyhledávání karcinomu prostaty? Urol. pro Praxi 2006, 5, s. 214-218.

18. Tewari, A., Raman, J.D., Chang, P., et al. Long-term survival probability in men with clinically localized prostate cancer treated either conservatively or with definitive treatment (radiotheray or radical prostatectomy). Urology 2006, 68, p. 1268-1274.

19. ÚZIS ČR - Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR - Zhoubné nádory v roce 2006 [on line]. Dostupný na WWW: www.uzis.cz/ download_file.php?file=3518.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé
Článek Pozvánka
Článek Jubilea

Článek vyšel v časopise

Praktický lékař

Číslo 8

2009 Číslo 8

Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se