Třírovinná zlomenina distální tibie u dětí


Triplane fracture of distal tibia in children

Triplane fracture is an uncommon injury of the distal tibia in children and adolescents. If misdiagnosed and incorrectly treated, it can have weighty consequence in later life. This article describes methods to diagnose and treat this relatively uncommon injury correctly. Results are based on a group of 10 patients treated for triplane fracture at the University Hospital Olomouc between 2004 and 2008. Treatment lead to fracture consolidation within 6 weeks in all children, followed by short rehabilitation. After one year, X- rays and clinical checks confirmed fracture’s full consolidation, without growth disorders and without distal tibia deformity.

Key words:
triplane fracture, distal tibia, miniinvasive osteosynthesis.


Autoři: P. Špiroch;  J. Freiwald;  M. Homza;  P. Skoumal
Působiště autorů: Traumatologické oddělení FN, Olomouc ;  Primář: doc. MUDr. Igor Čižmář, Ph. D.
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2008; 88(4): 224-227
Kategorie: Z různých oborů

Souhrn

Třírovinná zlomenina je málo častým poraněním distální tibie u dětí a adolescentů. Nediagnostikovaná a nesprávně léčená může vést k závažným trvalým následkům v pozdějším věku. V této práci je popsána metodika exaktní diagnostiky a způsoby správné léčby tohoto relativně vzácného poranění. Výsledky jsou dokumentovány na vlastním souboru 10 pacientů s triplane fracture léčených ve FN Olomouc v letech 2004–2008. U všech dětí došlo do 6 týdnů ke zhojení zlomeniny, po kterém následovala krátká rehabilitace. Po jednom roce, při kontrole a RTG vyšetření byly zlomeniny plně zhojeny, bez růstové poruchy a bez deformity distální tibie.

Klíčová slova:
třírovinná zlomenina, distální tibie, miniinvazivní osteosyntéza.

Úvod

Poranění distální tibie a fibuly tvoří 4 % úrazů v oblasti hlezna všech věkových kategorií a kolem 15 až 25 % fyzárních poranění dětského věku (2, 4, 9). Pro rozdělení těchto úrazů je nejvíce vžitá klasifikace dle Saltera a Harrise:

I. typ – čistá epifyzární separace,

II. typ – separace epifýzy + odlomení do metafýzy – Thurston- Hollandův trojúhelník,

III. typ – „pravá“ epifyzární fraktura – linie lomu vychází z kloubu, kříží kostěné jádro epifýzy a vybíhá do periferie růstovou chrupavkou,

IV. typ – transepimetafyzární,

V. typ – komprese ploténky axiálním násilím,

VI. typ – je charakterizován vytržením části periferních struktur fýzy i s malým kostěným fragmentem metafýzy a epifýzy.

Zvláštním a nepříliš častým typem poranění distální tibie je třírovinná fraktura, poprvé popsaná Marmorem v roce 1970 (10). U této zlomeniny probíhá linie lomu ve 3 rovinách. Zlomenina může být dvoj-, nebo tříúlomková (obr. 1), fibula může, ale nemusí být zlomena (5, 10). V dorsální části metafýzy probíhá lom ve frontální rovině. (obr. 2). Poté dochází k separaci v růstové štěrbině (fýze), tedy v rovině transverzální (obr. 3) a dále je epifýza rozlomena v rovině sagitální. (obr. 4).

Schéma tří- a dvojúlomkové třírovinné zlomeniny.
Obr. 1. Schéma tří- a dvojúlomkové třírovinné zlomeniny.

Lomná linie na bočném RTG snímku hlezna ve frontální rovině.
Obr. 2. Lomná linie na bočném RTG snímku hlezna ve frontální rovině.

Bočný RTG snímek hlezna se separací v růstové štěrbině- lomná linie v transverzální rovině.
Obr. 3. Bočný RTG snímek hlezna se separací v růstové štěrbině- lomná linie v transverzální rovině.

AP snímek hlezna s lomnou linií epifýzy v sagitální rovině.
Obr. 4. AP snímek hlezna s lomnou linií epifýzy v sagitální rovině.

Dle Salter Harrisovy klasifikace jde o kombinaci epifyseolýzy III. a IV. typu (3). Tato zlomenina je považována za zlomeninu tzv. přechodného období, kdy již došlo ke srůstu v mediální části růstové ploténky.

Materiál a metoda

V období od 1. 9. 2004 do 1. 3. 2008 bylo na Traumatologickém oddělení FN Olomouc diagnostikováno a následně ošetřeno 10 pacientů s třírovinnou zlomeninou.

Diagnostika zahrnuje fyzikální vyšetření, standardní RTG vyšetření v AP + bočné projekci a při podezření na poranění v oblasti růstové ploténky následuje CT vyšetření distální tibie v řezech po 1,5 mm s následnými 2D rekonstrukcemi v sagitální a frontální rovině (obr. 5). Všichni naši pacienti byli ve věku 14–15 let, tedy v přechodném období. V 7 případech byl poraněn chlapec, ve 3 se jednalo o dívku.

CT hlezna po 1,5mm s 2D rekonstrukcemi 
a) rekonstrukce ve frontální rovině s lomnou linií epifýzy.
b) rekonstrukce v sagitální rovině s lomnou linií procházející epifýzou a metafýzou, separace růstové štěrbiny.
c) transverzální CT scan v úrovni epifýzy.
Obr. 5. CT hlezna po 1,5mm s 2D rekonstrukcemi a) rekonstrukce ve frontální rovině s lomnou linií epifýzy. b) rekonstrukce v sagitální rovině s lomnou linií procházející epifýzou a metafýzou, separace růstové štěrbiny. c) transverzální CT scan v úrovni epifýzy.

Z mechanismu úrazů bylo nejčastější špatné došlápnutí při běhu, respektive doskoku (5x), pád ze skateboardu (3x), pád z kola (1x), pád z koně (1x). U všech pacientů byla na CT prokázána dislokace v epifýze, proto byli indikováni k operačnímu řešení. V jednom případě byla současně zlomena fibula. U 3 pacientů se jednalo o dvojúlomkovou a u 7 o tříúlomkovou zlomeninu. Operační výkon zahrnoval exaktní, vždy nekrvavou repozici a následnou transfixaci (obr. 6).

Pooperační RTG hlezna
a) AP projekce
b) bočná projekce
Obr. 6. Pooperační RTG hlezna a) AP projekce b) bočná projekce

Z osteosyntetického materiálu byly použity kanalizované šrouby 3,5 mm, K dráty a Fragment fixační systém (FFS) průměru 1,5 a 2,2 mm (obr. 7). Pooperačně bylo hlezno fixováno sádrovou dlahou pod koleno po dobu 14 dnů, následně fixace konvertována na chodící sádrový obvaz do 28. dne. Poté byla zahájena rehabilitace s omezenou zátěží a po 42 dnech povolena plná zátěž. RTG kontroly byly prováděny po 4 týdnech, 6 týdnech, 6 měsících a 1 roce. Extrakci osteosyntetického materiálu jsme prováděli po 3–6 měsících.

Používaný osteosyntetický materiál, 3,5mm kanalyzované šrouby, fragment fixační systém(FFS).
Obr. 7. Používaný osteosyntetický materiál, 3,5mm kanalyzované šrouby, fragment fixační systém(FFS).

Výsledky

Všichni pacienti v našem souboru byli operováni miniinvazívně (obr. 8), ranné komplikace jsme nepozorovali. U 8 pacientů došlo ke zhojení poranění bez trvalých následků, nepozorovali jsme zkrácení ani přerůst končetiny, na RTG po 1 roce nebyla patrna valgózní či varózní deformita. Hybnost v hlezně je u všech bez omezení. U 2 pacientů zatím neuplynul 1 rok od poranění, proto nejsou hodnoceni.

Hlezno 1 měsíc po operaci, miniinvazivní přístup, dva 1cm řezy.
Obr. 8. Hlezno 1 měsíc po operaci, miniinvazivní přístup, dva 1cm řezy.

Diskuse

Triplane fracture je považována za zlomeninu tzv. přechodného období, kdy již došlo ke srůstu mediální části růstové ploténky (10). Typický věk je mezi 13 až 16 roky. Někteří autoři (12, 13, 15) však uvádí i pacienty ve věku pod 10 let, tedy ještě před začátkem fúze ploténky. V našem souboru byli všichni pacienti ve věku 14 a 15 let.

Exaktní diagnostika epifýzeolýz distální tibie III. a IV. typu je poměrně obtížná a fraktura může zůstat nepoznaná (8). Například interpozice periostu do lomné linie se může jevit jen jako nevýznamné rozevření linie lomu, rozšíření růstové ploténky na ventrální straně, přičemž v konečném důsledku může způsobit znatelnou deformitu hlezna (3). Dále je nutno pátrat po eventuální lomné linii v epifýze. Podle některých autorů je nezbytné při RTG diagnostice kromě klasických – AP a bočné projekce – doplnit i projekce šikmé, neboť se opakovaně stalo, že až v těchto projekcích byla třírovinná fraktura patrná (9).

Na našem pracovišti provádíme při nejasném nálezu vždy CT vyšetření hlezna skeny po 1,5 mm. Jones (8) uvádí v rámci radiační hygieny provedení menšího počtu, někdy jen 3 řezů na oblast distální tibie. Považujeme tento způsob CT vyšetření za nedostatečný, neboť za stěžejní považujeme 2D rekonstrukce, jak popisuje ve svém práci Brown (1). Při menším počtu scanů může nedislokovaná či minimálně dislokovaná fraktura uniknout pozornosti. Seifert (14) uvádí MRI jako další možnost diagnostiky s detailnějším zobrazením chrupavčitých částí. Toto vyšetření jsme provedli 1x, zobrazení jednotlivých lomných linií a fragmentů bylo srovnatelné s CT vyšetřením, bez radiační zátěže dítěte.

Nedislokované fraktury je možno léčit konzervativně, pravidelné RTG kontroly jsou však nutností. Dislokace větší než 2 mm je primární indikací k operaci (2, 4). Na našem pracovišti jsme nedislokovanou třírovinnou frakturu nezachytili. Někteří autoři léčí i dislokované třírovinné fraktury konzervativně. Považujeme za jistější frakturu po exaktní repozici v celkové anestesii pod RTG zesilovačem na operačním sále transfixovat miniinvazivní technikou a vyhnout se tak nebezpečí případné redislokace, zvláště u méně compliantních pacientů, a nutnosti častějších porepozičních RTG kontrol.

U třírovinných zlomenin se nedoporučuje zavádět osteosyntetický materiál přes fýzu, zvláště je-li poraněným mladší dítě, u něhož není dosud jasné, jak dlouho bude ještě ploténka růstově aktivní.Tuto zásadu jsme ctili, přestože v našem souboru nebyl pacient mladší 14 let.

V poslední době bývá v literatuře zmiňována repozice a následná fixace distální fýzy za artroskopické kontroly (6, 7, 11, 16), s touto metodou nemáme zkušenosti.

Závěr

Třírovinná zlomenina je poranění poměrně vzácné, a není-li na ně primárně pomýšleno, může být snadno přehlédnuto a zůstat nediagnostikováno. Mnohým následkům – poruše růstu, deformitě distální tibie, úplně zabránit nelze, důležité však je, abychom zabránili jejich přílišnému rozvinutí. Z toho důvodu by měli být pacienti s poraněním distální růstové ploténky tibie sledováni delší dobu, podle věku, nejméně však l rok, i když dojde k dokonalému primárnímu zhojení.

MUDr. Petr Špiroch

Traumatologické oddělení

FN Olomouc

I. P. Pavlova 6

775 20 Olomouc


Zdroje

1. Brown, S.D., Kasser, J.R., Zurakowski, D., Jaramillo, D. Analysis of 51 tibial triplane fractures using CT with multiplanar reconstruction. Am. J. Roentgenol. 2004, 183(5), p. 1489-1495.

2. Dailiana, Z.H., Malizos, K.N., Zacharis, K. et al. Distal tibial epiphyseal fractures in adolescents. Am. J. Orthop. 1999, 28, p. 309-312.

3. Dias, L.S., Giegerich, C.R. Fractures of the distal tibial epiphysis in adolescence. J. Bone Joint. Surg. Am. 1983, 65: p. 438-444.

4. El-Karef, E., Sadek, H.I., Nairn, D.S. et al. Triplane fracture of the distal tibia. Injury 2000, 31, p. 729-736.

5. Healy, W.A., Starkweather, K.D., Meyer, J., Teplitz, G.A. Triplane fracture associated with a proximal third fibula fracture. Am. J. Orthop. 1996, 25, p. 449-451.

6. Imade, S., Takao, M., Nishi, H., Uchio, Y. Arthroscopy-assisted reduction and percutaneous fixation for triplane fracture of the distal tibia. Arthroscopy 2004, 20, p. 123-128.

7. Jennings, M.M., Lagaay, P., Schuberth, J.M. Arthroscopic assisted fixation of juvenile intra-articular epiphyseal ankle fractures. J. Foot. Ankle. Surg. 2007, 46, p. 376-386.

8. Jones, S., Phillips, N., Ali, F. et al. Triplane fractures of the distal tibia requiring open reduction and internal fixation. Pre-operative planning using computed tomography. Injury 2003, 34, p. 293-298.

9. Kärrholm, J. The triplane fracture: four years of follow-up of 21 cases and review of the literature. J. Pediatr. Orthop. B. 1997, 6, p. 91-102.

10. Marmor, L. An unusual fracture of the tibial epiphysis. Clin. Orthop. Relat. Res. 1970, 73, p. 132-135.

11. McGillion, S., Jackson, M., Lahoti ,O. Arthroscopically assisted percutaneous fixation of triplane fracture of the distal tibia. J. Pediatr. Orthop. B. 2007, 16, p. 313-316.

12. Pesl, T., Havranek, P. Rare injuries to the distal tibiofibular joint in children. Eur. J. Pediatr. Surg. 2006, 16, p. 255-259.

13. Schnetzler, K.A., Hoernschemeyer, D. The pediatric triplane ankle fracture. J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2007, 15, p. 738-747.

14. Seifert, J., Laun, R., Paris, S. et al. Die Wertigkeit der Magnetresonanztomografie (MRT) bei der Diagnostik von Übergangsfrakturen im Bereich der distalen Tibia. Unfallchirurg 2001, 104, s. 524-529.

15. van Laarhoven, C.J., Severijnen, R.S, van der Werken. C. Triplane fractures of the distal tibia. J. Foot Ankle. Surg. 1995, 34, p. 556-559; discussion p. 594-595.

16. Whipple, T.L., Martin, D.R., McIntyre, L.F., Meyers, J.F. Arthroscopic treatment of triplane fractures of the ankle. Arthroscopy 1993, 9, p. 456-463.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Praktický lékař

Číslo 4

2008 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se