Kardiorehabilitace – účinná, ale opomíjená léčba


Cardiac rehabilitation – an efficient, but neglected treatment

In this article the authors review the current position of cardiac rehabilitation. They explain the term “cardiac rehabilitation” and for which patients it may be considered. They submit the data obtained from the analysis of the results of numerous randomised trials involving thousands of patients. They emphasise the benefits for each of the groups of patients and demonstrate that the risks related to cardiac rehabilitation are often overestimated. The positive effect of this type of treatment is proven, as well as the effect of pharmacological or catheterisation and surgical treatments.

Key words:
cardiovascular diseases, cardiac rehabilitation, physical exercise, risk factors.


Autoři: I. Karel ;  H. Skalická
Působiště autorů: Kardiologie – Interna, Praha ;  Vedoucí lékař: MUDr. Hana Skalická, CSc., FESC
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2008; 88(12): 684-688
Kategorie: Přehledy

Souhrn

Autoři informují v přehledném článku o současném postavení kardiorehabilitace. Vysvětlují pojem kardiorehabilitace a její určení. Předkládají fakta získaná rozborem dat mnoha randomizovaných studií, kterých se účastnily tisíce pacientů. Zdůrazňují výhody pro jednotlivé skupiny nemocných a ukazují, že rizika související s kardiorehabilitací jsou často přeceňována. Pozitivní efekt tohoto způsobu léčby je prokázaný, stejně jako je prokázaný efekt léčby farmakologické, katetrizační a chirurgické.

Klíčová slova:
kardiovaskulární onemocnění, kardiorehabilitace, fyzický trénink, rizikové faktory.

Kardiovaskulární rehabilitace je proces, pomocí kterého u nemocných se srdečními chorobami navozujeme a udržujeme optimální fyzický, psychický, sociální, pracovní a emoční stav. Jedná se o komplexní přístup k nemocným, který zahrnuje jak fyzickou aktivitu, tak i důraz na dodržování zásad sekundární prevence a změny životního stylu. Tělesná inaktivita představuje závažný rizikový faktor ischemické choroby srdeční. Zvyšující se úroveň fyzické aktivity je v nepřímém vztahu s kardiovaskulární i celkovou mortalitou (6).

Evropská kardiologická společnost i Česká kardiologická společnost, prostřednictvím svých pracovních skupin (Pracovní skupina kardiovaskulární rehabilitace a European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation), vyvíjejí řadu aktivit pro to, aby kardiorehabilitace byla odborně řízena a aby se stala nezbytnou součástí léčby všech kardiologických nemocných.

Co je fyzická aktivita

Podle definice České kardiologické společnosti (6) je fyzická aktivita tělesný pohyb vyvolaný kosterním svalstvem, vedoucí k energetickému výdeji. Cvičení představuje fyzickou aktivitu, která je plánovaná, strukturovaná, pravidelně se opakující, jejímž cílem je zlepšení a udržení fyzické kondice. Tělesná zdatnost je schopnost vykonávat střední až intenzivní stupeň fyzické aktivity bez přílišné únavy. Fyzická kondice zahrnuje kardiorespirační výkonnost, svalovou sílu a soubor vlastností, které se vztahují ke schopnosti vykonávat fyzickou aktivitu.

Tělocvična pro kardiorehabilitaci
Obr. 1. Tělocvična pro kardiorehabilitaci

Tréninková zátěž se dělí na dynamickou a statickou.

Dynamickou zátěž představuje například chůze nebo běh. Statickou zátěž představuje kupříkladu nošení břemen.

Základem rehabilitace kardiaků je vytrvalostní aerobní trénink, tedy déletrvající dynamická zátěž na nebo pod úrovní anaerobního prahu. Pravidelný vytrvalostní a silový trénink přináší charakteristické změny, které vedou ke zlepšení fyzické kondice. Pro pacienty s nízkou tolerancí zátěže používáme intervalový trénink, což je trénink, kdy jsou krátké úseky zátěže střídány s úseky minimální zátěže nebo klidu, tedy fází zotavení (20).

Fáze kardiorehabilitace

Rehabilitační proces se ve většině zemí dělí na čtyři fáze (6):

  • Fáze I: Touto fází je nemocniční rehabilitace; zde je hlavním cílem zabránit dekondici, trombembolickým komplikacím a připravit nemocného k bezpečnému a rychlému návratu do domácího prostředí. Začíná dle klinického stavu nemocných ihned po akutním srdečním onemocnění nebo po kardiochirurgickém výkonu, často ještě na lůžku jednotky intenzivní péče. Jedná se o kombinaci pasivních a aktivních cviků, dechovou rehabilitaci, následně nácvik chůze po rovině a do schodů. Vždy je třeba pečlivá kontrola reakce nemocného na zvolený druh a intenzitu rehabilitace, průběžně kontrolujeme tepovou frekvenci, krevní tlak a dechovou frekvenci.
  • Fáze II: Touto fází je časná posthospitalizační rehabilitace, která by měla začít co nejdříve po propuštění z nemocnice, ideálně přímo navazuje na hospitalizaci pro akutní srdeční onemocnění nebo kardiochirurgický výkon (10, 11, 32) a trvá obyčejně tři měsíce. Pokládá se za rozhodující pro navození potřebných změn životního stylu a dodržování zásad sekundární prevence. Je několik možností, jak koncipovat fázi II. Pacienty lze přeložit „z lůžka na lůžko“ zařízení následné péče, na rehabilitační lůžkové oddělení, do odborného léčebného ústavu nebo do lázeňského zařízení, které je vybavené pro časnou kardiorehabilitaci (10, 11).

Mezi další možnosti patří ambulantní kardiorehabilitace, která je poskytována většinou při fakultních nemocnicích nebo v rámci kardiologických ambulancí. Všichni pacienti musí být stratifikováni dle klinického stavu (rizikovosti) a na základě toho je jim určena vhodná forma a intenzita kardiorehabilitace.

Ke stratifikaci se využívá zhodnocení průběhu akutního onemocnění a následně klinické a přístrojové vyšetření (EKG, echokardiografie, spirometrie) včetně zátěžových testů (6ti minutový test chůzí, hand grip, bicyklová nebo pásová ergometrie, zátěžová echokardiografie nebo spiroergometrie). Ve fázi II je kardiorehabilitace kombinací dynamické a následně i statické zátěže. Podrobnou metodiku obsahují „Doporučení České kardiologické společnosti z roku 2006“ (6), na které odkazuji. Nemělo by se zapomínat na doporučení vhodné diety (racionální nízkocholesterolové), boj s kouřením a na ovlivnění dalších rizikových faktorů (léčbu hypertenze, dyslipidémie, diabetu mellitu, snižování nadváhy). Mezi další výhody této fáze kardiorehabilitace patří i včasné rozpoznání příznaků signalizujících event. restenózu po revaskularizaci, která může vyžadovat novou intervenci (26). Pracoviště, která se zabývají ambulantní řízenou kardiorehabilitací, musí splňovat podmínky jak personální, tak i přístrojové. Základní podmínkou je zkušený kardiolog, který má znalosti nejen z klinické kardiologie, ale i z kardiorehabilitace. Mezi přístrojové vybavení patří kromě prostor a všech strojů na cvičení také prostředky pro poskytnutí neodkladné odborné lékařské pomoci. Jen tak je zaručeno bezpečné vedení ambulantní kardiorehabilitace.

Stratifikace nemocných na bicyklovém ergometru
Obr. 2. Stratifikace nemocných na bicyklovém ergometru

  • Fáze III: Tato fáze je obdobím stabilizace. které začíná během stabilizace klinického nálezu. Zde se klade důraz na pravidelný vytrvalostní trénink a upevnění změn životního stylu. Jedná se o pokračování fáze II, někdy dochází k jejich prolínání, obyčejně se počítá od třetího měsíce po akutním srdečním onemocnění nebo po srdeční operaci.
  • Fáze IV: Tato fáze je fází udržovací, kdy pacient pokračuje v dodržování zásad, které si osvojil a upevnil během předchozích fází. Fáze IV je završením kardiorehabilitačního cyklu a neměla by být časově omezena, protože jen soustavně a dlouhodobě prováděná kardiorehabilitace má příznivé a trvalé důsledky (19).

Samozřejmostí i v této fázi je kontrola nemocných lékařem, nejlépe kardiologem, a to dle klinické potřeby, minimálně jedenkrát ročně. Fáze II, III a IV může být prováděna formou skupinové kardiorehabilitace, ale jsou vhodné i individuální programy, a to jak z osobních, tak i časových nebo místních (vzdálenostních) důvodů. Jen tak lze dosáhnout toho, aby se kardiorehabilitace zúčastnil co největší počet pacientů.

Tab. 1. Fáze kardiorehabilitace
Fáze kardiorehabilitace

Je kardiorehabilitace bezpečná?

Rizika kardiorehabilitace jsou často přeceňována. Van Camp a spol. zjistili, že na vznik jednoho případu fibrilace komor při cvičení připadá 111 996 hodin fyzického tréninku (31). Včasná defibrilace redukuje mortalitu na tuto komplikaci na 1x za 783 972 odcvičených hodin. Stejně tak ke vzniku infarktu myokardu při cvičení dojde 1x za 294 118 hodin cvičení (31). Je tedy zbytečné se bát komplikací, ale je třeba nemocné před tréninkem kvalitně vyšetřit a správně stratifikovat.

Cvičení na rotopedech
Obr. 3. Cvičení na rotopedech

Kdo provádí kardiorehabilitaci

Vždy záleží na prostředí, kde se kardiorehabilitace provádí. Mělo by však být pravidlem, že tuto činnost provádí nebo řídí zkušený fyzioterapeut vyškolený v problematice kardiovaskulárních onemocnění. Rovněž by mělo platit, že způsob a intenzitu by měl ordinovat ošetřující kardiolog, ať v nemocnici či ambulantně, protože ten zná nejlépe pacienta, který kardiorehabilitaci podstupuje. Zároveň by měl sám provádět, nebo alespoň erudovaně vyhodnotit, vstupní a následná vyšetření.

Kontrola pacienta fyzioterapeutem
Obr. 4. Kontrola pacienta fyzioterapeutem

Cílová skupina kardiorehabilitace

Z kardiorehabilitace profituje prakticky každý pacient (13), je jen třeba vybrat vhodnou formu. Jsou však skupiny nemocných, kteří z ní mají zisk největší. Jedná se zejména o pacienty po akutním infarktu myokardu, po přestálém akutním koronárním syndromu, po revaskularizaci myokardu ať už katetrizační (PCI) nebo kardiochirurgické (CABG), po výkonech na srdečních chlopních nebo na hrudní aortě (25). Mezi další nemocné patří ti s arteriální hypertenzí, se stabilizovanými formami chronického srdečního selhání (do stupně NYHA III), rovněž pacienti po transplantaci srdce (25). Do budoucna se toto jistě bude více týkat i nemocných po implantaci kardiostimulátorů, zejména po synchronizační léčbě, a nemocných po implantaci kardioverterů-defibrilátorů. Neměli bychom zapomínat na skupiny seniorů, u kterých byl prokázán pozitivní vliv kardiorehabilitace obdobně jako u mladších věkových skupin (17).

Tab. 2. Skupiny nemocných nejvíce profitující z kardiorehabilitace
Skupiny nemocných nejvíce profitující z kardiorehabilitace

Proč provádět kardiorehabilitaci

Mezi nejpřesvědčivější důvody patří následující fakta. Z metaanalýzy 48 randomizovaných, kontrolovaných studií u 8940 pacientů, kteří podstoupili kardiorehabilitaci, vyplývá 20% redukce celkové a 26% redukce kardiovaskulární mortality (8, 29). V prvním roce je sice redukce mortality relativně nízká, dle Clarka a spol. 3 % (95 % CI 0.82-1.14), ale v dalších 2 letech již výrazná, a to 47 % (95 % CI 0.35-0.81) (4). Jak uvádí ve svém přehledném článku Bethell, Lewin a Dalal (1) benefitů z kardiorehabilitace je mnoho. Dochází ke zvýšení fyzické kondice, dokonce již při standardních tréninkových programech o 25 až 30 % (2, 24, 33).

Po fyzickém tréninku bylo pozorováno snížení anginózních obtíží, a to s větším efektem, než při léčbě betablokátory (30). To jistě souvisí i s pozorováním zlepšené perfuze myokardu prokázané při thaliové scintigrafii (23). Snížení krevního tlaku po pravidelné zátěži je známo již delší dobu a je opětovně prokazováno (3, 14, 24, 16, 25). U pacientů, kteří podstoupili kardiorehabilitaci, byl popsán menší výskyt ektopických komorových aktivit než u těch, kteří netrénovali (3). Příznivý metabolický efekt byl již rovněž prokázán v mnoha oblastech. Dochází ke zlepšení lipidového spektra se vzestupem HDL cholesterolu a k poklesu celkového a zejména LDL cholesterolu (2, 14, 16, 23), a pokud byl fyzický trénink spojený i s racionální dietou, byla pozorována regrese ateromových plátů (23).

U diabetiků s ischemickou chorobou srdeční byla po fyzickém tréninku pozorována zvýšená citlivost k inzulinu (14, 16, 25, 27, 33). Také pacienti s permanentní fibrilací síní profitují z fyzického tréninku. Byl pozorován nejen vzestup tolerance zátěže, ale i zvýšená vrcholová spotřeba kyslíku (18). Rovněž pacienti se stabilizovanými formami chronického srdečního selhání (do stupně NYHA III) vykazovali po absolvování cyklu kardiorehabilitace vyšší spotřebu kyslíku, vyšší toleranci zátěže, zlepšení kvality života, snížený počet hospitalizací a sníženou morbiditu i mortalitu (22, 25, 26).

Stejně tak u nemocných po transplantaci srdce byla po absolvování kardiorehabilitačního programu pozorována zvýšená vrcholová spotřeba kyslíku, zvýšená chronotropní variabilita a také příznivý efekt na obnovení svalové hmoty a metabolismus kostí (9, 25, 26). Mezi další příznivé účinky pohybové aktivity patří i vzestup fibrinolytické aktivity, a to jak po infarktu (5), tak i po chirurgické revaskularizaci myokardu (34). Neměli bychom také zapomínat na zlepšení kvality života s prokázaným poklesem depresí u těch, kteří se zapojili do fyzického tréninku (17, 28).

Pozitivní efekt fyzického tréninku byl pozorován nejen u mladších nemocných, ale i u vyšších věkových skupin pacientů (7, 17). Dnes jsou dostupná i data prokazující vliv fyzického tréninku nejen na ovlivnění kardiovaskulárních onemocnění, ale rovněž byl prokázán snížený výskyt některých nádorových onemocnění, zejména karcinomu tlustého střeva a prsu (15).

Tab. 3. Působení kardiorehabilitace
Působení kardiorehabilitace

Domníváme se, že dalším argumentem hovořícím pro kardiorehabilitaci je i snížení nákladů na další léčbu pacientů, kteří se kardiorehabilitace účastní (cost effectivness). Tato data však byla zatím zveřejněna jen ve Spojených státech amerických a ve Velké Británii. Účinnost kardiorehabilitace můžeme srovnávat s účinností léčby farmakologické (aspirin, betablokátory, statiny, inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu), ale i nefarmakologické – stimulačními a defibrilačními systémy a dokonce i se srdeční revaskularizací (1). Je však třeba si uvědomit, že kardiorehabilitace je proces dlouhodobý, nejlépe trvalý, a že efekt krátkodobého tréninku, například 12 týdenního je již po jednom roce minimální (19).

Cvičení seniorů
Obr. 5. Cvičení seniorů

Závěr

Závěrem lze říci, že na základě výše uvedených skutečností by kardiorehabilitace měla být pevnou součástí léčby všech kardiologických nemocných, obdobně jako léčba farmakologická nebo invazivní řešení. Měla by přímo navazovat na hospitalizaci pro akutní onemocnění a musí probíhat dlouhodobě, nejlépe trvale, jen tak je zajištěn její plný efekt. Profitují z ní prakticky všichni pacienti, zejména však nemocní po akutním infarktu myokardu, po revaskularizaci myokardu, po dalších kardiochirurgických výkonech, pacienti se stabilizovanou formou srdečního selhání, rovněž ti po transplantaci srdce.

Nově jsou získána data o vhodnosti této léčby také u nemocných po implantaci stimulačních a defibrilačních systémů. Mezi další dvě velké skupiny patří nemocní s arteriální hypertenzí a kombinovanými kardiovaskulárními riziky, s diabetem mellitem, obezitou, hyperlipoproteinemií. Kardiorehabilitace je vhodná pro všechny věkové skupiny, neměli by být opomíjeni senioři.

Dle dlouhodobě shromažďovaných zkušeností, na jejichž základě byla připravena Doporučení České kardiologické společnosti o kardiorehabilitaci, dochází vlivem kardiorehabilitace k rychlé normalizaci všech akutních stavů, ke zlepšení fyzické i psychické kondice, k ovlivnění metabolických pochodů, k získání jistoty a dalšího životního elánu a k poklesu depresí. Vytvoření návyku pravidelné pohybové aktivity vede k dalšímu zlepšení zdravotního stavu každého jednotlivce. To vše zlepšuje na jedné straně kvalitu života, na druhé straně vede ke snížené potřebě různých forem léčebné péče včetně snížené spotřeby léků, a k návratu nemocných do plného života včetně zaměstnání.

Vše, co zde bylo uvedeno, hovoří pro kardiorehabilitaci. Většina lékařů i pacientů to uznává, ale tyto teoretické poznatky se zatím jen zvolna uplatňují v praxi. Snad i tento článek přispěje ke zlepšení situace.

MUDr. Ivan Karel

Kardiologie – Interna

Lovosická 40

190 00 Praha 9

E-mail: ivan.karel@volny.cz


Zdroje

1. Bethell, H., Dalal, H., Lewin, R. Cardiac rehabilitation: worth it? Heart. 2008 Jan 20 (Epub ahead of print) doi:10.1136/hrt.2007.134338. Dostupné na http://heart.bmj.com/cgi/content/abstract/hrt.2007.134338v1.

2. Bjarnason-Wehrens, B., Benesch, L., Bischoff, K.O. et al. Effects of a phase II cardiac rehabilitation program performed on an outpatient basis. Herz 2003, 28(5), p. 404-412.

3. de Busk, R., Houston, N., Haskell, et al. Exercise training soon after myocardial infarction. Amer. J. Cardiol. 1979, 44, p. 1223.

4. Clark, A.M., Hartling, L., Vandermeer, B. et al. Meta-analysis: Secondary prevention

programs for patients with coronary disease. Ann. Intern. Med. 2005, 143, p. 659-672.

5. Estelles, A., Aznar, J., Tormo, G. et al. Influence of a rehabilitation sports programme on the fibrinolytic activity of patients after myocardial infarction. Thromb. Res. 1989, 55, p. 203-212.

6. Chaloupka, V., Sieglová, J., Špinarová, L. a kol. Rehabilitace u nemocných s kardiovaskulárním onemocněním. Cor Vasa 2006, 48(7-8), K127–K145.

7. Chaloupka, V., Elbl, L. Rehabilitace po infarktu myokardu. Kardiol. Rev. 2005, 7(1).

8. Chaloupka, V., Elbl, L., Nehyba, S. a kol. Vliv rehabilitačního programu na prognózu nemocných po infarktu myokardu. Cor Vasa 2004, 46(1), s. 29-35.

9. Karapolat, H., Eyigor, S., Zoghi, M. et al. Effects of cardiac rehabilitation program on exercise capacity and chronotropic variables in patients with orthotopic heart transplant. Clin. Res. Cardiol. 2008, 97(7), p. 449-456.

10. Karel, I. Časná rehabilitace nemocných po kardiochirurgických výkonech. Kap. Kardiol. 2005, 7, s. 62-65.

11. Karel, I., Bukatová, L., Zeleňák, J. a kol. Časná lázeňská rehabilitace nemocných po kardiochirurgických výkonech. Cor Vasa 2006, 48(9), s. 312-316.

12. Karel, I., Skalická, H. Kardiovaskulární rehabilitace v současnosti. Vnitř. lék. 2008 (v tisku).

13. Kittel, J., Karoff, M. Improvement of worklife participation through vocationally oriented cardiac rehabilitation? Findings of a randomized control group study. Rehabilitation (Stuttg). 2008, 47(1), p. 14-22.

14. Koutroumpi, M., Pitsavos, C., Stefanadis, C. The role of exercise in cardiovascular rehabilitation: a review. Acta Cardiol. 2008, 63(1), p. 73-79.

15. Kruk, J. Physical activity in the prevention of the most frequent chronic diseases: an analysis of the recent evidence. Asian Pac. J. Cancer Prev. 2007, 8(3), p. 325-338.

16. LaMonte, M.J., Eisenman, P.A., Adams, T.D. et al. Cardiorespiratory fitness and coronary heart disease risk factors: the LDS Hospital Fitness Institute cohort. Circulation 2000, 102(14), p. 1623-1628.

17. Lavie, C.J., Milani, R.V., Littman, A.B. Benefits of cardiac rehabilitation and exercise training in secondary coronary prevention in the elderly. J. Am. Coll. Cardiol. 1993, 22(3), p. 678-683.

18. Mertens, D.J., Kavanagh, T. Exercise training for patients with chronic atrial fibrillation. J. Cardiopulm. Rehabil. 2006, 26(1), p. 30-31.

19. Mezey, B., Kullmann, L., Smith, L.K. et al. Outpatient cardiac rehabilitation: initial experiences of the first Hungarian multicentric study. Orv. Hetil. 2008, 149(8), p. 353-359.

20. Mífková, L., Siegelová, J., Vymazalová, L. a kol. Intervalový a kontinuální trénink v kardiovaskulární rehabilitaci. Vnitř. Lék. 2006, 52(1), s. 44-50.

21. Naughton, J. The effects of acute and chronic exercise in cardiac patients. Naughton J, Hellerstein HK eds. Exercise testing and exercise training in coronary heart disease. New York: Academic Press, 1973.

22. Niebauer, J. Effects of exercise training on inflammatory markers in patients with heart failure. Heart Fail. Rev. 2008,13(1), p. 39-49.

23. Schuler, G., Hambrecht, R., Schlierf, G. et al. Myocardial perfusion and regression of coronary artery disease in patients on a regime of intensive physical exercise and low fat diet. J. Amer. Coll. Cardiol. 1992, 19, p. 34-42.

24. Siegelova, J., Fiser, B. Variability of ambulatory arterial stiffness index and of 24-h blood pressure values in patients monitored for 6 consecutive days. J. Hypertens. 2008, 26(7), p. 1501-1502.

25. Stewart, K.J. Role of exercise training on cardiovascular disease in persons who have type 2 diabetes and hypertension. Cardiol. Clin. 2004, 22(4), p. 569-586.

26. Stewart, K.J., Badenhop, D., Brubaker, P.H. et al. Cardiac rehabilitation following percutaneous revascularization, heart transplant, heart valve surgery, and for chronic heart failure. Chest. 2003, 123(6), p. 2104-2111.

27. Svacinová, H., Nováková, M., Placheta, Z. et al. Benefit of combined cardiac rehabilitation on exercise capacity and cardiovascular parameters in patients with type 2 diabetes. Tohoku J. Exp. Med. 2008, 215(1), p. 103-111.

28. Taylor, C., Houston-Miller, N., Ahn, D. et al. Effects of exercise programs on psychosocial improvement in uncomplicated post-myocardial infarction patients. J. Psychosom. Res. 1986, 30, p. 581-630.

29. Taylor, R.S., Brown, A., Ebrahim, S. et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Am. J. Med. 2004, 116, p. 682-692.

30. Todd, I., Ballantyne, D. Anti-anginal efficacy of exercise training: a comparison with beta-blockade. Brit. Heart J. 1990, 64, p. 14-19.

31. Van Camp, S.P., Peterson, R.A. Cardiovascular complications of outpatient cardiac rehabilitation programmes. JAMA 1986, 256, p. 1160-1163.

32. Wan, W., Powers, A.S., Li, J. Effect of post-myocardial infarction exercise training on the renin-angiotensin-aldosterone system and cardiac function. Am. J. Med. Sci. 2007, 334(4), p. 265-273.

33. Wei, M., Gibbons, L.W., Mitchell, T.L. et al. The association between cardiorespiratory fitness and impaired fasting glucose and type 2 diabetes mellitus in men. Ann. Intern. Med. 1999, 130(2), p. 89-96.

34. Worsonu, D., Allardyce, W., Ballantyne, D. et al. Influence of power and aerobic exercise training on haemostatic factors after coronary artery surgery. Brit. Heart J. 1992, 68, p. 181-186.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Praktický lékař

Číslo 12

2008 Číslo 12

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se