Edukační kazuistika

Umíme správně poradit při léčbě urogynekologických onemocnění?

Téma vybral a kazuistiku připravil as. MUDr. Martin Huser

Kazuistika 4

Paci entka J. S. ve věku 39 let přichází do urogynekologické ambulance  s následujícími obtížemi, které trvají asi 5 –⁠ 6 měsíců: časté močení cca 10 –⁠ 12× během dne, bez dysuri e, nepravidelně cca 1 –⁠ 2× denně unik moči již při cestě na to aletu, pocit neúplného vymočení, únik moči je také  někdy při zvedání dítěte a prudkém vstávání –⁠ vložku trvale  nepotřebuje. Dále má „pocit vypadávaní spodku“, někdy s nutností  manu ální repozice, udává dyspre unii až algopare unii. Rodila jen  jedno u –⁠ před 9 měsíci, a to poprvé, porod musel být ukončen per  forcipem pro hrozící hypoxii plodu, porodní hmotnost dítěte byla 3 600 g a porodní poranění (episi otomi e a ruptura pochvy vpravo) byla  ošetřena lege artis. Další anamnestická data jso u nezajímavá. Při  gynekologickém vyšetření je porodní poranění zhojeno per primam, při  zatlačení je patrná menší cystocele (průměru 2 –⁠ 3 cm) trakčního typu, statika zadní poševní stěny je neporušená, děložní hrdlo a děloha  nesestupuje, je normální velikosti a tvaru, malá pánev je při palpaci  nebolestivá, volná.

Otázky

1. Jaký bude diagnostický závěr lékaře po vyšetření?
2. Jsou indikována další specializovaná vyšetření, případně jaká?
3. Jakou léčbu navrhnete pacientce? V případě farmakoterapie vyjmenujte  lékové skupiny, popřípadě konkrétní účinné látky a jejich nejčastější  vedlejší účinky.
4. Je indikována chirurgická léčba pomocí beznapěťové pásky, případně  rekonstrukce pánevního dna? Zdůvodněte proč. Jaký lze očekávat efekt  této léčby?

Své odpovědi zasílejte do redakce časopisu Praktická gynekologie, a to  buď písemně na adresu: Mgr. Veronika Gábová, Medica Healthwolrd a.s., Bidláky 20, 639 00, Brno nebo e-mailem na adresu veronika.gabova@mhw.cz. Otázky můžete zodpovědět také elektronickou cestou na portálu  www.praktickagynekologie.cz, kam budou kazuistiky a otázky k nim, stejně jako posléze informace o správném řešení zavěšovány.

Řešení otázek a vylosovaného úspěšného řešitele uveřejníme vždy  v následujícím listě Praktické gynekologie. Výhercům kazuistik na téma Umíme správně poradit při léčbě urogynekologických onemocnění? zajistí  společnost Pfizer v roce 2009 bezplatnou účast na celostátní konferenci  ČGPS a SSG. Termín k zaslání odpovědí končí 20. prosince 2008.

Řešení kazuistiky 3 z Praktické gynekologi e 2008; 12(3): 138

Kazuistika 3

Paci entka M. Č., 56 let, po 2 spont. porodech plodů přes 3 500 g, gynekologicky neléčena a ne operována, si stěžovala na občasno u inkontinenci velmi lehkého stupně. Žádná speci elní vyšetření nebyla  prováděna a vzhledem k mírnému sestupu děložnímu byla paci entce  doporučena laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomi e  s rekonstrukcí pánevního dna, která byla provedena na nejmenovaném  pracovišti. Po výkonu je průběh febrilní, paci entka byla léčena  dvojkombinací antibi otik. Stav kontinence se spíše zhoršuje. Paci entka se obrací na jiné pracoviště po uplynutí ½ roku od operace. Zde je  vyhodnocena anamnéza a stav uzavřen jako symptomy hyperaktivního měchýře s doporučením anticholinergní terapi e. Během dalšího roku vystřídala  paci entka anticholinergika základní řady, dále selektivní inhibitory (tolterodin, solifenacin), zlepšení je přesto minimální. Paci entka se  obrací na v pořadí již třetí pracoviště, kde je provedena kompletní  di agnostika zobrazovací, endoskopická a urodynamická s následujícími  závěry: Stabilní detrusor, lehce snížená jímavost měchýře na 250 ml, kompatibilní uretrální uzavírací mechanismus, normální evaku ace  měchýře. Při sonografickém vyšetření nepravidelná konturace měchýře na  jeho spodině v rozsahu asi 1,5 cm.

Při endoskopické kontrole je zjištěno vlevo nad trigonem ložisko  granulací v rozsahu zhruba 1 × 1,5 cm. Při simultánním vyšetření  v poševních zrcadlech vytéká v levé postranní klenbě pahýlu poševního  při zatlačení po kapkách moč. Uzavřeno jako vezikovaginální fistula  po operační. Paci entka je pak operována na spolupracujícím urologickém  pracovišti, kde je odstraněn neresorbovatelný steh, píštěl excidována  a uzavřena, hojení probíhá úspěšně a paci entka je nadále kontinentní  a bez obtíží.

Otázky:

1. Jaké jso u z pohledu urogynekologa indikace k endoskopickému vyšetření?
2. Je uretrocystoskopi e přínosem v di agnostice inkontinence?
3. Byla indikace LAVH při lehké inkontinenci adekvátním rozhodnutím?
4. V jaké fázi di agnostického algoritmu je vhodné endoskopii měchýře zařadit?

Řešení

1. Indikace jso u hematuri e, infravezikální obstrukce, urgence  nere agující na léčbu, stavy před operací inkontinence a mnohé další.
2. Uretrocystoskopi e neřekne mnoho o inkontinenci, ale odhalí mnohá jiná, závažnější onemocnění.
3. Indikace LAVH při mírné inkontinenci je ne adekvátní, operace mohla  vést k řešení morfologických změn, metrorhagi e apod., ale nikoliv  inkontinence.
4. Endoskopi e je so učástí „speci alizované“ di agnostiky, je prováděna před operační léčbo u inkontinence.

Z úspěšných řešitelů kazuistiky 3 byl vylosován tento výherce: MUDr. Viktor Křižan