Dvě úspěšné gravidity u pacientky po transplantaci jater


Two successful pregnancies in a liver transplant patient

The a uthors report the case of a woman after orthotopic transplantati on of liver who got pregnant and gave birth two times. Both pregnanci es were terminated by cesare an secti on for obstetrical indicati on. Thanks to intensive monitoring during both pregnanci es in perinatology and transplantati onal centres, and also thanks to the use of modern immunosuppressants there was no graft failure so the mother and the foetuses were not jeopardised. There were no other complicati ons of pregnancy or delivery, such as hypertensi on, preeclampsi a, IUGR and preterm labo ur related to the liver transplant and the administrati on of the immunosuppressive agents.

Key words:
transplantati on – immunosuppressi on – pregnancy – labo ur


Autoři: J. Šula ;  B. Haferníková ;  P. Janků ;  A. Roztočil ;  P. Studeník
Působiště autorů: Gynekologicko‑porodnická klinika LF MU a FN Brno 1;  Gynekologicko‑porodnické oddělení Městská nemocnice Ostrava 2;  Gynekologicko‑porodnické oddělení Nemocnice Jihlava 3;  Centrum kardi ovaskulární a transplantační chirurgi e Brno 4
Vyšlo v časopise: Prakt Gyn 2008; 12(3): 155-157

Souhrn

Autoři referují o případu ženy po ortotopické transplantaci jater, která 2krát úspěšně otěhotněla a porodila. Obě gravidity byly ukončeny císařským řezem z porodnické indikace. Díky intenzivnímu sledování v perinatologickém a transplantačním centru během obo u gravidit a díky po užití moderních imunosupresiv nedošlo k selhání štěpu a tím k ohrožení rodičky či plodu. Nedošlo ani k jiným komplikacím těhotenství a porodu v so uvislosti s transplantací jater a podáváním imunosupresiv (hypertenze, preeklampsi e, IUGR, předčasný porod).

Klíčová slova:
transplantace – imunosuprese – těhotenství – porod

Úvod

Rozvoj moderní techniky transplantace jater a nové druhy imunosupresiv umožňují nejen zlepšení zdravotního stavu kriticky nemocných paci entek, ale i obnovu menstru ačního cyklu a v mnoha případech umožňují návratem reprodukčních funkcí těmto ženám re alizovat to uhu po dítěti [1,4]. První takovéto těhotenství bylo zaznamenáno v roce 1978 Walcottem et al [2]. První vícečetné těhotenství po transplantaci jater popsal Grow v roce 1991 [3]. Naším cílem je představit případ 2 úspěšně donošených gravidit po předchozí ortotopické transplantaci jater.

Kazuistika

V našem sdělení předkládáme kazuistiku 30leté paci entky, která po transplantaci jater 2krát úspěšně otěhotněla a porodila.

Paci entka prodělala v 10 letech infekt neznámé eti ologi e, po kterém došlo k rozvoji chronické aktivní hepatitidy s porucho u jaterních funkcí, ko agulopati í a hepatosplenomegali í s portální hypertenzí. Vzhledem k rozvoji jaterní cirhózy na bázi a uto imunitní hepatitidy (obr. 1, 2) a progresi portální hypertenze byla paci entce ve věku 23 let zavedena distální splenorenální spojka − Warrenův shunt. Po dalších 2 letech, vzhledem k dalšímu zhoršování jaterních funkcí, byla indikována a provedena ortotopická transplantace jater. Po operační období zkomplikovala akutní kortikorezistentní rejekce štěpu, která byla zvládnuta přechodem na imunosupresivum tacrolimus (Prograf) v dávce 0,3 mg/ kg/ den. Nadále byla imunosuprese zajištěna kombinací tacrolimu a prednisonu.

Autoimunitní hepatitis – makroskopický obraz.
Obr. 1. Autoimunitní hepatitis – makroskopický obraz.

Autoimunitní hepatitis – mikroskopický obraz.
Obr. 2. Autoimunitní hepatitis – mikroskopický obraz.

Rok po úspěšné transplantaci vyjadřuje paci entka přání otěhotnět. Vzhledem k anamnéze je po učena o koncepčním optimu. Z interního hlediska není kontraindikace ke koncepci. Pacientka plánovaně otěhotněla 18 měsíců po transplantaci. Během gravidity byla intenzivně sledována v poradně pro rizikové těhotenství Gynekologicko‑porodnické kliniky LF MU a FN Brno a v ambulanci Centra kardi ovaskulární a transplantační chirurgi e v Brně.

V 18. týdnu těhotenství jsme zjistili chronicko u virovo u hepatitidu B (VHB) de novo (pravděpodobně od otce dítěte). Infektolog doporučuje v graviditě i přes 90% riziko přenosu infekce na plod pokračovat, za předpokladu následné pasivní a aktivní imunizace novorozence.

V průběhu gravidity byla paci entka tlakově stabilizována v normálních hodnotách, bez otoků, jaterní a renální funkce zachovány laboratorně v normě vzhledem k základnímu onemocnění (ALT v rozmezí 0,64– 1,38 µkat/ l; AST 0,70– 1,04 µkat/ l; ure a 2,7– 3,0 mmol/ l; kre atinin 58−63 mmol/ l; cle arance kre atininu 1,75−1,88 ml/ s), s přetrvávající trombocytopeni í mezi 60−70 × 109/ l. Paci entka byla koncem gravidity preventivně hospitalizována na oddělení rizikového těhotenství.

Ve 40. týdnu gravidity vzhledem k předčasnému odtoku plodové vody a děložní dystokii byl porod ukončen per secti onem caesare am. Žena porodila plod mužského pohlaví (3 000 g a 50 cm), který byl v dobrém stavu předán do pedi atrické péče (Apgar skóre 9,10,10).

Vzhledem k základnímu onemocnění byla rodička v časném po operačním období sledována na anestezi ologicko‑resuscitačním oddělení. Zajišťovací imunosupresivní léčba pokračovala. Z ARO byla přeložena na standardní oddělení po 4 dnech, 7. po operační den byla propuštěna do domácího ošetřování. V poporodním období nedošlo ke zhoršení funkce štěpu a stav paci entky byl po celo u dobu uspokojivý. U novorozence i přes pasivní a aktivní imunizaci dochází perinatálně k rozvoji virové hepatitidy B.

Po 2 letech paci entka znovu plánovaně otěhotněla a celý průběh gravidity byl opět intenzivně sledován. V průběhu těhotenství dosahoval krevní tlak hraničních hodnot (140/ 90), přetrvávala trombocytopeni e (80 × 109/ l). Genetický screening plodu v normě, vývoj plodu dle UZ bi ometri e e utrofický. V průběhu těhotenství byla zajištěna imunosupresivní terapi e, opět tacrolimem. Vzhledem k VHB a riziku jejího přenosu na plod byl preventivně podáván lamivudin (Zeffix,100 mg pro di e) a následně adefovir (Hepsera,10 mg pro di e) s úmyslem maximálně redukovat virovo u replikaci a zabránit tak perinatální infekci dítěte. Ve 38. týdnu těhotenství byla rodička přijata na Gynekologicko‑porodnicko u kliniku LF MU pro počínající pravidelné kontrakce. Vyšetření potvrdilo polohu plodu podélno u koncem pánevním, s naléhajícími nožkami. Vzhledem k nálezu a anamnéze bylo indikováno ukončení gravidity per secti onem. Paci entka porodila plod ženského pohlaví (3 000 g, 49 cm), který byl předán v dobrém stavu do pedi atrické péče (Apgar skóre 9,10,10). Rodička po operačně preventivně sledována na ARO. Po 3 dnech přeložena na standardní oddělení. Po operační průběh bez komplikací, imunosupresivně nadále zajištěna tacrolimem. 6. po operační den byla propuštěna do domácího ošetřování. U obo u gravidit byla u paci entky vzhledem k medikaci zastavena laktace.

Diskuze

Počet těhotenství po transplantaci jater narůstá díky delšímu přežití paci entek a podstatnému zlepšení kvality jejich života [5,6,7]. Po užití nových imunosupresiv umožňuje nejen donošení zdravého plodu, ale v určitých případech i plné kojení [8,9,10].

K zajištění stabilní funkce štěpu je doporučováno zahájit koncepci nejdříve za 2 roky po transplantaci [11]. Třebaže vliv těhotenství na plně funkční jaterní transplantát nelze dopředu poso udit, moho u se vyskytno ut komplikace negativně ovlivňující jak matku, tak nenarozený plod [7,11]. U paci entek se zhoršující se funkcí štěpu dochází v so uvislosti s těhotenstvím k výraznému zvýšení rizika selhání transplantátu [5].

Po užití moderních imunosupresiv snižuje riziko poruchy renálních funkcí a následně tak i hypertenze či preeklampsi e [11,12].

Nitroděložní růstová retardace (17 %) a předčasný porod (30 %) jso u nejčastější komplikací těhotenství po transplantaci s jakýmkoliv imunosupresivním režimem [10,11].

Závěr

Paci entka po ortotopické transplantaci jater 2krát úspěšně otěhotněla a porodila. Během obo u těhotenství nedošlo k selhání štěpu a tím k ohrožení rodičky či plodu. Nedošlo ani k jiným komplikacím těhotenství a porodu v so uvislosti s transplantací jater a podáváním imunosupresiv (hypertenze, preeklampsi e, IUGR, předčasný porod). Transplantace jater a terapi e s ní spojená nemá u těhotné vliv na způsob vedení porodu, v obo u případech byly císařské řezy provedeny z porodnické indikace.

So učasné metody sledování těchto vysoce rizikových paci entek umožňují brzko u di agnostiku těchto komplikací a včasný a adekvátní zásah ve prospěch matky a novorozence.

Doručeno do redakce: 16. 6. 2008

Přijato po recenzi: 10. 8. 2008

MUDr. Jan Šula1

MUDr. Barbora Haferníková2

MUDr. Petr Janků, Ph.D.1

prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc.3

MUDr. Pavel Studeník4

1 Gynekologicko‑porodnická klinika LF MU a FN Brno

2 Gynekologicko‑porodnické oddělení Městská nemocnice Ostrava

3 Gynekologicko‑porodnické oddělení Nemocnice Jihlava

4 Centrum kardi ovaskulární a transplantační chirurgi e Brno


Zdroje

1. Parolin MB, Coelho JC, Balbi E et al. Normalizati on of menstru al cycles and pregnancy after liver transplantati on. Arq Gastroenterol 2000; 37(1): 3– 6.

2. Walcott WO, Derick DE, Jolley JJ, Snyder Dl. Successful pregnancy in a liver transplant pati ent. Am J Obstet Gynaecol 1978; 132: 340– 341.

3. Grow DR, Simon NV, Liss J, Delp WT. Twin pregnancy after liver transplantati on, with exacerbati on of chronic graft rejecti on. Am J Perinatol 1991; 8: 135– 138.

4. Cundy TF, O’Grady JG, Willi ams R. Recovery of menstru ati on and pregnancy after liver transplantati on. Gut 1990; 31: 337– 338.

5. Radomski JS, Moritz MJ, Muñoz SJ. Nati onal transplantati on pregnancy registry (NTPR): analysis of pregnancy o utcomes in female liver transplant recipi ents. Liver Transpl Surg 1995; 1: 281– 284.

6. Wu A, Nashan B, Messner U et al. Outcome of 22 successful pregnanci es after liver transplantati on. Clin Transplant 1998; 12: 454– 464.

7. Nagy S, Bush MC, Berkowitz R et al. Pregnancy o utcome in liver transplant recipi ents. Obstet Gynecol 2003; 102(1): 121– 128.

8. French AE, Soldin SJ, Soldin OP, Koren G. Milk transfer and neonatal safety of tacrolimus. Ann Pharmacother 2003; 37(6): 815– 818.

9. Kainz A, Harabacz I, Cowlrick IS et al. Analysis of 100 pregnancy o utcomes in women tre ated systemically with tacrolimus. Transpl Int 2000; 13(suppl 1): 299– 300.

10. Jain AB, Reyes J, Marcos A et al. Pregnancy after liver transplantati on with tacrolimus immunosuppressi on: a single center’s experi ence update at 13 ye ars. Trans

12. Carr DB, Larson AM, Schmucker BC et al. Maternal haemodynamics and pregnancy o utcome in women with pri or orthotopic liver transplantati on. Liver Transpl 2000; 6(2): 213– 221.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Praktická gynekologie

Číslo 3

2008 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se