Domácí parenterální výživa v onkologii
Díl 2 – Kdy indikovat domácí paliativní parenterální výživu


Domácí parenterální výživa v onkologii
Díl 2 – Kdy indikovat domácí paliativní parenterální výživu

Submitted:
27. 2. 2015


Autoři: M. Žourek;  D. Čechurová;  K. Kovářová
Působiště autorů: Nutriční centrum, I. interní klinika LF UK a FN Plzeň
Vyšlo v časopise: Klin Onkol 2015; 28(2): 139-140
Kategorie: Aktuality v onkologii

Tato aktualita byla podpořena firmou Baxter.

Souhrn

Submitted:
27. 2. 2015

Je známo, že onkologičtí pa­cienti trpí nádorovou kachexií, která je charakterizována jako chronická progresivní nedobrovolná ztráta hmotnosti, která nereaguje na běžnou nutriční podporu. Její příčina je zřejmě multifaktoriální a podílí se na ní aktivace prozánětlivých cytokinů, anorexie (nechutenství), vlastní nádorový růst a metabolické změny. Pokles hmotnosti (většinou > 10 %) závisí na typu nádoru a rozsahu postižení a postihuje 30– 80 % pa­cientů. Řada onkologických pa­cientů není schopna perorálního příjmu potravy ani enterální výživy a tehdy vyvstává otázka, kdy můžeme pa­cientům s nevyléčitelným onemocněním pomoci domácí parenterální výživou (DPV). Dle ESPEN a ASPEN (Evropská společnost pro parenterální a enterální výživu a Americká společnost pro enterální a parenterální výživu) guidelines z roku 2009 by měla být dlouhodobá DPV nabídnuta pa­cientům s očekávanou dobou dožití 2– 3 měsíce, kde navíc očekáváme, že výživa stabilizuje nebo zlepší stav pa­cienta a kvalitu života (Karnofského skóre > 50 %), a pa­cient si přeje tento typ podpory.

Případ 1

V březnu roku 2007 podstoupila tehdy 59letá pa­cientka hysterektomii s oboustrannou adnexektomií a omentektomií pro serózní adenokarcinom obou ovarií. V dubnu a červnu téhož roku podstoupila v rámci zvyklé onkologické léčby adjuvantní chemoterapii (Paxene + karboplatina) a adjuvantní aktinoterapii břišní dutiny a pánve (celkem 49,6 Gy). Během dalšího půl roku byl její zdravotní stav vcelku stabilizovaný až do jara 2008, kdy se začaly objevovat poruchy pasáže spojené s bolestmi břicha a zvracením. Situace vyvrcholila v květnu 2008 reoperací s dekompresí tenkých kliček a vyvedením axiální sigmoidostomie pro chronický ileus. Na naše pracoviště se pa­cientka dostala v červnu 2008 ke zvážení nutriční podpory při syndromu krátkého střeva kombinované etiologie (postradiační poškození střeva, chronický subileus). Protože se jednalo o dosud aktivní pa­cientku se zájmem o svůj další osud a aktivně bojující s nemocí, rozhodli jsme se pro zavedení DPV s ohledem na nemožnost použití trávicího traktu k nutriční podpoře. Pa­cientce jsme nechali zavést tunelizovaný katetr a edukovali ji a členy rodiny v jeho obsluze a aplikaci nitrožilní výživy. Pro zpočátku vyšší odpady do sigmoidostomie bylo nutné přechodné doplnění denně aplikovaných vaků all-in-one o další infuze k úhradě ztrát tekutin a solutů. Až do podzimu 2009 pa­cientka na DPV slušně prospívala a zůstávala fyzicky i psychicky velmi aktivní. Stav zkomplikoval nález na PET/ CT s průkazem generalizace do uzlin v mediastinu a retro­peritoneu s dalšími cykly chemoterapie (11/ 2009– 4/ 2010 a 1– 9/ 2011). Kromě progrese nádorového postižení se pa­cientka potýkala i s postupným poklesem diurézy a zhoršováním ledvinných funkcí při mechanickém útlaku ureterů v pánvi, což nakonec vedlo až k zavedení punkční nefrostomie v únoru 2013. Přes vše výše uvedené zůstávala pa­cientka ve slušné fyzické a psychické kondici až do května 2013, kdy se neúspěšně pokusila o sebevraždu směsí několika léků a byla přijata na Onkologické oddělení FN Plzeň. Důvodem byly dle psychiatrického vyšetření čím dál větší potíže s nemocí, zhoršování schopnosti udržet se v čistotě a ztráta zájmu o život. Nepovedená sebevražda zlomila její dosud aktivní boj s nemocí a pa­cientka zemřela po několika dnech pobytu v nemocnici.

~

Je potřeba říci, že časový údaj 2– 3 měsíců vychází ze studií, ve kterých se doba přežití při úplném hladovění u zdravých lidí pohybovala od 21 do 69 dnů. Naši pa­cienti jsou ale odlišní –  s generalizovaným tumorem, s intestinální semi/obstrukcí, s různým stupněm nádorové kachexie. Prediktory krátkého přežití v retrospektivních a observačních studiích jsou Karnofského skóre < 50 a nízká cholinesteráza, event. trojkombinace parametrů pro predikci přežití ≤ 60 dnů (Karnofského skóre ≤ 40, nízký albumin a přítomná bolest/ ascites/ zvracení a nízká cholinesteráza).

Případ 2

V lednu 2010 byla přivezena na ambulanci centrálního příjmu FN Plzeň tehdy 52letá žena pro nepřijímání potravy, tlaky v žaludku a zvracení nahnědlé tekutiny. Anamnesticky prodělala před rokem hysterektomii s oboustrannou adnexektomií, appendektomií a omentektomií pro mucinózní cystický tumor s pooperační chemoterapií. Již tenkrát byl dle PET/ CT přítomen meta rozsev po plicích. Vstupně provedený RTG břicha a klinický nález svědčil pro ileus tenkých kliček a pa­cientka byla tedy přijata na Chirurgickou kliniku FN Plzeň. CT břicha prokázalo generalizaci tumoru s ascitem a ileus tenkých kliček. Pa­cientka proto podstoupila laparotomii, která byla ukončena pouze explorací bez možnosti chirurgické intervence včetně event. založení ileotransverzoanastomózy. Pro přetrvávající ileus s drenáží okolo 1 000 ml denně stagnačního žaludečního obsahu zavedenou derivační sondou a stále poměrně dobrou kvalitu života včetně zachované samostatné lokomoce bylo přistoupeno k zavedení portha‑ cathu k zajištění nitrožilní hydratace a výživy a pa­cientka byla koncem ledna 2010 přeložena na naše oddělení. Během několikadenní hospitalizace byla pa­cientka i rodina edukovány v obsluze portu a aplikaci domácí parenterální výživy a začátkem února 2010 byla pa­cientka v celkově uspokojivém stavu propuštěna domů v režimu denní aplikace vaků all-in-one cestou zavedeného portu. Po čtyřech dnech pobytu doma byla pa­cientka přivezena pro slabost a poruchu vědomí charakteru somnolence až soporu. Během několika dnů stav rychle progredoval a pa­cientka zemřela pod obrazem generalizace maligního onemocnění s rozvojem multiorgánové dysfunkce.

~

Případ 1 dokumentoval osud pa­cientky, které DPV umožnila žít dalších 1 527 dnů relativně kvalitního života, bez závažné komplikace spojené s centrálním žilním přístupem nebo aplikací parenterální výživy. Oproti tomu případ 2 ukázal pa­cientku, jíž DPV rozhodně nebyla ku prospěchu. Od propuštění z nemocnice pa­cientka žila sedm dnů a z toho byla pouze čtyři dny doma. Obě dvě pa­cientky přitom splňovaly indikační kritéria dle platných doporučení odborných společností –  Karnofského skóre první bylo 100 a druhé 50, obě dvě měly funkční sociální zázemí, byly soběstačné a měly zájem o tuto modalitu léčby.

Z uvedených případů je zřejmé, že neexistuje žádný „magický“ parametr, který by identifikoval tu pravou skupinu pa­cientů, kteří by plně profitovali z DPV. Proto indikace zahájení paliativní DPV je vždy trochu alchymie založená na aktuálním stavu pa­cienta, kvalifikovaném odhadu jeho dožití a dobrém „clinical feeling“ indikujícího lékaře s cílem prodloužit přežití pa­cienta (zřejmě pouze pro limitovanou skupinu pa­cientů), příznivě ovlivnit kvalitu života, umožnit pobyt v domácím prostředí a hlavně nepoškodit pa­cienta.

Obdrženo: 27. 2. 2015

MUDr. Michal Žourek, Ph.D.

Nutriční centrum

I. interní klinika LF UK a FN Plzeň

alej Svobody 80

304 60 Plzeň-Lochotín

e-mail: zourek@fnplzen.cz


Štítky
Dětská onkologie Chirurgie všeobecná Onkologie

Článek vyšel v časopise

Klinická onkologie

Číslo 2

2015 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jak lze diagnostikovat mnohočetný myelom v praxi praktického lékaře?
nový kurz
Autoři: MUDr. Jan Straub

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Inhibitory karboanhydrázy v léčbě glaukomu
Autoři: as. MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

Nová funkce oznámení

všimli jsme si, že se zajímáte o obsah na našem webu. Využijte nové funkce zapnutí webových notifikací a nechte se informovat o nejnovějším obsahu.

Zjistit více