Léčba onkologické bolesti je jedním z hlavních cílů paliativní péče a dobře se při ní uplatňuje například fentanyl ve formě transdermálních náplastí. Dokládá to i kazuistika 52letého pacienta s cholangiokarcinomem v pokročilém stadiu.
Fentanyl je syntetický opioid, agonista μ-opioidních receptorů a využívá se jako opioidní analgetikum. Transdermální náplasti s fentanylem zajišťují konstantní tempo podávání této látky. Ve srovnání s ostatními opioidy přinášejí fentanylové náplasti účinnější úlevu od bolesti, mají méně nežádoucích účinků a zvyšují kvalitu života takto léčených pacientů.
Lékaři i pacienti se mnohdy obávají vysokých dávek opioidů, což komplikuje léčbu bolesti zejména v terminálním stadiu onkologických onemocnění. Předložená kazuistika ovšem dokazuje, že vysoké dávky fentanylu jsou v případě silné onkologické bolesti vhodným řešením.
Muž ve věku 52 let s cholangiokarcinomem v pokročilém stadiu udával po léčbě konkomitantní chemoradioterapií bolest na stupni 4−5 na 10bodové numerické škále (NRS) i přes užívání nesteroidních protizánětlivých léčiv. Bolest se ovšem s progresí onemocnění zhoršovala – pacient ji popisoval jako tupou, lokalizovanou v pravém horním abdominálním kvadrantu. Provázelo ji nechutenství a poruchy spánku. Pacient byl nejdříve léčen tramadolem (300 mg/den) a amitriptylinem (10 mg/den), ovšem bez efektu na trvalou bolest.
Medikace byla změněna na fentanyl ve formě transdermálních náplastí (12,5 µg/hod.) spolu s perorálním oxykodonem. Tato léčebná kombinace přinesla výraznou úlevu od bolesti. Po 10 dnech se trvalá bolest přesto zhoršila na stupeň 6 z 10. Postupné navýšení dávkování fentanylu až na 250 µg/hod. během následujících 2 měsíců ovšem mělo dobrý efekt (skóre bolesti 2/10 na škále NRS).
Toto dávkování zůstalo neměnné po dobu 4 týdnů až do dalšího zhoršení intenzity bolesti na úroveň 9 z 10. Dávkování oxykodonu bylo v této situaci stanoveno na 20–200 mg/den a amitriptylin zvýšen na 40 mg/den. Po provedení dalšího zobrazení břišní dutiny výpočetní tomografií byla prokázána závažná dilatace intrahepatálních žlučových cest. Pacientovi byla nabídnuta perkutánní transhepatální drenáž. Nicméně zákrok úlevu od bolesti nepřinesl a nemocný odmítl další invazivní postupy.
Spolu s vysazením oxykodonu se během 3 týdnů navýšilo dávkování fentanylu na 1050 µg/hod. a zůstalo neměnné až do pacientova úmrtí. Toto dávkování odpovídá 21 kusům 50µg náplastí aplikovaných na hrudi a na zádech a nemocný při něm hodnotil bolest na úrovni 2−3/10 na škále NRS. Neudával zhoršení nežádoucích účinků, byl schopen samostatného pohybu a netrpěl poruchami spánku.
Přestože onkologickou bolest je možné účinně tlumit, efektivní terapii komplikují mimo jiné obavy lékařů z použití vysokých dávek opioidů. Tato kazuistika dokládá, že postupné zvyšování dávek fentanylu až na množství odpovídající dávce 2500 mg perorálního morfia za 24 hodin dokáže u onkologických pacientů v terminálním stadiu tlumit silnou bolest, jež se pohybuje na nejvyšších stupních numerické škály bolesti.
(pak)
Zdroj: Kim J. H., Kim M., Sung C. W. et al. High-dose fentanyl patch for cancer pain of a patient with cholangiocarcinoma. Korean J Intern Med 2010; 25 (3): 337–340, doi: 10.3904/kjim.2010.25.3.337.
