#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Domácí parenterální výživa v onkologii


Domácí parenterální výživa v onkologii

Submitted:
11. 1. 2015


Autoři: P. Beneš
Působiště autorů: Nutriční ambulance, Interní oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha
Vyšlo v časopise: Klin Onkol 2015; 28(1): 61-62
Kategorie: Aktuality v onkologii

Tato aktualita byla podpořena firmou Baxter.

Souhrn

Submitted:
11. 1. 2015

Po minisérii komentovaných nutričně‑onkologických kazuistik v minulém ročníku přichází v roce 2015 seriál věnovaný domácí parenterální výživě (DPV). Co vlastně o této metodě onkologická veřejnost ví? Je hříčkou několika specialistů, nebo již věcí běžnou? A především –⁠ jde o perspektivní rozšíření podpůrné onkologické péče, nebo o slepou cestu nadužívající dostupnou technologii? Na tyto otázky se pokusí odpovědět lékaři několika českých a moravských nutričních ambulancí, kteří v každém z dílů přiblíží část problematiky, opět s pomocí kazuistik s komentářem.

Díl 1 –⁠ Vývoj metody domácí parenterální výživy v ČR

Nutriční ambulance Nemocnice Na Homolce v Praze je kapacitně malou ambulancí poskytující nadregionální péči ve všech oblastech nutriční intervence. Prošly jí na čtyři desítky nemocných s DPV. Na několika případech z archivu ambulance je demonstrován vývoj metody během uplynulých 20 let.

První pokus o domácí aplikaci parenterální výživy byl učiněn před téměř 50 lety v roce 1967 Schilsem v USA a v ČR jej o 25 let později následoval Anděl. K širšímu využití ale chyběla praktická zkušenost, standardizované postupy a především systém ambulantní úhrady zdravotními pojišťovnami. Několik let se tedy jednalo o vcelku raritní případy.

Případ 1

Když byl v roce 1994 tehdy 33leté pa­­cientce ze středních Čech exstirpován karcinom rekta, měla za sebou již osm let s dia­gnózou familiární adenomatózní polypózy a dvě velké operace –⁠ nejprve totální kolektomii s ileorektoanastomózou a následně resekci větší části tenkého střeva pro agresivní fibromatózu typu desmoidu. Konečným výsledkem byl tzv. syndrom krátkého střeva I. typu s jejunostomií. Odpad z ní činil nad 4 000 ml/ den a nemocná jím ztrácela až 300 mmol natria a chloru a 130 mmol kalia denně. Na chirurgickém pracovišti tehdy pooperačně rozvinula významnou dehydrataci, hypochloremickou alkalózu, rána se kachektické nemocné rozpadla. Rehydratací, úpravou minerálů a parenterální výživou se stav upravil, dimise bez infuzí ale nebyla reálná. Pa­cientka byla mladá, pečující o dvě malé děti, výborně kooperující, s dobrým rodinným zázemím a po zdravotní stránce prosta metastáz i jakýchkoli dalších chorob.

Byla zvažována možnost DPV, a protože situace neměla rozumné alternativní řešení, absolvovala nemocná dva týdny tréninku péče o žilní vstup, správné přípravy i aplikace nutričních i hydratačních vaků. S tunelizovaným permanentním katetrem a zapůjčenou infuzní pumpou byla propuštěna v režimu střídajícím během týdne nutrici, hydrataci a volný den v poměru 3 : 3 : 1. Aplikace probíhaly v noci ve spánku, dny měla nemocná volné k běžným aktivitám. Po dvou letech a plné adaptaci zbylého střeva se zmíněný poměr změnil na 2 : 4 : 1 ve prospěch hydratací, i dnes ale není pa­cientka schopna tolerovat ani 48 hodin bez parenterálních krystaloidů.

Další život pa­cientky nebyl bez komplikací. V období několika let ji sužovaly opakované katetrové sepse, z nichž nej­úpornější byly recidivy kandidových sepsí. Žilní katetr byl proto opakovaně měněn, v důsledku čehož část magistrálních žil trombózovala, část byla řešena cestou žilní plastiky a stentu. Optimální postupy se ladily v průběhu let a nemocná i ošetřující tým se učili na vlastních chybách. V roce 2001 byla v axile nemocné zjištěna metastáza anaplastického solidního karcinomu mammy a po lokální aktinoterapii proběhla ablace pravého prsu s následnou chemoterapií.

Poslední roky již byly bez zdravotních problémů, a tak dnes, po více než 20 letech zcela plnohodnotného života na DPV v celkově dobrém stavu (rodinný život, zaměstnání, zahraniční dovolené atp.)je žijícím příkladem správné indikace i realizace metody.

~

V dalších letech se DPV postupně stávala běžnou léčebnou modalitou. Významně k tomu přispěl Registr domácí nutriční podpory (REDNUP) evidující od roku 1993 nemocné včetně indikací, komplikací a výsledku péče a v roce 2006 vznik odborné skupiny DPV při Společnosti klinické výživy a intenzivní metabolické péče (SKVIMP), která na pravidelných setkáních umožňuje výměnu zkušeností i formulaci doporučených postupů. V roce 2010 byla uzavřena dohoda s VZP o adekvátním hrazení péče ve vybraných asi 20 odborných centrech. V roce 2008 vzniklo i občanské sdružení pa­cientů „Život bez střeva“. V současné době je ČR s intervalovou roční prevalencí téměř 300 pa­cientů nad průměrem rozvinuté Evropy.

Typickým syndromem indikujícím DPV je syndrom krátkého střeva (okolo 40 %) následovaný obstrukcí trávicího traktu, píštělemi a těžkou malabsorpcí. Dříve typická základní dia­gnóza –⁠ Crohnova nemoc –⁠ byla ve své četnosti u DPV příjemců dávno předstižena onkologickými dia­gnózami, které v součtu s postiradiační enteritidou představují polovinu všech pa­cientů.

Případ 2

Na podzim roku 2008 byla přeložena z chirurgického na interní oddělení 34letá žena po revizi dutiny břišní pro ileus s provedenou paliativní ileostomií. Rok předtím jí byl dia­gnostikován středně diferencovaný karcinom v rektu, následně gynekologem upřesněný jako karcinom děložního čípku s infiltrací střevní stěny. Při probatorní laparotomii byl nález inoperabilní pro fixaci tumoru ke stěně pánevní a cévnímu svazku, poté následovala chemoterapie a radioterapie. Výsledný stav byl způsoben dílem lokální progresí tumoru a dílem postiradiační enteritidou.

Vstupně šlo o dehydratovanou, těžce kachektickou mladou ženu (175 cm, 43 kg, BMI 13,9 kg/ m2), u níž sice RTG pasáž prokázala asi 2 m tenkého střeva před stomií, dobře použitelného k částečné perorální výživě, ale třílitrový stomický odpad vedl bez infuzí k rychlé dehydrataci. Plně kooperující pa­cientce byl zaveden venózní port. S ohledem na relativně dlouhodobou prognózu s absencí metastáz či ostatních chorob a v tu dobu již zcela rutinní metodu DPV byla během týdne zacvičena a vybavena k dimisi.

K nutrici byl zvolen komerčně vyráběný vak tzv. 3 -⁠ v ‑⁠ 1, tedy obsahující aminokyseliny, glukózu i tuk a základní minerály, nemocná aplikovala cca 3 –⁠ 4 vaky týdně (obsah asi 1 500 kcal energie a 75 g bílkovin), k tomu jedla a dle stavu hydratace přidávala vak s krystaloidy. Na tomto režimu dobře prospívala a během prvních šesti měsíců zvýšila hmotnost o 11 kg. V rámci progrese základního onemocnění, rektovaginální a rektovezikální píštěle a úplného ileu, nemocná byla nicméně trvale ambulantní a s poklesem perorálního příjmu jen zvýšila frekvenci vaků DPV. Celkem tak získala 20 měsíců života v ambulantní péči při PS 1 –⁠ 2, než zemřela na chronickou neléčitelnou sepsi.

~

Použití DPV pro onkologické pa­cienty se ve světě velmi regionálně liší (v závislosti spíše na kulturním a společenském kontextu než na rozvinutosti zdravotní péče), přičemž hlavní kontroverze je právě ve skupině s terminální indikací. Za indikované jsou považováni ti, jejichž očekávané přežití je nejméně tři měsíce, a tedy je důsledky hladovění limitují více než základní dia­gnóza. Požadovaný je Karnofski index ≥ 50, jsou plně obeznámeni s prognózou a potenciálními riziky DPV.

Poslední kazuistika je příkladem moderní indikace, tzv. domácí doplňkové parenterální výživy.

Případ 3

Dvaasedmdesátiletá žena byla odeslána do nutriční ambulance ke konzultaci. Již několik let je léčena pro karcinom tlustého střeva, a to resekcí, chemoterapií, nyní je již generalizována a přes dobrý stav nutrice (BMI 23 kg/ m2) trpí recentně významným poklesem perorálního příjmu. Ošetřující onkolog neuspěl s megestrol acetátem, sipping si nemocná již oškliví a zavedení nutriční sondy odmítá. Kondice pa­cientky klesá a onkolog původně plánující monoterapii kapecitabinem ji odkládá a podmiňuje zlepšením nutrice. Při odmítnutí sondy či zavedení PEGu by dříve takový stav ústil v zkoušení různých variant sippingu, antiemetik a orexigenních antidepresiv, což by ale asi nepřineslo žádný efekt.

Byla indikována DPV s využitím již přítomného venózního portu. Zvolen vak o objemu 1 litru (tzv. 3 -⁠ v ‑⁠ 1) s 1 000 kcal energie a 50 g bílkovin s aplikační dobou cca 10 hodin. Pa­cientka byla jednoduše edukována a pro případnou asistenci domluvena home ‑⁠ care agentura. Poté docházela jedenkrát týdně k zavedení portové jehly a aplikovala jeden vak každou noc ve všední dny. Na víkend si jehlu extrahovala s 1 –⁠ 2denní pauzou. S ohledem na omezený obsah vaku a absenci jiných metabolických onemocnění byla i potřeba laboratorních kontrol minimální. Po čtyřech týdnech aplikace se významně subjektivně i objektivně zlepšila, při stabilní hmotnosti významně stoupla svalová síla (ručním dynamometrem z 13 kg na 18,4 kg), začala opět dobře jíst a onkolog obnovil chemoterapii. Parenterální substituce výživy byla zatím ukončena.

~

Doplňková DPV vychází z faktu, že perorální nebo enterální nutrice je často jen formálním pokusem, u nějž z důvodů nízké compliance i tolerance tuší lékař i pa­cient již à priori, že nebude efektivní a povede tak ke ztrátě času, prohloubení malnutrice a zhoršení situace nemocného. Onkologický pa­cient je přitom často vybavený centrálním žilním vstupem pro chemoterapii. Forma doplňkové DPV navíc proti klasické představuje menší zátěž tekutinami, menší dávku glycidů i lipidů a klade menší nároky na čas aplikace. Aplikaci tak lze snadno realizovat během noci, aniž je nemocný omezen během dne. Celou realizaci je navíc v dnešní době možné svěřit home ‑⁠ care agentuře. Optimální se jeví využití jednolitrových premixovaných vaků, nyní široce dostupných.

Praktické využití doplňkové DPV se mimo paliativní indikační skupiny nabízí u protrahovaných dyspepsií a mukozitid při ně­kte­rých režimech chemoterapie, kdy účinná antiemetická léčba sice zbaví nemocného symp­tomů, ale dobrého perorálního příjmu nedosáhne.

Závěrem lze říci, že DPV v podstatě jen kopíruje trend celé zdravotní péče přesouvající i komplikovanější aktivity z prostor nemocnice do domácího prostředí. V tomto případě je k tomu zapotřebí koordinace včasně a vhodně indikujícího onkologa s pružně reagujícím nutricionistou a dobře zorganizovaným systémem péče.

MUDr. Petr Beneš
Nutriční ambulance
Interní oddělení
Nemocnice Na Homolce
Roentgenova 2
150 30 Praha 5
e-mail: Petr.Benes@homolka.cz

Obdrženo: 11. 1. 2015


Štítky
Dětská onkologie Chirurgie všeobecná Onkologie

Článek vyšel v časopise

Klinická onkologie

Číslo 1

2015 Číslo 1
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

BONE ACADEMY 2025
nový kurz
Autoři: prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D, doc. MUDr. Václav Vyskočil, Ph.D., prim. MUDr. Richard Pikner, Ph.D., MUDr. Olga Růžičková, MUDr. Jan Rosa, prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c.

Cesta pacienta nejen s SMA do nervosvalového centra
Autoři: MUDr. Jana Junkerová, MUDr. Lenka Juříková

Svět praktické medicíny 2/2025 (znalostní test z časopisu)

Eozinofilní zánět a remodelace
Autoři: MUDr. Lucie Heribanová

Hypertrofická kardiomyopatie: Moderní přístupy v diagnostice a léčbě
Autoři: doc. MUDr. David Zemánek, Ph.D., MUDr. Anna Chaloupka, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#