Neuropsychiatrické symptomy demence a jejich management


Neuropsychiatric symptoms of dementia and their management.

Number of persons living with dementia is increasing with population ageing. Currently there are approximately 160 thousand persons living with dementia in the Czech Republic, most of them (cca 75%) living at home and cca 25% in institutions of either welfare or health care type. Care of persons with advanced dementia syndrome is demanding especially in situations when neuropsychiatric symptoms occur. Appropriate and skilled care, individualized attitude respecting needs and routines of persons with dementia, non-pharmacological interventions etc are the best way how to manage neuropsychiatric symptoms. However in some situation are these interventions not effective and it is necessary to consider medication. Antipsychotics are still frequently used in these situation despite the common knowledge of their serious side effects. Therefore it is necessary to consider pros and contras and alternative attitudes, state of syndrome progression, comorbidities, trigger factors (pain, dyscomfort) and alleviate them by non-pharmacological or pharmacological interventions. We suggest some principles of careful prescription of antipsychotics in practice, limitation of their use only for these cases in which patients benefit from their prescription.

Keywords:

dementia – antipsychotics – neuropsychiatric symptoms of dementia – care coordination


Autoři: I. Holmerová
Působiště autorů: Gerontologické centrum Praha
Vyšlo v časopise: Geriatrie a Gerontologie 2018, 7, č. 3: 110-112
Kategorie: Přehledové články

Souhrn

Počet lidí žijících s demencí se v důsledku stárnutí populace velmi rychle zvyšuje. V současné době se jedná asi o 160 tisíc lidí, z nichž tři čtvrtiny setrvávají v domácím prostředí a asi čtvrtině je poskytována péče v ústavním prostředí, ať již v sociálních službách či ve zdravotnictví. Zajištění péče zejména lidem žijícím s rozvinutým syndromem demence je velmi náročné, a to zvláště v případech, kdy dochází k rozvoji neuropsychiatrických příznaků. Správné nastavení péče, individualizovaný přístup respektující potřeby a zvyklosti daného člověka, nefarmakologické intervence jsou nepochybně nejlepším způsobem, jak lze většinu neuropsychiatrických příznaků zvládat. V některých situacích však tato opatření nestačí a je zapotřebí zvážit adekvátní medikaci. V praxi se v těchto situacích až příliš často používají antipsychotika, jejichž nežádoucí účinky mohou být velmi závažné. Proto je důležité k jejich preskripci přistupovat obezřetně a zvažovat jiné možné alternativy s ohledem na celkový stav pacienta, zejména pak pátrat po možných vyvolávajících faktorech (bolesti, dyskomfortu) a zaměřit se na jejich zmírnění či odstranění, a to jak pomocí nefarmakologické tak i adekvátní farmakologické intervence. Na základě dosavadních poznatků navrhujeme zásady obezřetné preskripce antipsychotik v praxi, respektive redukce jejich užití na ty případy, kdy opravdu představují pro pacienta benefit.

Klíčová slova:

demence – antipsychotika – neuropsychiatrické příznaky demence – koordinace péče

Behaviorální a psychologické příznaky demence (BPSD) či nověji neuropsychiatrické symptomy demence (NPSD) představují jeden z velkých problémů pro lidi s demencí samotné i pro pečující, protože významně ovlivňují kvalitu jejich života a výrazně zvyšují náročnost péče.

Spektrum NPSD se mění v průběhu progrese vlastního syndromu demence. V počátečních fázích a u mírné demence se zpravidla jedná o úzkostné stavy, depresivitu, apatii či dysforii. Ve fázi rozvinuté demence jde zpravidla o agitovanost, neklid, odmítání péče, bloudění, poruchy spánku a různé vokalizační příznaky, ať se již jedná o křik, opakování stejných otázek či sdělení a podobně, mohou se vyskytnout i paranoické bludy, a to jak samy o sobě, tak jako vysvětlení situací, ke kterým dochází a které si člověk s demencí nedokáže vysvětlit jiným způsobem. Vzácněji nastávají akutní situace jako náhlý záchvat paniky, neklidu, eventuálně i agresivní reakce. Bludy a halucinace lze na pozadí demence jen velmi obtížně diagnostikovat a zpravidla nebývá jasné, do jaké míry se jedná o psychotický příznak či konfabulaci v důsledku demence. U některých lidí a zejména některých typů demence dochází také k desinhibici, a to i v oblasti sexuálního chování a podobně. Výše zmíněné příznaky mohou přetrvávat, či dokonce být ještě intenzivnější ve fázi těžké demence, kdy jsou zpravidla ještě hůře zvládnutelné prostřednictvím psychosociálních intervencí, přidávají se závažné somatické příznaky a komplikace, apatie, odmítání péče a často i odmítání jídla, zhoršení komunikace i volní hybnosti. Management a zejména farmakoterapie těchto příznaků jsou do značné míry problematické, protože jsou velmi variabilní samy o sobě a souvisejí s mnoha dalšími faktory, které se týkají rodinných vztahů, premorbidní osobnosti či již existujícího jiného duševního onemocnění (deprese), typu onemocnění způsobujících demenci a jejich variant, změn prostředí, kvality poskytované péče a podpory, kulturních souvislostí a kromě dalšího také vyvolávajících příčin.

Výběr optimální léčby a péče

Poslední z výše jmenovaných faktorů, vyvolávající příčiny, pokud existují, vyčleňují ze spektra NPSD ty situace, kdy je chování člověka v intencích jeho zvyklostí, povahy a kultury jakousi „logickou“ reakcí na danou situaci. Odstranění příčiny pak může poskytnout efektivní úlevy a zmírnění daného příznaku. Klasickými příklady jsou například noční neklid v důsledku bolesti, náhlý neklid při některé z fyziologických potřeb, při náhlé změně prostředí, neklid či zlostná reakce na určitý pečovatelský výkon a podobně. Jak farmakologické intervence (analgetika popřípadě antidepresiva, pokud lze předpokládat, že stav vychází z bolesti či depresivity), popřípadě psychosociální intervence a řešení daných situací (umožnění mikce, vysvětlení situace, pomoc při orientaci) mohou situaci vyřešit či zmírnit. Některé studie prokazují také příznivý efekt dostatečné dávky kognitiv, zřejmě způsobený lepší orientací a pochopením souvislostí. Důležitým vyvolávajícím faktorem bývá velmi často nevhodná medikace, a to zejména léků s anticholinergním působením.

V současné době však není známo, jak velkou část ze všech NPSD představují takovéto situace, a někteří autoři (například Volicer – ústní sdělení) argumentují, že se jedná o převážnou či naprostou většinu NPSD a jde v podstatě nikoli o NPSD, ale o resistiveness – odpor k péči, která nedostatečně pacientovi rozumí a nedostatečně mu vychází vstříc, neřeší dostatečně například bolest a depresivitu. S tím však velmi ostře kontrastuje současná praxe, kdy jsou lidem s demencí velmi často předepisovány léky zaměřené primárně na příznaky, nikoli na hledání a řešení jejích příčin.

Psychotické příznaky u demence

V poslední době se tak mnozí autoři zaměřují na lepší pochopení tzv. psychotických příznaků (bludů a halucinací) u pacientů s demencí. Tyto jevy se popisují u pacientů s demencí jako velmi časté, například u pacientů s Alzheimerovou chorobou se jedná o 20,1 % za jeden rok sledování a o kumulativní výskyt v dalších letech stoupá na 36,1%, 49,5% a po 4 letech přesahuje polovinu všech pacientů (51,3 %).U pacientů s demencí s Lewyho tělísky jsou bludy častější (60 %) zatímco u lidí s frontotemporální lobární degenerací jde o méně než 20%. Mezi nejčastější bludy patří „kradení či zlodějství“, dále se jedná o představu „nejsem tu doma“ a další. V managementu je třeba zvážit závažnost a častost příznaku, do jaké míry způsobuje diskomfort pacienta. Je zapotřebí začít s adekvátními nefarmakologickými intervencemi. Farmakoterapie NPSD je velmi kontroverzním tématem a v současné době nemáme k dispozici léky, které by byly jednoznačně účinné či u nichž by alespoň jednoznačně převažovaly příznivé efekty nad efekty nežádoucími(1). Kromě již zmíněných skupin léků (analgetika, antidepresiva, kognitiva) zaměřených spíše na odstranění vyvolávající příčiny BPSD je farmakoterapie velmi problematická a kontroverzní, což se týká zejména antipsychotik, která jsou v těchto indikacích předepisována zpravidla „off label“, a to se všemi možnými důsledky(2, 3).

Antipsychotika patří k velmi často předepisovaným lékům a některé studie prokazují, že jsou často předepisována lidem bez psychiatrické diagnózy (psychózy) či adekvátního sledování na psychiatrii, jak ukazuje přehled preskripce ve Francii, kde jsou antipsychotika předepisována 4 % lidí starších 65 let a často se jedná o dlouhodobou preskripci. U lidí s demencí se jedná o 5,7 % (v USA jde o 4,3 %)(4).

Nežádoucí účinky antipsychotik

Mezi nežádoucí účinky antipsychotik u starších lidí patří parkinsonismus, sedace, zvýšení hmotnosti, anticholinergní efekty, potíže s močením. Byla prokázána mírně zvýšená celková morbidita (1,5–1,7krát vyšší riziko). Může dojít k rychlejšímu zhoršení kognitivních funkcí. Olanzapinu se připisuje zhoršení depresivity a dezorientace. Další rizika antipsychotik představují zvýšené riziko cévních mozkových příhod a zlomenin krčku femuru(5).

Antipsychotika jsou indikována k léčbě psychotických příznaků (bludů a halucinací) u různých psychiatrických poruch, z toho vznikla domněnka a praxe užívání i u NPSD u pacientů s demencí, zde se však jedná zpravidla o indikaci „off label“. Zprvu se takto používala antipsychotika první generace (haloperidol a chlorpromazin), vzhledem ke klinické zkušenosti a nežádoucím účinkům (třes, útlum, pády) se záhy (v posledním desetiletí) začala užívat nová atypická antipsychotika (risperdon, olanzapin, quetiapin a aripiprazol, clozapin, amisulprid, tiaprid(4). V jednotlivých zemích se liší zastoupení a skladba používaných léků. To se týká zejména tiapridu, který není v mnoha studiích vůbec zmiňován, zatímco ve Francii je třetím nejčastěji používaným antipsychotikem druhé generace (risperdon – 22,6% preskripce, olanzapin – 13,8 %, tiaprid – 9,3%). Poslední studie však ukazují na rizikový profil i těchto léků(6).

Ani jiné farmakoterapeutické „alternativy“ psychofarmak nejsou příliš dobrým řešením, zmiňme například četné interakce karbamazepinu, zhoršení kognitivních funkcí při užívání benzodiazepinů a podobně.Velmi problematická je ostatně i léčba antidepresivy SSRI, kdy pravděpodobně efekt u těžších forem demence není tak významný a naopak se častěji vyskytují nežádoucí účinky. Mnozí autoři tak poukazují, že v současné době démonizovaná antipsychotika stále zůstávají „ve hře“, avšak při úvaze o terapii je třeba vážit možný benefit i nežádoucí účinky, a to jak těchto léků, tak jejich potenciálních alternativ(1).

Jak tedy s antipsychotiky – s léky, jejichž problematičnost je známa, ale v některých přesně definovaných (respektive definovatelných) situacích pro ně prakticky nemáme lepší alternativu(7, 8). Na jedné straně existují zcela spolehlivá data o jejich nežádoucím účinku a varování před jejich nekritickou preskripcí(9, 10). Tato data se však týkají zejména situací, kdy jsou tyto léky předepisovány masivně a dlouhodobě, a to i v situacích, kdy by měla být provedena řádná evaluace NPSD a vše zvládnuto nefarmakologickou intervencí(5). Mnohdy jsou používány jako „chemické omezovací prostředky“(11–13). Navíc jsou tyto léky často používány dlouhodobě. Zejména v zařízeních dlouhodobé péče a v rezidenčních zařízeních pro seniory je jejich preskripce velmi vysoká(14–25), údaje o poskytované péči v našich podmínkách však mnohdy chybí.

V preskripci antipsychotik u lidí s demencí je tedy stále více otázek než odpovědí. Uváděné skutečnosti (vyšší mortalita a morbidita) jsou však závažné a měli bychom je brát v úvahu.

Dobrá praxe

Směřování k dobré praxi péče o lidi s demencí je tedy následující:

  • Nepoužívat antipsychotika jako omezovací prostředky (z důvodu nedostatku personálu, jeho nekvalifikovanosti či bezradnosti).
  • Každé podání musí být indikováno lékařem.
  • Nepoužívat antipsychotika tam, kde nejsou indikována – tedy tam, kde je jiná možnost první volby (léčba bolesti, optimalizace kognitiv, psychosociální intervence, zjištění a odstranění příčiny NPSD atd.).
  • Nepoužívat antipsychotika, pokud příznaky neobtěžují pacienta či neznemožňují péči v domácím prostředí (dyáda pacient – pečující) – neřešit tedy „problémy“, které s chováním mohou mít „externí“ účastníci péče (profesionální pečující, pomocný personál, návštěvy…).
  • Obezřetně indikovat a dávkovat antipsychotika: a to minimální účinná dávka, omezená doba užívání (6 týdnů, poté za kontroly vysazovat).
  • Indikovat pouze, pokud se jedná o závažné, kvalitu života (pacienta eventuálně dyády pacient – pečující rodinný příslušník) zhoršující příznaky, a to s cílem zlepšit kvalitu života, umožnit „normálnější“ život.
  • V paliativní péči ve fázi těžké a terminální demence (s cílem zmírnit trýznivé příznaky a zlepšit kvalitu života) podávat, nebo nepodávat?

Závěr

Antipsychotika představují v péči o pacienty s demencí jakési „ultimum refugium“ – poslední možnost v případech, kdy není možné najít lepší řešení a byly vyčerpány všechny možnosti individualizované a koordinované péče i nefarmakologických metod. Měla by být vždy předepisována racionálně s vědomím, že sice některé příznaky zmírní, ale mohou zhoršit celkovou prognózu pacienta. V současné době však u nás patří mezi velmi často předepisované léky, zejména v ústavním prostředí. Tuto praxi bychom chtěli změnit. Na základě vlastních zkušeností a poznatků z dosud publikované literatury shrnuji zásady uvážlivého užití antipsychotik u neuropsychiatrických příznaků lidí žijících s demencí.

Článek byl připraven v rámci řešení výzkumného úkolu 15-32942A-P09 AZV MZČR „Case management jako komplexní intervence u pacientů s demencí, její vliv na užití zdrojů a kvalitu života pacientů a pečujících“.

doc. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D.


e-mail: iva.holmerova@gerontocentrum.cz

Od roku 1992 působí jako ředitelka Gerontologického centra Praha 8. Je proděkankou Fakulty humanitních studií UK, od roku 2014 hostující profesorkou University of the West of Scotland. Titul Ph.D. získala v sociální gerontologii, postgraduální specializaci ve veřejném zdravotnictví, všeobecném lékařství, geriatrii a medicíně dlouhodobé péče. V letech 2007–2008 byla členkou skupiny pro paliativní péči (Alzheimer Europe), od roku 2008 je členkou výboru Alzheimer Europe, od roku 2011 jeho místopředsedkyní, je zakladatelkou České alzheimerovské společnosti. V letech 2007–2011 byla a od roku 2016 je předsedkyní České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP a členkou výboru IAGG. Také je členkou EUGMS. Od roku 2011 vede výzkumný tým Centra pro studium dlouhověkosti a dlouhodobé péče (CELLO) při FHS UK. Publikuje v oblasti problematiky demence, geriatrie, dlouhodobé péče a poskytování a organizace zdravotních a sociálních služeb pro seniory.


Zdroje

1. Casey DA. Pharmacotherapy of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia Pharmacotherapy and Dementia 2015;40(4): 284–287.

2. Watson-Wolfe K, Galik E, Klinedinst NJ. Application of the Antipsychotic Use in Dementia - Assessment Audit Tool to Facilitate Appropriate Antipsychotic Use in Long Term Care Residents with Dementia.

3. Chiu Y, Bero L, Hessol NA, et al. A Literature Review of Clinical Outcomes Associated with Antipsychotic Medication Use in North American Nursing Home Residents. Health policy.

4. Désaméricq G, Schürhoff F, Macquin-Mavier I, et al. Use of Antipsychotics: A Study from the French National Insurance Healthcare System Database. Pharmacology & Pharmacy 2015;06(08): 411–419.

5. Jennings L, Grossberg GT. Antipsychotics Continue to Have a Place in the Management of Difficult Behavior Problems in Patients With Dementia. Journal of the American Medical Directors Association 2013;14(6): 447–449.

6. Cipriani G, Danti S, Vedovello M, et al. Understanding delusion in dementia: A review. Geriatrics & gerontology international 2014;14(1): 32–39.

7. Blazer DG. Antipsychotics and Dementia: Where Do We Go From Here? Journal of the American Medical Directors Association 2013;14(4): 307–308.

8. Pollock BG, Mulsant BH. Between Scylla and Charybdis: antipsychotic and other psychotropic medications in older nursing home residents. CMAJ: Canadian Medical Association journal = journal de l‘Association medicale canadienne 2011;183(7): 778–779.

9. Ballard C, Hanney ML, Theodoulou M, et al. The dementia antipsychotic withdrawal trial (DART-AD):long-term follow-up of a randomised placebo-controlled trial. Lancet Neurol 2009; 8: 151–57; 2009(8): 151.7.

10. Banerjee S. The use of antipsychotic medication for people with dementiaTime for action. London: King´s College, 2009.

11. Morrison A. Antipsychotic prescribing in nursing homes: an audit report. Quality in Primary Care 2009;17: 359–62.

12. Shah SM, Carey IM, Harris T, et al. Antipsychotic prescribing to older people living in care homes and the community in England and Wales. International journal of geriatric psychiatry 2011;26(4): 423–434.

13. Salzman C. Antipsychotics in Nursing Homes. Journal of Clinical Psychopharmacology. 2013;33(1):1-2.

14. Holmerova I, Rusina R, Jirák R. Rizika a nevýhody podávání antipsychotik v dlouhodobé péči u pacientů s demencí. Psychiatr praxi 2014; 15(1): 18–21.

15. VOP. Souhrnná zpráva o činnosti Veřejného ochránce práv 2013. Brno: Veřejný ochránce práv, 2014.

16. VOP. Ubytovací zařízení poskytující péči bez oprávnění. Brno: Veřejný ochránce práv Ombudsman, 2015.

17. Van der Putten MJ, Wetzels RB, et al. Antipsychotic drug prescription rates among Dutch nursing homes: the influence of patient characteristics and the dementia special care unit. Aging Ment Health. 2014;18(7): 828–32.

18. Sturdy D, Heath H, Ballard C, Burns A. Antipsychotic drugs in dementia: a best practice guide. Nursing standard. London: Department of Health; 2012.

19. HAS. Antipsychotics in person living with Alzheimer´s disease. Paris: Haute Autorité de Santé, 2012.

20. Morrison AP, Hutton P, Shiers D, Turkington D. Antipsychotics: is it time to introduce patient choice? The British journal of psychiatry: the journal of mental science. 2012;201: 83–84.

21. Whitaker R, Ballard C, Stafford J, et al. Feasibility study of an optimised person-centred intervention to improve mental health and reduce antipsychotics amongst people with dementia in care homes: study protocol for a randomised controlled trial. Trials 2013;14:13.

22. UK Got. Government response to Prof. S. Baneree´s report on the prescribing of antipsychotic drugs to people with dementia. London Government of the UK, 2009.

23. Schultze J, Bussche Hvd, Glaeske G, et al. Impact of safety warnings on antipsychotic prescriptions in dementia: Nothing has changed but the years and the substances. European Neuropsychopharmacology 2013;23(9): 1034–42.

24. Galik E, Resnick B. Psychotropic medication use and association with physical and psychosocial outcomes in nursing home residents. Journal of psychiatric and mental health nursing. 2013;20(3): 244–52.

25. Simoni-Wastila L, Wei YJ, Luong M, et al. Quality of psychopharmacological medication use in nursing home residents. Research in social & administrative pharmacy : RSAP. 2014;10(3): 494–507.

Štítky
Geriatrie a gerontologie Praktické lékařství pro dospělé Protetika

Článek vyšel v časopise

Geriatrie a Gerontologie

Číslo 3

2018 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se