Věnujeme dost pozornosti orální hygieně seniorů?


Are we paying enough attention to the oral hygiene of seniors?

The authors examine common oral cavity changes in the elderly, complex effects of parodontitis as chronic inflammatory activity accelerating cognitive deterioration, supporting endothelial dysfunction and hypercoagulation. Incomplete dentition causes changes in food composition followed by malnutrition. Attention is paid to oropharyngeal flora as a possible source of repeated respiratory infections in elderly with increasing dependency. An overview of preventive measures in different age groups is given as a conclusion.

Keywords:
oral hygiene – parodontitis – oropharyngeal flora – cognitive dysfunction – chronic inflammation


Autoři: prof. MUDr. Hana Matějovská Kubešová, CSc.;  Mgr. Jan Matějovský, Ph.D.
Působiště autorů: Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství LF MU a FN Brno
Vyšlo v časopise: Geriatrie a Gerontologie 2015, 4, č. 1: 31-33
Kategorie: Přehledové články

Souhrn

Autoři věnují pozornost běžným změnám dutiny ústní ve stáří, komplexním důsledkům zánětu parodontu jako chronicky probíhající zánětlivé aktivitě s možnými důsledky v podobě urychlení kognitivních změn, zhoršení endoteliální dysfunkce a tendence k hyperkoagulaci. Defektní chrup obvykle podmiňuje změny ve výběru stravy a může napomoci rozvoji malnutrice. Pozornost je věnována orofaryngeální flóře jako možnému zdroji recidivujících respiračních infekcí u starších nemocných s klesající soběstačností. V závěru článku je přehled preventivních opatření pro různé věkové skupiny..

Klíčová slova:
orální hygiena – parodontitida – orofaryngeální flóra – kognitivní dysfunkce – chronický zánět


Se zvyšujícím se věkem dochází u většiny seniorů k několika významným změnám v dutině ústní. Nejmarkantnější z nich je postupný úbytek jejich dentice. Tento úbytek je řešen různým způsobem a s různým výsledkem, většinou v závislosti na celoživotním přístupu seniora. Výsledkem potom může být celá škála od perfektně zachovalého vlastního chrupu do vysokého věku přes kvalitně zhotovené a dobře padnoucí náhrady až po sice existující, ale nefunkční, či dokonce zraňující náhrady či defektní chrup se zjevnou nedostatečností skusu.

Důsledky zánětu parodontu

Z hlediska příčin ztráty dentice stojí zcela jistě na prvních dvou místech karies a zánět parodontu. Oba tyto procesy mohou mít a často také mívají dalekosáhlé důsledky pro fungování celého organismu v podobě fokální infekce způsobující na jedné straně známý komplex příznaků, jako jsou artralgie, myalgie, únavnost, subfebrilie, anemizace, na straně druhé je méně známá souvislost mezi trvale zvýšenou zánětlivou aktivitou, jejím nepříznivým vlivem na endoteliální výstelku a urychlení aterosklerózy a tendenci k hyperkoagulaci s vyšším rizikem mikroinfarktů v oblasti mozkové kůry a progresí vaskulárních kognitivních poruch(1, 2).

Pozoruhodný je trojúhelník vyjadřující vztahy mezi zánětem parodontu, diabetem a rizikem vzniku a rychlejší progrese kognitivní poruchy. Parodontitida samotná je dnes považována za rizikový faktor vzniku Alzheimerovy demence(3), i když další práce spíše váhají s jednoznačným určením vzájemné kauzality(4). Diabetes mellitus je již dlouho zařazován mezi rizikové faktory vstupující do mnoha patologií seniorského věku včetně dutiny ústní, kde je prokázáno vzájemné negativní ovlivnění vzniku a intenzity parodontitidy a kompenzace diabetu – periodontitida svou zánětlivou aktivitou destabilizuje kompenzaci diabetu mellitu, což zpětně vede k dalšímu zhoršování zánětu parodontu(5). U diabetiků 2. typu byl prokázán rychlejší úbytek kognitivního výkonu z minimálního kognitivního deficitu do demence během pětiletého sledování(6).

Vznik malnutrice

Pokud jakkoli defektní či afunkční chrup není adekvátně řešen více měsíců až let, nevyhnutelně vede k významné limitaci výběru stravy, která navíc není defektním chrupem náležitě rozmělněna a promíchána se slinami, jejichž produkce nadto ve stáří klesá. Za fyziologických okolností sliny svými amylázami startují proces trávení cukrů – tento proces tedy při snížené produkci slin probíhá nedokonale. Dalším důsledkem nižší produkce slin je suchost v ústech – xerostomie, která významně snižuje schopnost vnímat chuť přijímané stravy. Tím je snižována motivace staršího nemocného k příjmu potravy obecně. Nízká produkce slin znamená i lepší podmínky pro vznik zubního plaku, je tedy považována za rizikový faktor vzniku zubního kazu(7).

Nelze samozřejmě pominout ani přístup samotného seniora k péči o vlastní dutinu ústní, kdy je nutno kalkulovat s postupně ubývající motivací k péči o chrup – klesá frekvence návštěv u stomatologa, ale klesá i frekvence čištění chrupu. Interval 24 hodin a déle mezi jednotlivými čištěními podporuje vznik zubního plaku s vysokým zastoupením bakteriálního kmene Streptococcus mutans. Kyseliny produkované streptokoky následně poškozují celistvost skloviny a vytváří podmínky pro další urychlení vzniku zubního kazu(7, 8).

Slizniční výstelka dutiny ústní se postupně ztenčuje, což zvyšuje její zranitelnost, zvláště ve spojitosti s výše zmíněnými problematickými zubními náhradami. Celý komplex změn vede k podvědomému či zcela vědomému ovlivnění výběru potravy – tedy nejčastěji upřednostňování sacharidových jídel snadno připravitelných a dobře stravitelných a naopak vyhýbání se stravě obsahující vlákninu a bílkoviny. Postupně vznikající deficit laktázy vede k nesnášenlivosti zejména syrového mléka, kterou senioři často rozšíří na všechny mléčné výrobky – klesající sérová hladina vápníku provokuje zvýšení tvorby parathormonu a urychlení postupu osteoporózy včetně čelistí, čímž se bludný kruh uzavírá(9–12).

Propojením všech zmíněných mechanismů dochází k postupnému rozvoji nejrůznějších deficitů až k manifestní proteinokalorické malnutrici s úbytkem hmotnosti nemocného, zejména v oblasti svalové hmoty jako podpůrným faktorem vzniku sarkopenie s následným zvýšením rizika pádů.

Deficit mikronutrientů – minerálů a vitaminů může vytvářet rozmanité klinické obrazy, u nichž spojitost s dutinou ústní nemusí být vždy zřejmá (tab. 1).

Tab. 1. Možné klinické důsledky deficitů některých minerálů a vitaminů u seniorů
Možné klinické důsledky deficitů některých minerálů a vitaminů u seniorů

Orofaryngeální mikroflóra ve stáří

S klesající úrovní péče o dutinu ústní jak soběstačným seniorem samotným, tak ošetřujícím personálem u seniora nesoběstačného narůstá rozmanitost a patogenita orofaryngeální mikroflóry – obvykle jsou přítomny difteroidy, Branhamella catarrhalis, viridující streptokoky, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophillus influenzae. Současně přítomné poruchy polykacího aktu nebo nesprávné podávání stravy a tekutin s nedostatečnou vertikalizací horní poloviny těla, byť s vyvoláním reflexního kašle, prokazatelně způsobují mikroaspirace této flóry s enormním zvýšením rizika opakovaných respiračních infektů. Toto riziko je ještě několikanásobně zvýšeno u nemocného s poruchou vědomí(13).

Zcela specifickou problematiku představují starší nemocní se zavedenou nazogastrickou sondou, protože se obvykle jedná o velmi rizikové multimorbidní nemocné s významně omezenou soběstačností. Roční studie realizovaná japonskými autory v zařízení dlouhodobé péče prokázala signifikantní příznivý vliv systematické péče o dutinu ústní podle jednotného protokolu na snížení výskytu pneumonií, snížení počtu dní s horečkou a snížení spotřeby antibiotik oproti kontrolní skupině(14).

Riziko reálné manifestace respiračního infektu po aspiraci orofaryngeální flóry dále zvyšují rizikové faktory, jako je oslabený kašlací reflex či mukociliární dysfunkce a kromě vysokého věku další obecné rizikové faktory, jako je diabetes mellitus, malnutrice, imunosupresivní terapie, přítomnost nádoru, přítomnost devitalizované tkáně, cizí tělesa exo- nebo endogenně kontaminovaná(15).

Lze tedy shrnout, že orální patologie seniora mohou významně ovlivnit další patogenetické pochody ve stárnoucím organismu – urychlují vývoj poškození cévního endotelu trvale zvýšenou zánětlivou aktivitou, urychlují úbytek kognitivních funkcí vaskulárního i degenerativního původu, jsou možným zdrojem recidivujících respiračních infektů a vytvářejí podmínky pro rozvoj malnutrice.

K dosud známým a propagovaným důvodům péče o chrup a dutinu ústní přibývají další, a sice z dlouhodobého, resp. celoživotního hlediska prevence vaskulárního postižení a podpora zachování kognitivních funkcí, z hlediska péče o nemocné v seniorském věku prevence malnutrice a prevence recidivujících respiračních infektů u nemocných se sníženou soběstačností.

Preventivní opatření

Dlouhodobá prevence od dětského věku je v současné době doporučována v podobě celodenně aktivního přístupu k prevenci zubního kazu a parodontitidy – tedy kromě klasického čištění chrupu vhodným způsobem a vhodným zubním kartáčkem a zubní pastou nejméně 2x denně je doporučováno i použití ústní vody, která prodlouží efekt účinných substancí na povrch skloviny. Efekt je ještě možno v mezidobích hlavně po jídle zvýraznit žvýkačkou obsahující stejné substance jako zubní pasta a ústní voda.

Substance, které jsou v současné době považovány za nej-účinnější pro prevenci zubního kazu, jsou fluoridy, chlorhexidin a xylitol. Využití fluoridů pro zpevnění struktury zubní skloviny je známo již mnoho let, xylitol je doporučován jako složka neutralizující kyselé prostředí vytvářené bakteriemi Streptococcus mutans v zubním plaku a chlorhexidin jako složka snižující počet bakterií v zubním plaku. Efekt preventivních aktivit i možnost pozitivního ovlivnění motivace ke zlepšení péče o chrup a dutinu ústní jsou prokazovány různými autory pro různé věkové skupiny(16, 17).

Neopominutelnou součástí dlouhodobé prevence zachování dentice jsou zákroky ortodontické k nastolení optimálního postavení jednotlivých zubů a celé dentice a postupy parodontologické. Pokud už došlo k defektům dentice, je vhodné vyvinout maximální úsilí o zachování funkce dentice formou protetických zákroků – v dnešní době je možno kromě klasických metod různých typů můstků a kořenových náhrad využít i čelistních implantátů, které se mohou stát základem obnovení celého oblouku i při relativně velké ztrátě(18, 19).

Na hrozbu rozvoje malnutrice je nutno myslet vždy při existujícím defektu nebo jakékoli jiné poruše ovlivňující podstatněji výběr potravy nemocného a potenciální rozvoj malnutrice včas ovlivnit podáváním vhodných výživových doplňků.

Samotná realizace péče o dutinu ústní formálními či neformálními pečovateli může být mnohdy problematická, zvláště u nemocných s kombinovaným postižením – snížením soběstačnosti i kognitivní deteriorací, kteří mnohdy snahu o péči vnímají negativně a aktivně se jí brání. Tuto zkušenost potvrzuje i studie oddělení dentální ekologie ze Severní Karolíny porovnávající úroveň orálního zdraví s demencí v péči rodiny a v péči instituce. Výsledky byly stejně neuspokojivé(20).

Tab. 2. Souhrn úkonů péče o dutinu ústní v jednotlivých životních obdobích
Souhrn úkonů péče o dutinu ústní v jednotlivých životních obdobích

Překvapivě dobrých výsledků ve smyslu umožnění aplikace péče o dutinu ústní u nemocného nespolupracujícího nebo s poruchou vědomí je možno dosáhnout promyšlenou a trpělivou aplikací konceptu bazální stimulace.

Autoři prohlašují, že v souvislosti s publikací článku nejsou ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny farmaceutickou firmou.

prof. MUDr. Hana Matějovská Kubešová, CSc.

Mgr. Jan Matějovský, Ph.D.

Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství LF MU a FN Brno


prof. MUDr. Hana Matějovská Kubešová, CSc.

e-mail: hkubes@med.muni.cz


Vysokoškolské vzdělání ukončila v roce 1982 na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity v Brně, na téže fakultě absolvovala doktorské studium v roce 1993, habilitační řízení v roce 1997 i profesorské řízení v roce 2003. Od roku 1999 je přednostkou Kliniky interní, geriatrie a praktického lékařství LF MU a FN Brno. V roce 2011 byla zvolena předsedkyní České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP.


Zdroje

1. Taguchi A, Miki M, Muto A, et al. Association between Oral Health and the Risk of Lacunar Infarction in Japanese Adults. Gerontology 2013; Aug 7 [Epub ahead of print].

2. Naorungroj S, Slade GD, Beck JD, et al. Cognitive Decline and Oral Health in Middle-aged Adults in the ARIC Study. J Dent Res 2013; 92(9): 795–801.

3. Noble JM, Scarmeas N, Papapanou PN. Poor oral health as a chronic, potentially modifiable dementia risk factor: review of the literature. Curr Neurol Neurosci Rep 2013; 13(10): 384.

4. Stanko P, Izakovicova Holla L. Bidirectional association between diabetes mellitus and inflammatory periodontal disease. A review. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 2014; 158(1): 35–8.

5. Saito Y, Sugawara N, Yasui-Furukori N, et al. Cognitive function and number of teeth in a community-dwelling population in Japan. Ann Gen Psychiatry 2013; 24: 12(1): 20.

6. Ma F, Wu T, Miao R, et al. Conversion of Mild Cognitive Impairment to Dementia among Subjects with Diabetes: A Population-Based Study of Incidence and Risk Factors with Five Years of Follow-up. J Alzheimers Dis 2014. Aug 26 [Epub ahead of print].

7. The Merck Manual of Geriatrics. www.merckmanuals.com/professional/dental_disorders/common_dental_disorders/caries.com

8. Chen X, Clark JJ, Chen H, Naorungroj S. Cognitive impairment, oral self-care function and dental caries severity in community-dwelling older adults. Gerodontology 2013. Jun 12.

9. Topinková E. Geriatrie pro praxi. Praha: Galén 2005.

10. Kalvach Z, Zadák Z, Jirák R a kol. Geriatrie a gerontologie. Praha: Grada Publishing 2004.

11. Kubešová H, Weber P. Poruchy příjmu potravy ve stáří. Interní medicína pro praxi 2008; 10(2):64–68.

12. Gil-Montoya JA, Ponce G, Sánchez Lara I, et al. Association of the oral health impact profile with malnutrition risk in Spanish elders. Arch Gerontol Geriatr 2013; 57(3): 398–402.

13. Kikutani T, Tamura F, Tashiro H, et al. Relationship between oral bacteria count and pneumonia onset in elderly nursing home residents. Geriatr Gerontol Int 2014. Aug 11 [Epub ahead of print].

14. Maeda K, Akagi J. Oral Care May Reduce Pneumonia in the Tube-fed Elderly: A Preliminary Study. Dysphagia 2014. Jul 18 [Epub ahead of print].

15. Kubešová, H. Úskalí infekčních komplikací ve stáří. Česká geriatrická revue, Brno: Medica Healthworld 2008; (6)1: 6–13.

16. Lakade LS, Shah P, Shirol D. Comparison of antimicrobial efficacy of chlorhexidine and combination mouth rinse in reducing the Mutans streptococcus count in plaque. J Indian Soc Pedod Prev Dent 2014; 32(2): 91–96.

17. Komulainen K, Ylöstalo P, Syrjälä AM. Oral health intervention among community-dwelling older people: a randomised 2-year intervention study. Gerodontology 2013. Jul 10 [Epub ahead of print].

18. Prachár P, Bartáková S, Strecha J a kol. Dentální implantát III. Závěrečná zpráva projektu 14110/12:00063627.

19. Šimůnek a kol. Dentální implantologie. Hradec Králové: Nukleus 2008.

20. Chen X, Clark JJ, Naorungroj S. Oral health in older adults with dementia living in different environments: a propensity analysis. Spec Care Dentist 2013; 33(5): 239–247.

Štítky
Geriatrie a gerontologie Praktické lékařství pro dospělé Protetika

Článek vyšel v časopise

Geriatrie a Gerontologie

Číslo 1

2015 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se