Kurzy plavání pro kojence a batolata – co by měly vědět jejich rodiny


Swimming Courses for Infants and Toddlers – What Should Their Families Know

1. Committee on Sports Medicine and Fitness and Committee on Injury and Poison Prevention. Swimming programs for infants and toddlers. Pediatrics 2000;105(4): 868–870.

2. Injury Prevention Committee, Canadian Paediatric Society. Swimming lessons for infants and toddlers. Pediatr. Child Health 2003; 8(2): 113–114.

3. Editorial:
Swimming programs for infants and toddlers. Pediatrics 2002; 109(1): 168–164.

4. Committee on Injury, Violence, and Poison Prevention, Jeffrey Weiss, MD. Prevention of drowning. Pediatrics 2010 July; 126: 253–262.

5. Blanksbay BA, Parker HE, Bradly S, et. al. Children´s readiness for learning front crawl swimming. Aust. J. Sci. Med. Sport 1995; 27: 34–37.

6. Sigmundsson H, Hopkins B. Baby swimming: exploring the effects of early intervention on subsequent motor abilities. Child: Care, Health and Development 2010; 36(3): 428–430.

7. Brenner RA, Taneja GS, Haynie DL, Trumble AC, Qian C, et al. Association between swimming lessons and drowning in childhood. A case control study. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2009; 163: 203–210.

8. Li Yang, Quan-Qing Nong, Chun-Ling Li, et al. Risk factors for childhood drowning in rural regions of a developing country: a case control study. Inj. Prev. 2007; 13: 178–182.

9. Hassall IB. 36 consecutive under 5-year old domestic swimming pool drownings. Aust. Pediatr. J. 1989; 25(3): 143–146.

10.
Goldberg G, Lightner EDS, Morgan W, Kemberling S. Infantile water intoxication after a swimming lesson. Pediatrics 1982; 70: 599–600.

11.
Bernard A, Carbonnelle S, de Burbure C, Michel O, Nickmilder M. Chlorinated pool attendance, atopy, and the risk of asthma during childhood. Environ Health Perspect. 2006; 114: 1567–1573.

12.
Bernard A, Carbonelle S, Dumont X, Nickmilder M. Infant swimming practice, pulmonary epithelium integrity, and risk of allergic and respiratory diseases later in childhood. Pediatrics 2007; 119: 1095–1103.

13.
Bernard A, Nickmilder M, Voisin C, Sardella A. Impact of chlorinated swimming pool attendance on the respiratory health of adolescents. Pediatrics 2009; 124(4): 1110–1118.

14.
Cotter A, Ryan CA. The pool chlorine hypothesis and asthma among boys. Ir. Med. J. 2009; 102(3): 79–82.

15.
Jacobs JH, Spaan S, van Rooy GBGJ, et al. Exposure to trichloramine and respiratory symptoms in indoor swimming workers. Eur. Respir. J. 2007; 29: 690–698..

16.
Voisin C, Sardella A, Marcucci F, Bernard A. Infant swimming in chlorinated pools and the risks of bronchiolitis, asthma and allergy. Eur. Respir. J. 2010.

17.
Schoefer Y, Zutavern A, Brockow I, et al. Health risks of early swimming pool attendance. Int. J. Hyg. Environ-Health 2008; 211: 367–373.

18.
Uyan ZS, Carraro S, Piacentini G, Baraldi E. Swimming pool, respiratory health, and childhood asthma: should we change our beliefs? Pediatr. Pulmonol. 2009; 44: 31–37.

19.
Mihál V. „Plavání“ kojenců a batolat – co by měli vědět jejich rodiče. Lék. Listy 2010; 2: 7–8.

20. Reich JD. Letter to the Editor:
Criticism of Infant Swimming Practice Is Political, Not Scientific. Pediatrics 2007; 120(4): 926–927 (viz také diskuse v Pediatrics – full text http://pediatrics.aappublications.org/cgi/reprint/120/4/926.pdf).


Autoři: V. Mihál ;  J. Janda
Působiště autorů: Česká pediatrická společnost ČLS JEP
Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2010; 65 (12): 717-722.
Kategorie: Stanovisko odborné společnosti/pracovní skupiny

Souhrn

1. Committee on Sports Medicine and Fitness and Committee on Injury and Poison Prevention. Swimming programs for infants and toddlers. Pediatrics 2000;105(4): 868–870.

2. Injury Prevention Committee, Canadian Paediatric Society. Swimming lessons for infants and toddlers. Pediatr. Child Health 2003; 8(2): 113–114.

3. Editorial:
Swimming programs for infants and toddlers. Pediatrics 2002; 109(1): 168–164.

4. Committee on Injury, Violence, and Poison Prevention, Jeffrey Weiss, MD. Prevention of drowning. Pediatrics 2010 July; 126: 253–262.

5. Blanksbay BA, Parker HE, Bradly S, et. al. Children´s readiness for learning front crawl swimming. Aust. J. Sci. Med. Sport 1995; 27: 34–37.

6. Sigmundsson H, Hopkins B. Baby swimming: exploring the effects of early intervention on subsequent motor abilities. Child: Care, Health and Development 2010; 36(3): 428–430.

7. Brenner RA, Taneja GS, Haynie DL, Trumble AC, Qian C, et al. Association between swimming lessons and drowning in childhood. A case control study. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2009; 163: 203–210.

8. Li Yang, Quan-Qing Nong, Chun-Ling Li, et al. Risk factors for childhood drowning in rural regions of a developing country: a case control study. Inj. Prev. 2007; 13: 178–182.

9. Hassall IB. 36 consecutive under 5-year old domestic swimming pool drownings. Aust. Pediatr. J. 1989; 25(3): 143–146.

10.
Goldberg G, Lightner EDS, Morgan W, Kemberling S. Infantile water intoxication after a swimming lesson. Pediatrics 1982; 70: 599–600.

11.
Bernard A, Carbonnelle S, de Burbure C, Michel O, Nickmilder M. Chlorinated pool attendance, atopy, and the risk of asthma during childhood. Environ Health Perspect. 2006; 114: 1567–1573.

12.
Bernard A, Carbonelle S, Dumont X, Nickmilder M. Infant swimming practice, pulmonary epithelium integrity, and risk of allergic and respiratory diseases later in childhood. Pediatrics 2007; 119: 1095–1103.

13.
Bernard A, Nickmilder M, Voisin C, Sardella A. Impact of chlorinated swimming pool attendance on the respiratory health of adolescents. Pediatrics 2009; 124(4): 1110–1118.

14.
Cotter A, Ryan CA. The pool chlorine hypothesis and asthma among boys. Ir. Med. J. 2009; 102(3): 79–82.

15.
Jacobs JH, Spaan S, van Rooy GBGJ, et al. Exposure to trichloramine and respiratory symptoms in indoor swimming workers. Eur. Respir. J. 2007; 29: 690–698..

16.
Voisin C, Sardella A, Marcucci F, Bernard A. Infant swimming in chlorinated pools and the risks of bronchiolitis, asthma and allergy. Eur. Respir. J. 2010.

17.
Schoefer Y, Zutavern A, Brockow I, et al. Health risks of early swimming pool attendance. Int. J. Hyg. Environ-Health 2008; 211: 367–373.

18.
Uyan ZS, Carraro S, Piacentini G, Baraldi E. Swimming pool, respiratory health, and childhood asthma: should we change our beliefs? Pediatr. Pulmonol. 2009; 44: 31–37.

19.
Mihál V. „Plavání“ kojenců a batolat – co by měli vědět jejich rodiče. Lék. Listy 2010; 2: 7–8.

20. Reich JD. Letter to the Editor:
Criticism of Infant Swimming Practice Is Political, Not Scientific. Pediatrics 2007; 120(4): 926–927 (viz také diskuse v Pediatrics – full text http://pediatrics.aappublications.org/cgi/reprint/120/4/926.pdf).

Programy výuky plavání pro kojence a batolata jsou dnes velmi populární na celém světě. Statisíce dětí tyto kurzy navštěvují, mají velké množství příznivců nejen mezi rodiči, občas se angažují i pediatři. Tyto aktivity začaly být organizovány v sedmdesátých letech minulého století v USA jako prevence vysokého počtu náhodných utonutí zejména dětí v kojeneckém a batolecím věku. Utonutí je v této věkové skupině jednou z nejčastějších příčin neúmyslné smrti. Každoročně na světě utone více než 170 000 dětí a mladistvých, např. v samotných USA v roce 1970 utonulo 1100 jedinců mladších 20 let. Vždy se uvádí, že pediatři hrají v prevenci utonutí důležitou úlohu a existuje řada doporučení, jak počet fatálních případů omezit. Americká Academy of Pediatrics a další odborná grémia věnují problematice pozornost dlouhá léta [1, 2, 3, 4].

Děti a jejich rodiče se účastní oficiálních výukových „vodních plaveckých programů“, které jsou zaměřeny převážně na přizpůsobení se vodě a připravenost k plaveckým dovednostem. V USA tyto programy nabízejí i výukové kurzy základů vodního záchranářství a zabezpečení ochrany dítěte ve vodě nebo v jejím okolí. Tato školení sice poskytují ve většině případů radost a potěšení rodičům i dětem, ale rozhodně není jejich cílem vychovat z dětí vynikající plavce. Vůbec pak už není cílem samostatný pobyt a pohyb dětí ve vodě bez doprovodu dospělých. Plavecké dovednosti (schopnost stylového plavání) by měly být odlišeny od dovedností udržet se ve vodě na hladině, zvykat si na vodu, „plavat“/cachtat se v ní nebo nejlépe koupat se. Bez speciálního tréninku mohou děti v časném kojeneckém věku ve vodě vykonávat nanejvýš rudimentární plavecké pohyby. Jejich charakter vzhledem k psychomotorickému vývoji dětí v ničem nepřipomíná klasické stylové plavání (kraul, prsa nebo znak), ale jsou velmi blízké plaveckému stylu „na čubičku“. Dodnes také nebyla stanovena optimální doba, ve kterém věku je dítě schopné naučit se mnohem složitějším plaveckým dovednostem [5]. Objevily se sice zprávy, že u kojenců absolvování těchto kurzů může příznivě ovlivnit jejich vývoj, ale nikoliv významně [6]. Je třeba připustit, že schopnost koordinovaných pohybů ve vodě není možno přisuzovat jednoznačně věku dítěte – tedy od kdy dítě může skutečně plavat. Tyto schopnosti jsou velmi individuální a výjimečně se objeví děti s nadprůměrnou schopností motorické koordinace ve věku, kdy to není obvyklé.

Bez ohledu na náplň programů a jejich zaměření, plavecké programy kojenců a batolat nejsou schopny zaručit, aby děti v tomto věku pochopily všechna nebezpečná úskalí plynoucí z pobytu ve vodě. Donedávna nebyla dostupná žádná věrohodná data, která by jasně ukázala, že kurzy plavání kojenců a batolat snižují riziko utonutí. Nyní se objevily zprávy o 2 recentních studiích, které naznačují, že absolvování výcviku plavání v útlém věku může snížit riziko utonutí. Brenner a spol. [7] studovali případy utonutí dětí v letech 2003–2005 v rámci multicentrické studie, která zahrnula více států v USA. Studováno bylo 88 případů fatálních případů dětí ve věku 1–19 let a ty byly srovnávány s 213 kontrolami. Autoři prokázali, že formální výcvik plavání přece jen snižuje riziko utonutí v pozdějším věku. Další studie provedená ve venkovském regionu v Číně obecně zaměřená na prevenci tonutí [8] uvádí nižší riziko utonutí po předchozí instruktáži plavání, nicméně ve srovnání s předchozí studií z USA je její výpovědní hodnota nižší, zde zřejmě nešlo o skutečné formální kurzy plavání a práce byla věnována spíše problematice prevence tonutí obecně. Komentáře k těmto dvěma studiím ze strany American Academy of Pediatrics (dále AAP) uvádějí, že i kdyby tomu tak skutečně bylo a absolvování kurzů by mělo ochranný vliv a prokázaly by to další studie, je třeba stále upozorňovat rodiče, že kurzy je nezbavují zodpovědnosti zajistit bezpečnost dětí v blízkosti vodních ploch. Ať již je schopnost dítěte udržet se nad vodou po absolvování kurzů plavání významně lepší nebo nikoliv, není to argument pro snížení pozornosti při sledování dětí v blízkosti vodních ploch. Ve studii kanadského Červeného kříže se ukázalo, že 16 % utonulých dětí jevilo předtím významnou nebo průměrnou schopnost plavat. Také starší práce z Nového Zélandu [9] analyzovala 36 dětí, které utonuly ve věku do 5 let. Zde se rovněž neukázal pozitivní vliv předchozí výuky plavání v kojeneckém věku. AAP upozorňuje na zavádějící videa kolující na internetu, kde oblečené batole spadne do bazénu a plave na hladině na zádech. Názory podporující kurzy u kojenců jsou dlouhá léta kontroverzním tématem, odpůrci těchto aktivit jsou obviňováni z toho, že jde o politiku a nikoliv fakta [20].

Programy, které prohlašují, že kurzy plavání pro kojence a batolata jsou zárukou bezpečí dítěte ve vodě a chrání je před utonutím, dávají rodičům pouze falešný pocit jistoty. Dítě sice začne mít vodu rádo, umí se v ní uvolnit, vydechovat do vody, potápět se a skákat do ní, ale právě ztráta respektu z vody a případný skok do vody bez znalosti hloubky se mohou v některých případech stát osudnými. Je třeba zdůraznit, že voda není ani pro děti přirozeným živlem! Organizace, které nabízejí kurzy plavání pro kojence, bohužel nemají povinnost získat ke své činnosti žádné osvědčení (certifikát) a maminky se tak musí umět zorientovat samy, kurz přitom není právě levná záležitost. V Praze se např. platí až 350 Kč za necelou hodinu, to vede i k paradoxu, že matky dnes navštěvují dětské lékaře s prosbou o vystavení „omluvenky na plavání “, protože jinak kurzová hodina propadne bez finanční náhrady.

Odhalit ty nekvalifikovaně vedené aktivity je přesto do značné míry možné. Jistý návod, čeho se vyvarovat a co si případně ověřit před začátkem kurzu „plavání“, by mohlo poskytnout i naše doporučení. Pediatři v ČR např. vydali společné prohlášení týkající se tzv. „létání miminek“, které bylo označeno jako rizikové a toto pohybové cvičení jednoznačně není doporučováno. Názory na kurzy plavání kojenců a batolat jsou v jiné rovině a také rozsah těchto aktivit je s předchozími nesrovnatelný. Připomínky pediatrů, kterých je celá řada, nikde nevedly k poklesu zájmu o tyto kurzy. Naší snahou je tedy objektivně posoudit výhody, resp. rizika plavání kojenců, abychom společně s vodou „nevylili s vaničkou i dítě“. 

Přínosy „plavání kojenců“

Pobyt ve vodě podporuje a urychluje psychomotorický vývoj kojenců, zlepšuje jejich pohybovou koordinaci. O skutečném plavání nemůže být řeč, děti si na vodu pouze zvykají a otužují se, zato v pozdějším věku se mohou rychleji naučit plavat. Každá společně sdílená aktivita posiluje citovou vazbu mezi rodičem a dítětem. Ve fyzioterapii se cvičení/„plavání“ ve vodě v kombinaci s rehabilitací úspěšně využívá při léčení tělesně postižených dětí, kojenců s lehkými odchylkami neuropsychického vývoje nebo lehkými mozkovými dysfunkcemi. Společný pobyt rodiče a dítěte ve vodě má tedy určitě pozitivní aspekty. Plavecké kurzy a programy pro kojence a batolata jsou dnes nesmírně populární, stačí se jen podívat na český internet, kde najdete desítky informací od provozovatelů a organizátorů kurzů, kteří samozřejmě zdůrazňují pouze pozitivní stránky této činnosti. To je do značné míry dáno i tím, že ve velké většině případů jde dnes nejen o benefit „plavajících dětí“a radost matek při kontaktu s dítětem (i sociální kontakt s dalšími rodiči hraje svou roli), ale i o velký byznys, to platí i pro ČR.

Většina pediatrů ve světě dnes není primárně proti těmto aktivitám, ale na druhé cítí povinnost upozornit rodiče i na nemalá rizika z pobytu ve vodě. Pobyt a pohyb ve vodě s sebou nese i některá další závažná zdravotní rizika – podchlazení, různé infekce zažívacího traktu, kůže (na Pediatrické klinice v Motole jsme se na oddělení kojenců a batolat opakovaně setkali s kožními infekcemi v souvislosti s kurzy plavání), nebo zevního zvukovodu. V mimořádných případech byla popsána i otrava vodou [10]. Trichloramin (vedlejší produkt chlóru) a další aerosoly na bázi chloridových oxidantů používaných k dezinfekci vody v bazénech mohou vyvolávat změny v epitelu dýchacích cest a na kůži a podílet se tak u geneticky predisponovaných osob na rozvoji a spouštění alergických onemocnění (ekzémy, astma).

Základní podmínkou koupání kojenců a batolat je vyhovující prostředí, kvalita vody v bazénu, teplota vody a vzduchu odpovídající doporučeným limitům podle věku dětí. Za pravidelné provádění kontroly jakosti vody (hygienické a mikrobiologické normy) odpovídá provozovatel bazénu a na požádání je předkládá organizátorovi kurzu „plavání“ kojenců a batolat a místně příslušnému orgánu ochrany veřejného zdraví. 

Požadavky při „plavání“ kojenců a botalat

Kojenci ve věku 3–6 měsíců:

Prostředí: Plastové vany a bazénky nebo jiné nádoby z vhodného materiálu se snadno čistitelným a dezinfikovatelným povrchem, které jsou využívány pouze pro účely koupání kojenců. V průběhu kurzů musí být umístěny v prostoru odděleném od ostatního provozu koupaliště.

Voda: Plnící (napouštěná) voda musí mít kvalitu vody pitné, její teplota má být 30–36 °C, teplota vzduchu přitom minimálně 28 °C, maximálně 30 °C.

Provoz: Každý den před prvním napuštěním musí být vany řádně vyčištěny, vydezinfikovány a opláchnuty. Ve vaně se koupe jen jedno dítě, vedené rodičem zevně vany (rodič nevstupuje do vany). Voda se vyměňuje po každém dítěti. Po 3–5 výměnách vody je nutné provést povrchovou dezinfekci vany s tím, že po jejím skončení bude vana řádně vypláchnuta, aby se odstranila rezidua použitého dezinfekčního agens.

Kojenci ve věku 6–12 měsíců:

Prostředí: Pro koupání kojenců ve věku 6 až 12 měsíců je možné použít přenosné vany nebo bazénky s recirkulací vody (výjimečně lze také použít pevný dětský bazének bez recirkulace, je-li před každým provozním dnem dezinfikován a nově napuštěn vodou a jestliže během provozu bude neustále dopouštěn zdravotně zabezpečenou vodou z vodovodu pro veřejnou potřebu nebo ze zdroje kvality vody pitné a bude-li přepadem odtékat nadbytečná voda v minimálním množství        1 litr/min na jednoho koupajícího se. Připouští se přítomnost několikačlenné skupinky dětí s rodiči v bazénu. Minimální plocha vodní hladiny na jednoho koupajícího je 0,8 m2.

Voda: Kvalita vody před zahájením provozu a v době provozu musí odpovídat požadavkům pro tento věk podle Vyhlášky č. 135/2004 Sb., která stanovuje hygienické požadavky na bazény pro kojence a batolata. Teplota vody: 28–32 °C. Teplota vzduchu: 28–30 °C.

Batolata ve věku nad 12 měsíců (do 3 let):

Prostředí: Doporučuje se použít zařízení pro věkovou kategorii 6–12 měsíců. Pokud jsou použity jiné bazénky, musí před zahájením provozu voda v bazénku dostatečně dlouho recirkulovat a procházet úpravnou, aniž je v tu dobu bazén používán. Celý objem vody bazénu musí před zahájením provozu nejméně jednou projít recirkulační úpravnou vody. Bazén musí být dobře přístupný s hloubkou vody max. 130 cm. Pokud je jeho hloubka větší než 130 cm, pak koupání musí být omezeno jen na část bazénu po tuto hloubku a hranice této hloubky musí být na hladině vyznačena plováky.

Voda: Kvalita vody odpovídá požadavkům pro tento věk podle výše uvedené vyhlášky. Teplota vody: 28–32 °C, teplota vzduchu: 28–30 °C.

Provoz: Přítomnost rodičů s dětmi ve vodě je možná. Maximální počet osob je dán kapacitou bazénu, přičemž minimální plocha vodní hladiny na jednoho koupajícího činí 1 m2

Úkoly provozovatele před začátkem provozu bazénu

Ověřuje teplotu vody a vzduchu, aby odpovídala doporučeným limitům podle věku dětí.

Pravidelně kontroluje kvalitu vody v bazénu. Četnost a rozsah kontroly záleží na druhu bazénu a na způsobu provozu.

U přenosných van a bazénků, které jsou vyprazdňovány čištěny, vyplachovány a napouštěny po každém kojenci nebo skupině kojenců, se kontroluje teplota a průhlednost vody po každém napuštění. Jedenkrát za měsíc se provede mikrobiologický rozbor vody jako doklad o účinnosti čištění vany. Pokud je pro plnění používána voda jiná než pitná, musí být prováděna i kontrola dalších fyzikálních a chemických ukazatelů podle přílohy č. 4 vyhlášky č.135/2004 Sb.

U ostatních bazénků s recirkulací nebo průběžnou obměnou vody, které nejsou vyprazdňovány po každé skupině kojenců, platí stejné požadavky na kontrolu kvality vody, jaké se navrhují pro ostatní bazény. Viz přílohy č. 4 a 7.

Odpovídá za pravidelné provádění kontroly jakosti vody a na požádání je předkládá provozovateli kurzu plavání kojenců a batolat a místně příslušnému orgánu ochrany veřejného zdraví.

Kontroluje vzorky vody (odebírají se vzorky v průběhu provozu, nejdříve 1 hodinu po jeho zahájení).

Prostory pro koupání kojenců a batolat musí být odděleny od ostatních prostor. V době trvání kurzu není v bazénu a jeho okolí možný souběh dalších činností. Všechny prostory, ve kterých se rodiče s dětmi pohybují, včetně ploch, které přicházejí do kontaktu s dětmi, jsou minimálně jednou denně, nejlépe před každou lekcí, důkladně vyčištěny a dezinfikovány. K dezinfekci pomůcek a bazénu jsou použity jen takové prostředky, které jsou svým složením a koncentrací vhodné i pro exponovaná zdravotnická pracoviště (např. kojenecká a novorozenecká oddělení nemocnic). Doporučuje se střídání přípravků s přesným dodržením expoziční doby, aby se zabránilo vzniku rezistence bakterií. Do bazénů nemají přístup nemocné děti a osoby, zvláště osoby trpící vlasovými nebo kožními či jinými přenosnými chorobami, osoby se zjevně zanedbanou osobní hygienou, osoby zahmyzené nebo osoby pod vlivem návykových látek. Při znečištění vody dítětem (stolice, zvratky, hlen, krev apod.), stejně jako při jakémkoli jiném viditelném znečištění vody, je provoz okamžitě přerušen do odstranění závady. Vanu nebo bazén je nutné vypustit, důkladně mechanicky očistit a před novým napuštěním opět dezinfikovat a vypláchnout čistou vodou. Pro úpravu vody pro kojence a batolata se dezinfekční prostředky (chlór), případně další chemikálie dávkují pouze do příslušného místa (stanoveného v provozním řádu) v recirkulačním systému mimo bazén, nikdy ne přímo do bazénu nebo do plovoucích bójí. Logickou součástí přilehlých prostor pro koupání kojenců a batolat jsou předepsané kapacity šaten, WC, sprch a chodeb s přiměřenou intenzitou osvětlení, teplotou vzduchu, relativní vlhkostí vzduchu a intenzity výměny vzduchu. Provozovatel by měl poučit doprovod dětských „plavců“, aby na ně dohlédli před vstupem do bazénu a použili sociální zařízení a sprchu. 

Rizika spojená s chlorováním vody

Jako hlavní příčina dráždivých a zejména škodlivých účinků chlóru na oční spojivky, epitel sliznice dýchacích cest a jeho zvýšenou permeabilitu byl v poslední době identifikován trichloramin (NCl3). Ten vzniká jako vedlejší produkt reakce chlornanů se sloučeninami s aminovými skupinami, které se uvolňují z potu a moči plavců, a je i příčinou typického „chlorového“ zápachu takto dezinfikované vody v bazénech. Belgická skupina zabývající se systematicky vlivem kurzů plavání kojenců na respirační systém opakovaně prokazuje nepříznivý vliv dezinfekčních prostředků při pobytu kojenců a batolat v bazénech. Na riziko vzniku astmatu při delší době a opakovaných návštěvách bazénů upozorňuje i irská studie [14]. Škodlivý účinek trichloraminu byl pozorován nejenom u dětí, ale i u osob, které se v exponovaném prostředí pohybovaly delší dobu (plavci, trenéři plavání). Nedávno byl popsán statisticky významně zvýšený výskyt bronchiolitidy u dětí, které v bazénech s chlorovanou vodou absolvovaly plavecké kurzy před dosažením věku 2 let. Rozvoj bronchiolitidy je považován u dětí za jeden z rizikových faktorů asthma bronchiale a respirační alergie v pozdějším věku [16]. Plavání je přitom paradoxně pro pacienty s průduškovou záduchou doporučováno jako jeden z nejvhodnějších sportů, nejenom pro svůj celkový blahodárný účinek, ale i jako ochrana před bronchokonstrikcí navozenou zátěží. Je velmi pravděpodobné, že toto doporučení bude muset být přehodnoceno, pokud se plavání provozuje ve vodě, která je dezinfikovaná chlórem. Je zajímavé, že škodlivý účinek NCl3  na zvýšený rozvoj alergických/atopických onemocnění nebyl popsán v nedávno publikované německé šestileté prospektivní studii na vzorku 2192 dětí, které absolvovaly plavecký kurz v kojeneckém věku [17]. Ovšem na rozdíl od dětí stejného věku, které tento kurz neabsolvovaly, byl u nich pozorován významně zvýšený výskyt průjmových onemocnění, středoušních zánětů a infekcí horních cest dýchacích. Pravděpodobným vysvětlením zvýšeného počtu infekčních onemocnění by mohly být až desetinásobně nižší limity pro koncentraci chlóru ve vodě v Německu (0,3–0,6 mg/l) než v bazénech v Belgii. Škodlivý účinek trichloraminu, který kojenci a batolata vdechují z vrstvy ozónu nad hladinou, na dýchací cesty u kojenců a batolat, je úměrný jeho koncentraci ve vdechovaném vzduchu (NCl3 nad 0,37 mg/m3 významně zvyšuje jeho nežádoucí účinky). Dalším významným rizikovým faktorem je vyšší teplota vody a její znečistění, ale i nedokončený vývoj plic dětí v mladším kojeneckém věku [5]. Existují i jiné alternativy fyzikální nebo chemické dezinfekce (ozón, ultrafialové záření, měď/stříbro, bróm, nebo peroxid vodíku), které by mohly nahradit dezinfekci vody chlórem. Problémem ovšem zůstává fakt, že tato dezinfekce je ve srovnání s chlórem mnohem nákladnější a tyto nestandardní dezinfekční prostředky by musely projít náročným testovacím procesem, který by ověřil jejich účinnost, ale i případná rizika [17].

Na základě shora uvedených faktů, jejichž jádrem je řada studií v odborném pediatrickém tisku, Česká pediatrická společnost doporučuje rodičům následující:

  1. Děti mladší čtyř let nejsou z vývojového hlediska v naprosté většině případů připraveny, aby se po absolvování plaveckého kurzu skutečně naučily plavat (nejen se udržet nad vodou).
  2.  Plavecké kurzy pro kojence a batolata nesmí být v žádném případě propagovány jako cesta ke snížení rizika utonutí.
  3. Rodiče nesmí podlehnout pocitu bezpečí, že jejich dítě po absolvování těchto kurzů může být v blízkosti vodních ploch bez dozoru a že nehrozí riziko utonutí.
  4. Kdekoliv v blízkosti vody se kojenci i batolata mohou pohybovat jen za přítomnosti dospělé osoby, a to tzv. na dosah ruky (podmínka tzv. dohledu na dotek = constant arms-length adult supervision).
  5. Všechny plavecké programy musí zahrnovat informace o kognitivních a motorických limitech kojenců a batolat, o riziku spojeným s vodou, o strategii, jak předcházet tonutí a v neposlední řadě i o roli dospělých při dohlížení a monitorování bezpečného pohybu dětí kolem vody.
  6. Existujícími doporučeními a hygienickými požadavky by se mělo předcházet podchlazení, riziku otravy vodou, přenosným infekčním chorobám nebo nepříznivým vedlejším účinkům dezinfekčních prostředků (zejména sloučeniny chlóru).
  7. Rodiče uvažující o přihlášení do plaveckých kurzů pro kojence by si měli být vědomi shora uvedených rizik, to platí především pro rodiny se zátěží atopie a astmatu a samozřejmě i pro samotné děti, u kterých se takové příznaky již objevily před zahájením kurzů.
  8. Rodiče kojenců a batolat se mohu zúčastňovat i jiných pohybových aktivit a nesmí mít dojem, že pokud nebyly jejich děti jako kojenci nebo batolata zařazeny do kurzů plavání, že rodina o něco přišla. 

Závěr

Jaký je tedy názor většiny dětských lékařů na kurzy „plavání“ kojenců a batolat? Většina pediatrů od těchto programů aktivně rodiče neodrazuje, ale považuje za nutné je podrobněji informovat nejen o výhodách takových aktivit, ale i o určitých rizicích, která jsou s tím spojená. Je třeba uvážit, zda se kurzů mají zúčastnit děti s významnou alergickou zátěží v rodině (rodiče, starší sourozenci), děti s opakovanými záněty středouší (otitidami) nebo záněty zevního zvukovodu (otitis externa) a děti se sklonem nebo již počínajícím ekzémem.

Vzhledem k finanční náročnosti kurzů mají rodiče plné právo být informováni o kvalifikaci instruktora k vedení kurzů (prodělal/la např. nějaký formální výcvik a dovede reagovat při tonutí dítěte?). Rodiče by si měli před přihlášením dítěte do kurzu ověřit i dodržování shora uvedených hygienických požadavků na samotnou vodu v bazénu a jeho okolí.

A nakonec by měli vědět, že se nestane žádná chyba, když se dítě naučí plavat později, např. ve věku okolo 6 let, ať již v rámci organizovaných kurzů nebo za pomoci rodičů. Není pochyb o tom, že i u nás, stejně jako v zahraničí, se stalo „plavání kojenců“ určitou módou, kdy nejde pouze o vlastní plavání, ale společenskou realizaci doprovázejících rodičů, většinou matek. V některých případech rodiče své děti do kurzů hlásí proto, že „všechny kamarádky a sousedky už tam s dětmi chodí a my vypadáme, že naše dítě je neschopné, nebo že na to nemáme“. Může pak vzniknout falešný dojem, že pokud se rodina do kurzů nepřihlásí, že dítě o něco přijde – a tak tomu samozřejmě není.

V rámci prevence úrazů (kam se ve statistikách zařazuje i tonutí a utonutí) se zdůrazňuje, že nejlepší prevencí je příslušný dohled na děti nízkých věkových skupin, které nesmí zůstat v blízkosti vodních ploch bez dozoru, ať už jde o klasické domácí bazény nebo i o mělké nádrže (řada dětí se utopí v okrasných zahradních bazéncích s hloubkou 30 cm!). V zahraničí se zdůrazňuje, že nejlepší prevencí je zabránit kojencům, kteří jsou již schopni samostatného pohybu (a samozřejmě i batolatům) přístup k vodní ploše. Součástí některých zahraničních zdravotních průkazů jsou i rady, v jaké vzdálenosti od vodní plochy má zábrana – většinou plůtek – stát a jaká má být vzdálenost kolmých příček této zábrany!  

Vladimír Mihál, Jan Janda

Česká pediatrická společnost ČLS JEP

mihalv@fnol.cz

jandajan1@seznam.cz


Zdroje

1. Committee on Sports Medicine and Fitness and Committee on Injury and Poison Prevention. Swimming programs for infants and toddlers. Pediatrics 2000;105(4): 868–870.

2. Injury Prevention Committee, Canadian Paediatric Society. Swimming lessons for infants and toddlers. Pediatr. Child Health 2003; 8(2): 113–114.

3. Editorial: Swimming programs for infants and toddlers. Pediatrics 2002; 109(1): 168–164.

4. Committee on Injury, Violence, and Poison Prevention, Jeffrey Weiss, MD. Prevention of drowning. Pediatrics 2010 July; 126: 253–262.

5. Blanksbay BA, Parker HE, Bradly S, et. al. Children´s readiness for learning front crawl swimming. Aust. J. Sci. Med. Sport 1995; 27: 34–37.

6. Sigmundsson H, Hopkins B. Baby swimming: exploring the effects of early intervention on subsequent motor abilities. Child: Care, Health and Development 2010; 36(3): 428–430.

7. Brenner RA, Taneja GS, Haynie DL, Trumble AC, Qian C, et al. Association between swimming lessons and drowning in childhood. A case control study. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2009; 163: 203–210.

8. Li Yang, Quan-Qing Nong, Chun-Ling Li, et al. Risk factors for childhood drowning in rural regions of a developing country: a case control study. Inj. Prev. 2007; 13: 178–182.

9. Hassall IB. 36 consecutive under 5-year old domestic swimming pool drownings. Aust. Pediatr. J. 1989; 25(3): 143–146.

10. Goldberg G, Lightner EDS, Morgan W, Kemberling S. Infantile water intoxication after a swimming lesson. Pediatrics 1982; 70: 599–600.

11. Bernard A, Carbonnelle S, de Burbure C, Michel O, Nickmilder M. Chlorinated pool attendance, atopy, and the risk of asthma during childhood. Environ Health Perspect. 2006; 114: 1567–1573.

12. Bernard A, Carbonelle S, Dumont X, Nickmilder M. Infant swimming practice, pulmonary epithelium integrity, and risk of allergic and respiratory diseases later in childhood. Pediatrics 2007; 119: 1095–1103.

13. Bernard A, Nickmilder M, Voisin C, Sardella A. Impact of chlorinated swimming pool attendance on the respiratory health of adolescents. Pediatrics 2009; 124(4): 1110–1118.

14. Cotter A, Ryan CA. The pool chlorine hypothesis and asthma among boys. Ir. Med. J. 2009; 102(3): 79–82.

15. Jacobs JH, Spaan S, van Rooy GBGJ, et al. Exposure to trichloramine and respiratory symptoms in indoor swimming workers. Eur. Respir. J. 2007; 29: 690–698..

16. Voisin C, Sardella A, Marcucci F, Bernard A. Infant swimming in chlorinated pools and the risks of bronchiolitis, asthma and allergy. Eur. Respir. J. 2010.

17. Schoefer Y, Zutavern A, Brockow I, et al. Health risks of early swimming pool attendance. Int. J. Hyg. Environ-Health 2008; 211: 367–373.

18. Uyan ZS, Carraro S, Piacentini G, Baraldi E. Swimming pool, respiratory health, and childhood asthma: should we change our beliefs? Pediatr. Pulmonol. 2009; 44: 31–37.

19. Mihál V. „Plavání“ kojenců a batolat – co by měli vědět jejich rodiče. Lék. Listy 2010; 2: 7–8.

20. Reich JD. Letter to the Editor: Criticism of Infant Swimming Practice Is Political, Not Scientific. Pediatrics 2007; 120(4): 926–927 (viz také diskuse v Pediatrics – full text http://pediatrics.aappublications.org/cgi/reprint/120/4/926.pdf).

Štítky
Neonatologie Pediatrie Praktické lékařství pro děti a dorost

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská pediatrie

Číslo 12

2010 Číslo 12

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Diabetická neuropatie a její léčba
nový kurz
Autoři: MUDr. Michal Dubský, Ph.D.

Mnohočetný myelom: Úvodní léčba netransplantovatelných pacientů
Autoři:

Proč v prevenci zubního kazu kartáček nestačí?
Autoři: doc. MUDr. Romana Koberová – Ivančaková, CSc.

Hypersenzitivita dentinu jako příznak poškození tvrdých zubních tkání
Autoři: MUDr. Erika Lenčová, Ph.D.

Cesta pacienta s CHOPN
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se