Cytologická diagnostika nádorov mäkkých tkanív


Cytopathology of soft tissue tumors

Nowadays, FNAC is an important diagnostic tool of soft tissue tumors in southeast Asia and India. We can also appreciate recent monographies on this topic authored by Swedish and American cytopathologists. They constantly stress the importance of clinical information and imaging studies. A cytology report should determine the morphological type of tumoral cell population, tumor grade (in two-tiered system) and conclusion providing at least some probable diagnostic options. This approach is documented in two case reports on pleiomorphic liposarcoma and giant cell tumor of tendo sheet.

Keywords:

cytology – FNAC – soft tissue tumors – pleiomorphic liposarcoma – giant cell tumor of tendo sheet


Autoři: Ondič Ondrej 1,2;  Kopecká Iveta 3
Působiště autorů: Šiklův ústav patologie, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Plzni a Fakultní nemocnice Plzeň, Česká republika 1;  Bioptická laboratoř, s. r. o., Plzeň, Česká republika 2;  Patologicko anatomické oddelenie, Fakultná nemocnica Trnava, Slovenská republika 3
Vyšlo v časopise: Čes.-slov. Patol., 55, 2019, No. 2, p. 92-95
Kategorie: Přehledový článek

Souhrn

Cytológia je dnes významnou diagnostickou metódou pre nádory mäkkých tkanív hlavne v juhovýchodnej Ázii a Indii. Napriek tomu sumu poznatkov v podobe monografií vytvorili v nedávnej dobe švédski a americkí autori. Vždy sa v nich zdôrazňuje význam klinických informácií a nálezov zobrazovacích metód. Samotný
cytologický nález by mal obsahovať popis typu nádorovej bunkovej populácie, dvojstupňový grading a záver s ponukou možných diagnostických záverov. Tento prístup dokumentuje kazuistika pleiomorfného liposarkómu a obrovskobunkového nádoru šľachových pošiev.

Klíčová slova:

cytológia – FNAC – nádory mäkkých tkanív – pleiomorfný liposarkóm – obrovskobunkový nádor šĺachových pošiev

V bežnej rutine patológa sú nádory mäkkých tkanív zriedkavé. V rámci malignít predstavujú sarkómy menej ako 1 %. Ich klasifikácia je veľmi komplikovaná a stále v menej stabilnej fáze vývoja, ktorú klasifikácie iných nádorových skupín už prekonali. Navyše sa začínajú objavovať inak prakticky neodlíšiteľné jednotky, ktoré sú definované konkrétnymi genetickými alteráciami ako napríklad sarkómy Ewing-like family (1,2). To sú příčiny diagnostických ťažkostí, ktoré nám tieto nádory v biopsii spôsobujú, pokiaľ nepatríme k poučeným fanúšikom „soft tissue“ patológie. Cytologické vyšetrenie v prípade nádorov mäkkých tkanív u nás nie je štandardom. Iná situácia je v rozvojových krajinách juhovýchodnej Ázie a v Indii. Tenkoihlová aspiračná cytológia (FNAC) tam vzhľadom na jednoduchosť predstavuje základnú diagnostickú metódu aj pre nádory mäkkých tkanív a praktické autentické skúsenosti tamojších cytopatológov sú obdivuhodné (3). Európske reálie sú odlišné. Napriek tomu rastie skúsenosť aj v tejto oblasti cytopatológie najma v Škandinávii. Do recentného vydania monografie ju pretavili švédski autori (4). Severoamerický prístup možno taktisto spoznať štúdiom špecializovanej monografie (5). O to trúfalejšie vyznieva nadpis tohoto článku, ktorý by však mal byť iba poukazom na to, s čím sa možno v dennej praxi stretnúť i na našich pracoviskách. Skutočnosťou je, že sporadicky sa s cytologickým materiálom z punkcie nádorov mäkkých tkanív naozaj stretávame a očakáva sa od nás diagnóza. Materiál môže byť získaný „náhodne“ pri neštandardnom postupe ošetrujúceho lekára v rámci diagnostiky neznámeho nádoru. Zámerne môže dôjsť k punkci nádoru mäkkých tkanív v prípade, že sa jedná o podozrenie na recidívu, či metastázu už v minulosti diagnostikovaného nádoru, alebo je podozrenie na metastázu karcinómu, melanómu, či lymfómu, ktorý sa iba klinicky javí ako nádor mäkkých tkanív. Z uvedeného vyplýva, aký zásadný význam v tejto situácii majú podrobné klinické informácie (vrátane nálezov zobrazovacích metód). Pretože kvalitné náterové a cytospinové preparáty podávajú cytomorfológiu buniek lepšie než histologický materiál, je možná aspoň rámcová diagnostika tých nádorov, ktoré se vyznačujú osobitými charakteristikami buniek.

Cytologický nález by mal obsahovať:

1) Určenie typu nádorovej bunkovej populácie (myxoidný, vretenobunkový, guľatobunkový, pleiomorfný, polygonálny / epiteloidný typ) (3,6).

2) Grading – na úrovni cytológie sa zdá byť výhodnejšie používanie dvojstupňového gradingu (low grade / high grade) (7). Problematický je grading a určenie biologickej dignity vretenobunkových lézií a lézií s myxoidnou premenou – o to by sme sa na úrovni cytológie radšej nemali pokúšať. Nádory z pleiomorfných, epiteloidných a „malých modrých buniek“ obvykle patria do high grade kategórie. Cytoblok dovoľuje doplniť imunocytochemické vyšetrenie – častejšie skôr pre vylúčenie možnosti, že se jedná o inú než mäkkotkanivovú léziu (karcinóm, lymfóm) (tab. 1). Zároveň je potenciálne dostupné aj cielené vyšetrenie molekulárne – genetické (8). Túto indikáciu by sme však mali prekonzultovať so spolupracujúcim genetikom najmä s ohľadom na kvalitu materiálu, diagnostický prínos a cenu vyšetrenia. K indikácii pomocných vyšetrení a k interpretácii (skôr) všeobecnejšieho cytologického nálezu je potrebné pristupovať s veľkým rešpektom. Sú hranice metódy a našich vedomostí, ktoré by sa nemali prekračovať.

Tab. 1. Základný imunohistochemický panel pre odlíšenie karcinómu a lymfómu.
Základný imunohistochemický panel pre odlíšenie karcinómu a lymfómu.
* variabilná pozitívna expresia až u 50 % alveolárnych rhabdomyosarkómov.
** variabilnú pozitívnu expresiu prezentujú: obrovskobunkový nádor zo šľachových pošiev, histiocytický sarkóm, infl amatórny pseudotumor, interdigitujúci sarkóm z dendritických buniek.

3) Záver – Pre pacienta a klinika má hodnotu i ponuka viacerých diagnostických záverov, či dobrý rámcový cytologický nález ako ďalej dokumentujú dve kazuistiky.

Kazuistika 1

Na cytologické vyšetrenie bol zaslaný hemoragický punktát fluidothoraxu vľavo u 62 ročného pacienta. Hemoragický náterový preparát obsahoval relatívne kohezívne skupiny objemných polymorfných buniek s ružovou cytoplazmou a s miernou jadrovou pleiomorfiou, sporadicky s hyperchromáziou. Ojedinele boli prítomné aj viacjadrové bunky (obr. 1). Cytologický nález bol vyhodnotený ako suspektný z malignity s tým, že by sa mohlo jednať o pleiomorfný liposarkóm.

Hemoragický náterový preparát obsahoval relatívne kohezívne skupiny
objemných polymorfných buniek s ružovou cytoplazmou, s jadrovou
pleiomorfiou a s hyperchromáziou. Ojedinele boli prítomné aj viacjadrové
bunky (hematoxylin-eozín, 400x).
Obr. 1. Hemoragický náterový preparát obsahoval relatívne kohezívne skupiny objemných polymorfných buniek s ružovou cytoplazmou, s jadrovou pleiomorfiou a s hyperchromáziou. Ojedinele boli prítomné aj viacjadrové bunky (hematoxylin-eozín, 400x).

Diagnostická presnosť nálezu môže pôsobiť odvážne iba do chvíle, kým sa neobjasní fakt, že súčasne bol dostupný CT nález solídne-cystického útvaru v ľavej pleurálnej dutine, ktorý komprimoval pľúcny parenchým s pretlakom štruktúr mediastína doprava. Navyše bolo známe, že vo veku 59 rokov bol pacientovi odstránený podkožný tumor veľkosti 9 cm rastúci v pravej hrudnej stene s fixáciou na fasciu. Išlo o pleiomorfný liposarkóm prezentujúci jednak komponentu obsahujúcu bizarné lipoblasty (obr. 2A) a tiež zložku charakteru splývavých štruktúr typu granulómov (obr. 2B). Stav bol ďalej riešený rádioterapiou s následnými chirurgickými výkonmi pre lokálnu recidívu po roku, a pre pľúcnu metastázu vľavo po ďalšom roku. Nasledovala adjuvantná chemoterapia. Došlo k rozvoju fluidothoraxu. (Vyšetrovaný materiál pochádzal z jeho punkcie.) Pacientovi bol zavedený hrudný dren. Vyvinula sa anasarka a ťažké respiračné zlyhávanie. Konzílium klinických špecialistov rozhodlo tak, že intenzívne liečebné postupy vzhľadom na terminálne štádiu ochorenia už neboli aplikované. Pacient na 6. deň od punkcie fluidothoraxu zomrel. Pitva vykonaná nebola.

A: Nádor obsahoval zóny s monštróznymi lipoblastami (hematoxylin-eozín, 400x).<br>
B: Druhú zložku nádoru predstavovala vretenobunková populácia objemnejších pleiomorfných buniek so svetlou cytoplazmou, ojedinele<br>
s bizarným jadrom, s naznačenou multinodulárnou architektonikou (hematoxylin-eozín, 200x).
Obr. 2. A: Nádor obsahoval zóny s monštróznymi lipoblastami (hematoxylin-eozín, 400x).
B: Druhú zložku nádoru predstavovala vretenobunková populácia objemnejších pleiomorfných buniek so svetlou cytoplazmou, ojedinele
s bizarným jadrom, s naznačenou multinodulárnou architektonikou (hematoxylin-eozín, 200x).

Kazuistika 2

Na cytologické vyšetrenie bol z neštátnej chirurgickej ambulancie zaslaný drobný materiál označený ako punkcia guľovitého vyklenutia, ktoré postupne rástlo 4 roky na 4. prste dolnej končatiny s klinickou diagnózou ganglion. Cytologicky bola zaujímavá prítomnosť obrovských viacjadrových buniek (obr. 3). Telefonicky sa zistilo, že išlo o „trochu tuhší útvar“ veľkosti približne ping-pongovej loptičky. Cytologický nález bol vyhodnotený ako pozitívny na nádorové bunky (bez hodnotenia biologického potenciálu nádoru) s tým, že v korelácii s dostupnými klinickými údajmi by sa mohlo jednať o obrovskobunkový nádor zo šľachových pošiev. Diferenciálnu diagnostiku tejto lézie excelentne podal Kinkor et al. v nedávno publikovanej kazuistike (9). Následné CT vyšetrenie potvrdilo klinický popis a intaktnosť kostí článkov prstov (obr. 4). Po chirurgickej extirpácii nádoru sa cytologicky navrhovaná diagnóza potvrdila i histologicky (obr. 5,6).

V menej celulárnom cytospinovom preparáte boli prítomné viacpočetné
obrovské mnohojadrové bunky. Pozadie tvorili bunky s pravidelným
oválnym jadrom s rovnomerne zafarbeným chromatínom. Ich cytoplazma
bola čiastočne autolyzovaná. V korelácii s miestom odberu tieto bunky možno
zaradiť do skupiny histiocytoidných elementov alebo k bunkám synóvie
(Giemsa, 200x).
Obr. 3. V menej celulárnom cytospinovom preparáte boli prítomné viacpočetné obrovské mnohojadrové bunky. Pozadie tvorili bunky s pravidelným oválnym jadrom s rovnomerne zafarbeným chromatínom. Ich cytoplazma bola čiastočne autolyzovaná. V korelácii s miestom odberu tieto bunky možno zaradiť do skupiny histiocytoidných elementov alebo k bunkám synóvie (Giemsa, 200x).

V měkkých tkáních pravé nohy dorsálně mezi III. a IV. prstem je přítomen
útvar o vel. 37 x 35 x 32 mm nasedajíci na bazi základního článku IV.
prstu, který má nativně denzitu 70 HU a sytí se jen velmi málo kontrastní
látkou (prof. Ferda, Klinika zobrazovacích metod, FN Plzeň).
Obr. 4. V měkkých tkáních pravé nohy dorsálně mezi III. a IV. prstem je přítomen útvar o vel. 37 x 35 x 32 mm nasedajíci na bazi základního článku IV. prstu, který má nativně denzitu 70 HU a sytí se jen velmi málo kontrastní látkou (prof. Ferda, Klinika zobrazovacích metod, FN Plzeň).

Solídny expanzívne rastúci nádor obsahoval nepravidelne rozložené
obrovské bunky (hematoxylin-eozín, 100x).
Obr. 5. Solídny expanzívne rastúci nádor obsahoval nepravidelne rozložené obrovské bunky (hematoxylin-eozín, 100x).

Nádor obsahoval obrovské viacjadrové bunky. Histomorfologicky sa jedná
o obrovskobunkový nádor zo šľachových pošiev (hematoxylin-eozín, 400x).
Obr. 6. Nádor obsahoval obrovské viacjadrové bunky. Histomorfologicky sa jedná o obrovskobunkový nádor zo šľachových pošiev (hematoxylin-eozín, 400x).

ZÁVER

Cytologická diagnostika nádorov mäkkých tkanív pre nás, českých a slovenských patológov, aj do budúcna zostane okrajovou a skôr náhodnou skúsenosťou. O to viac záleží na tom, aby sme v inkriminovanom okamihu postupovali pokiaľ možno optimálne, s dôrazom na komplexné hodnotenie cytologického obrazu v korelácii s prípadným minulým histologickým vyšetrením, klinickými informáciami a s nálezmi zobrazovacích metód.

PREHLÁSENIE

Autor práce prehlasuje, že v súvislosti s témou, vznikom a publikácií tohto článku nie v konflikte záujmov a vznik ani publikácia článku neboli podporené žiadnou farmaceutickou firmou. Toto prehlasenie sa týka i všetkých spoluautorov.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Ondrej Ondič, Ph.D., FIAC

Bioptická laboratoř, s.r.o.

Mikulášské nám. 4

326 00 Plzeň, Česká republika

tel.: +420 603 835 353

e-mail: ondic@medima.cz


Zdroje

1. Kinkor Z, Grossmann P, Dubová M, Bludovský D, Černá A, Krsková L, Lhoták P. Co nového v Ewing-like family aneb malobuněčné/kulatobuněčné sarkomy měkkých tkání a kostí s rearanží genů CIC a BCOR. Přehled problematiky a naše prvotní zkušenosti. Cesk Patol 2017; 53(4): 175-180.

2. Krsková L, Stejskalová E, Kabicková E, Mrhalová M, Kodet R. A t(4;19) pediatric undifferentiated sarcoma with a novel variant of the CIC-DUX4 fusion transcript. Pathol Res Pract 2017; 213(3): 281-285. doi: 10.1016/j.prp.2016.12.005. Epub 2016 Dec 16.

3. Gulzar J, Yasin SB, Khan SP,Bashir N. Role of fine needle aspiration cytology (FNAC) in the diagnosis of soft tissue tumors. Int J Res Med Sci 2017; 5: 4395-4399.

4. Domanski H.A,Walther C.S. FNA Cytology of Soft Tissue and Bone Tumors. Basel: Karger AG; 2017. DOI:10.1159/isbn.978-3-318-06077-5.

5. Layfield LJ., Fanning T. Cytopathology of Bone and Soft Tissue Tumors. New York: Oxford University Press; 2002.

6. Bibbo M., Wilbur D. Comprehensive Cytopathology (4th edn). London: Elsevier; 2015: 364.

7. Palmer HE, Mukunyadzi P, Culbreth W, Thomas JR. Subgrouping and grading of soft-tissue sarcomas by fine-needle aspiration cytology: a histopathologic correlation study. Diagn Cytopathol 2001; 24(5): 307-316.

8. Krsková L, Mrhalová M, Kalinová M, et al. Nádory měkkých tkání očima molekulárního patologa. Cesk Patol 2014; 50(3): 132-140.

9. Kinkor Z, Svoboda T, Grossman P, Bludovský D, Heidenreich F, Švec A, Mečiarová I. Difúzní obrovskobuněčný tumor šlachových pochev krční páteře s destrukcí obratle C6 – kazuistika. Cesk Patol 2016; 52(4): 218-221.

Štítky
Patologie Soudní lékařství Toxikologie

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská patologie

Číslo 2

2019 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se