Resekční epileptochirurgie u pacientů s perirolandickou epilepsií


Resection Surgery in Patients with Perirolandic Epilepsy

Purpose:
To assess the efficacy and safety of resective epilepsy surgery in unselected patients with both lesional and nonlesional perirolandic epilepsy.

Methods:
A group of 15 consecutive patients who had undergone perirolandic cortical resection (without multiple subpial transections) for intractable epilepsy between 1995 and 2009 was identified. This number represented 5.2% of all resective epilepsy surgeries at the Brno Epilepsy Centre. A detailed analysis was performed in 13 patients with a minimum postoperative follow-up 2 years (average 7 years). The average age at the time of surgery was 27 years (range 13–50 years). Pre-operative MRI disclosed restricted lesion in the perirolandic cortex in nine patients; in four subjects repeated and thorough neuro-imaging investigation failed to identify any structural pathology. Most patients underwent pre-operative chronic invasive video-EEG (70%). Advanced neuro-imaging (including fMRI, subtraction ictal single photon emission tomography coregistered to MRI, magnetic resonance spectroscopy, voxel-based morphometry, etc.) was progressively introduced into the pre-operative set-up and completed whenever possible.

Results:
At the last recorded follow-up, nine patients remained seizure-free – Engel class I (70%); two patients were class II (15%), and two patients class IV (15%). Postoperative neurological deficits were present in four patients (30%). In all these cases, intensive rehabilitation resulted in significant improvement, while a mild functional deficit still remained in two patients (15%).

Conclusion:
Resective epilepsy surgery is an effective and relatively safe therapeutic strategy in properly selected patients with intractable perirolandic epilepsy. This conclusion holds for both lesional and nonlesional cases.

Key words:
central region – epilepsy surgery – intractable epilepsy – focal cortical dysplasia – neuro-imaging


Autoři: M. Brázdil 1;  R. Kuba 1;  J. Chrastina 2;  Z. Novák 2;  J. Hemza 2;  M. Hermanová 3;  I. Tyrlíková 1;  M. Ryzí 4;  H. Ošlejšková 4;  B. Slaná 3;  M. Mikl 1;  M. Pažourková 5;  I. Rektor 1
Působiště autorů: Centrum pro epilepsie Brno I. neurologická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně 1;  Centrum pro epilepsie Brno Neurochirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně 2;  Centrum pro epilepsie Brno Patologicko-anatomický ústav LF MU a FN u sv. Anny v Brně 3;  Centrum pro epilepsie Brno Klinika dětské neurologie LF MU a FN Brno 4;  Centrum pro epilepsie Brno Klinika zobrazovacích metod LF MU a FN u sv. Anny v Brně 5
Vyšlo v časopise: Cesk Slov Neurol N 2011; 74/107(1): 43-48
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Cíl:
Zhodnotit úspěšnost a bezpečnost resekční epileptochirurgické léčby v neselektovaném souboru pacientů s lezionální i non-lezionální perirolandickou epilepsií.

Soubor a metodika:
Retrospektivně jsme identifikovali všechny pacienty, kteří v letech 1995–2009 podstoupili v rámci epileptochirurgického programu Centra pro epilepsie Brno resekční výkon v perirolandické oblasti. Jednalo se o 15 pacientů, tj. 5,2 % všech provedených resekčních epileptochirurgických zákroků. Detailně jsme zpracovali výsledky u 13 operovaných pacientů s minimální dobou pooperačního sledování dva roky (průměrná doba od operace byla sedm let). V hodnoceném souboru byl průměrný věk pacientů v době zákroku 27 let (min. 13 let, max. 50 let). Předoperační MR vyšetření prokázalo ohraničenou strukturální lézi v centrální krajině u devíti pacientů, u zbývajících čtyř jedinců se jednalo o MR-negativní perirolandickou epilepsii. Většina pacientů předoperačně podstoupila chronické invazivní video-EEG vyšetření (70 %), u ostatních pak byla doplněna peroperační elektrokortikografie. Dle možností byly pro přesnější lokalizaci epileptogenní zóny předoperačně doplněny další neurozobrazovací vyšetření (PET, SPECT, subtrakční iktální SPECT koregistrovaný s MR, voxel-based morfometrie, MR spektroskopické zobrazení, EEG výboji spouštěné fMR).

Výsledky:
Pooperačně došlo k praktickému vymizení záchvatů (Engel I) u devíti pacientů (70 %), téměř bez záchvatů (Engel II) byli dva pacienti (15 %), a u dvou pacientů nedošlo po operaci k významnému zlepšení (Engel IV; 15 %). Predikovatelný pooperační funkční deficit se objevil u čtyř pacientů (30 %), ve všech případech však došlo po intenzivní rehabilitaci k výraznému ústupu nálezu, u dvou pacientů (15 %) přetrvává reziduální frustní (nelimitující) oslabení akra kontralaterální horní končetiny.

Závěr:
V indikovaných případech se jeví resekční epileptochirurgie jako jednoznačně úspěšná a poměrně bezpečná metoda léčby farmakorezistentních pacientů s perirolandickou epilepsií, a to včetně MR-negativních případů.

Klíčová slova:
centrální krajina – epileptochirurgie – farmakorezistentní epilepsie – fokální kortikální dysplazie – neurozobrazování

Úvod

Operační léčba farmakorezistentní epi-lepsie je v současnosti považována za plnohodnotný a vysoce efektivní postup v terapii pacientů s daným onemocněním. Jednoznačně nejlepších pooperačních výsledků je dosahováno u epilepsie temporálního laloku, operace jedinců s extratemporální epilepsií jsou pro svoji náročnější předoperační diagnostiku, nižší účinnost a vyšší riziko komplikací prováděny méně často. Mezi nejobávanější zákroky v rámci epileptochirurgie bezpochyby patří resekční výkony v perirolandické oblasti. Hlavním důvodem je vysoké riziko významného pooperačního senzo-motorického deficitu [1]. Ten je uváděn v raritních recentně publikovaných souborech u 50–59 % operovaných jedinců [2,3]. Úplného vymizení záchvatů pooperačně je pak dosahováno v poměrně širokém rozmezí – u 19,5–78 % operovaných jedinců, celkově vykazují lepší výsledky recentní studie [2–5]. Až do nedávné minulosti byli resekčním epileptochirurgickým zákrokem v diskutované lokalitě ošetřováni pouze tzv. lezionální pacienti (tedy jedinci s průkazem kauzální léze při neurozobrazovacích vyšetřeních), teprve v letošním roce byla publikována první studie zahrnující i pacienty s MR-negativní fokální kortikální dysplazií [3]. Cílem naší práce bylo zhodnotit úspěšnost a bezpečnost resekční léčby u perirolandické epilepsie v souboru pacientů řešených v rámci epileptochirurgického programu Centra pro epilepsie Brno. Do analýzy byli zahrnuti pacienti se strukturální lézí i jedinci MR-negativní, u nichž byly v maximální možné míře předoperačně využity i možnosti kombinovaného pokročilého neurozobrazování.

Soubor a metodika

Retrospektivně jsme analyzovali záznamy všech pacientů v epileptochirurgickém programu Centra pro epilepsie Brno, u nichž byl v letech 1995–2009 proveden resekční výkon v centrální (perirolandické) krajině (tj. precentrální a/nebo postcentrální gyrus včetně svých okrajů – sulcus precentralis/postcentralis – a přechodu do lobulus paracentralis). Z detailní analýzy jsme vyloučili pacienty, u nichž nebyla splněna podmínka minimálně dvouletého pooperačního sledování. Všichni pacienti zařazení do analýzy podstoupili standardní předoperační vyšetření (anamnéza, objektivní neurologické vyšetření, dlouhodobé neinvazivní video-EEG vyšetření, magnetická rezonance a neuropsychologické vyšetření). Dle možností byla v indikovaných případech za účelem přesnější lokalizace epileptogenní zóny doplněna další neurozobrazovací vyšetření – interiktální SPECT, interiktální PET, iktální SPECT, SISCOM (subtrakční iktální SPECT koregistrovaný s MR), voxel-based morfometrie (VBM), MR spektroskopické zobrazení (MRSI), postiktální difuzně-vážené MR zobrazení (postictal DWI), iktální funkční MR (fMR) a EEG výboji spouštěné fMR (EEG-fMR). Invazivní video-EEG monitorování bylo v případě nutnosti provedeno s použitím intracerebrálních (hlubokých) elektrod, alternativně subdurálních elektrod, či vzácně jejich kombinací. U významné části pacientů byla provedena peroperační elektrokortikografie (ECoG). Ta byla obligátně doplněna u všech pacientů, kteří předoperačně nepodstoupili dlouhodobé invazivní EEG vyšetření, a dále u tří pacientů, u nichž bylo předchozí chronické invazivní EEG vyšetření touto cestou upřesňováno. Mapování elokventního kortexu bylo provedeno peroperační elektrickou stimulací a/nebo fMR [6].

Vlastní resekční zákrok (lokalizace a rozsah) byl prováděn individuálně na základě výsledků předoperačních a peroperačních vyšetření s cílem v maximální možné míře odstranit epileptogenní zónu a současně maximálně šetřit elokventní kortex. Všichni pacienti byli před operací důkladně poučeni o vysokém riziku potenciálního funkčního deficitu a toto riziko akceptovali. Pooperačně bylo provedeno standardní histopatologické vyšetření resekátu, opakované objektivní neurologické vyšetření s průběžným hodnocením případného pooperačního funkčního deficitu a konečně byl hodnocen efekt epileptochirurgického zákroku na vlastní záchvaty (outcome) při poslední kontrole pacienta na našem pracovišti (follow-up). Pro tyto účely byla použita standardní Engelova klasifikace, jež rozděluje pacienty do čtyř hlavních tříd (Engel I = bez omezujících záchvatů; II = vzácné omezující záchvaty; III = významné zlepšení; IV = bez významného zlepšení). Třída I je pak dále členěna na Ia = pacient zcela bez záchvatů od operace; Ib = od operace pouze aury; Ic = několik větších záchvatů krátce po operaci, ale dále dva roky bez záchvatů. Kategorie IIa zahrnuje pacienty iniciálně bez záchvatů, nyní s ojedinělými záchvaty [7].

Výsledky

V letech 1995–2009 bylo v rámci operačního programu Centra pro epilepsie Brno provedeno 287 resekčních epileptochirurgických výkonů, z toho u 15 pacientů (10 mužů/5 žen) byla provedena kortikální resekce v centrální (perirolandické) krajině (5,2 %).

Třináct pacientů (9 mužů/4 ženy) splnilo základní vstupní kritérium minimálně dvouletého pooperačního sledování (průměrná doba od operace byla 7 let; std. 4,1). V tomto hodnoceném souboru byl průměrný věk pacientů v době zákroku 27 ± 11,2 let (min. 13 let, max. 50 let). Detailní charakteristika jednotlivých pacientů je uvedena v tab. 1. Předoperační MR vyšetření prokázalo ohraničenou strukturální lézi v centrální krajině (gyrus precentralis a/nebo gyrus postcentralis, eventuálně s postižením sousedního kortexu) u devíti pacientů, u zbývajících čtyř jedinců se jednalo o MR-negativní perirolandickou epilepsii. Interiktální SPECT či PET byly provedeny u devíti pacientů (od roku 2003 PET zcela nahradil interiktální SPECT). Pokročilé neurozobrazovací metody byly zaváděny do vyšetřování teprve v posledních pěti letech, u dvou MR-negativních pacientů (léčených v tomto období) jsme předoperačně použili hned několik těchto metod. V obou případech konvergence nalezených abnormit výrazně napomohla k přesnější lokalizaci epileptogenní zóny (obr. 1).

Tab. 1. Charakteristika pacientů.
Charakteristika pacientů.
F – žena, M – muž, R – vpravo, L – vlevo, FCD – fokální kortikální dysplazie, tu cerebri – mozkový nádor, DNET – dysembryoplastický neuroepiteliální tumor, mot. – motorika, IC – intracerebrální elektrody (SEEG ), SD – subdurální elektrody, map – mapování, ECoG – elektrokortikografie

Kombinace pokročilých neurozobrazovacích vyšetření u MR-negativního pacienta.
A) předoperační MR.
B) superpozice výsledků pokročilých zobrazovacích metodik (SISCO M, VBM-WMC – abnormní koncentrace bílé hmoty, VBM-WMV – abnormní objem bílé hmoty, postiktální DWI).
C) MR s intracerebrálními elektrodami (kontakt hluboké elektrody s počátkem iktální EEG aktivity označen šipkou) a výsledek funkční MR s aktivací při motorickém úkolu pro LHK.
D) pooperační MR (pacient 13).
Obr. 1. Kombinace pokročilých neurozobrazovacích vyšetření u MR-negativního pacienta. A) předoperační MR. B) superpozice výsledků pokročilých zobrazovacích metodik (SISCO M, VBM-WMC – abnormní koncentrace bílé hmoty, VBM-WMV – abnormní objem bílé hmoty, postiktální DWI). C) MR s intracerebrálními elektrodami (kontakt hluboké elektrody s počátkem iktální EEG aktivity označen šipkou) a výsledek funkční MR s aktivací při motorickém úkolu pro LHK. D) pooperační MR (pacient 13).

Chronické invazivní video-EEG vyšetření podstoupila většina pacientů v hodnoceném souboru (N = 9). Častější bylo použití intracerebrálních elektrod (samostatně u čtyř jedinců, v kombinaci se subdurálními elektrodami u tří jedinců), vzácněji byly implantovány pouze subdurální elektrody (u dvou pacientů). Ve všech případech provedené vyšetření dobře lokalizovalo zónu počátku záchvatů (obr. 2). Peroperační ECoG byla použita u sedmi pacientů. Funkční MR vyšetření, provedené u všech devíti pacientů operovaných od roku 2001, adekvátně identifikovalo vyšetřovaný motorický či řečový kortex (obr. 3). Upřesňující mapování elokventního kortexu elektrickou stimulací bylo peroperačně anebo v průběhu chronického invazivního EEG vyšetření provedeno u většiny pacientů (N = 11).

Invazivní EEG vyšetření u pacienta s lézí v sulcus precentralis vpravo.
A) předoperační MR (léze označena šipkou).
B) lokalizace intrakraniálních elektrod (kombinace subdurálního gridu s kontakty 1–32 + tří ortogonálně zavedených hlubokých elektrod – F, L a P)
C) iktální EEG záznam (počátek záchvatové aktivity označen v grafu barevně) (pacient 6).
Obr. 2. Invazivní EEG vyšetření u pacienta s lézí v sulcus precentralis vpravo. A) předoperační MR (léze označena šipkou). B) lokalizace intrakraniálních elektrod (kombinace subdurálního gridu s kontakty 1–32 + tří ortogonálně zavedených hlubokých elektrod – F, L a P) C) iktální EEG záznam (počátek záchvatové aktivity označen v grafu barevně) (pacient 6).

Výsledek fMR vyšetření k objasnění anatomického vztahu mezi primárním motorickým kortexem pro levou ruku (žlutá barva; p < 0,05 FWE corr.) a strukturální lézí (kavernomem) na dně sulcus centralis vpravo – označena šipkou (pacient 5).
Obr. 3. Výsledek fMR vyšetření k objasnění anatomického vztahu mezi primárním motorickým kortexem pro levou ruku (žlutá barva; p < 0,05 FWE corr.) a strukturální lézí (kavernomem) na dně sulcus centralis vpravo – označena šipkou (pacient 5).

Pooperačně došlo k praktickému vymizení záchvatů (Engel I) u devíti pacientů (70 %), téměř bez záchvatů (Engel II) byli dva pacienti (15 %) a u dvou pacientů nedošlo po operaci k významnému zlepšení (Engel IV; 15 %). U dvou pacientů ze skupiny Engel I bylo možné standardním způsobem po operaci antiepileptika zcela vysadit (pacienti č. 4 a 7). Predikovatelný pooperační funkční deficit se objevil u čtyř pacientů (30 %), ve všech případech však po intenzivní rehabilitaci došlo k výraznému ústupu nálezu, u dvou pacientů (15 %) přetrvává reziduální frustní (nelimitující) oslabení akra kontralaterální horní končetiny (tab. 2).

Tab. 2. Pooperační výsledky.
Pooperační výsledky.
R – vpravo, L – vlevo, FCD – fokální kortikální dysplazie, tu cerebri – mozkový nádor, DNET – dysembryoplastický neuroepiteliální tumor, měs – měsíce, PHK – pravá horní končetina, LHK – levá horní končetina

Histopatologické vyšetření prokázalo u čtyř pacientů fokální kortikální dysplazii (FCD) – typy Ia, IIa a IIb dle Palminiho [8], u čtyř pacientů vývojový low-grade gliom (z okruhu DNET/gangliogliom), a vždy u jednoho pacienta kavernózní hemangiom, potraumatické regresivní změny a chronickou reaktivní (astrocytickou) gliózu. Histopatologické vyšetření nebylo možné provést u dvou pacientů.

Diskuze

V odborné literatuře jen poměrně vzácně narazíme na práce úzce zaměřené na operační léčbu farmakorezistentních perirolandických epilepsií [2–5,9–12]. Tato skutečnost je nepochybně dána obecně nízkými počty prováděných resekčních epileptochirurgických zákroků v okolí sulcus centralis. Riziko závažného pooperačního funkčního deficitu je v těchto případech vysoké a prostor pro nezbytné kompletní odstranění epileptogenní zóny bohužel často značně limitovaný. Přesto můžeme v publikovaných souborech narazit na pozoruhodně dobré pooperační výsledky. Zatímco v již historickém souboru Pilchera a spolupracovníků z roku 1947 [4] vedly velké kortikální resekce senzomotorického kortexu k úplnému vymizení záchvatů jen u 19,5 % pacientů, práce z poslední doby uvádí dosažení bezzáchvatovosti až u 78 % operovaných jedinců [3,5,10–12]. Zajímavé je, že v rozsáhlém neselektovaném souboru pacientů publikovaném v roce 2006 uvádějí jeho autoři pooperační vymizení záchvatů pouze u 31 % pacientů [2]. Poměrně rozdílné výsledky jsou zdůvodňovány nejen rozsahem či charakterem operačního zákroku (v poslední citované práci kromě resekcí byla používána i metoda mnohotných subpiálních transsekcí), ale též kauzální patologií či jiným poměrem v zastoupení tzv. horních (v části kortexu funkčně odpovídající noze, ruce a obličeji) a dolních resekcí. Výsledky operační léčby v našem souboru jsou z pohledu srovnání s výše uvedenými velmi dobré. Dosažení bezzáchvatovosti v 70 % operovaných jedinců odpovídá nejlepším recentně publikovaným výsledkům, a to i navzdory skutečnosti, že v našem souboru byly zastoupeni i tzv. non-lezionální (MR-negativní) pacienti, a navíc většina našich pacientů (85 %) byla operována v nepříznivější horní části perirolandické krajiny [2,5].

Podobně příznivé výsledky jsme zjistili při hodnocení bezpečnosti operační léčby. Permanentní neurologický deficit (byť jen frustní a v běžných denních aktivitách nelimitující) se vyskytl u 15 % našich pacientů. Podobně jako v dosažení bezzáchvatovosti, stejně široké rozmezí je v literatuře uváděno různými autory ve výskytu permanentního pooperačního funkčního deficitu. V rozsáhlejších souborech je tento deficit přítomen u cca poloviny operovaných jedinců [2,4]. V selektovaných souborech je vcelku logicky výskyt komplikací výrazně nižší, přičemž opět závisí především na lokalizaci a rozsahu kortikální resekce. Lehman et al přiznávají výskyt permanentního deficitu u 30 % z 20 operovaných jedinců [9], v sérii 14 lezionálních pacientů udávají Sandok et al výskyt permanentního neurologického deficitu pouze v 7 % [5]. V malém souboru sedmi pediatrických pacientů Otsubo et al uvádějí dokonce nulový výskyt těchto komplikací [11]. Překvapivě dobré výsledky poslední citované skupiny mohou také souviset s jediným prokázaným prediktorem pro vznik permanentního neurologického deficitu u diskutovaných pacientů, a tím je vyšší věk (≥ 25 let) [2]. Tento prediktor velmi pravděpodobně souvisí s neurální plasticitou a schopností funkční reorganizace senzomotorického kortexu, která s věkem klesá. Čím dříve tedy přistoupíme u farmakorezistentních perirolandických epilepsií k chirurgickému zákroku, tím nižší je pravděpodobnost vzniku trvalého funkčního deficitu. A naopak resekční zákrok u starších pacientů s překryvem epileptogenního a elokventního kortexu je nutné vždy velmi pečlivě zvažovat, neboť riziko trvalého poškození po operaci je velmi vysoké.

Cestou k vyšší účinnosti a bezpečnosti zákroku v centrální krajině je zcela nepochybně maximální kvalita předoperačního vyšetření. Zde je nutno nejen co nejpřesněji identifikovat tzv. epileptogenní zónu (tedy tu část kortexu, jejíž operační odstranění je nezbytné k dosažení bezzáchvatovosti), ale současně přesně stanovit anatomické vztahy mezi touto oblastí a elokventním kortexem. Standardně se proto u pacientů s perirolandickou epilepsií provádí invazivní video-EEG vyšetření, v jehož průběhu se prostřednictvím elektrické stimulace také standardně co nejpřesněji mapuje kortex v okolí epileptogenní zóny. Operace bez předchozího invazivního EEG došetření jsou i v současnosti spíše výjimkou možnou pouze u lezionálních pacientů s dokonalou shodou výsledků neinvazivních vyšetření. Ve snaze nahradit invazivní EEG se v posledních letech stále výrazněji zavádí v epileptochirurgii do předoperační přípravy tzv. pokročilé neurozobrazování [6]. V podstatě jde o řadu sofistikovaných vyšetřovacích metodik založených na dodatečném zpracování dat z MR a SPECT vyšetření (tzv. post-processing). Nejdále v tomto směru je tzv. SISCOM, při němž je interiktální SPECT nález odečten od iktálního a nadprahové hodnoty rozdílu jsou pak přeloženy přes MR snímky. Tato metoda, intenzivně využívaná na řadě pracovišť, nám výrazně napomáhá v lokalizaci epileptogenní zóny. Na zpracování MR dat s vysokým rozlišením je založena tzv. voxel-based morfometrie, při níž jsou zjišťovány u vyšetřovaného jedince drobné odchylky v objemu a koncentraci šedé/bílé hmoty oproti zdravé populaci. Zjištěné abnormity mohou opět přispět k lokalizaci epileptogenní zóny, podobně jako abnormní nález při postiktální registraci difuzně-vážených MR dat (DWI) či patologie v rozložení mozkových metabolitů cestou MR spektroskopického zobrazení (MRSI). Naopak jen výjimečně lze provést iktální fMR, iktální PET vyšetření či fMR iniciované epileptickými výboji (EEG-fMR). Zejména u posledně jmenovaného vyšetření se o jeho přínosu pro klinickou praxi stále intenzivně diskutuje. Každopádně je doplnění uvedených vyšetření doporučováno především u pacientů s negativním nálezem při opakovaném detailním MR vyšetření. Na druhé straně je třeba velká obezřetnost při interpretaci jejich výsledků. Mnohem vyšší přínos má opakovaný nález vyskytující se konzistentně a v identické lokalizaci napříč jednotlivými metodami. Metody pokročilého neurozobrazování pak mohou znamenat významný přínos právě u nelezionálních pacientů s epileptickým ložiskem v centrální krajině, kde jsou navíc snadno a výhodně kombinovatelné s fMR elokventního kortexu [13]. Jejich kombinací s invazivním EEG vyšetřením pak zpravidla posilujeme přesnost v identifikaci epileptogenní zóny, zvyšujeme pravděpodobnost dosažení bezzáchvatovosti a současně minimalizujeme riziko vzniku pooperačního poškození.

Zvláštní pozornost si zaslouží kategorie fokálních kortikálních dysplazií jako stále častěji zjišťované kauzální léze u pacientů s farmakorezistentní perirolandickou epilepsií. V publikovaných souborech z poslední dekády se FCD nachází v 10–40 % případů [2,10,11]. V našem souboru tvořily FCD současně s vývojovými tumory nejčastější nález při histopatologickém vyšetření (31 %). Současně byly zjištěny u obou nelezionálních histopatologicky vyšetřených pacientů. Dvakrát bylo FCD potvrzeno v resekátu pacientů se suspektem na kortikální dysplazii již v předoperačním MR vyšetření. Byť jde o velmi limitovaný počet pacientů, zajímavé jsou i pooperační výsledky ve smyslu dosažení bezzáchvatovosti. U poloviny z čtyř našich pacientů po operaci záchvaty prakticky vymizely, a u druhé poloviny došlo k významnému zlepšení s pouze ojedinělými záchvaty. Prakticky identickou účinnost při operační léčbě uvádí recentní práce clevelandské skupiny, v níž bylo dosaženo bezzáchvatovosti u 59 % ze 17 pacientů s perirolandicky lokalizovanou FCD [3]. Stejně tak lze v clevelandském i našem souboru shodně pozorovat poměrně vysoké procento trvalého pooperačního deficitu – 25–50 %. Je pozoruhodné, že polovina pooperačního oslabení v celém našem souboru se objevila právě u pacientů s FCD. To je zřejmě podmíněno schopností dysplastického kortexu uchovat si původní funkčnost, čímž se riziko pooperační dysfunkce zvyšuje a naopak vzrůstá nutnost provedení pouze inkompletní resekce [14,15]. Naneštěstí takové případy mohou vést k akutnímu pooperačnímu zhoršení záchvatů [3]. V námi hodnoceném souboru jsme takovou situaci nezaznamenali, pooperační zhoršení se však objevilo u pacienta s FCD v perirolandické krajině, který pro nedostatečný odstup od operace nebyl do detailní analýzy zařazen (cca jeden rok po operaci).

Závěr

Na základě vlastních zkušeností i poměrně vzácných literárních dat se jeví v indikovaných případech resekční epileptochirurgie jako jednoznačně úspěšná a poměrně bezpečná metoda léčby farmakorezistentních pacientů s perirolandickou epilepsií, a to včetně MR negativních případů. Se stále intenzivnějším zaváděním pokročilých neurozobrazovacích metod (včetně funkční MR) a dnes již rutinní peroperační stereotaktickou navigací lze očekávat další minimalizaci existujícího operačního rizika. U pacientů s vysokým rizikem těžkého pooperačního neurologického deficitu je pak plně na místě zvážit stimulační terapii (stimulace nervus vagus, výhledově snad i hluboká mozková stimulace).

prof. MUDr. Milan Brázdil, Ph.D.
Centrum pro epilepsie Brno
I. neurologická klinika
LF MU a FN u sv. Anny v Brně
Pekařská 53
656 91 Brno
e-mail: mbrazd@med.muni.cz


Zdroje

1. Cascino GD. Surgical treatment for extratemporal epilepsy. Curr Treat Options Neurol 2004; 6(3): 257–262.

2. Pondal-Sordo M, Diosy D, Téllez-Zenteno JF, GirvinJP, Wiebe S. Epilepsy surgery involving the sensory-motor cortex. Brain 2006; 129(12): 3307–3314.

3. Sarkis RA, Jehi LE, Bingaman WE, Najm IM. Surgical outcome following resection of rolandic focal cortical dysplasia. Epilepsy Res 2010; 90(3): 240–247.

4. Pilcher C, Meacham WR, Holbrook TJ. Partial excision of the motor cortex in treatment of jacksonian convulsions; results in 41 cases. Arch Surg 1947; 54(6): 633–643.

5. Sandok EK, Cascino GD. Surgical treatment for perirolandic lesional epilepsy. Epilepsia 1998; 39 (Suppl 4): S42–S48.

6. Brázdil M, Hadač J, Marusič P. Farmakorezistentní epilepsie. Praha: Triton 2004.

7. Engel J, Van Ness PC, Rasmussen TB, Ojemann LM. Outcome with respect to epileptic seizures. Surgical treatment of epilepsies. New York: Raven Press 1993: 609–621.

8. Palmini A, Najm I, Avanzini G, Babb T, Guerrini R, Foldvary-Schaefer N et al. Terminology and classification of the cortical dysplasias. Neurology 2004; 62 (Suppl 3): S2–S8.

9. Lehman R, Andermann F, Olivier A, Tandon PN, Quesney LF, Rasmussen TB. Seizures with onset in the sensorimotor face area: clinical patterns and results of surgical treatment in 20 patients. Epilepsia 1994; 35(6): 1117–1124.

10. Cukiert A, Buratini JA, Machado E, Sousa A, Vieira J, Forster M et al. Seizure’s outcome after cortical resections including the face and tongue rolandic areas in patients with refractory epilepsy and normal MRI submitted to subdural grids’ implantation. Arq Neuropsiquiatr 2001; 59(3B): 717–721.

11. Otsubo H, Chitoku S, Ochi A, Jay V, Rutka JT, Smith ML et al. Malignant rolandic-sylvian epilepsy in children: diagnosis, treatment, and outcomes. Neurology 2001; 57(4): 590–596.

12. Cohen-Gadol AA, Britton JW, Collignon FP, Bates LM, Cascino GD, Meyer FB. Nonlesional central lobule seizures: use of awake cortical mapping and subdural grid monitoring for resection of seizure focus. J Neurosurg 2003; 98(6): 1255–1262.

13. Brázdil M, Mikl M, Chlebus P, Pažourková M, Novák Z, Chrastina J et al. Combining advanced neuroimaging techniques in presurgical workup of non-lesional intractable epilepsy. Epileptic Disord 2006; 8(3): 190–194.

14. Preul MC, Leblanc R, Cendes F, Dubeau F, Reutens D, Spreafico R et al. Function and organization in dysgenic cortex. Case report. J Neurosurg 1997; 87(1): 113–121.

15. Vitali P, Minati L, D’Incerti L, Maccagnano E, Mavilio N, Capello D et al. Functional MRI in malformations of cortical development: activation of dysplastic tissue and functional reorganization. J Neuroimaging 2008; 18(3): 296–305.

Štítky
Dětská neurologie Neurochirurgie Neurologie

Článek vyšel v časopise

Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie


2011 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
nový kurz
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Inhibitory karboanhydrázy v léčbě glaukomu
Autoři: as. MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Příběh jedlé sody
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se