Komentář k práci Krajina et al Endovaskulární rekanalizace při léčbě akutních uzávěrů mozkových tepen


Autoři: MUDr. Michal Bar, Ph.D.
Působiště autorů: Neurologická klinika ;  Fakultní nemocnice Ostrava
Vyšlo v časopise: Cesk Slov Neurol N 2011; 74/107(1): 83-84
Kategorie: Komentář

Autoři Krajina et al ve své práci (CSNN 6/2010) retrospektivně analyzují 33 pacientů s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou (iCMP), u kterých byla provedena v období roků 2006 až 2009 mechanická rekanalizace pro akutní uzávěr mozkové arterie. Hodnotí vstupní klinický stav pacienta, počet rekanalizací v TIMI škále a výsledný klinický stav v mRankinově škále. V publikované práci kladně hodnotím dodržení jednotného postupu endovaskulárního výkonu, limitace studie nejsou v článku jmenovitě uvedeny. Použití průměru u škály NIHSS (neparametrická hodnota) není ze statistického hlediska správné. V práci autoři neuvádějí počet hospitalizovaných pacientů s iCMP ve FN Hradec Králové a ani celkový počet systémových trombolýz za sledované období. Není jasný také způsob výběru pacientů indikovaných k mechanické rekanalizaci; byla posuzována indikační kritéria k endovaskulární léčbě u všech akutních hospitalizovaných pacientů s iCMP, nebo se jednalo o náhodný výběr? Na základě výsledků své práce autoři v závěru konstatují: „Použití dedikovaného zařízení pro mechanickou rekanalizaci se stalo první metodou při endovaskulární léčbě emboligenních uzávěrů mozkových tepen. Mechanická rekanalizace plánovitě na podkladě výsledků předchozích publikovaných studií zcela převládla jako metoda u emboligenních uzávěrů mozkových tepen.“ S tímto závěrem při současném stavu medicínského poznání nemohu souhlasit a předkládám následující argumenty.

Efekt intravenózní trombolytické terapie (IVT) v léčbě akutní iCMP byl prokázán na dvojitě zaslepených randomizovaných studiích se stupněm doporučení A, třída 1 [1]. Je také jasně prokázáno, že účinnost IVT terapie s časem od vzniku příhody významně klesá a se zahájením léčby nesmíme otálet. Počet léčených pacientů nutných k získání jednoho pacienta s velmi dobrým výsledným klinickým stavem se zvyšuje ze dvou při použití léčby do 90. min na 7 při použití do 180. min a na 14 při použití léčby do 270. min. Efekt léčby v průběhu času klesá sedminásobně [2,3]. Jinými slovy, prokázanou léčbu akutní ischemické CMP máme k dispozici. V čem je při použití intravenózní trombo­lýzy tedy problém a proč hledáme jiné možnosti terapie? Zaprvé existuje velké procento pacientů, kterým z různých důvodů nejsme schopni IVT podat, a za­druhé IVT terapie nemá tak perfektní výsledky, jak by si lékaři obecně přáli (tab. 1) [2,3]. Z těchto důvodů a na základě úspěšných zkušeností z léčby srdečních infarktů vznikla idea endovaskulární léčby akutních okluzí mozkových arterií. Vcelku logickým předpokladem úspěšné léčby je rekanalizace okludované mozkové arterie. Od roku 2002 až do současnosti proběhla celá řada studií prokazujících rekanalizační potenciál endovaskulární léčby [4–7]. Od roku 2004 do roku 2008 byla schválena některá zařízení (MERCI, Pe­numbra, EKOS) americkým úřadem Food and Drug Administration (FDA). Na první pohled se zda být vše v pořádku, v čem je tedy endovaskulární léčba akutní ischemické CMP problematická? MERCI retriever, EKOS a Penumbra system byly schváleny FDA jako „zařízení vhodná k otevření mozkové arterie“ na základě úspěšné rekanalizace okludované cévy a ne na základě prokázaného klinického efektu provedeného výkonu. Rekanalizace okludované cévy jsou při endovaskulární léčbě posuzovány na základě TIMI kritérií. Kritérií TIMI existuje až sedm variant [6,8], a proto je problematické jednotlivé studie mezi sebou srovnávat. Intervenční radio­logové hodnotí úspěch výkonu při otevření okludované cévy (TIMI 2A, 2B nebo 3), a to i v případě, že dojde k posunutí trombu distálním směrem nebo k embolizaci distálních arterií menšího kalibru. Proběhlé mechanické rekanalizační studie nebyly randomizovány, neměly kon­trolní větve a srovnávaly procento úspěšné rekanalizace a klinický efekt léčby s výsledky jediné endovaskulární randomizované studie PROACT II, která ve své léčebné větvi používala intraarteriálně podanou prourokinázu [8].

Tab. 1. Srovnání klinického stavu a % rekanalizace v proběhlých endovaskulárních a intravenózních studiích [2,3,5,10].
Srovnání klinického stavu a % rekanalizace v proběhlých endovaskulárních a intravenózních studiích [2,3,5,10].
*intravenózní studie s rtPA, **mean

I přes vysoké procento rekanalizací ve studiích byl dosažený výsledný klinický efekt relativně špatný (tab. 1). Problémem v hodnocení a srovnávání výsledků je i nestandardní (nejednotný) protokol endovaskulárních studií. Endovaskulární techniky se používají v různých kombinacích, po IVT, bez IVT, s itraarteriální trombolýzou, s heparinem nebo GB2/3a inhibitory či s antiagregačními léky. Hodnotit klinický efekt těchto „léčebných koktejlů“ je velmi obtížné. Kapitolou samou pro sebe je i finanční náročnost endovaskulární léčby. I přes uvedená fakta já osobně nezastávám názor některých předních expertů European stroke organization (ESO) provádět endovaskulární mechanické rekanalizační výkony v akutním stadiu CMP pouze v rámci klinických studií [7]. V každém případě není použití endovaskulární léčby metoda první volby u pacientů s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou a při organizaci transportu nemocných nesmí docházet k časovému prodlení zahájení IVT léčby. Musíme si přiznat, že v současné době neznáme odpověď na následující otázky. Je endovaskulární mechanická rekanalizační terapie lepší než intravenózní trombolýza? Je lepší než intraarteriální trombolýza? Jaká z používaných endovaskulárních technik má nejlepší klinické výsledky a která je nejbezpečnější? Do doby vyjasnění situace je proto třeba dodržovat některé zásady akutní léčby ischemické CMP v klinické praxi:

  1. Pacientovi indikovanému k systémové trombolýze musíme bezodkladně IVT léčbu podat [1].
  2. Endovaskulární léčba znamená metodu volby v případě jakékoliv kontraindikace IVT [1].
  3. Endovaskulární výkony musí být soustředěny v komplexních cerebrovaskulárních centrech s erudovaným personálem, při transportech nesmí docházet k časovému prodlení IVT terapie.
  4. V daném centru musí být dodržován jednotný protokol endovaskulární léčby.
  5. Musí být prospektivně sledována klinická a radiologická úspěšnost a bezpečnost léčby.

Pouze za těchto podmínek je možno dále léčit pacienty s akutní ischemickou CMP pomocí mechanické rekanalizace, a to až do doby zveřejnění výsledků probíhajících randomizovaných studií a vytvoření nových doporučených postupů.

MUDr. Michal Bar, Ph.D.
Neurologická klinika
Fakultní nemocnice Ostrava
17. listopadu 1790
708 52 Ostrava-Poruba
e-mail: michal.bar@fno.cz


Zdroje

1. The European Stroke Organization (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008 [on-line]. Dostupné z: http://www.eso-stroke.org.

2. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995; 333(24): 1581–1587.

3. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Davalos A, Guidetti D et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med 2008; 359(13): 1317–1329.

4. Smith WS, Sung G, Saver J, Budzik R et al. Mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke: final results of the Multi MERCI trial. Stroke 2008; 39(4): 1205–1212.

5. The Penumbra Pivotal Stroke Trial Investigators. The penumbra pivotal stroke trial: safety and effectiveness of a new generation of mechanical devices for clot removal in intracranial large vessel occlusive disease. Stroke 2009; 40(8): 2761–2768.

6. Saver JL, Albers GW, Dunn B, Johnston KC, Fisher M. Stroke Therapy Academic Industry Roundtable (STAIR) recommendations for extended window acute stroke therapy trials. Stroke 2009;40(7): 2594–2600.

7. The IMS II Trial Investigators. The Interventional Management of Stroke (IMS) II Study. Stroke 2007; 38(7): 2127–2135.

8. Schellinger PD, Hacke W. Recanalization devices should be restricted to clinical trials. Stroke 2010; 41(1): 191–193.

9. Furlan A, Higashida R, Wechsler L, Gent M, Rowley H, Kase C et al. Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke. The PROACT II study: a randomized controlled trial. Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism. JAMA 1999; 282(21): 2003–2011.

10. Thomassen L, Bakke SJ. Endovascular reperfusion therapy in acute ischemic stroke. Acta Neurol Scand Suppl 2007; 187: 22–29.

Štítky
Dětská neurologie Neurochirurgie Neurologie

Článek vyšel v časopise

Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie


2011 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se