Faryngeálna manometria s vysokým rozlíšením a impedanciou – „new kid on the block“ v manažmente orofaryngeálnej dysfágie

Stáhnout PDF English info

Pharyngeal high-resolution manometry –⁠ impedance –⁠ “new kid on the block” in the management of oropharyngeal dysphagia

Pharyngeal high-resolution manometry with impedance (P-HRM-I) is a novel diagnostic modality that is applied in the management of patients with oropharyngeal dysphagia. Based on the principle of esophageal high-resolution manometry, extended by the possibility of impedance measurement that enables a comprehensive assessment of the swallowing process, particularly pharyngeal contractility and upper esophageal sphincter (UES). This review article presents clinical applications of P-HRM-I based on the recent Leuven Consensus, which standardizes the protocol of the procedure and provides an analysis and interpretation of the findings. The article discusses the role of P-HRM-I in the diagnostic process, key manometric and impedance metrics and their interpretation, and related therapeutic implications. The Leuven consensus distinguishes two major categories of pharyngeal motility disorders: UES dysfunction and pharyngeal contractile dysfunction. P-HRM-I enhances the diagnostic yield in patients with oropharyngeal dysphagia by identifying the underlying pathophysiology of swallowing dysfunction, thereby allowing a personalized therapeutic approach.

Keywords:

dysphagia – high-resolution manometry – impedance – swallowing – upper esophageal sphincter

Autoři: M. Ďuriček ¹; I. Fillová ²; P. Lipták ¹; M. Vojtko ¹; Š. Plutko ¹; B. Malý ¹; P. Bánovčin ¹
Působiště autorů: Interná klinika – gastroenterologická JLF UK a UN Martin ¹; Neurochirurgická klinika JLF UK a UN Martin ²
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2025; 79(4): 254-262
Kategorie: Přehledová práce
doi: https://doi.org/10.48095/ccgh2025254

Souhrn

Faryngeálna manometria s vysokým rozlíšením a impedanciou (P-HRM-I –⁠ pharyngeal high resolution manometry –⁠ impedance) je nová diagnostická modalita, ktorú možno uplatniť v manažmente pacientov s orofaryngeálnou dysfágiou. Vychádza z princípov high-resolution manometrie pažeráka, pričom jej rozšírením o meranie impedancie sa dosahuje komplexné zhodnotenie prehĺtacieho aktu, najmä v oblasti faryngeálneho svalstva a horného pažerákového zvierača. Prehľadový článok predstavuje možnosti využitia P-HRM-I vo svetle recentného Leuvenského konsenzu, ktorý štandardizuje spôsob realizácie vyšetrenia, odporúčaný protokol a interpretáciu výsledkov. V článku sa venujeme postaveniu P-HRM-I v diagnostickom procese, základným manometrickým a impedančným výstupom z vyšetrenia, ako ich interpretácii a terapeutickým možnostiam. Leuvenský konsenzus rozlišuje dve hlavné skupiny porúch motility: dysfunkciu horného pažerákového zvierača a faryngeálnu kontraktilnú dysfunkciu. P-HRM-I rozširuje diagnostiku pacientov s orofaryngeálnou dysfágiou o možnosť ozrejmenia patofyziologického podkladu prehĺtacej poruchy, čo umožňuje personalizáciu terapie dysfágie.

Klíčová slova:

dysfágia – manometria s vysokým rozlíšením – impedancia – prehĺtanie – horný pažerákový zvierač

Úvod

Manometria s vysokým rozlíšením (HRM –⁠ high-resolution manometria) sa v uplynulých rokoch etablovala ako zlatý štandard diagnostiky porúch motility pažeráka. Nové technologické zhotovenie katétra HRM s tlakovými senzormi cirkumferenčne umiestnenými po celom jeho obvode a užívateľsky príťažlivé farebné rozhranie, v ktorom zmeny tlaku reprezentujú zmeny farby (tzv. Clouse plots) viedli nielen k spresneniu diagnostiky, ale aj k rozšíreniu chápania patofyziológie motilitných porúch [1,2].

Povzbudivé výsledky HRM vo vyšetrovaní motility pažeráka viedli k myšlienke uplatniť túto metodiku aj vo vyšetrení motility faryngu a horného pažerákového zvierača (UES –⁠ upper esophageal sphincter) u pacientov s orofaryngeálnou dysfágiou. Napriek tomu, že sme disponovali poznatkami o fyziológii prehĺtacieho aktu [3], implementácii HRM vo vyšetrovaní deglutície bránilo niekoľko faktorov. Išlo predovšetkým o komplikovanú anatómiu a fyziológiu prehĺtania, pretože na jeho správnej funkcii sa podieľa množstvo štruktúr, vrátane svalov a nervov. Ďalšími faktormi sú asymetria faryngu a UES a odlišná biomechanika prehltnutia v závislosti od objemu a viskozity bolusu [4]. A napokon, na rozdiel od motility hladkého svalstva pažeráka, hltací akt, ako aj tonus UES podliehajú vôľovej kontrole. To komplikovalo identifikáciu tých motilitných parametrov [5], ktoré popisujú funkciu svalstva faryngu a UES nezávisle od vôle pacienta.

Medzinárodná pracovná skupina pre faryngeálnu HRM (International pharyngeal HRM working group) priniesla v posledných rokoch sériu vedeckých výstupov s cieľom štandardizovať spôsob realizácie vyšetrenia a interpretácie výsledkov. V tejto súvislosti sa vyšetrenie HRM rozšírilo o meranie impedancie, ktorá umožňuje analyzovať tok tekutého bolusu cez luminálny orgán [6], preto hovoríme o faryngeálnej HRM –⁠ impedancii (P-HRM-I). Najnovším vedeckým výstupom tejto pracovnej skupiny je konsenzus o použití P-HRM-I u pacientov s orofaryngeálnou dysfágiou a klasifikácia ich motilitných porúch. Dostal označenie Leuven consensus [7].

Obr. 1. VFSS vyšetrenie, laterálna projekcia: reziduá bolusu s kontrastnou látkou v oblasti valekúl (ozn. zelenou farbou) a jeho hromadenie nad UES (ozn. červenou farbou). Na úrovni C4–C5 manifestujúce sa ventrálne osteofyty. Pomocou P-HRM-I vhodné objektívne zhodnotiť kontraktilitu faryngeálneho svalstva a schopnosť relaxácie UES, prípadne poukázať na obštrukciu v oblasti UES.

Postavenie P-HRM-I v rámci diagnostického procesu

Hlavnú indikáciu pre vyšetrenie P-HRM-I predstavujú pacienti s orofaryngeálnou dysfágiou (OD). Je však dôležité, aby sa realizovalo ako súčasť spektra vyšetrení, ideálne v rámci multidisciplinárneho dysfagiologického tímu, ktorého súčasťou by mal byť klinický logopéd –⁠ certifikovaný dysfagiológ, ORL špecialista, rádiodiagnostik, gastroenterológ, resp. špecialista v odbore neurogastroenterológie a motility.

P-HRM-I slúži ako komplementárne vyšetrenie k bežnejším a dostupnejším diagnostickým metodikám hodnotenia funkcie prehĺtania ako sú rádiologické vyšetrenie prostredníctvom videofluoroskopie (VFSS –⁠ videofluoroscopic swallowing study) a funkčné vyšetrenie prehĺtacieho aktu pomocou flexibilného videolaryngoskopu (FEES –⁠ fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing) [8]. VFSS je rádiodiagnostická metóda, ktorá umožňuje zobraziť dynamický proces prehĺtania a poukazuje na charakter poruchy (napr. oneskorená iniciácia reflexu prehĺtania, neúplná elevácia laryngu, laryngeálna aspirácia a i.). Zobrazenie sa realizuje v laterálnej alebo AP projekcii (obr. 1). Naproti tomu FEES umožňuje zhodnotiť anatomické pomery v orofaryngeálnej oblasti pri prehltnutí „nasucho“, či pri prehĺtaní potravy rôznej konzistencie a množstva. Navyše, umožňuje zhodnotiť závažnosť tzv. faryngeálnych reziduí a určiť úroveň penetrácie a/ alebo aspirácie na penetračno-aspiračnej škále (PAS) (obr. 2).

Napriek tomu, že hodnotenie VFSS a FEES je prevažne subjektívne, obe vyšetrenia zohrávajú veľmi dôležitú úlohu v diagnostickom procese dysfágie. Avšak, pri suspektnej dysfunkcii UES či faryngeálneho svalstva, prípadne nutnosti zhodnotiť adekvátnosť propulzie bolusu cez UES je nevyhnutná kvantifikácia. Práve pri uvedených nálezoch je vhodné doplnenie P-HRM-I, ktoré ponúka objektívne zhodnotenie biomechaniky deglutície, a to analýzou konkrétnych manometrických parametrov, ktoré ju popisujú. Okrem uvedeného možno P-HRM-I použiť aj v prípade, ak vyšetrenie prostredníctvom VFSS nie je možné zrealizovať (napr. alergická reakcia pacienta na kontrastnú látku) alebo pri potrebe kvantifikovať efekt liečby dysfágie, ako aj pri snahe o poukázanie na progresiu symptomatológie niektorých neuromuskulárnych ochorení. P-HRM-I teda rozširuje diagnostiku o možnosť určenia patofyziologického podkladu poruchy prehĺtania, a to odlíšením nedostatočnej propulzie bolusu (napr. slabá kontraktilita faryngeálneho svalstva) od reštrikcie na úrovni UES (napr. porucha relaxácie a otvorenia UES). V tejto súvislosti budeme v článku používať pojem dysfunkcia UES.

Pred jednotlivými prístrojovými vyšetreniami je však nevyhnutné realizovať screeningové vyšetrenie zamerané na iniciálnu detekciu pacientov rizikových z hľadiska dysfágie. V prípade pozitívneho výsledku podstupuje pacient základné klinicko-logopedické vyšetrenie, ktoré pozostáva z odoberania anamnézy, zhodnotenia kognitívnych a lingvistických schopností a zo štrukturálneho a funkčného vyšetrenia orgánov participujúcich na prehĺtaní, vrátane vyšetrenia hlavových nervov (n. V, n. VII, n. IX, n. X, n. XII). Následne klinický logopéd –⁠ dysfagiológ určuje, aký typ prístrojového vyšetrenia potrebuje na komplexnú diagnostiku, prípadne kombináciu prístrojových vyšetrení.

Pacienti, ktorých vyšetrujeme pomocou P-HRM-I, predstavujú dve čiastočne sa prekrývajúce skupiny. V prvej skupine sú tí, u ktorých je OD prvým symptómom, ktorý iniciuje diferenciálne diagnostický proces. Ozrejmujeme jednak patofyziologický podklad poruchy prehĺtania, ale následne indikujeme aj ďalšie vyšetrenia v rámci diferenciálnej diagnostiky. Druhá skupina má známe ochorenie, pri ktorom je OD jedným zo spektra symptómov, pričom prostredníctvom P-HRM-I ozrejmujeme patofyziologický podklad poruchy. Ten nie je pre tú-ktorú nozologickú jednotku špecifický, ale môže sa u jednotlivých pacientov líšiť. Navyše, porucha jednej fázy prehĺtania negatívne ovplyvní aj ostatné fázy prehĺtania. Ďalším dôležitým faktorom vedúcim k dysfágii je fyziologické starnutie. Ukázalo sa, že rezerva pre bezpečné prehĺtanie je výrazne znížená aj u zdravých ľudí vo veku viac ako 80 rokov. Vtedy hovoríme o presbyfágii. Najčastejšie ochorenia, u ktorých sa vyšetruje orofaryngeálna dysfágia ako symptóm, sú prehľadne zhrnuté v tab. 1.

Obr. 2. FEES vyšetrenie. Výrazne zúžený hypofaryngeálny priestor, reziduá tuhého bolusu v oblasti valekúl (A), dochádza k penetrácii bolusu pri prechode na laryngeálnu stranu epiglotis (B), prítomné reziduá časti bolusu a zvyškov sekrétov aj v oblasti pravého piriformného recesu (C). Pomocou P-HRM-I vhodné zhodnotenie kontraktility faryngeálneho svalstva a možnej obštrukcie na úrovni UES.

**Tab. 1. Najčastejšie etiologické príčiny dysfágie. Tab. 􀍷. Most frequent etiological causes of dysphagia.**

Protokol vyšetrenia

Vyšetrenie sa realizuje podobne ako HRM pažeráka, spôsobom popísaným v predchádzajúcich článkoch venovaných tejto problematike [2,9]. Jediným rozdielom je „plytšie“ zavedenie katétra, ktorého distálny koniec je na rozhraní proximálnej a strednej tretiny pažeráka.

Funkcia faryngeálneho svalstva a UES je odlišná v závislosti od konzistencie a objemu bolusu [10]. Toto reflektuje aj odporúčaný protokol vyšetrenia, na základe ktorého sa používajú sústa tekutej konzistencie podľa škály IDDSI (International dysphagia diet standardization initiative) –⁠ IDDSI 0, ako aj hustejšej konzistencie –⁠ IDDSI 2 –⁠ 4 [11].

Vhodné je začať tekutými bolusmi s nízkym objemom (IDDSI 0, 5 ml) a v prípade dobrej tolerancie sa objem navyšuje na 10 ml, resp. až 20 ml. Pacient by sa mal pokúsiť prehltnúť celý bolus naraz. Následne sa pokračuje bolusmi hustejšej konzistencie, tiež s objemom 5 ml (v prípade dobrej tolerancie 10 ml, resp. 20 ml). V záujme dostatočnej reprodukovateľnosti sa odporúčajú 3 –⁠ 4 opakovania hltu príslušného objemu a konzistencie. Na našom pracovisku používame nasledujúci protokol vyšetrenia: tekuté bolusy (IDDSI 0) 3 × 5 ml a 3 × 10 ml a pokračujeme bolusmi s hustejšou konzistenciou (extrémne husté –⁠ IDDSI 4) 3 × 5 ml a 3 × 10 ml, v prípade dobrej tolerancie 3 × 20 ml. Pacienti tolerujú vyšetrenie veľmi dobre, vo väčšine prípadov je možné ho zrealizovať do 10 min.

**Tab. 2. Interpretácia výsledkov manometrických parametrov podľa platformy www.swallowgateway.com:**

**Obr. 3. Normálny hlt na faryngeálnej high- -resolution manometrii.**

Manometrické a impedančné parametre pri analýze jednotlivých hltov

V predchádzajúcom texte sme uviedli, že hlavným prínosom vyšetrenia je odlíšenie dvoch hlavných príčin neadekvátnej propulzie bolusu cez horný pažerákový zvierač. Parametre, ktoré sa pri analýze jednotlivých hltov hodnotia, možno na základe toho rozdeliť na tie, ktoré popisujú: a) dysfunkciu faryngeálneho svalstva (sila faryngeálnej propulzie) a b) schopnosť relaxácie a otvorenia UES [6,12]. Na rozdiel od HRM pažeráka, pri P-HRM-I nie sú jednoznačne stanovené fyziologické a patologické hodnoty pre jednotlivé objemy a konzistencie bolusu. Normatívne dáta majú podobu „fyziologického“ rozsahu danú 5. a 95. percentilom referenčnej populácie. Autori článku realizujú hodnotenia záznamu pomocou online platformy www.swallowgateway.com, ktorá poskytuje prehľadnú grafickú interpretáciu nameraných hodnôt (tab. 2).

**Obr. 4. Analýza distenzie a kontrakcie faryngu, ktorá tvorí podstatu faryngeálnej high- -resolution manometrie a impedancie.**

Parametre dysfunkcie faryngeálneho svalstva

Popisujú schopnosť faryngeálnej kontrakcie, ktorá zodpovedá za propulziu bolusu z faryngu smerom k UES a cez UES do proximálneho pažeráka (obr. 3). Kontraktilita sa popisuje pomocou tzv. kontraktilného integrálu (CI –⁠ contractile integral). Ide o komplexný parameter reflektujúci silu (generovaný tlak –⁠ mmHg), časový priebeh (s) a rozsah kontrakcie (cm). Hypokontraktilita (nízke hodnoty CI) alebo nízka sila kontrakcie vzniká najmä pri porušenej neuromuskulárnej funkcii. Hyperkontraktilita (vysoké hodnoty CI) vzniká najčastejšie ako kompenzačná odpoveď pri obštrukcii na úrovni UES (teda faryngeálne svalstvo sa „usiluje“ prekonať túto obštrukciu silnejšou kontrakciou) [7].

Obr. 5. Analýza tlaku a impedancie v hypofaryngu a v oblasti UES. Čierna línia reprezentuje zmeny tlaku (hodnoty čiernej Y osi vľavo – mmHg), fi alová línia zmeny impedancie (hodnoty fi alovej osi Y vpravo – mS):

Parametre relaxácie a otvorenia UES

Relaxácia a otvorenie UES sú dva pojmy, ktoré spolu súvisia, avšak popisujú odlišné fyziologické deje, ktoré sa podieľajú na správnej funkcii UES (obr. 3). Relaxácia znamená neurálnu deaktiváciu tonusu UES (tvoreného m. cricopharyngeus a inervovaného n. X). Porucha na úrovni tejto inervácie môže spôsobiť nedostatočnú relaxáciu UES. Relaxácia (pokles tlaku UES) ešte nezaručuje jeho otvorenie. Toto sa totiž uskutočňuje aktívnou trakciou hyolaryngeálneho svalstva (pripojené k UES z prednej strany), ktorého kontrakciou sa „ťahom“ UES otvorí [3]. Nedostatočné otvorenie môže byť teda spôsobené nízkou silou kontrakcie hyolaryngeálneho svalstva, prílišnou „tuhosťou“ samotného UES, ale aj nedostatočnou relaxáciou.

Relaxáciu UES popisuje integrovaný relaxačný tlak (IRP –⁠ integrated relaxation pressure) (mmHg). Ide o sumu najnižších tlakov počas hltu v čase. Druhým parametrom je relaxačný čas (RT –⁠ relaxation time) (s). Príliš vysoký relaxačný tlak a príliš krátky relaxačný čas poukazujú na nedostatočnú relaxáciu UES [7].

Otvorenie UES nepopisujú parametre manometrické, ale impedančné. Princíp merania tlaku (manometria) a toku bolusu (impedancia) popisujeme na obr. 4. Odvodzujeme ich od rýchlosti toku tekutého (vyšetrovacieho) bolusu cez UES. Patrí sem tzv. intrabolusový tlak (IBP –⁠ intrabolus pressure) (mmHg) a maximálna admitancia (MaxAd) (mS –⁠ milisiewert). IBP sa definuje ako tlak vo výške 1 cm nad UES, teda v oblasti hypofaryngu, a to v čase jeho maximálnej distenzie (najvyššia plocha prierezu) (obr. 5a). Možno zjednodušene povedať, čím horšie bolus prechádza cez UES pri jeho nedostatočnom otvorení sa, tým vyšší je IBP (bolus sa „hromadí“ nad UES). MaxAd je parameter, ktorý priamo popisuje otvorenie UES, pretože je priamo úmerný jeho ploche prierezu (obr. 5b). Možno teda zjednodušene povedať, že pri nedostatočnom otvorení UES (menšia plocha prierezu) je tok bolusu cez neho pomalší a hodnota MaxAd je nižšia. Fyzikálny princíp merania admitancie presahuje rámec tohto textu, v prípade záujmu odkazujeme na príslušné patofyziologické štúdie [10,13].

Presurizácie

Porucha relaxácie UES a/ alebo porucha otvorenia UES zabraňuje normálnemu toku bolusu a často vedie k manometrickému obrazu tzv. presurizácií [6,7]. Tieto možno vidieť v oblasti faryngu. Za patologickú hranicu presurizácie sa arbitrátne považuje 20 mmHg. Rozpoznávajú sa tri typy presurizácie. Všetky poukazujú na obštrukciu na úrovni UES. Typy 1 (pan-presurizácia) a 2 (distálna kompartmentová presurizácia –⁠ obr. 6) nebývajú prítomné u zdravých ľudí. Typ 3 (tranzientná presurizácia) môže reprezentovať nesprávnu aktiváciu alebo oneskorenú deaktiváciu m. cricopharyngeus, a pozorovali sa aj u dobrovoľníkov bez dysfágie.

Klasifikácia porúch faryngeálnej motility na základe Leuvenského konsenzu

Konsenzus rozlišuje dve základné skupiny porúch motility faryngu, a to:

1. dysfunkciu UES a

2. dysfunkčnú kontraktilitu faryngu.

Klasifikáciu z didaktických dôvodov uvádzame v zjednodušenej podobe, záujemcov o jej úplné znenie odkazujeme na príslušný originálny text [7].

Dysfunkcia UES

Dysfunkcia UES sa definuje ako porucha jeho relaxácie a distenzie (otvorenia). Najlepšie sa identifikuje pri 10 -⁠ ml hltoch a diagnózu dysfunkcie UES možno ustanoviť v prípade, že väčšina 10 -⁠ ml hltov má abnormalitu parametrov relaxácie UES (vysoké IRP a krátky RT) alebo otvorenia UES (vysoký IBP a nízka MaxAd). Z uvedených parametrov má väčší význam IBP a IRP, pričom nameraná miera obštrukcie by mala byť tým výraznejšia, čím je vyšší objem a viskozita bolusu.

Dysfunkčná kontraktilita faryngu

Túto diagnózu možno ustanoviť v prípade, že väčšina hltov má absentujúce alebo nízke tlaky faryngeálnej kontrakcie, a to aspoň v jednom z kontraktilných segmentov (velo-, mezo -⁠ a hypofarynx) (obr. 7). Hypokontraktilita býva spojená s poruchou vyprázdňovacej schopnosti faryngu a s reziduom po hlte. Naproti tomu, hyperkontraktilita je obvykle kompenzačná, a to v prípade dysfunkcie UES (pozri text vyššie).

Terapeutické implikácie

Keďže P-HRM-I poskytuje objektívne informácie o kontraktilite faryngeálneho svalstva, relaxácii či schopnosti otvorenia UES, možno na základe nej indikovať adekvátnu liečbu dysfágie tak, aby bol proces deglutície bolusu bezpečný a efektívny. Klinicko-logopedická liečba dysfágie predstavuje základný pilier manažmentu pacientov. Vychádza z poznania, že biomechanické zložky prehĺtania možno kontrolovať a regulovať vôľou. V procese obnovovania funkcie prehĺtania sú dôležitými aspektami kompenzácia a rehabilitácia. Využíva sa priama a nepriama forma liečby [14,15].

Priama liečba dysfágie priamo súvisí s príjmom potravy per os. Uplatňujú sa tu tzv. kompenzačné postupy, ktorých cieľom je uľahčiť pacientovi proces prehĺtania. Dokážu znížiť riziko vzniku dysfagických ťažkostí, prípadne kompenzujú už existujúce problémy. Medzi najznámejšie kompenzačné postupy patria posturálne techniky, ktoré využívajú anatomicko-priestorové vzťahy a vplyv gravitácie. Patrí sem napr. flexia hlavy, resp. chin tuck –⁠ sklon brady až s dotykom o hrudník, ktorý umožňuje realizovať dorzálnejší posun koreňa jazyka, čím sa transport bolusu nasmeruje priamo do pažeráka. Znižuje sa tým riziko penetrácie či aspirácie prehltnutého bolusu [16]. Techniku možno použiť v prípade rizika aspirácie alebo pri hyperkontraktilite faryngeálneho svalstva. Ďalšie kompenzačné postupy sú prehĺtacie manévre, ktoré predstavujú vôľou ovládateľné pohyby orálnych, faryngeálnych a laryngeálnych štruktúr. Tieto ale kladú značné nároky na kognitívne schopnosti pacienta. Patrí sem napr. Mendelsohnov manéver, pri ktorom ide o vedomé zvýraznenie elevácie laryngu počas prehĺtania a predĺženie času jeho elevácie, čím dochádza k zlepšeniu otvorenia UES a toku bolusu. Najefektívnejšie využitie manévra je teda pri nedostatočnej relaxácii UES. Do priamej liečby dysfágie spadá aj modifikácia konzistencie potravy podľa IDDSI [11].

Nepriama liečba dysfágie sa realizuje bez potravy. Je zameraná na zlepšenie sily a koordinácie svalov zúčastňujúcich sa na orálnej a faryngeálnej fáze prehĺtania. Využíva sa v prípade, že pacient má signifikantné reziduá bolusu po prehltnutí alebo dochádza k jeho penetrácii či aspirácii.

V prípade nedostatočnej odpovede na klinicko-logopedickú liečbu prichádzajú do úvahy invazívnejšie možnosti liečby, zvlášť v prípade potvrdenia dysfunkcie UES. Uplatňuje sa napr. aplikácia botulotoxínu do oblasti UES [17], balónová dilatácia [18], ako aj krikofaryngeálna myotómia [19,20]. V kontexte rozvoja submukóznej endoskopie sa ukazuje ako veľmi sľubná terapeutická modalita endoskopická myotómia m. cricopharyngeus (C-POEM –⁠ cricopharyngeal peroral endoscopic myotomy). V pilotnej štúdii pacienti s UES dysfunkciou diagnostikovanou pomocou P-HRM-I na podklade Parkinsonovej choroby podstúpili C-POEM [21]. Okrem výrazného symptomatického zlepšenia došlo k poklesu UES IRP po intervencii. Ide o prvú štúdiu, kde sa výsledok P-HRM-I použil ako indikačné kritérium na invazívnu intervenciu. Z hľadiska patofyziológie sa ukázalo, že dysfunkcia neurálnej kontroly (porucha relaxácie UES) je pravdepodobnou príčinou dysfunkcie UES v tejto skupine pacientov.

Obr. 7. Faryngeálna hypokontraktilita u pacienta s dysfágiou a aspiráciami, etiologicky v dif. dg. Kontraktilná aktivita v oblasti faryngeálneho svalstva takmer úplne absentuje (biely čiarkovaný obdĺžnik).

Výstupy pre prax

1.
Využitiu P-HRM-I v diagnostickom procese pacientov s orofaryngeálnou dysfágiou by malo predchádzať dôsledné klinické zhodnotenie, ideálne v rámci dysfagiologického tímu a stanovenie rizika aspirácie inými diagnostickými modalitami (napr. VFSS).

2.
P-HRM-I umožňuje odlíšiť, či je príčina neadekvátnej propulzie bolusu cez UES dôsledkom nízkej kontraktility svalstva faryngu alebo v dôsledku obštrukcie na úrovni UES.

3.
Pacienti s orofaryngeálnou dysfágiou môžu mať na P-HRM-I normálny nález, nakoľko toto vyšetrenie neumožňuje zhodnotiť všetky aspekty prehĺtacieho aktu, preto je nevyhnutné klinicko-logopedické vyšetrenie.

4.
Poruchy motility detegované na P-HRM-I nie sú špecifické pre jednotlivé ochorenia, ktoré sa manifestujú orofaryngeálnou dysfágiou. Aj v rámci jedného ochorenia možno detegovať rôzne poruchy faryngeálnej motility.

5.
P-HRM-I predstavuje východisko pre začiatok liečby dysfágie, ale možno ho použiť aj na verifikáciu efektu liečby. Tiež môže pomôcť personalizovať liečbu dysfágie zaradením techník či manévrov v závislosti od detegovanej poruchy.

6.
P-HRM-I možno využiť aj ako objektívne predoperačné verifikovanie deficitného transportu bolusu (napr. pri ventrálnych osteofytoch) s následným pooperačným sledovaním stavu pacienta.

Záver

P-HRM-I je novou diagnostickou modalitou, ktorá stanovením patofyziologického podkladu dysfunkčného prehĺtania umožňuje personalizovať klinicko-logopedickú liečbu pacientov s orofaryngeálnou dysfágiou, čím sa uvedená liečba stáva omnoho efektívnejšou. Odlíšenie pacientov s dysfunkciou UES, ktorí môžu mať prospech z intervencie v tejto oblasti, je dôležité z hľadiska cielenia dysfagiologickej liečby. Je ale potrebné získať viac dát ohľadne dominujúcich typov poruchy v závislosti od etiologickej diagnózy.

Zdroje

1. Kahrilas PJ, Bredenoord AJ, Fox M et al. The Chicago Classification of esophageal motility disorders, v3.0. Neurogastroenterol Motil 2015; 27(2): 160 –⁠ 174. doi: 10.1111/ nmo.12477.

2. Hyrdel R, Bánovčin P, Ďuriček M. Esophageal motility disorders –⁠ The Chicago classification, v3.0. Gastroent Hepatol 2015; 69(2): 130 –⁠ 138. doi: 10.14735/ amgh2015130.

3. Kahrilas PJ. Pharyngeal structure and function. Dysphagia 1993; 8(4): 303 –⁠ 307. doi: 10.1007/ BF01321767.

4. Rosen SP, Jones CA, McCulloch TM. Pharyngeal swallowing pressures in the base-of-tongue and hypopharynx regions identified with three-dimensional manometry. Laryngoscope 2017; 127(9): 1989 –⁠ 1995. doi: 10.1002/ lary.26483.

5. Jones CA, Lagus JF, Abdelhalim SZ et al. Normative high-resolution pharyngeal manometry: impact of age, size of system, and sex on primary metrics and pressure stability. Dysphagia 2024; 39(4): 648 –⁠ 665. doi: 10.1007/ s00455-023 -⁠ 10647-1.

6. Omari T, Cock C, Wu P et al. Using high resolution manometry impedance to diagnose upper esophageal sphincter and pharyngeal motor disorders. Neurogastroenterol Motil 2023; 35(1): e14461. doi: 10.1111/ nmo.14461.

7. Omari TI, Maclean JC, Cock C et al. Defining pharyngeal and upper esophageal sphincter disorders on high-resolution manometry-impedance: the Leuven consensus. Neurogastroenterol Motil 2025; e70042. doi: 10.1111/ nmo.70042.

8. Omari TI, Szczesniak MM, Maclean J et al. Correlation of esophageal pressure-flow analysis findings with bolus transit patterns on videofluoroscopy. Dis Esophagus 2016; 29(2): 166 –⁠ 173. doi: 10.1111/ dote.12300.

9. Fremundová L, Balihar K, Koželuhová J. Manometrie jícnu. Gastroent Hepatol 2013; 67(4): 250 –⁠ 260.

10. Ferris L, Doeltgen S, Cock C et al. Modulation of pharyngeal swallowing by bolus volume and viscosity. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2021; 320(1): G43 –⁠ G53. doi: 10.1152/ ajpgi.00270.2020.

11. Cichero JA, Lam P, Steele CM et al. Development of international terminology and definitions for texture-modified foods and thickened fluids used in dysphagia management: the IDDSI framework. Dysphagia 2017; 32(2): 293 –⁠ 314. doi: 10.1007/ s00455-016-9758-y.

12. Omari TI, Ciucci M, Gozdzikowska K et al. High-resolution pharyngeal manometry and impedance: protocols and metrics-recommendations of a high-resolution pharyngeal manometry International Working Group. Dysphagia 2020; 35(2): 281 –⁠ 295. doi: 10.1007/ s00455-019-10023-y.

13. Omari TI, Zifan A, Cock C et al. Distension contraction plots of pharyngeal/ esophageal peristalsis: next frontier in the assessment of esophageal motor function. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2022; 323(3): G145 –⁠ G156. doi: 10.1152/ ajpgi.00124.2022.

14. Ashford J, McCabe D, Wheeler-Hegland K et al. Evidence-based systematic review: oropharyngeal dysphagia behavioral treatments. Part III –⁠ impact of dysphagia treatments on populations with neurological disorders. J Rehabil Res Dev 2009; 46(2): 195 –⁠ 204.

15. Wheeler-Hegland K, Ashford J, Frymark T et al. Evidence-based systematic review: oropharyngeal dysphagia behavioral treatments. Part II –⁠ impact of dysphagia treatment on normal swallow function. J Rehabil Res Dev 2009; 46(2): 185 –⁠ 194.

16. Ra JY, Hyun JK, Ko KR et al. Chin tuck for prevention of aspiration: effectiveness and appropriate posture. Dysphagia 2014; 29(5): 603 –⁠ 609. doi: 10.1007/ s00455-014-9551-8.

17. Kelly EA, Koszewski IJ, Jaradeh SS et al. Botulinum toxin injection for the treatment of upper esophageal sphincter dysfunction. Ann Otol Rhinol Laryngol 2013; 122(2): 100 –⁠ 108. doi: 10.1177/ 000348941312200205.

18. Belafsky PC. Dilation of the upper esophageal sphincter. J Am Foregut Soc 2024; 4(4): 487 –⁠ 496. doi: 10.1177/ 26345161241282299.

19. Albéniz E, Estremera-Arevalo F, Rosón PJ et al. Cricopharyngeal peroral endoscopic myotomy for achalasia of the cricopharynx: “to do or not to do”. Endoscopy 2022; 54(7): E382 –⁠ E383. doi: 10.1055/ a-1544-7677.

20. Albéniz E, Estremera-Arevalo F. Cricopharyngeal achalasia and upper oesophageal endoscopic myotomy (CP-POEM). Best Pract Res Clin Gastroenterol 2024; 71 : 101937. doi: 10.1016/ j. bpg.2024.101937.

21. Wu PI, Szczesniak MM, Omari T et al. Cricopharyngeal peroral endoscopic myotomy improves oropharyngeal dysphagia in patients with Parkinson‘s disease. Endosc Int Open 2021; 9(11): E1811 –⁠ E1819. doi: 10.1055/ a-1562-7107.

ORCID autorov

M. Ďuriček 0000-0002-0754-4532

P. Lipták 0000-0001-8257-8567,

Š. Plutko 0009-0001-3232-2579,

B. Malý 0009-0005-9280-8377,

P. Bánovčin 0000-0001-6694-9364.

Doručené/ Submitted: 27. 6. 2025

Prijaté/ Accepted: 8. 8. 2025

Korespondenčný autor

doc. MU Dr. Peter Bánovčin, PhD.

Interná klinika – gastroenterologická

JLF UK a UN Martin