Odpověď na dopis redakci

Děkuji za Váš příspěvek týkající se článku „Aktuality ve screeningu LTBI u pacientů na bio­logické léčbě“. Mou snahou bylo přinést kolegům z oboru gastroenterologie širší náhled na současnou problematiku TBC a LTBI v naší zemi a aktuality, které se nás v klinické praxi týkají. Pasáž týkající se IGRA testů je jen část celkového širšího kontextu článku.

Jak už bylo zmíněno, pro gastroenterologa je významná především latentní tuberkulóza (LTBI) ve smyslu klinicky závažné situace, která může nastat při reaktivaci LTBI u pacientů na bio­logické léčbě. Jinak je TBC z klinického a dia­gnostického hlediska plně v gesci odborností pneumologie a ftizeologie a lékařské mikrobio­logie. Nám gastroenterologům nepřísluší řešit TBC ani z terapeutického, ani z dia­gnostického hlediska, na to jsou specializovány již zmíněné odbornosti. Nám náleží v situacích, kdy se s TBC v praxi potkáváme, dodržovat doporučené postupy a stanoviska daných společností. Je v zájmu jak pacientů, tak i samotných kliniků vyhnout se komplikacím, které mohou nastat z důvodu nedodržování doporučených postupů. Tento obecný princip v medicíně platí napříč odbornostmi. Tuto skutečnost navíc podtrhuje fakt, že u imunokompromitovaných pacientů na bio­logické léčbě takové komplikace mohou být fatální.

Váš komentář ohledně IGRA testů obsahuje celou řadu laboratorně-analytických technických detailů. Může to být zajímavé pro laboratoř, ale z pohledu klinika je důležitá klinická evidence a z toho vyplývající mezinárodní a tuzemská guidelines. Z mezinárodních autorit jsou v širším kontextu nejvíce uznávána doporučení WHO [1] a US FDA/ CDC [2], z pohledu gastroenterologa ECCO [3]. Co se týče tuzemských doporučení, aktuálně se vyjádřily k této problematice ve svých doporučených postupech jak pneumologická, tak i mikrobio­logická společnost [4,5]. Z těchto dokumentů jasně vyplývá, které IGRA testy jsou v našich podmínkách doporučeny.

Důležitým faktem je, že v obou dokumentech sestavených našimi předními odborníky je zdůrazněno, že jsou vypracovány dle evidence based medicine (EBM). (EBM má komplexní definici, ale zjednodušeně se dá popsat jako uplatnění vědeckých důkazů v medicíně [6].) Důkazem je nejčastěji výsledek studie s tím, že různé typy studií nesou různou sílu důkazů. Nejvyšší míru důkazů přináší systematický přehled literatury s metaanalýzou. Doporučení zmíněných mezinárodních a tuzemských autorit se zakládají právě na výsledcích takových komplexních analýz.

Je celá řada nových IGRA testů, které se objevují na trhu a které budou v následujících letech posuzovány zmíněnými autoritami z hlediska citlivosti, reproducibility, vhodnosti pro využití v našich podmínkách atd.

Než nastanou nové skutečnosti, je doporučeno výhradně používat referenční a ověřené IGRA testy QuantiFERON-TB Gold Plus^® (QIAGEN) a T-SPOT.TB^® (Oxford Immunotec) [4,5].

Zůstává ale faktem, že „nové“ IGRA testy nepřinášejí žádnou skutečnou inovaci ani další přidanou hodnotu. Je použit stejný imunologický a technologický princip jako u referenčních testů –⁠ formát testu, antigeny, inkubace, měření IFNg atd. V našich podmínkách se už většina testů na LTBI provádí ultrasenzitivní metodou CLIA na plně automatizovaných, velkokapacitních přístrojích s výsledkem během 10 –⁠ 12 min. Tím argumenty o automatizaci a rychlosti výsledku IGRA rychlotestů neobstojí v našich podmínkách.

Důležitým rozdílem je ale otázka citlivosti z důvodu, zdali test využívá kromě stimulace CD4+ i antigeny pro stimulaci CD8+ buněk. Význam CD8+ buněk byl totiž dlouho podceňován, ale nové výzkumy ukazují, že tyto buňky hrají důležitou roli v imunitní odpovědi na LTBI a TBC [7]. Test QuantiFERON-TB Gold Plus aktivuje i CD8+ odpověď, což je důležité zejména při nedávné infekci, reaktivaci latentní infekce a při imunosupresivních stavech. Využití CD8+ stimulace zvyšuje senzitivitu testu, což je v případě imunosuprimovaných pacientů na bio­logické léčbě obzvlášť  důležité.