Vitamin D – substituce po malabsorpční operaci


Vitamin D – substitution after malabsorption operations

Vitamin D is a biologically active substance with a significant impact on human health. More than 100 years ago, fish oil, containing high concentrations of vitamin D, was administered to infants and young children as an effective means of preventing rickets. Later, vitamin D treatment was shown to prevent softening of bone, even in adults. In additon to its association with bone health, vitamin D has been shown to have neuromuscular, immunomodulatory, and cardiovascular activities, as well as antiproliferative and anti-angiogenic effects. Vitamin D deficiency is common, especially in the elderly, as well as being one of the most common deficiencies in patients after bariatric surgery. Therefore, it is necessary to monitor vitamin D levels in these patients pre-operatively and at regular postopertive intervals. Patients undergoing malabsorption surgery must take lifelong vitamin D supplements.

Submitted: 9. 10. 2019

Accepted: 9. 12. 2019

Conflict of Interest: The authors declare that the article/manuscript complies with ethical standards, patient anonymity has been respected, and they state that they have no financial, advisory or other commercial interests in relation to the subject matter.

Publication Ethics: This article/manuscript has not been published or is currently being submitted for another review. The authors agree to publish their name and e-mail in the published article/manuscript.

Dedication: The article/manuscript is not supported by a grant nor has it been created with the support of any company.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Keywords:

metabolic surgery – biliopancreatic diversion – vitamin D substitution


Autoři: Hlavatý P.;  Šrámková P.
Působiště autorů: OB klinika a. s., Centrum pro léčbu obezity a metabolických onemocnění, Praha
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 488-491
Kategorie: Bariatrie: přehledová práce
doi: 10.14735/amgh2019488

Souhrn

Vitamin D patří mezi biologicky aktivní látky s významným vlivem na zdraví člověka. Již před více než 100 lety byl vitamin D podáván ve formě rybího tuku jako účinný prostředek prevence křivice u kojenců a malých dětí. Později bylo zjištěno, že tato jednoduchá léčba zabraňuje měknutí kostí i u dospělých. V 60. letech 20. století se poznatky o vlivu vitaminu D rozšířily a je již všeobecně známé, že vitamin D má v závislosti na typu cílové tkáně také účinky neuromuskulární, imunomodulační a kardiovaskulární, využíváno je i jeho antiproliferačního a antiangiogenního vlivu. Deficit vitaminu D je častý zejména u starších osob, ale také jde o jeden z nejčastějších deficitů u pacientů po bariatrických zákrocích. Vzhledem k tomu je nezbytné monitorovat hladiny vitaminu D již předoperačně a následně v pravidelných intervalech. Pacienti po malabsorpčních výkonech musí celoživotně užívat suplementaci vitaminem D.

Klíčová slova:

metabolická operace – biliopankreatická diverze – substituce vitaminem D

Úvod

Bariatrická chirurgie je účinným a mnohdy jediným adekvátním způsobem léčby vyšších stupňů obezity. Operační zákroky na gastrointestinálním ústrojí vedou ke změnám ve fyziologii trávení a vstřebávání živin, a vzniká tak riziko deficitů některých makro-i mikronutrientů. Operace je pouze částí dlouhodobé léčby, je značným pomocníkem ve snížení hmotnosti, zlepšení zdraví, prodloužení délky života a ve zlepšení kvality života. Vlastní výsledky však závisí na dlouhodobé dispenzarizaci pacientů a jejich celoživotním sledování, edukaci, kontrole režimových opatření i fyzické aktivitě vč. schopnosti pacienta dodržovat celkovou změnu životního stylu. U malabsorbčních a kombinovaných výkonů je nezbytná trvalá kontrola, substituce mikro-a makronutrientů.

Mezi tyto operace počítáme biliopankreatickou diverzi (BPD), duodenální switch, parciální jejunální diverzi a různé typy žaludečních bypassů.

Skupina vitaminů D zahrnuje řadu biologicky aktivních látek označovaných jako kalciferoly. Vzhledem k množství a povaze účinků je vitamin D řazen mezi hormonálně aktivní látky. Podle původu se rozlišují dvě základní formy vitaminu D – ergokalciferol (vitamin D2) obsažený v rostlinných potravinách (zejména některé houby) a cholekalciferol (vitamin D3) pocházející z živočišných potravin (především ryby a výrobky z ryb). Příjem vitaminu D potravou je nízký, činí pouze 10 %.

Hlavním zdrojem vitaminu D je pro člověka fotochemická syntéza z prekurzoru 7-dehydrocholesterolu. Kontaktem s UVB zářením o vlnové délce 290–215 nm se tento substrát mění na cholekalciferol. Množství vytvořeného cholekalciferolu tedy závisí na dostupnosti UVB záření o uvedené vlnové délce, schopnosti průniku záření atmosférou i skrz horní vrstvu epidermálních buněk a na množství prekurzoru 7-dehydrocholesterolu. Doporučené hodnoty příjmu vitaminu D představují pouze množství přijaté per os [1,2].

Provitamin navázaný na transportní bílkovinu VDBR (vitamin D binding protein) se dostává do jater, kde je hydroxylován za vzniku 25-hydroxykalciferolu (kalcidiol). Další metabolický krok probíhá v ledvinách, kde dochází k připojení další hydroxylové skupiny za vzniku 1,25-dihydroxykalciferolu (kalcitriol), který je biologicky nejaktivnějším metabolitem vitaminu D [3]. Hormonálně aktivní kalcitriol zprostředkovává svůj účinek vazbou na jaderný receptor (VDR). VDR patří do skupiny steroidních a tyreoidálních receptorů, přičemž funguje jako ligandem aktivovaný transkripční faktor zprostředkovávající genomické účinky hormonu. Udává se, že vitamin D interakcí s VDR přímo či nepřímo reguluje expresi až 500–2 000 genů z 20 tisíc genů lidského genomu [4].

Receptory pro vitamin D se nacházejí v převážné většině buněk lidského organizmu a jejich přítomnost v mnoha různých tkáních vysvětluje četné fyziologické funkce vitaminu D [5]. Kalcitriol tedy zdaleka nesehrává jen úlohu v homeostáze vápníku a fosfátů, ale jeho působnost je mnohem širší. Ve tkáních s receptorem pro VDR reguluje proliferaci, diferenciaci a funkci buněk. V závislosti na typu cílové tkáně má také účinky neuromuskulární, imunomodulační a kardiovaskulární, využívány jsou i jeho účinky antiproliferační a antiangiogenní [6]. Potenciální zdravotní následky vyplývající z nedostatečného příjmu vitaminu D uvádí tab. 1 [7].

Tab. 1. Potencionální zdravotní následky vyplývající z nedostatečného příjmu vitaminu D [7]. Tab. 1. The potential health consequences of insufficient vitamin D intake [7].
Potencionální zdravotní následky
vyplývající z nedostatečného
příjmu vitaminu D [7].
Tab. 1. The potential health consequences
of insufficient vitamin D
intake [7].

Obezita a vitamin D

Řada studií ukazuje negativní korelaci mezi koncentrací vitaminu D a obezitou [8,9]. Prevalence deficience vitaminu D u obézních pacientů je v literatuře udávána v širokém rozpětí od 33 do 80 % [10]. Existuje rovněž závislost mezi stupněm obezity a hladinami vitaminu D.

Vitamin D je lipofilní látka a ukládá se v tukové tkáni. Jedinci trpící vyššími stupni obezity mají zmnoženou tukovou tkáň, která tak představuje velký distribuční prostor pro vitamin D [11]. Tuková tkáň může vychytávat vitamin D z cirkulace a ukládat jej do zásob. Za běžných podmínek se uloží více než 50 % cholekalciferolu, a tuková tkáň se tak stává významnou zásobárnou vitaminu D. I přes významné zásoby vitaminu v tukové tkáni mohou být sérové hladiny nízké a potřeba vitaminu D naopak vyšší [12].

Možných vysvětlení, proč mají obézní lidé nižší hladiny sérového vitaminu D, je několik. Vztah mezi obezitou a nedostatkem vitaminu D je možné připsat méně častým venkovním pohybovým aktivitám u obézních lidí, což v konečném důsledku vede ke snížení množství přijatého slunečního světla, a tedy k nízké hladině vitaminu D [13].

Mezi možná vysvětlení deficitu vitaminu D u obézních jedinců patří snížená biologická dostupnost vitaminu D3. Dalším faktorem výrazně ovlivňujícím hladinu vitaminu D je věk. Již od 40. roku se významně snižuje možnost přeměny vitaminu D na aktivní metabolity v kůži, značnou úlohu může sehrávat i používání krémů s UV filtry, nanášení make-upu a oblékání dlouhých kalhot a rukávů [14]. Jedna dávka slunečního záření do zarudnutí se rovná 10 000–25 000 IU vitaminu D. Ozáření 6 % těla (obličeje) erytémovou dávkou slunečního záření se rovná 600–1 000 IU vitaminu D per os. Použití krému s UV faktorem 8 redukuje produkci vitaminu D v kůži až o 97 % [15].

Bariatrická chirurgie pomáhá u indikovaných pacientů řešit dlouhodobě obezitu a přidružené komorbidity. Po výkonech, zejména s delším časovým odstupem, se můžeme setkat se snížením kostní denzity v souvislosti s neadekvátní suplementací vitaminů a minerálních látek. Deficit se projevuje osteopenií, osteoporózou až osteomalacií. Při proteinové malnutrici z důvodu nízkého příjmu bílkovin se setkáváme s nízkou svalovou silou a s resorpcí bílkovin ze svalové rezervy. Vitamin D je důležitým faktorem pro zdravé svaly a kosti. Nízká svalová síla pak vede k nízké fyzické výkonosti, a tím i dále potencuje osteopenické změny. Deficit vitaminu D je často asymptomatický. Optimální hladinou se zdravotními benefity je sérová hladina ≥ 75–80 nmol/l. Bohužel neexistují specifické guidelines, jak tohoto cíle dosáhnout u pacientů po bariatrických výkonech [16].

Malabsorpční zákroky a lékařské kontroly

BPD a BPD s duodenální výhybkou (BPD–DS) vedou k největším hmotnostním změnám. Redukováno bývá 73–77 % nadbytečné hmotnosti, udržitelné dlouhodobě i po dobu 20 a více let od operace. Z hlediska nutričních deficitů jsou však uvedené zákroky nejrizikovější v porovnání s ostatními současně prováděnými bariatrickými metodami. Pacienty je proto třeba zkontrolovat po 1 měsíci od operace, dále pak každé 3 měsíce během 1. roku. Během 2. roku alespoň 2× ročně a dále min. 1× ročně. Kromě klinického vyšetření, sledování vývoje hmotnosti a nutričních zvyklostí je třeba laboratorního vyšetření krve a moči po 1, 4 a 12 měsících a dále každoročně. Vyšetřuje se krevní obraz, kyselina listová, jaterní testy, vitamin B12, kalcitriol, parathormon, kostní alkalická fosfatáza, feritin, kalcemie, albumin, transferin, kreatinin a international normalization ratio. Po 3 měsících od operace již pacient není nijak limitován ve výběru stravy. Ve stravě musí být zastoupeny všechny potravinové skupiny, s preferencí potravin obsahujících bílkoviny, jejichž minimální denní příjem by měl činit 90–120 g.

Substituce vitaminem D po bariatrických výkonech

Po malabsorpčních výkonech je doporučována celoživotní denní profylaktická perorální suplementace vitaminů a mikronutrientů ve formě multiminerálových/multivitaminových doplňků stravy, kde jsou alespoň 3/4 všech mikronutrientů. Suplementovaná dávka by měla tvořit 200 % doporučované denní dávky pro zdravé osoby, ve vyšší dávce je nutné suplementovat specificky vápník, přednostně ve formě kalcium citrátu. Dlouhodobě se také podávají inhibitory protonové pumpy / blokátory H2 receptoru [17].

Doporučená denní dávka substituce po BPD je 1 000–2 000 mg vápníku a vitaminu D v dávce 800–3 000 IU s postupným zvyšováním až na 300 000 IU/týden, podle koncentrace 25-OH vitaminu D v séru. Navzdory dodržování doporučených dávek však dochází k jeho trvalému poklesu v závislosti na době od operace. Po 2 letech od provedení BPD je popisován deficit vitaminu D u více než 70 % pacientů a u 50 % je přítomen sekundární hyperparatyreoidizmus. Výsledky monitorování našich pacientů po BPD poukazují na podobné závěry. Navzdory rostoucí substituci vitaminu D často nedosahujeme jeho dostatečných hladin v séru. Nezaznamenáváme však pokles hladin vápníku. Vzestup parathormonu je často pouze dočasný. Důležitým faktorem je zajištění odpovídajícího příjmu vápníku.

U pacientů, kteří podstupují laparoskopický žaludeční bypass Roux-en-Y (LRYGB), je též riziko deficitu některých mikronutrientů. Nejčastějším předoperačním deficitem bývá nedostatek vitaminu D. Anémie a nedostatek železa a vitaminu B12 jsou běžné před operací a po operaci. Výrazně méně časté jsou v pooperačním období deficity vápníku, hořčíku, folátů a vitaminů A, B1 a B6 [18].

Závěr

Malabsorpční a kombinované výkony musíme volit velmi uvážlivě a dle guidelines. Před operací i po operaci důsledně edukujeme, podáváme doporučenou substituci. Tyto pacienty je vhodné zvát na kontroly i aktivně, krevní odběry provádíme v doporučených intervalech. Opakované psychologické vyšetření před operací nám pomůže odhalit potenciálně nespolupracující pacienty. Současně se jeví jako nutné považovat obézní pacienty za rizikové z hlediska deficience vitaminu D [19].

Doručeno 9. 10. 2019

Přijato/: 9. 12. 2019

MUDr. Petra Šrámková

OB klinika a. s.

Pod Krejcárkem 975

130 00 Praha-Žižkov

dr.petra.sramkova@seznam.cz

Konflikt zájmů: Autoři deklarují, že text článku odpovídá etickým standardům, byla dodržena anonymita pacientů a prohlašují, že v souvislosti s předmětem článku nemají finanční, poradenské ani jiné komerční zájmy.

Publikační etika: Příspěvek nebyl dosud publikován ani není v současnosti zaslán do jiného časopisu pro posouzení.

Autoři souhlasí s uveřejněním svého jména a e-mailového kontaktu v publikovaném textu.

Dedikace: Článek není podpořen grantem ani nevznikl za podpory žádné společnosti.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.


Zdroje

1. Hlúbik P, Opltová L. Vitaminy. Praha: Grada Publishing 2004.

2. Společnost pro výživu o. s. Referenční hodnoty pro příjem živin. Praha: Výživaservis s. r. o. 2011.

3. Stárka L. Pokroky v endokrinologii. Praha: Maxdorf 2007.

4. Lehmann B, Meurer B. Vitamin D metabolism. Dermatol Ther 2010; 23 (1): 2–12. doi: 10.1111/j.1529-8019.2009.01286.x.

5. Wacker M, Holick M. Vitamin D – effects on skeletal and extraskeletal health and the need for supplementation. Nutrients 2013; 5 (1): 111–148. doi: 10.3390/nu5010111.

6. Svačina Š, Hainerová I, Bretšnajdrová A et al. Poruchy metabolismu a výživy. Praha: Galen 2010.

7. Cashman KD, Kiely M. Recommended dietary intakes for vitamin D: where do they come from, what do they achieve and how can we meet them? J Hum Nutr Diet 2014; 27 (5): 434–442. doi: 10.1111/jhn.12226.

8. Konradsen S, Ag H, Lindberg F et al. Serum 1,25-dihydroxy vitamin D is inversely associated with body mass index. Eur J Nutr 2008; 47 (2): 87–91. doi: 10.1007/s00394-008-0700-4.

9. Parikh SJ, Edelman M, Uwaifo GI et al. The relationship between obesity and serum 1,25-dihydroxy vitamin D concentrations in healthy adults. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89 (3): 1196–1199. doi: 10.1210/jc.2003-031398.

10. Watson RR. Nutrition in the prevention and treatment of abdominal obesity: diet, supplements and food in the management of visceral obesity. Effects on sleeve gastrectomy on calcium metabolism. USA: Academic Press 2014.

11. Ding CH, Gao D, Wilding J et al. Vitamin D signalling in adipose tissue. Br J Nutr 2012; 108 (11): 1915–1923. doi: 10.1017/S0007114512003285.

12. Ross A. Dietary reference intakes: calcium, vitamin D. Washington: National Academies Press 2011.

13. Cheng S, Massaro JM, Fox CS et al. Adiposity, cardiometabolic risk, and vitamin D status: the Framingham Heart Study. Diabetes 2010; 59 (1): 242–248. doi: 10.2337/db09-1011.

14. MacLaughlin JM, Holick MF. Aging decreases the capacity of human skin to produce vitamin D3. J Clin Invest 1985; 76 (4): 1536–1538. doi: 10.1172/JCI112134.

15. Kleerekoper M, Schleicher RL, Bouillon R et al. Clinical application for vitamin D assays: chat is known and chat is wished for. Clin Chem 2011; 57 (9): 1227–1232. doi: 10.1373/clinchem. 2010.154997.

16. Smelt HJ, Pouwels S, Celik A et al. Assessment of physical fitness after bariatric surgery and its association with protein intake and type of cholecalciferol supplementation. Medicina (Kaunas) 2019; 55 (6): 281. doi: 10.3390/medicina55060281.

17. Müllerová D. Výživa po bariatrických operacích. In: Fried M et al. Bariatrická a metabolická chirurgie. Nové postupy v léčbě obezity a metabolických poruch. Praha: Mladá fronta 2011.

18. Arias PM, Domeniconi EA, García M et al. Micronutrient deficiencies after roux-en-Y gastric bypass: long-term results. Obes Surg 2019. doi: 10.1007/s11695-019-04167-x.

19. Ybarra J, Sánchez-Hernández J, Gich I et al. Unchanged hypovitaminosis D and secondary hyperparathyroidism in morbid obesity after bariatric surgery. Obes Surg 2005; 15 (3): 330–335. doi: 10.1381/0960892053576758.

Štítky
Dětská gastroenterologie Gastroenterologie a hepatologie Chirurgie všeobecná
Článek Editorial

Článek vyšel v časopise

Gastroenterologie a hepatologie

Číslo 6

2019 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Co je dobré vědět o IPF
nový kurz
Autoři:

Nová éra v léčbě migrény
Autoři: MUDr. Eva Medová, MUDr. Tomáš Nežádal, Ph.D.

Imunitní trombocytopenie (ITP) u dospělých pacientů
Autoři: prof. MUDr. Tomáš Kozák, Ph.D., MBA

Význam nutraceutik u kardiovaskulárních onemocnění

Pěnová skleroterapie
Autoři: MUDr. Marek Šlais

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

VIRTUÁLNÍ ČEKÁRNA ČR Jste praktický lékař nebo pediatr? Zapojte se! Jste praktik nebo pediatr? Zapojte se!

×