Příklad multidisciplinárního přístupu v léčbě metastazujícího karcinomu rekta


An example of a multidisciplinary approach for the treatment of metastatic rectal carcinoma

The Czech Republic has occupied the top position in the worldwide incidence of colorectal cancer (CRC) long-term. In the Czech Republic, CRC is primarily diagnosed in more than 8,000 patients annually and about 4,000 people per year die from this disease. About one-half of cases are diagnosed at the advanced stage. The tumour is identified in the rectal area in more than a quarter of patients. Trends in the treatment of CRC tend to direct patients to surgery and oncology centres. Precise determination of the tumour is crucial for management during the therapeutic process. Despite a number of advances in treatment, radical surgery still takes precedence in multidisciplinary treatment approaches. The main therapeutic goal of the multidisciplinary approach is personalisation of the treatment, extension of survival time and improvement in quality of life. The authors present a case of a 36-year-old patient with metastatic rectal cancer, who underwent five more-or-less invasive surgical interventions based on coordination of therapy in a multidisciplinary team over a period of 5 years. Similarly, neoadjuvant planning and subsequent chemotherapy and biological treatment are among the modern principles of metastatic CRC treatment. The aim of this case was to highlight the advantages of multidisciplinary therapeutic approaches in a patient with metastatic CRC in the lungs and adrenal glands.

Key words:
colorectal cancer – metastatic rectal cancer – multidisciplinary approach

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Submitted:
3.5.2017

Accepted:
24.7.2017


Autoři: J. Pažin;  D. Langer;  M. Kasalický
Působiště autorů: Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN – VFN Praha
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2017; 71(5): 415-418
Kategorie: IBD: kazuistika
doi: 10.14735/amgh2017csgh.info06

Souhrn

Česká republika je v incidenci kolorektálního karcinomu (CRC – colorectal cancer) dlouhodobě na předních příčkách ve světě. Ročně je CRC v České republice primárně diagnostikován u více než 8 000 pacientů a na onemocnění CRC ročně zemře okolo 4 000 lidí. Přibližně v polovině případů je CRC v České republice diagnostikován v pokročilém stadiu. U více než 1/4 nemocných je nádor identifikován v oblasti konečníku. Trendy v terapii CRC směřují pacienty do onkochirurgických a onkologických center. Stanovení přesného stagingu tumoru je zásadní ve vedení další terapie. I přes řadu změn zavedených do léčby CRC zaujímá radikální odstranění nádoru v multimodálním terapeutickém procesu klíčové postavení. Hlavním terapeutickým principem multidisciplinárního přístupu k nemocnému je personalizace léčby, prodloužení doby přežití a zlepšení kvality života. Autoři prezentují případ 36leté nemocné s metastazujícím karcinomem rekta, která na základě koordinace terapie multidisciplinárním týmem podstoupila v průběhu 5 let pět více či méně invazivních chirurgických intervencí. Stejně tak plánování neoadjuvance i následné chemoterapie a biologické léčby se řídila moderními principy léčby metastazujícího CRC. Cílem této kazuistiky je poukázat na přednosti multidisciplinárního terapeutického schématu u pacientky s metastazujícím CRC do plic a nadledvin.

Klíčová slova:
kolorektální karcinom – metastazující karcinom rekta – multidisciplinární přístup

Úvod

Celosvětově je kolorektální karcinom (CRC – colorectal cancer) 3. nejčastější malignitou u mužů a 2. nejčastější u žen [1]. Podle dat GLOBOCAN z roku 2012 v incidenci CRC zaujímají muži z ČR 3. příčku v evropské populaci [2]. Ročně je CRC v ČR primárně diagnostikován u více než 8 000 pacientů a na onemocnění CRC ročně zemře okolo 4 000 lidí. Přibližně v 1/2 případů je CRC v ČR diagnostikován v pokročilém stadiu [3,4]. U více než 1/4 nemocných je nádor identifikován v oblasti konečníku. Terapie karcinomu rekta je procesem multidisciplinárním. Radikální odstranění nádoru představuje nejúčinnější část v rámci současné multimodální terapie. Zásadní podmínkou pro stanovení optimálního léčebného plánu je co nejpřesnější určení pokročilosti (staging) maligního onemocnění v rámci TNM klasifikace [3]. Léčebný postup u nemocných s karcinomem rekta je realizován na základě rozhodnutí multidisciplinárních týmů (MDT) s ohledem na současné možnosti personalizované medicíny, chirurgická léčba je v interdisciplinárním terapeutickém procesu u CRC klíčová. Da Vinci systém představuje bezpečný přístup v terapeutickém procesu a pro operatéra má nesporné výhody při preparaci ve stísněném pánevním prostoru [5,6].

Kazuistika

Žena, 36 let, byla v dubnu 2012 vyšetřována pro příměs krve ve stolici. Z anamnestických údajů zmiňujeme onkologicky pozitivní rodinnou anamnézu – babička ze strany otce zemřela v souvislosti s generalizací CRC. Koloskopie a endosonografické vyšetření rekta potvrdilo tumor ve vzdálenosti 10 cm od análního otvoru. Jednalo se o adenokarcinom. Na základě doplněných vyšetření zobrazovacími metodami byl stanoven staging cT3 N0 M0, který byl podkladem pro rozhodnutí MDT k zahájení neoadjuvance. Pacientka podstoupila v předoperačním období chemoterapii kapecitabinem v dávce 825 mg/m2 2× denně konkomitantně s radioterapií v kumulativní dávce 45 Gy (25 × 1,8 Gy). Výsledkem kontrolního vyšetření magnetickou rezonancí (MR) byla zesílená zadní stěna rekta bez lymfadenopatie. Dne 16. 8. 2012 nemocná podstoupila robotickou nízkou přední resekci rekta s totální mezorektální excizí (obr. 1) a založením protektivní ileostomie. Patolog v získaném resekátu maligní elementy nezaznamenal. Pooperační průběh nebyl komplikován a nemocná absolvovala adjuvantní chemoterapii (šest cyklů kapecitabinu). V dubnu 2013 bylo možno u pacientky přistoupit k obnovení kontinuity trávicí trubice. V rámci dispenzární péče bylo v září 2014 při vyšetření počítačovou tomografií (CT) identifikováno 15mm ložisko v oblasti dolního plicního pole vlevo (obr. 2). PET CT potvrdilo popisované levostranné plicní ložisko akumulující radiofarmakum a dvě ametabolické léze v pravém plicním křídle. Po doplnění koloskopie, která přítomnost novotvaru neprokázala, bylo při normálních hodnotách tumorózních markerů ošetřeno levostranné plicní ložisko distální lobektomií (leden 2015). Výsledkem histologického vyšetření byla metastáza CRC. Velikostní progrese dvou pravostranných plicních lézí byla zaznamenána při kontrolním vyšetření CT v březnu 2015 (obr. 3 a 4). U nemocné byla zahájena systémová léčba – biochemoterapie (FOLFOX + Vectibix®). FOLFOX byl aplikován v 11 cyklech. Od druhého cyklu bylo nutné dávku redukovat o 75 % pro neutropenii a průjmy. I přes redukci chemoterapeutické složky nedošlo k ústupu nežádoucích projevů léčby. Od září 2015 byl aplikován Vectibix® v monoterapii (24 cyklů do srpna 2016). Od 4. cyklu se u nemocné projevila kožní toxicita, která si vyžádala snížení dávky biologické terapie na 75 %. I přes aplikovanou biochemoterapii došlo u pacientky k velikostní progresi dvou pravostranných plicních ložisek, která byla ošetřena pomocí CT navigované radiofrekvenční ablace (RFA) (říjen 2015). Pacientka byla pravidelně sledována a v září 2016 byla na základě PET CT diagnostikována metabolicky aktivní ložiska v obou nadledvinách (obr. 5). Metastatický charakter lézí obou nadledvin potvrdilo zobrazení MR. Na základě rozhodnutí MDT byla u nemocné provedena bilaterální adrenalektomie (prosinec 2016). Vyjmutí levé nadledviny bylo provedeno laparoskopicky. Intimní kontakt novotvaru pravé nadledviny se zadní stěnou dolní duté žíly si vyžádal konverzi v operaci otevřenou. Z pravostranného subkostálního řezu byla dokončena pravostranná adrenalektomie, která byla doplněna o cholecystektomii (obr. 6). Tumory obou nadledvin byly patologem určeny jako adenokarcinom kolorektálního původu. V pooperačním období, ve kterém nebyly zaznamenány komplikace, byla zahájena substituční léčba (hydrokortizon) ve spolupráci s endokrinologem. V březnu pacientka podstoupila kontrolní onkologické vyšetření. Onkologem nebyla dále indikována adjuvantní chemoterapie, kontrolní CT bez nálezu maligních změn. Další kontrola naplánována za 6 měsíců.

Robotická resekce rekta s TME – fotografie resekátu.
Fig. 1. Robotic assisted low anterior resection with TME – photo of the resection specimen.
Obr. 1. Robotická resekce rekta s TME – fotografie resekátu. Fig. 1. Robotic assisted low anterior resection with TME – photo of the resection specimen.

Bílá šipka – 15mm tumor v oblasti levé plíce.
Fig. 2. White arrow – 15mm tumour in left lung lobe.
Obr. 2. Bílá šipka – 15mm tumor v oblasti levé plíce. Fig. 2. White arrow – 15mm tumour in left lung lobe.

Bílá šipka – metastáza CRC v pravém horním plicním poli.
Fig. 3. White arrow – colorectal cancer metastasis in right upper lung lobe.
Obr. 3. Bílá šipka – metastáza CRC v pravém horním plicním poli. Fig. 3. White arrow – colorectal cancer metastasis in right upper lung lobe.

Bílá šipka – druhé metastatické ložisko v pravém horním laloku plic.
Fig. 4  White arrow – second colorectal cancer metastasis in right upper lung lobe.
Obr. 4. Bílá šipka – druhé metastatické ložisko v pravém horním laloku plic. Fig. 4 White arrow – second colorectal cancer metastasis in right upper lung lobe.

PET CT – černé šipky ukazují metastatický proces v oblasti obou nadledvin.
Fig. 5. PET CT scan – black arrows show metastases in both suprarenal glands.
Obr. 5. PET CT – černé šipky ukazují metastatický proces v oblasti obou nadledvin. Fig. 5. PET CT scan – black arrows show metastases in both suprarenal glands.

Metastázy obou nadledvin – fotografie preparátu.
Fig. 6 Metastases in both suprarenal glands – photo of the resection specimen.
Obr. 6. Metastázy obou nadledvin – fotografie preparátu. Fig. 6 Metastases in both suprarenal glands – photo of the resection specimen.

Diskuze

V červnu 2017 prezentoval dr. Rebeccah Baucom na setkání americké společnosti pro chirurgii kolon a rekta v Seattlu výsledky studie zahrnující téměř 30 000 pacientů z národní databáze USA mezi roky 2006 a 2011 s grade II–III rektálním karcinomem, kteří podstoupili neoadjuvantní terapii s kompletní regresí neoplastické léze (typ T0) a následnou resekci rekta. Z uvedených výsledků vyplývá, že ke kompletní odpovědi na neoadjuvanci došlo u 8 % případů (n = 2 385 pacientů), z nichž 10 % bylo N+. Pacienti s metastatickým procesem nebyli do studie zahrnuti [7]. Metastázy CRC můžeme nejčastěji identifikovat v játrech. Druhým nejčastějším místem jsou plíce. Chirurgická resekce plicních metastáz je preferovaným přístupem k jejich léčbě u resekabilních nálezů. RFA nabízí bezpečnou alternativní možnost a může být použita jak samostatně, tak v kombinaci s chirurgickou resekcí u vybraných pacientů. Výhody RFA spočívají ve využití u neresekabilních nálezů, u pacientů již po resekčním výkonu jako parenchym šetřící alternativa léčby a v neposlední řadě nabízí menší riziko morbidity a mortality a rychlejší rekonvalescenci po výkonu v porovnání s otevřeným přístupem [8].

Prevalence metastatického postižení nadledvin ve velké retrospektivní studii dr. Lama dosahovala 3,1 %. Zahrnuto bylo 464 pacientů s metastatickým postižením nadledvin, přičemž oboustranné metastázy se vyskytovaly u 49 % případů [9].

Použití nukleární scintigrafie může být přínosné při rozlišování benigní a maligní léze u klinicky němých nálezů na nadledvinách. Jak ukázali Gross et al, scintigrafie s NP-59 vykazovala 71% senzitivitu, 100% specificitu a 93% přesnost při determinaci maligní nebo benigní léze [10]. PET CT s fluorodeoxyglukózou zahrnula v několika studiích 93–100% senzitivitu, 90–94% specificitu a 92–96% přesnost u diagnostiky lézí nadledvin [11].

Multimodální terapie závažných pacientů a jejich prezentace v rámci MDT byla vyhlášena na Royal College of Anaesthetists jako budoucnost perioperační péče. Zásadní kritikou tohoto postupu je nedostatek randomizovaných studií (evidence base) porovnávajících výsledky při léčbě pacientů v rámci MDT v komparaci s „běžnou péčí“ [12].

Závěr

Dlouhodobého přežívání nemocných s metastazujícím karcinomem rekta lze potenciálně dosáhnout radikální operační léčbou primárního novotvaru a jeho sekundárních ložisek. I přes řadu změn zavedených do léčby metastazujícího rektálního karcinomu zaujímá radikální odstranění nádorových ložisek v multimodálním terapeutickém procesu klíčové postavení. Nejlepších výsledků je dosaženo po přesném stanovení pokročilosti choroby při precizní mezioborové spolupráci. Načasování a typ léčebné modality by měly vždy vycházet z rozhodnutí MDT. Pravidelná a pečlivá dispenzární činnost je nedílnou součástí komplexní protinádorové péče.

Seznam zkratek

CRC – kolorektální karcinom

CT – počítačová tomografie

MR – magnetická rezonance

PET – pozitronová emisní tomografie

MDT – mutidisciplinární tým

TME – totální mezorektální excize

NP-59 – iodometyl norcholesterol

RFA – radiofrekvenční ablace

Podpořeno IP ZRO MO 1012.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 3.5.2017

Přijato: 24.7.2017

MUDr. Jaroslav Pažin

Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN – VFN Praha

U Vojenské nemocnice 1200

169 02 Praha 6

pazin.jaroslav@gmail.com


Zdroje

1. Dušek L (ed.). Czech cancer care in numbers 2008−2009. Praha: Grada Publishing 2009.

2. International Agency for Research on Cancer, World Health Organization. GLOBOCAN 2012: Estimated Cancer Incidence, Mortality, and Prevalence Worldwide in 2012. Cancer fact sheets. [online]. Available from: http: //globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_cancer.aspx.

3. Ústav zdravotnickýc informací a statistiky ČR. [online]. Dostupné z: www.uzis.cz.

4. Grega T, Májek O, Ngo O et al. Současné principy screeningu kolorektálního kracinomu – od oportunního k populačnímu screeningovému programu. Gastroent Hepatol 2016; 70 (5): 383–392. doi: 10.14735/amgh2016383.

5. Langer D, Kalvach J, Tučková I et al. Da Vinci asistovaná léčba karcinomu rekta – průběžné výsledky nerandomizované studie. Rozhl Chir 2015; 94 (12): 526−530.

6. Ryska M, Langer D. Chirurgická léčba kolorektálního karcinomu. Onkologie 2013; 7 (4): 179–182.

7. Janeczko LL. rectal cancer response to preop chemoradiation doesn’t rule out nodal disease. Medscape 2017. [online]. Available from: www.medscape.com/viewarticle/882730?src=rss.

8. Pennathur A, Abbas G, Qureshi I et al. Radiofrequency ablation for the treatment of pulmonary metastases. Ann Thorac Surg 2009; 87 (4): 1030–1036. doi: 10.1016/j.athoracsur.2008.12.061.

9. Lam KY, Lo CY. Metastatic tumours of the adrenal glands: a 30-year experience in a teaching hospital. Clin Endocrinol (Oxf) 2002; 56 (1): 95–101.

10. Gross MD, Shapiro B, Francis IR et al. Scintigraphic evaluation of clinically silent adrenal masses. J Nucl Med 1994; 35 (7): 1145–1152.

11. Chong S, Lee KS, Kim HY et al. Integrated PET-CT for the characterization of adrenal gland lesions in cancer patients: diagnostic efficacy and interpretation pitfalls. Radiographics 2006; 26 (6): 1811–1824.

12. Whiteman AR, Dhesi JK, Walker D. The high-risk surgical patient. A role for a multi-disciplinary team approach? Br J Anaesth 2016; 116 (3): 311–314. doi: 10.1093/bja/aev355.

Štítky
Dětská gastroenterologie Gastroenterologie a hepatologie Chirurgie všeobecná

Článek vyšel v časopise

Gastroenterologie a hepatologie

Číslo 5

2017 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Antiseptika a prevence ve stomatologii
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Citikolin v neuroprotekci a neuroregeneraci: od výzkumu do klinické praxe nejen očních lékařů
Autoři: MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Diagnostika a léčba deprese pro ambulantní praxi
Autoři: MUDr. Jan Hubeňák, Ph.D

Význam nemocničního alert systému v době SARS-CoV-2
Autoři: doc. MUDr. Helena Lahoda Brodská, Ph.D., prim. MUDr. Václava Adámková

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se