Diferenciální diagnóza stenózy v terminálním ileu u nemocné s celiakií


Autoři: M. Lukáš
Působiště autorů: Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I. V. F. a. s., Praha
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2017; 71(5): 375-376
Kategorie: Kvíz

Žena narozena v roce 1959, nikdy vážně nestonala. V anamnéze jsou dvě gravidity s normálním průběhem a dva porody přirozenou cestou.

První projevy nemoci se objevily na jaře 2015, kdy byla neobvykle unavená až vyčerpaná, měla migrující bolesti ve svalech dolních končetin a prakticky ve všech v kloubech. Během následujících několika měsíců nápadně ztrácela svalovou sílu, takže se mohla pohybovat jen s obtížemi a také byl patrný výrazný úbytek svalové hmoty na celém těle. V květnu 2015 se podrobila neurologickému vyšetření vč. elektromyografie a svalové biopsie. Závěr provedených vyšetření potvrzoval diagnózu polymyozitidy, pro kterou byla zahájena léčba vysokými dávkami kortikosteroidů, 128 mg metylprednisolonu denně. Zavedená terapie kortikoidy měla promptní efekt a v krátké době vedla ke zlepšení celkového stavu, ústupu svalových bolestí a výraznému zlepšení hybnosti. V říjnu 2015 byl příznivě se vyvíjející zdravotní stav pacientky komplikován silnými bolestmi v zádech. CT vyšetření páteře potvrdilo pokročilou osteoporózu s kompresivními frakturami několika obratlových těl v oblasti dolní hrudní páteře. Klinický stav si vyžadoval intenzivní, kombinovanou intravenózní a perorální terapii osteoporózy. Od zimy 2016 se začaly objevovat vodnaté, postprandiálně vázané stolice, bez příměsí krve a hlenu. Podobné obtíže nikdy předtím nepozorovala. Během 4 měsíců ztratila 16 kg na tělesné hmotnosti. Pro pozitivní sérologický nález antiendomysiálních a antitransglutaminázových protilátek byla v dubnu 2016 provedena gastroskopie a biopsie z duodena. Histologické vyšetření potvrdilo diagnózu celiakie, podle Marsh-Oberhüberovy histologické klasifikace odpovídal nález stadiu IIIc s pokročilou atrofií a zánětlivou infiltrací duodenální sliznice. Krátce po zavedení bezlepkové diety se cítila lépe, začala přibírat na váze a od října 2016 byla bez větších obtíží. Příznivý stav trval pouze do května 2017, kdy se u nemocné začaly objevovat intermitentní křečovité bolesti břicha, únava, zvýšené teploty a noční pocení. V červnu 2017 bylo doplněno koloskopické vyšetření s normálním nálezem na celém tlustém střevě. Bauhinská chlopeň byla normálně konfigurována, nicméně bylo technicky obtížné intubovat a prohlédnout větší část terminálního ilea, nakonec se podařilo prostoupit pouze do ilea v rozsahu několika centimetrů s nálezem nečetných erozí a ložiskového erytému. Histologické vyšetření bioptických vzorků potvrdilo výrazný zánětlivý infiltrát s naprostou převahou lymfocytů, bez granulomů nebo aktivovaných histiocytů. Následně byla doplněna CT enterografie s průkazem krátké stenózy terminálního ilea s mírnou dilatací kličky ilea nad stenózou (obr. 1). Pro nejasný nález na terminálním ileu, který nevylučoval možnost Crohnovy nemoci, se v září 2017 podrobila druhé koloskopii, při které se podařilo prostoupit asi 20 cm do terminálního ilea, kde byla zjištěna těsná, pro přístroj neprostupná stenóza. Makroskopický nález je uveden na obr. 2. Z místa léze byly odebrány vícečetné bioptické vzorky a nález z histologického vyšetření je na obr. 3 a 4.

CT enterografie prokazující krátkou stenózu terminálního ilea s mírnou prestenotickou dilatací ilea.
Obr. 1. CT enterografie prokazující krátkou stenózu terminálního ilea s mírnou prestenotickou dilatací ilea.

Endoskopický nález cca 20 cm nad Bauhinskou chlopní s těsnou, pro přístroj neprostupnou, exuclerovanou a tuhou stenózou.
Obr. 2. Endoskopický nález cca 20 cm nad Bauhinskou chlopní s těsnou, pro přístroj neprostupnou, exuclerovanou a tuhou stenózou.

Histologické vyšetření bioptického vzorku odebraného z místa stenózy. Barvení hematoxylin-eozin, zvětšeno 400×.
Obr. 3. Histologické vyšetření bioptického vzorku odebraného z místa stenózy. Barvení hematoxylin-eozin, zvětšeno 400×.

Imunofenotypizace lymfocytů využitím protilátky anti-CD3, zvětšeno 200×.
Obr. 4. Imunofenotypizace lymfocytů využitím protilátky anti-CD3, zvětšeno 200×.

Obr. 3 a 4 poskytl MUDr. Jan Galko, Ph.D., Ústav patologie, 1. LF UK a VFN v Praze.

Otázka:

Jaká je Vaše diagnóza?

Správná odpověď a komentář na str. 453


Štítky
Dětská gastroenterologie Gastroenterologie a hepatologie Chirurgie všeobecná

Článek vyšel v časopise

Gastroenterologie a hepatologie

Číslo 5

2017 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Antiseptika a prevence ve stomatologii
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Citikolin v neuroprotekci a neuroregeneraci: od výzkumu do klinické praxe nejen očních lékařů
Autoři: MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Diagnostika a léčba deprese pro ambulantní praxi
Autoři: MUDr. Jan Hubeňák, Ph.D

Význam nemocničního alert systému v době SARS-CoV-2
Autoři: doc. MUDr. Helena Lahoda Brodská, Ph.D., prim. MUDr. Václava Adámková

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se