Miniinvazivní chirurgie v léčbě nespecifických střevních zánětů –  výhody, rizika a perspektivy


Minimally invasive surgery in the treatment of inflammatory bowel disease –  benefits, risks and perspectives

This review examines the minimally invasive approach for the surgical treatment of inflammatory bowel disease. The advantages, disadvantages, and risks of the minimally invasive approach are evaluated. New minimally invasive approach methods, such as single-port laparoscopy (SILS) and the transanal approach (TAMIS), are reviewed. Based on the results of multicenter studies, the laparoscopic approach is still considered the optimal method for primary ileocecal resection and stoma construction. Also, it provides better short-term results for other indications. The benefits of other minimally invasive techniques have not yet been sufficiently explored.

Key words:
inflammatory bowel disease – Crohn’s disease – ulcerative colitis -  laparoscopy – SILS – TAMIS

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Submitted:
21. 12. 2015

Accepted:
5. 1. 2016


Autoři: J. Örhalmi 1;  T. Dušek 1;  Z. Šerclová 2;  O. Sotona 1;  O. Ryska 2;  O. Malý 1
Působiště autorů: Chirurgická klinika LF UK a FN Hradec Králové 1;  Chirurgické oddělení, NH Hospital a. s., Nemocnice Hořovice 2
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 57-60
Kategorie: IBD: přehledová práce
doi: 10.14735/amgh201657

Souhrn

Tématem přehledového článku je miniinvazivní přístup v chirurgické léčbě nespecifických střevních zánětů. Jsou zde zhodnoceny výhody, nevýhody a rizika miniinvazivního přístupu. Uvádějí se nové metody miniinvazivního přístupu, jako jsou jednoportový přístup SILS a transanální přístup TAMIS. Z dostupných multicentrických studií a doporučení lze laparoskopický přístup doporučit zatím jen v indikaci primárních ileocekálních resekcí a pro konstrukce střevních vývodů. I pro ostatní indikace jsou lepší krátkodobé výsledky. Výhody ostatních miniinvazivních metod nejsou zatím dostatečně prozkoumané.

Klíčová slova:
nespecifický střevní zánět –  Crohnova nemoc –  ulcerózní kolitida –  laparoskopie –  SILS –  TAMIS

Úvod

I přes pokroky v medikamentózní terapii nespecifických střevních zánětů, zejména zavedením biologické terapie, hraje chirurgie v léčbě těchto onemocnění stále důležitou roli.

Více než 80 % pacientů s Crohnovou nemocí (CD –  Crohn’s disease) podstoupí operaci do 10 let od diagnózy [1]. V polovině případů se jedná o postižení terminálního ilea, v 10 % se jedná o postižení orální části tenkého střeva a u 30 % pacientů je postiženo tlusté střevo. Asi čtvrtina těchto pacientů prodělá v průběhu života další operaci pro relaps onemocnění. Naopak pacienti s ulcerózní kolitidou (UC) podstoupí operaci v asi 10– 20 % případů [2]. U nich se v naprosté většině provádí restorativní proktokolektomie s ileoanální J-pouch anastomózou. Laparoskopický přístup je i s ohledem na mladý věk pacientů velmi výhodný.

Laparoskopický přístup a nespecifické střevní záněty

Relativně malý počet multicentrických, randomizovaných studií doporučuje laparoskopický přístup k provedení ileocékální resekce u pacientů s nekomplikovanou stenózou terminálního ilea (ECCO Statement 7F) [3– 11]. Rovněž doporučená je laparoskopie k provedení kolostomie nebo ileostomie [5].

Laparoskopická technika prováděná u pacientů s UC má v porovnání s konvenčním chirurgickým přístupem lepší krátkodobé výsledky, a to i přes delší operační čas a vyšší náklady (ECCO Statement 5A, 5C) [1,2,12,13].

Dalšími indikacemi k miniinvazivní technice, pro které ale není zatím dostatek důkazů, patří segmentální resekce tlustého nebo tenkého střeva, subtotální kolektomie s primární anastomózou i restorativní proktokolektomie s ileoanální J-pouch anastomózou [1,2,4,6– 8,14– 16].

Naopak relativní kontraindikací k laparoskopickému přístupu je celkově špatný stav pacienta, akutní a urgentní operace [17], stavy po předchozích operacích pro nespecifický střevní zánět a fistulující forma onemocnění. Také objemný mezikličkový či retroperitoneální nebo zánětlivý pseudotumor jsou dalšími faktory proti miniinvazivnímu chirurgickému řešení [18– 22]. V posledních letech se začíná prosazovat laparoskopický přístup i u operací pro takzvanou komplexní CD (zahrnuje reoperaci, fistulace a multisegmentální postižení), i když jeho výhoda není zatím zcela evidentní. V roce 2013 byl publikován systematický přehled nerandomizovaných studií zahrnujících 266 nemocných operovaných pro komplexní CD, většinou se jednalo o reoperace. U těchto nemocných byla nutná konverze na konvenční přístup u 7– 42 % pacientů. Pooperační komplikace se vyskytly v 17– 40 %. Častěji byla provedena protektivní stomie a častěji došlo ke střevnímu poranění během operace. Závěrem práce je, že laparoskopický přístup je u komplikované CD možný, jeho výhodnost bude nutné ještě ověřit [23].

Miniinvazivní chirurgie přináší benefit u pacientů s nespecifickými střevními záněty stejně jako u nemocných se střevními malignitami. Provedené minilaparotomie vedou k menší pooperační bolesti a je popisovaná i nižší spotřeba analgetik. U pacientů je také snadnější aplikace fast track protokolu. Tím je možné dosáhnout časnějšího obnovení střevní pasáže, což má efekt i na snížení incidence pooperačního ilea. Výsledkem je rychlejší rekonvalescence a zkrácení doby hospitalizace [24,25].

Minilaparotomie vedou k nižšímu počtu ranných infekcí a snižují výskyt incizionálních hernií. Některé práce udávají i menší krevní ztráty během laparoskopických výkonů. Další výhody laparoskopického přístupu jsou popsány při operacích v průběhu těhotenství [26]. Laparoskopie v oblasti malé pánve signifikantně snižuje výskyt sexuálních dysfunkcí u obou pohlaví [27– 29]. U žen po laparoskopicky provedené restorativní proktokolektomii s ileoanální J-pouch anastomózou je zachovaná stejná fekundabilita a fertilita jako u neoperované zdravé populace, u mužů zase snižuje výskyt suché ejakulace.

Laparoskopický přístup má nesporné výhody v etapovém přístupu pro UC, kdy se po laparoskopicky provedené subtotální kolektomii s terminální ileostomií provede rekonstrukční fáze v terénu prakticky bez adhezí, a tedy s nízkým rizikem konverze [30– 32].

Překvapivý, ale významný je i cost-benefit ve prospěch laparoskopického přístupu. V neposlední řadě je lepší výsledný kosmetický efekt žádaný u mladých pacientů.

Dlouhodobé výsledky porovnávající procento výskytu recidiv po ileokolické resekci jsou naopak totožné pro laparoskopický i pro konvenční přístup [9,10].

Nevýhody laparoskopického přístupu spočívají zejména v nutné selekci pacientů. Při porovnání vyniká zejména výraznější časová náročnost výkonu ve srovnání s konvenčním přístupem. Learning curve je delší než u konvenčního přístupu. Laparoskopie je bez pochyby technicky náročnější výkon v porovnání s konvenčním přístupem. Chybí taktilní vjem operatéra a při výraznějším postižení tenkého nebo tlustého střeva je také horší manipulace s tkáněmi s rizikem jejich iatrogenního poranění. Průběh operace i její výsledek je výrazně závislý na zkušenosti operatéra. U méně zkušeného chirurga je vyšší riziko konverze laparoskopické operace na konvenční, která je ale ovlivněna i závažností onemocnění. Nezávislým faktorem pro konverzi je naproti tomu anamnéza recidivující nemoci a přítomnost intraabdominálního abscesu nebo píštěle [19]. V literatuře je udáváno riziko konverze asi 11 %.

Další miniinvazivní techniky

Mezi moderní přístupy v laparoskopické chirurgii i pro nespecifické střevní záněty patří SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery) [16,27,33] (obr. 1 a 2). Jedná se o jednoportový přístup, kdy se jedinou incizí, do které je zaveden speciální port, provede mobilizace postiženého úseku střeva a stejným místem se odstraní resekát. Resekci a anastomózu lze provést buď v dutině břišní („in technika“), anebo před stěnou břišní („out technika“). Výsledky v porovnání se standardním laparoskopickým přístupem jsou stejné. Pro SILS je samozřejmě lepší kosmetický efekt. Nevýhodou je časová i technická náročnost a vyšší náklady, protože je nutné speciální instrumentárium [34].

SILS™ Port 12mm.
Fig. 1. SILS™ Port 12mm.
Obr. 1. SILS™ Port 12mm. Fig. 1. SILS™ Port 12mm.

Instrumentárium pro metodu SILS.
Fig. 2. Instrumentation for the SILS method.
Obr. 2. Instrumentárium pro metodu SILS. Fig. 2. Instrumentation for the SILS method.

Výzvou do budoucna je robotický přístup, a to zejména v pojetí jednoportového robotického přístupu. Výhody a nevýhody jsou stejné jako u jednoportového přístupu (SILS). Bohužel tato technika vyžaduje ještě vyšší ekonomické náklady. Hlavními indikacemi u obou přístupů jsou nekomplikovaná ileocékální resekce a subtotální kolektomie.

Mezi další novou techniku miniinvazivní chirurgie patří TAMIS (Transanal Minimally Invasive Surgery) (obr. 3). Zde se speciální jednoportový systém zavádí do konečníku a transanálně se provede mobilizace a resekce rekta nebo proktektomie. Technika je využitelná zejména u pacientů s obtížnými anatomickými poměry v pánvi, u obézních pacientů nebo u mužů s úzkou pánví. U všech nových metod jsou data čerpána téměř výhradně z retrospektivních monocentrických analýz. Bohužel stále nemáme dostatečně silná data z randomizovaných prospektivních studií.

Port pro metodu TAMIS.
Fig. 3. Port for the TAMIS method.
Obr. 3. Port pro metodu TAMIS. Fig. 3. Port for the TAMIS method.

Závěr

Laparoskopie je jednoznačně preferovaná u primárních ileocekálních resekcí a konstrukcí střevních vývodů. Výhody laparoskopie lze maximálně využít u selektované skupiny pacientů. I pro ostatní indikace jsou lepší krátkodobé výsledky. Výhody ostatních miniinvazivních metod nejsou zatím dostatečně prozkoumané.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 21. 12. 2015
Přijato: 5. 1. 2016

MU Dr. Július Örhalmi

Chirurgická klinika

LF UK a FN Hradec Králové

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

julius.orhalmi@fnhk.cz


Zdroje

1. Patel SV, Patel SV, Ramagopalan SV et al. Laparoscopic surgery for Crohn’s dis­ease: a meta-analysis of perioperative complications and long term outcomes com­pared with open surgery. BMC Surg 2013; 13(1): 14. doi: 10.1186/1471-2482-13-14.

2. Bernstein CN, Ng SC, Lakatos PL et al. A review of mortality and surgery in ulcerative colitis. Inflamm Bowel Dis 2013; 19(9): 2001––2010. doi: 10.1097/MIB.0b013e318 281f3bb.

3. Van Assche G, Dignass A, Reinisch W et al. The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: special situations. J Crohns Colitis 2010; 4(1): 63–101. doi: 10.1016/j.crohns.2009.09.009.

4. Canin-Endres J, Salky B, Gattorno F et al. Laparoscopically assisted intestinal resection in 88 patients with Crohn’s disease. Surg Endosc 1999; 13(6): 595–599.

5. Milsom JW, Lavery IC, Böhm B et al. Laparoscopically assisted ileocolectomy in Crohn’s disease. Surg Laparosc Endosc 1993; 3(2): 77–80.

6. Bauer JJ, Harris MT, Grumbach NM et al. Laparoscopic-assisted intestinal resection for Crohn’s disease. Dis Colon Rectum 1995; 38(7): 712–715.

7. Tan JJ, Tjandra JJ. Laparoscopic Surgery for Crohn's Disease: A Meta-Analysis. Dis Colon Rectum 2007; 50(5): 576–585. doi: 10.1007/s10350-006-0855-0.

8. Lee Y, Fleming FJ, Deeb AP et al. A laparoscopic approach reduces short-term complications and length of stay following ileocolic resection in Crohn’s disease: an analysis of outcomes from the NSQIP database. Colorectal Dis 2012; 14(5): 572–577. doi: 10.1111/j.1463-1318.2011.02756.x.

9. Bergamaschi R, Pessaux P, Arnaud JP. Comparison of conventional and laparo­-scop­­ic ileocolic resection for Crohn’s dis­-ease. Dis Colon Rectum 2003; 46(8): 1129––1133. doi: 10.1097/01.DCR.0000074727.07777.FB.

10. Young-Fadok TM, Long KH, McConnell EJet al. Advantages of laparoscopic resection for ileocolic Crohn’s disease. Surg Endosc 2001; 15(5): 450–454. doi: 10.1007/s004640080078.

11. Šerclová Z, Ryska O, Bortlík M et al. Doporučené postupy chirurgické léčby pacientů s idiopatickými střevními záněty – 2. část: Crohnova nemoc. Gastroent Hepatol 2015; 69(3): 223–238. doi: 10.14735/amgh2015223.

12. Maartense S, Dunker MS, Slors JF et al. Laparoscopic-assisted versus open ileocolic resection for Crohn’s disease: a randomized trial. Ann Surg 2006; 243(2): 143–149; discussion 150–153. doi: 10.1097/01.sla.0000197318.37459.ec.

13. Øresland T, Bemelman WA, Sampietro GM et al. European evidence based consensus on surgery for ulcerative colitis. J Crohns Colitis 2015; 9(1): 4–25. doi: 10.1016/j.crohns.2014.08.012.

14. Casillas S, Delaney CP. Laparoscop­­ic surgery for inflammatory bowel dis­ease. Dig Surg 2005; 22(3): 135–142. doi: 10.1159/000087130.

15. Lefevre JH, Bretagnol F, Ouaïssi M et al. Total laparoscopic ileal pouch-anal anas­tomosis: prospective series of 82 patients. Surg Endosc 2008; 23(1): 166–173. doi: 10.1007/s00464-008-0121-8.

16. Chatzizacharias NA, Torrente F, Bren­nan M et al. Single port laparoscopic subtotal colectomy and ileostomy in an adolescent with ulcerative colitis. J CrohnsColitis 2012; 6(10): 1031–1033. doi: 10.1016/j.crohns.2012.03.011.

17. Messenger DE, Mihailovic D, MacRae HMet al. Subtotal colectomy in severe ulcerative and Crohn’s colitis: what benefit does the laparoscopic approach confer? Dis Colon Rectum 2014; 57(12): 1349–1357. doi: 10.1097/DCR.0000000000000238.

18. Huang R, Valerian BT, Lee EC. Laparoscopic approach in patients with recur­rent Crohn’s disease. Am Surg 2012; 78(5): 595–599.

19. Hasegawa H, Watanabe M, Nishibori Het al. Laparoscopic surgery for recurrent Crohn’s disease. Br J Surg 2003; 90(8): 970––973. doi: 10.1002/bjs.4136.

20. Chaudhary B, Glancy D, Dixon AR. Laparoscopic surgery for recurrent ileocolic Crohn’s disease is as safe and effective asprimary resection. Colorectal Dis 2011;13(12): 1413–1416. doi: 10.1111/j.1463-1318.2010.02511.x.

21. Brouquet A, Bretagnol F, Soprani A et al. A laparoscopic approach to iterative ileocolonic resection for the recurrence of Crohn’s disease. Surg Endosc 2009; 24(4): 879–887. doi: 10.1007/s00464-009-0682-1.

22. Beyer-Berjot L, Mancini J, Bege T et al. Laparoscopic Approach Is feasible in Crohn’sComplex Enterovisceral Fistulas. Dis Colon Rectum 2013; 56(2): 191–197. doi: 10.1097/DCR.0b013e31826fedeb.

23. Tavernier M, Lebreton G, Alves A. Laparoscopic surgery for complex Crohn’s dis­ease. J Visc Surg 2013; 150(6): 389–393. doi: 10.1016/j.jviscsurg.2013.09.004.

24. Hasegawa S, Nomura A, Kawamura J et al. Laparoscopic restorative total proctocolectomy with mucosal resection. Dis Colon Rectum 2007; 50(8): 1152–1156. doi: 10.1007/s10350-007-0220-y.

25. Strong S, Steele SR, Boutrous M et al. Clinical Practice Guideline for the Surgical Management of Crohn’s Disease. Dis Colon Rectum 2015; 58(11): 1021–1036. doi: 10.1097/DCR.0000000000000450.

26. Vermeire S, Carbonnel F, Coulie PG et al. Management of inflammatory bowel dis­ease in pregnancy. J Crohns Colitis 2012; 6(8): 811–823. doi: 10.1016/j.crohns.2012.04.009.

27. Moftah M, Nazour F, Cunningham M et al. Single port laparoscopic surgery for patients with complex and recurrent Crohn’s disease. J Crohns Colitis 2014; 8(9): 1055–1061. doi: 10.1016/j.crohns.2014.02.003.

28. Van der Woude CJ, Ardizzone S, Bengtson MB et al. The second European evi­denced-based consensus on reproduction and pregnancy in inflammatory bowel dis­ease. J Crohns Colitis 2015; 9(2): 107–124. doi: 10.1093/ecco-jcc/jju006.

29. Aytac E, Ozuner G, Isik O et al. Surgical management of patients with ulcerative colitis during pregnancy: Maternal and fetal outcomes. J Crohns Colitis 2015; 9(1): 82–85. doi: 10.1093/ecco-jcc/jju001.

30. Pandey S, Luther G, Umanskiy K et al. Minimally invasive pouch surgery for ulcerative colitis: is there a benefit in staging? Dis Colon Rectum 2011; 54(3): 306–310. doi: 10.1007/DCR.0b013e31820347b4.

31. Fleming FJ, Francone TD, Kim MJ et al. A laparoscopic approach does reduce short-term complications in patients undergoing ileal pouch-anal anastomosis. Dis Colon Rectum 2011; 54(2): 176–182. doi: 10.1007/DCR.0b013e3181fb4232.

32. Bartels SA, Vlug MS, Henneman D et al. Less adhesiolysis and hernia repair dur­ing completion proctocolectomy after laparoscopic emergency colectomy for ulcerative colitis. Surg Endosc 2012; 26(2): 368–373. doi: 10.1007/s00464-011-1880-1.

33. Gardenbroek TJ, Verlaan T, Tanis PJ et al. Single-port versus multiport laparoscopic ileocecal resection for Crohn’s disease. J Crohns Colitis 2013; 7(10): e443–e448. doi: 10.1016/j.crohns.2013.02.015.

34. Sangster W, Messaris E, Berg AS et al. Single-site laparoscopic colorectal surgery provides similar clinical outcomes com­pared with standard laparoscopic surgery: an analysis of 626 patients. Dis Colon Rectum 2015; 58(9): 862–869. doi: 10.1097/DCR.0000000000000435.

Štítky
Dětská gastroenterologie Gastroenterologie a hepatologie Chirurgie všeobecná

Článek vyšel v časopise

Gastroenterologie a hepatologie

Číslo 1

2016 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se