Kožní změny u pacienta s ulcerózní kolitidou vyžadují multioborovou spolupráci

Pacientka, narozená v roce 1967 a pracující jako dělnice, která nikdy vážně nestonala, trpí od roku 1994 ulcerózní kolitidou s levostranným postižením. Zpočátku odpovídala velmi dobře na celkově i lokálně podávané aminosalicyláty, později však došlo ke ztrátě terapeutické odpovědi. Po přechodné léčbě kortikosteroidy, která byla sice efektivní, avšak spojená s těžkými nežádoucími účinky (deprese), bylo v roce 2011 uvažováno o zahájení biologické léčby (BL). Při screeningovém vyšetření na latentní tuberkulózu byl překvapivě zjištěn pozitivní Quantiferon test a pozitivní kožní test (Mantoux II test 25mm), byl konstatován normální nález na skiagramu hrudníku a normální nález na výpočetní tomografii s vysokým prostorovým rozlišením plic. Před plánovanou BL byla zavedena profylaktická terapie izoniazidem a po dvou měsících bylo zahájeno podávání infliximabu ve standardním režimu. Nemocná snášela léčbu velmi dobře a subjektivně neměla větší obtíže. V roce 2012 byla kontrolně přešetřena pneumologem, který shledal negativní Quantiferon test, normální nález na skiagramu hrudníku a souhlasí s pokračováním v zavedené BL. Koncem roku 2013 se klinický stav nemocné trochu zhoršil, objevila se intermitentně krev ve stolici a kontrolní koloskopické vyšetření prokázalo mírně aktivní zánětlivé změny v levém tračníku, hodnocené podle endoskopického indexu jako Mayo 1 –⁠ 2. Ke stávající léčbě infliximabem (5 mg/ kg a osm týdnů) byla přidána léčba azathioprinem v dávce 100 mg denně. Kombinovaná terapie měla velmi dobrý efekt a v dalším průběhu neměla nemocná žádné střevní obtíže. V listopadu 2014 si v práci způsobila drobnou řeznou ránu na třetím prstu pravé ruky. Menšímu zranění nevěnovala větší pozornost, vykonávala s ním všechny domácí práce a věnovala se svým koníčkům, vč. akvaristiky. Poranění na prstu se nezhojilo a vedlo k trvalému hnisání a zduření lymfatických uzlin v oblasti loketní jamky na pravé paži. Pacientka byla celkem dvakrát léčena azitromycinem a ošetřena na chirurgické ambulanci se založením dlahy na několik týdnů. Po přechodném zlepšení došlo v květnu roku 2015 k recidivě hnisání na třetím prstu a novému zduření lymfatických uzlin v loketní jamce. V květnu 2015 byla provedena extirpace dvou zhnisaných lymfatických uzlin a z rány na prstu byl vypuštěn hnisavý sekret. V této době byla ukončena terapie azathioprinem. V září 2015 došlo k novému otevření rány na třetím prstu a k dalšímu zvětšení lymfatických uzlin v uvedené lokalizaci. V říjnu 2015 bylo provedeno podrobné mikrobiologické vyšetření hnisavého sekretu z defektu na pravém prstu.

Otázka:

Jaká je Vaše diagnóza?

Správná odpověď a komentář na str. 92