Technika laparoskopického přístupu v pánevní chirurgii


Laparoscopic approach in the pelvic floor surgery

Laparoscopy offers great exposure and surgical detail, reduces blood loss and the need for excessive abdominal packing and bowel manipulation making it an excellent modality to perform pelvic floor surgery. Laparoscopic repair of level I or apical vaginal prolapse may be challenging, due to the need for extensive dissection and advanced suturing skills. However it offers the efficacy of open abdominal sacrocolpopexy, such as lower recurrence rates and less dyspareunia than sacrospinous fixation, as well as the reduced morbidity of a laparoscopic approach.

Key words:
laparoscopy, pelvic floor surgery, morbidity.


Autoři: S. Manodoro 1,2;  E. Werbrouck 1;  J. Veldman 1;  K. Haest 1,3;  R. Corona 1;  F. Claerhout 1,4;  G. Coremans 1;  D. De Ridder 1;  F. Spelzini 2;  J. Deprest 1
Působiště autorů: Pelvic Floor Unit, University Hospitals, Katholieke Universiteit Leuven, Leuven, Belgium 1;  Department of Obstetrics and Gynecology, San Gerardo Hospital, Monza, University of Milan-Bicocca, Milan, Italy 2;  Vie Curie, Venlo, Netherlands 3;  Bekkenbodemkliniek, AZ Sint Lucas, Brugge, Belgium 4
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2011, 76, č. 6 s. 418-424
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Laparoskopie poskytuje dobrý přehled, snižuje krevní ztráty a nutnost nadměrného použití břišních roušek pro manipulaci se střevy, umožňuje vynikajícím způsobem provést operace pánevního dna. Laparoskopická rekonstrukce defektu level I nebo apikálního sestupu pochvy může být náročná vzhledem k potřebě rozsáhlé disekce a pokročilých dovedností laparoskopického šití, nicméně nabízí srovnatelnou účinnost jako klasická břišní sakrokolpopexe s výhodami, jako jsou nižší výskyt rekurencí a dyspareunií stejně jako celkové snížení morbidity v souvislosti s výkonem.

Klíčová slova:
laparoskopie, pánevní chirurgie, morbidita.

ÚVOD

Laparoskopie poskytuje chirurgovi lepší expozici, dále může snížit krevní ztráty, potřebu dočasné tamponády břicha a manipulaci se střevy, což vše vede k nižší morbiditě [1]. Laparoskopie si postupně našla v oblasti urogynekologie své uplatnění, ale z vědeckého hlediska má tento přístup dlouhodobě špatné výsledky. V poslední době prokázala laparoskopická varianta kolposuspenze ve dvouletém následném sledování srovnatelnou účinnost s postupem na otevřeném břiše [2]. Dnes je tento postup používán obecně méně, vzhledem k tomu, že tension-free technika transvaginální pásky (transvaginal tension free tape) prokázala shodnou účinnost s otevřenou kolposuspenzí při nižší invazivnosti a menších nákladech [3, 4, 5, 6]. Vzhledem k tomu se tato technika stala zlatým standardem v léčbě stresové inkontinence, na našem oddělení se laparoskopická kolposuspenze nabízí pouze pacientům, kteří mají současně podstoupit jiný laparoskopicky prováděný výkon.

I přes výše uvedené skutečnosti mohou jiné urogynekologické operace stále těžit z břišního přístupu. Chirurgickou rekonstrukci defektu level I nebo defektů podpory vaginálního apexu lze provádět buď vaginálně, nebo břišním přístupem [7]. Randomizovaná klinická hodnocení nicméně prokázala, že abdominální sakrokolpopexe nabízí menší míru recidiv a výskytu ženských sexuálních dysfunkcí než sakrospinální fixace, ale na úkor delší doby zotavení [8]. Laparoskopická modifikace výkonu může logicky ve vztahu k sakrokolpopexi (LSC) snížit morbiditu posledně jmenované techniky. Nicméně metoda LSC byla přijata později než kolposuspenze; pravděpodobně proto, že sestup poševního pahýlu se vyskytuje méně často a také LSC vyžaduje extenzivní preparaci a pokročilé dovednosti laparoskopického šití, čímž se tato technika stává pro urogynekology a urology nedosažitelná [9].

DEFEKTY PODPORY V OBLASTI LEVEL I

Podpora děložního hrdla a vrcholu pochvy v případě jeho odstranění je zajištěno vertikálně orientovanými vlákny, která se široce rozpínají od os sacrum a laterárních stěn pánve. Tyto struktury jsou známější coby kardinální a uterosakrální ligamenta popsaná DeLanceyem jako klíčová pro podporu v level I (1992) [7]. Pokud tato podpora selže, dojde k sestupu dělohy nebo pochvy. Ztráta pevnosti tohoto apikálního zakotvení je spojena se souběžnými defekty přední nebo zadní stěny u 67–100 % případů [10].

Hlavním rizikovým faktorem v rozvoji prolapsu pochvy po hysterektomii je předchozí přítomnost sestupu dělohy před vlastní hysterektomií. Prevalence prolapsu pochvy u žen, které podstoupily hysterektomii z důvodu prolapsu, dosahuje 11,6 % oproti 1,8 % v případě, kdy byla hysterektomie provedena z jiného důvodu (celková incidence je 4,4 %) [11]. Mezi další rizikové faktory prolapsu pochvy patří některé obecné příčiny, jako např. chronická plicní nemoc, ale nikoli obezita [12, 13]. Odpovídající preventivní fixace pahýlu kuldoplastikou při hysterektomii zabraňuje vzniku prolapsu pochvy po hysterektomii [14].

Klinické projevy prolapsu pochvy v apikálním kompartmentu mohou variovat od asymptomatického průběhu až po široké spektrum klinických obtíží. Společným jmenovatelem je pocit nebo i vizuální vjem tělesa vystupujícího z pochvy, který může být doprovázen močovými, defekačními či sexuálními obtížemi. Prevalence symptomů stresové inkontinence, hyperaktivního močového měchýře a mikční dysfunkce se pohybuje okolo 30 % pro každý z uvedených symptomů [15]. Jedna ze tří pacientek trpí zácpou a přibližně jedna z pěti má dyspareunii, souvislost těchto symptomů je však obtížné vysvětlit.

Sestup pochvy lze léčit pomocí pesarů, ale s omezeným úspěchem. Bylo popsáno mnoho břišních a vaginálních operací pro obnovení podpory v oblasti level I. Vaginální rekonstrukční operace zahrnují suspenzi sakrouterinních ligament, iliokokcygeální a sakrospinální fixace a infrakokcygeální sakropexi. Zmíněné techniky jsou však pro tuto kapitolu méně důležité. Fixace k sakrouterinnímu ligamentu zahrnuje přišití vaginální klenby ke zbývajícím částem tohoto ligamenta tak vysoko, jak je to možné [16].

Břišní techniky zahrnují fixaci uterosakrálního vazu [17], sakrospinální fixaci [18] a sakrokolpopexi [19]. Historicky byly tyto techniky nejprve popsány laparotomicky a teprve nedávno byly popsány jejich laparoskopické modifikace. Při fixaci uterosakrálního ligamenta je apex zafixován zkrácením vazu pomocí spirálovitých stehů. Abdominální sakrokolpopexe zahrnuje fixaci apexu pochvy k přednímu podélnému ligamentu interpozicí nějakého materiálu; záznamy o této technice pocházejí až z konce 19. století, kdy ji v roce 1889 popsal Freund a v roce 1890 Kustner. Kutánní chlopně byly původně použity Huguierem a Scalim (1958) a syntetický transplantát poprvé popsal Scali (1974).

Systematická analýza Cochranovy databáze vedla k závěru, že abdominální sakrokolpopexe (SC) je spojena s nižší recidivou vaginálního prolapsu (RR 0,23, 95% IS 0,07–0,77) a nižším výskytem sexuálních dysfunkcí (RR 0,39, 95% IS 0,18–0,86) než sakrospinální fixace [8]. Naopak otevřená abdominální sakrokolpopexe byla spojena s delším operačním časem, delší hospitalizací a vyššími náklady než vaginální fixace. Logicky může laparoskopická modifikace sakrokolpopexe (LSC) snížit pooperační morbiditu.

TECHNIKA LAPAROSKOPICKÉ SAKROKOLPOPEXE

U nás operujeme pouze symptomatický prolaps pochvy minimálně ve stadiu II prolapsu apexu vaginy nebo horní zadní vaginální stěny na podkladě POP-Q systému [20]. V případě souběžně se vyskytujícího prolapsu rekta lze provést rektopexi (obr. 1). Pacientka je připravena jako na laparoskopickou kolposuspenzi, ale střevní příprava je důležitější. Dobrá expozice promontoria je po patřičné střevní přípravě snazší. Při tomto výkonu podáváme preventivně cefazolin (2 g) a metronidazol (1500 mg). Po nástupu celkové anestezie je pacientka umístěna do upravené litotomické polohy s přístupem k pochvě a konečníku. Po dezinfekci a sterilním zarouškování je do prázdného močového měchýře zaveden trojcestný Foleyův katétr. Přídavné kanálky katétru umožňují naplnění močového měchýře obarveným fyziologickým roztokem za účelem vyloučení lézí močového měchýře nebo identifikace jeho okrajů. Nezbytné jsou nejméně čtyři trokary: jeden hlavní subumbilikální s 10mm průměrem, dva laterální 5mm trokary a jeden trokar uprostřed mezi symfýzou a pupkem. Posledně jmenovaný používáme pro šití a měl by mít nepropustné těsnění; my za tímto účelem používáme trokary Excel (Johnson & Johnson).

Schematická kresba sestupu pahýlu pochvy před a po provedené sakrokolpopexi. V tomto případě je zadní implantát veden po celé délce zadní stěny a přišit na úrovni komplexu sfinkerů. S laskavým svolením UZ Leuven a Leuven Academic Press – zdroj: Claerhout [51]
Obr. 1. Schematická kresba sestupu pahýlu pochvy před a po provedené sakrokolpopexi. V tomto případě je zadní implantát veden po celé délce zadní stěny a přišit na úrovni komplexu sfinkerů. S laskavým svolením UZ Leuven a Leuven Academic Press – zdroj: Claerhout [51]

Po pečlivé identifikaci prostoru L5–S1, dolního okraje levé společné iliky a pravého močovodu začínáme disekcí promontoria. Nejprve se vertikálně rozřízne prevertebrální parietální peritoneum pomocí 5mm monopolárních nůžek (Ethicon). Retroperitoneální tuk je preparován tak, aby byla umožněna expozice předních podélných vazů. Dále je třeba na promontoriu těsně vpravo od středové osy vypreparovat dostatečně velkou oblast pro fixaci síťky. Mezi hlavní úskalí preparace patří středové sakrální cévy nebo močovod v případě preparace více laterálně, eventuálně velké cévy při posunu doleva. Za tímto účelem používáme koagulaci bipolárními kleštěmi.

Preparace peritonea od promontoria poté pokračuje podél rektosigmoidea a dále přes nejhlubší část cul-de-sac, čímž se otevře rekto- a vezikovaginální prostor. Někteří autoři dávají přednost vytvoření tunelu pod peritoneem, čímž se vyhnou pozdějšímu šití. Rožšíření preparace laterálně nebo kaudálně směrem k perineu je možné v případě nálezu velké rektokély nebo pokud je z důvodu prolapsu rekta prováděna současně i rektopexe.

V tomto okamžiku měníme rukavice, aby nedošlo ke kontaminaci síťky. Dvě samostatné síťky přišijeme k zadní a přední straně pochvy pomocí laparoskopického uzlovače, jehelce a pomocného jehelce. Během šití se v maximální možné míře snažíme vyhnout perforaci pochvy. Ne vždy je to možné, proto jsme přešli od pletených vláken, jako je Ethibond k PDS stehům (Ethicon, 120 cm). V dnešní době jsou komerčně dostupné dva druhy dvouramenných sítěk, jako např. síťka potažená silikonem ve tvaru písmene Y (AMS) a síťka Alyte (Bard). Pokud nejsou k dispozici, lze větší síťku snadno přistřihnout na odpovídající velikost, např. implantát Ultrapro 15 x 15 cm (Ethicon). Zadní síťku lze fixovat laterárně až k musculus levator ani. Neexistuje shoda ohledně velikosti použitých sítěk ani počtu stehů potřebných při této operaci, ale obvykle umísťujeme 9 až 16 stehů. Někdy je vhodné palpačně určit okraje pochvy a rekta. Po dokončení tohoto úkonu je pomocí nástrojů vložených do pochvy vyzdvižena klenba do úrovně spina ossis ischia a poté je volně fixována. K fixaci síťky k promontoriu používáme buď staplery, nebo svorkovače, nicméně lze použít i klasické stehy. Zejména v tuto chvíli je potřeba být opatrný ohledně krvácení z presakrálních cévních plexů. Poté uzavřeme peritoneum pomocí pokračovacího stehu a svorek zbývajících ze sakrální fixace, čímž se zabrání adhezím k síťce. Na konci operace je do pochvy zavedena poševní tamponáda.

Poševní tamponádu a močový katétr odstraňujeme po 48 hodinách. Po operaci aplikujeme nízkomolekulární heparin a emoliencia po dobu 6 týdnů, aby se zabránilo silnému tlaku při defekaci. Také doporučujeme sexuální abstinenci až do kontrolní návštěvy, která se koná tři měsíce po operaci. Všechna tato opatření byla stanovena empiricky.

U pacientek s prolapsem dělohy lze provést laparoskopickou supracervikální hysterektomii (LASH). Tímto způsobem se zabrání otevření pochvy a může se snížit riziko eroze [21]. U pacientek, které se rozhodnou pro zachování dělohy, provádíme hysteropexi [22]. Jednou z metod je umístění síťky zepředu i zezadu a její připevnění k zadní časti děložního hrdla poté, co byla protažena skrze ligamentum latum uteri.

V oblasti promontoria je nutné zabránit poranění cév. Během preparace může dojít ke krvácení z vezikovaginálního prostoru nebo lézi močového měchýře. Poranění močovodu není běžné, ale může k němu dojít, pokud je preparace prováděna příliš laterálně.

Preparace rektovaginálního prostoru může vést k většímu krvácení a poranění rekta. Správná trakce a preparace podél pochvy může toto riziko snížit. Také použití rektální sondy napomáhá identifikaci těchto struktur.

Infekce pooperační rány se vyskytují zřídka. Důsledkem nadměrné korekce a zpětného tahu, kterým se otvírá uretrovezikální úhel, může být stresová inkontinence. Také se může de novo objevit urgentní inkontinence, jejíž další průběh je poměrně nepředvídatelný.

Použití cizího tělesa může vést ke komplikacím spojeným s implantátem. V souvislosti se síťkou se mohou objevit bolesti nebo dyspareunie. Dále může dojít k protruzi šicího materiálu nebo k erozi síťky (<6 %), která vyžaduje opakovanou operační intervenci. Septická infekce síťky nebo spondylitida jsou sice vzácné, ale obávané komplikace. V takových případech je nutné zahájit podávání antibiotik a infikovanou síťku odstranit. Důsledkem extenzivní preparace nebo poškození sakrálního nervového plexu může být zácpa, ale většina pacientek jí trpí ještě před operací.

ZKUŠENOSTI S LAPAROSKOPICKOU SAKROKOLPOPEXÍ

Nedávno jsme publikovali naše zkušenosti se všemi konsekutivními LSC v rámci naší learning-curve [23] (tab. 1 a 2). LSC byla na našem oddělení zavedena v roce 1996 a od té doby byla laparoskopická technika přístupu používána jako primární metoda. Abychom se vyhnuli faktu, že výsledek bude ovlivněn vlastním procesem učení, který k takovémuto postupu patří, použili jsme pro stanovení křivky učení tzv. diagramy kumulativních součtů (CUSUM) [24]. Naše křivka učení byla nastavena na 60 případů na základě 90% míry vyhnutí se konverzi na laparotomii nebo výskytu perioperačních komplikací. Další případy (>61) byly zahrnuty do následné série 132 žen. Všechny ženy trpěly minimálně sestupem II. stupně. Všechny pacientky během 5letého období podstoupily LSC za použití polypropylenového implantátu typu Amid I a byly prospektivně sledovány podle standardizovaného protokolu za účelem posouzení efektu léčby po anatomické stránce (≤ POP-Q stadium I), subjektivního vyléčení a vlivu na kvalitu života. Tyto aspekty byly hodnoceny před operací a po ní za použití standardizovaného rozhovoru a dotazníku kvality života specifického pro prolaps (P-QOL) [25, 26]. Standardizovaný rozhovor se skládal z 28 otázek, které se týkaly prolapsu, funkce močového měchýře, střev a sexuálních funkcí. Dotazník P-QOL hodnotí vliv prolapsu na 9 různých domén kvality života, přičemž každá z těchto domén je bodově hodnocena od 0 do 100. Pooperační zhodnocení bylo prováděno jedním nezávislým hodnotitelem po uplynutí 3, 6 a 12 měsíců a poté jednou ročně. Nově zaznamenané symptomy byly definovány jako symptomy, které se nevyskytovaly před operací, ale projevily se při kontrolní návštěvě po 3 měsících. Na konci studie byly všechny pacientky požádány, aby vyplnily dotazník P-QOL. Pokud se pacientky neúčastnily plánovaných návštěv následného sledování, byly telefonicky pozvány, aby se dostavily ke klinickému zhodnocení, a pokud to nebylo možné, absolvovaly telefonický pohovor, jehož účelem bylo zdokumentovat funkčnost výsledku zákroku. Ženy, které u projevů symptomů prolapsu zaznamenaly „nikdy“ nebo „zřídka“ (otázka 1, 2 nebo 3 standardizovaného rozhovoru), byly klasifikovány jako subjektivně vyléčené.

Tab. 1. Perioperační charakteristiky a komplikace v prospektivní sérii 132 LSC (Claerhout et al, 2009)
Perioperační charakteristiky a komplikace v prospektivní sérii 132 LSC (Claerhout et al, 2009)

Tab. 2. Anatomické nálezy před operací, 3 měsíce po operaci a na konci studie prospektivního souboru 132 LSC (Claerhout, 2009)
Anatomické nálezy před operací, 3 měsíce po operaci a na konci studie prospektivního souboru 132 LSC (Claerhout, 2009)

LITERATURA POJEDNÁVAJÍCÍ O LAPAROSKOPICKÉ SAKROKOLPOPEXI

Údaje o LSC byly zpočátku omezeny na retrospektivní studie o variabilní velikosti [27–35]. Předmětem studií byly převážně perioperační komplikace či krátkodobé výsledky a design těchto studií byl obvykle retrospektivní. V největší retrospektivní studii (n = 363) byla míra vyléčení po anatomické stránce 96 % při průměrné době trvání následného sledování 14,6 měsíců (Rozet) [31]. Higgs po delším časovém období vysledoval 8% recidivu na úrovni apexu pochvy, ale více než jedna ze tří recidiv se týkala předního nebo zadního kompartmentu. Celková míra reoperací z důvodu prolapsu byla 16 % [32].

Počet prospektivních studií je omezen. North et al. informovali o dvouletém výsledku u 22 žen. Ačkoli studie udávala vynikající výsledky podpory vaginálního apexu, recidiva v předním (n = 5) a zadním kompartmentu (n = 12) byla nepřijatelně vysoká. Také byl zaznamenán jeden případ protruze síťky na úrovni poševního apexu [36]. Price et al. informovali o vlivu laparoskopické sakrokolpopexe na ženské sexuální funkce (n = 84). Celková sexuální funkce byla zlepšena a nově zaznamenané pooperační bolesti při souloži se vyskytovaly jen v malé míře (8 %) i přes 5 protruzí (jedenkrát síťky a čtyřikrát materiálu šití) [37].

Novější studie jsou již založeny na větším počtu pacientek a jejich dlouhodobějším hodnocení. Granese et al. zaznamenali výsledky 165 zákroků s průměrnou dobou trvání následného follow-up 43 měsíců. Míra úspěšnosti byla 94,9 % [38]. Sabbagh et al. analyzovali anatomické a funkční výsledky u 186 žen s průměrnou dobou trvání sledování 60 měsíců. Míra úspěšnosti z anatomického hlediska byla 92,4 % a míra funkčního vyléčení 95 %. Za zmínku stojí, že v obou sériích byl výskyt morbidit srovnatelný s již dříve publikovanými údaji. V poslední jmenované studii byl výskyt vaginální protruze síťky 3,8 % [39].

A na závěr Ganatra et al. (2009) analyzovali 11 souborů s průměrnou dobou trvání následného sledování 24,6 měsíců (rozpětí: 11,4–66 měsíců) [40]. Průměrná doba trvání operace 158 minut (rozpětí: 96–286 min.) s výskytem konverze 2,7 % (rozpětí: 0–11 %) a mírou časné reoperace 1,6 % (rozpětí: 0–3,9 %). Celková úroveň spokojenosti byla 94,4 %, míra reoperací z důvodu prolapsu byla 6,2 %, výskyt eroze síťky byl 2,7 %. Objektivní míra úspěšnosti byla 92 %. Průměrný výskyt pooperačních močových dysfunkcí (močová urgence, retence moči nebo stresová inkontinence) byl 17,8 % (rozpětí: 2,4 až 44 %) a stresová inkontinence vyžadující chirurgický zásah (suburetrální páska, parauretrální injekce „bulking-agenst“, chirurgická úprava hrdla močového měchýře) se vyskytla ve 42 % případů. Pooperační sexuální poruchy byly zaznamenány u 7,8 % pacientů (rozpětí: 0–47 %), ale údaje o sexuálních funkcích poskytovalo jen málo souborů. Střevní pooperační poruchy se objevily u 9,8 % (rozpětí: 0–25 %) pacientek a projevovaly se jako zácpa, anální bolest; v jednom případě šlo o fekální inkontinenci. Většina z těchto symptomů vymizela během 6 měsíců.

Celkově tyto studie potvrzují, že laparoskopická sakrokolpopexe je bezpečná a účinná náhrada za postup na otevřeném břiše a poskytuje vynikající podporu v apikální oblasti pochvy, dobré funkční výsledky a malou morbiditu.

VOLBA MATERIÁLU SÍŤKY

Doporučují se různé typy sítěk – buď xenografty, nebo syntetické alografty. Při použití syntetických permanentních materiálů byla v komplexním hodnocení uvedena celková míra eroze síťky 3,4 % [41]. Povaha použitého materiálu byla identifikována jako rizikový faktor výskytu komplikací spojených s transplantátem (GRC). Proto chirurgové upustili od používání síťky typu II (mikroporézní – např. expandovaný PTFE [Gore-tex]) a typu III (makroporézní s mikroporézními nebo multifilamentózními komponenty – např. polyethylentetraftalát [Mersilene])) z důvodu zvýšeného rizika infekce a eroze a špatné integrace. Nejpoužívanější jsou nyní makroporézní polypropylenové (PP) alografty typu I, které poskytují vynikající dlouhodobé anatomické výsledky.

V dnešní době též existují důkazy, že syntetické materiály jsou lepší než xenotransplantáty, které nesnižují počet GRC ani nejsou účinnější z hlediska recidivy popsaného typu prolapsu. Provedli jsme kontrolovanou konsekutivní studii u pacientek, kterým byl implantován xenograft [42]. Anatomické a funkční výsledky byly porovnávány s výsledky kontrolních skupin, ve kterých byla pacientkám implantována propylenová síťka, a to buď před kohortou s xenograftem, nebo po této kohortě (tak, aby celková doba následného sledování byla shodná). Po průměrné době následného follow-up 33 měsíců byla míra výskytu anatomické poruchy na úrovni apexu významně vyšší (21 % vs 3 %, p <0,01). Také se zde vyskytlo významně více prolapsů v oblasti zadního kompartmentu (36 % vs 19 %, p <0,05). Dále byl zaznamenán obecný trend zvýšení recidiv v obou skupinách. Též se vyskytlo významně více reoperací z důvodu recidivy. Funkční výsledky byly srovnatelné. Přestože byly použity transplantáty s příčnou vazbou (cross-link) i bez příčné vazby, míra recidiv byla shodná. Došli jsme k závěru, že nahrazení propylenových implantátů xenografty nepřineslo stejně dobré objektivní výsledky a ani nesnížilo počet GRC. Ačkoli funkční výsledky jsou srovnatelné, upustili jsme u tohoto druhu operace od rutinního používání xenograftů a doufáme, že bude vytvořena lepší „biologická“ síťka.

PROCES UČENÍ

Studovali jsme proveditelnost operace a proces učení LSC dokumentací všech našich zkušeností, tj. od našeho prvního laparoskopického případu [43]. Jako kritéria pro hodnocení výsledků jsme použili rozličné relevantní indikátory chirurgického výkonu včetně počtu laparotomií, míry komplikací, operačního času a neúspěchu z anatomického hlediska. Tyto ukazatele jsme analyzovali pomocí různých statistických metod včetně „klouzavého průměru“ (MOA) a „diagramu kumulativních součtů“ (CUSUM). Prokázali jsme, že LSC lze implementovat bez zvýšení míry komplikací. Určili jsme výsledný ukazatel pro křivku učení jako moment, kdy byl chirurg schopen dokončit proceduru laparoskopicky bez komplikací a s dobrým anatomickým výsledkem u minimálně 90 % pacientů. S takto stanoveným výsledným ukazatelem bylo nezbytné, aby chirurg provedl alespoň 60 zákroků. Je to dost vysoké číslo a lze jej vysvětlit vysokým počtem laparotomií v našich sériích. Nicméně většina laparotomií byla provedena preventivně: pouze 2 (6 %) byly uskutečněny z důvodu komplikací. Je možné, že v dnešní době by tento počet byl nižší, protože máme mnohem větší praktické zkušenosti s laparoskopií než v roce 1996.

Operační čas lze také použít jako samostatný výsledný ukazatel. Operační čas se rapidně snížil po prvních 30 procedurách, poté se již snižoval pomaleji, aby se po 90 případech ustálil na 175 minutách. Tato poměrně dlouhá křivka učení nás přinutila ke snaze o lepší pochopení limitujících faktorů či úskalí tohoto výkonu. Studovali jsme křivku učení u kolegy, který byl zběhlý v pokročilé laparoskopické chirurgii, ale nikoli v LSC. Místo toho, abychom se zaměřili pouze na celkový operační čas a míru komplikací, rozdělili jsme operaci empiricky do 5 kroků: (1) prepaparace promontoria, (2) preparace oblasti v blízkosti pravé esovité kličky, konečníku a poševní klenby, (3) fixace implantátu ke klenbě, která zahrnuje umístění několika stehů, (4) fixace transplantátu k promontoriu, (5) reperitonealizace. Pro každý krok jsme analyzovali operační čas, provedení a míru komplikací. Pokud jsme jako výsledek měření vzali operační čas, zjistili jsme zjevný proces výcviku u všech kroků procedury s výjimkou preparace a fixace materiálu na promontorium. Nejobtížnějším krokem byla preparace poševního apexu. Chirurgové, kteří se zaškolovali, potřebovali 31 procedur, aby dosáhli operačního času srovnatelného s časem zkušeného operatéra. Po absolvování kurzu chirurgického šití dokázal praktikant přišít implantát stejně rychle jako učitel.

Akladios et al. analyzovali křivku učení zkušeného urogynekologického operatéra, který byl zaučován v laparoskopické sakrokolpopexi. Průměrný operační čas byl 236,9 minut a poté se po 18–24 zákrocích skokově snížil. Míra vyléčení z anatomického hlediska byla 95,8 % po průměrné době 15,8 měsíce. Autoři došli k závěru, že i přes proces učení dosáhli výsledků, které byly srovnatelné s údaji uváděnými v literatuře [44].

ROBOTICKÉ SYSTÉMY V CHIRURGII

Robotická chirurgie se v gynekologii a urologii užívá stále více a mnoho nemocnic investovalo do požadovaného vybavení. Robotické systémy lze rovněž využít k provedení LSC [45]. Je možné, že chirurgům, kteří nejsou zcela obeznámeni s technikou endoskopického šití, robotická chirurgie zkrátí jejich proces učení. Nicméně náklady spojené s robotickou chirurgií zůstávají překážkou pro její širší uplatnění při operacích.

Tato chirurgická technika zahrnuje 4 až 5 laparoskopických portů: 3 až 4 pro da Vinci robotický systém a 2 pro asistenta. Šití je intrakorporální. Elliot et al (2006) zveřejnili své zkušenosti u 30 pacientek [46]. Na počátku používali robot pouze pro šití síťky, což jim pomohlo překonat problémy s endoskopickým šitím [47]. Průměrně trvala operace přes 3 hodiny (rozpětí 2,15 až 4,75 hod.). U jedné pacientky došlo k recidivě rektokély 3. stupně, jedna pacientka měla znovu prolaps klenby a dvě měly vaginální protruzi síťky. Menší série od Kramera (2009) prokázala shodný operační čas, jednu recidivu na 21 pacientek a více než polovina pacientek prodělala opakovanou operaci z důvodu prolapsu v dalších kompartmentech [48]. Akl et al. publikovali údaje o doposud největší sérii případů. Roboticky asistovaná sakrokolpopexe (RAS) byla provedena u 80 pacientek s průměrnou délkou období následného sledování pouze 4,8 měsíců. Průměrný operační čas trval 197 minut, ale po prvních 10 případech se snížil o 25 %. Zaznamenány byly čtyři konverze (5 %). Výsledky vykazují krátkou křivku učení. Intraoperační komplikace byly srovnatelné s těmi, které byly již dříve popsány (5 %; 2 případy cystotomie, jedna střevní léze a jedno poranění močovodu). Pooperačně se u 5 pacientek (6 %) vyvinula protruze vaginální síťky, u jedné pacientky (1,2 %) se vyvinul pánevní absces a jedna pacientka (1,2 %) měla pooperační ileus [49]. Období následného sledování bylo příliš krátké, aby bylo možné posoudit anatomický výsledek.

NÁKLADY NA OPERACI

Náklady spojené s použitím daVinci chirurgického systému jsou znepokojující. V malé studii, již provedl Patel et al. v roce 2009, je prokázáno, že odhadované přímé náklady RAS byly výrazně vyšší než při postupu na otevřeném břiše, ale nelišily se od laparoskopie. Judd v únoru 2009 provedl studii minimalizace nákladů založenou na systematickém posouzení lékařské literatury a porovnal roboticky asistovanou, laparoskopickou a břišní sakrokolpopexi v amerických dolarech podle kurzu z roku 2008. Použil tzv. micro-costing založený na skutečných nákladech ve zdravotnickém centru Duke University Medical Center, v Durhamu, Severní Karolína [50]. Pokud nebyly zahrnuty náklady na pořízení a údržbu daVinci systému, byla nejlevnější abdominální sakrokolpopexe. RA sakrokolpopexe byla dražší než laparoskopická i abdominální sakrokolpopexe. Robotická a laparoskopická sakrokolpopexe byly stejně nákladné, pokud byl robotický operační čas snížen na 149 minut nebo pokud by jednorázové náklady byly sníženy z 3293 na 2132 amerických dolarů. Laparoskopická sakrokolpopexe se stala stejně nákladnou jako abdominální sakrokolpopexe, jestliže délka hospitalizace po abdominální operaci přesáhla 5,6 dní nebo cena použitého jednorázového materiálu byla nižší než 668 amerických dolarů. Limity této studie spočívají v tom, že její výsledky nelze extrapolovat na jinou nemocnici nebo zdravotnický systém, a dále tato studie nebere v úvahu účinky nebo přínosy různých přístupů pro pacientky.

ZÁVĚR

Laparoskopická sakrokolpopexe přináší srovnatelně dobrou objektivní i subjektivní míru vyléčení jako operace na otevřeném břiše. V současné době nejsou k dispozici žádné výsledky z randomizované otevřené studie, která by to potvrdila, ale jedna studie právě probíhá. Údaje z pozorování jsou nicméně povzbudivé. Pacientky mohou profitovat z nízké míry pooperačních komplikací a rychlého uzdravení. Pro tento typ laparoskopických operací jsou potřeba značné laparoskopické dovednosti, a množství operací, které je nutné k získání vysoké odbornosti, může být limitujícím faktorem, aby se zvládnutí tohoto typu operace mohlo stát dosažitelným cílem pro řadového gynekologa nebo urologa. Robotická sakrokolpopexe ještě čeká na své uznání, ale její použití činí proces šití mnohem snazším.


Zdroje

1. Garry, R., Fountain, J., Mason, S., et al. The eVALuate study: two parallel randomised trials, one comparing laparoscopic with abdominal hysterectomy, the other comparing laparoscopic with vaginal hysterectomy. BMJ, 2004, 328, p. 129-136.

2. Tan, E., Tekkis, PP., Cornish, J., et al. Laparoscopic versus open colposuspension for urodynamic stress incontinence. Neurourol Urodyn, 2007, 26, p. 158-169.

3. Maher, C., Qatawneh, A., Baessler, K., et al. Laparoscopic colposuspension or tension-free vaginal tape for recurrent stress urinary incontinence and/or intrinsic sphincter deficiency - a randomized controlled trial. Neurourol Urodyn, 2004, 23(5/6), p. 433-434.

4. Paraiso, MF., Walters, M., Karram, M., et al. Laparoscopic Burch colposuspension versus the tension-free vaginal tape procedure: a randomised controlled trial. Neurourol Urodyn, 2004, 22(5), p. 487-488.

5. Jelovsek, JE., Barber, MD., Karram, MM., et al. Randomized trial of laparoscopic Burch colposuspension versus ternsion-free vaginal tape: long term follow up. BJOG, 2008, 115, p. 219-225.

6. Dean, N., Herbison, P., Ellis, G., et al. Laparoscopic colposuspension and tension-free vaginal tape: a systematic review. BJOG, 2006, 113(12), p. 1345-1353.

7. DeLancey, JOL. Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy. Am J Obstet Gynecol, 1992, 166, p. 1717-1728.

8. Maher, C., Baessler, K., Glazener, CMA., et al. Surgical management of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD004014. DOI: 10.1002/14651858.CD004014.pub3.

9. Nezhat, CH., Nezhat, F., Nezhat, C. Laparoscopic sacral colpopexy for vaginal vault prolapse. Obstet Gynecol, 1994, 84, p. 885-888.

10. Shull, BL. Pelvic organ prolapse: Anterior, superior and posterior vaginal segment defects. Am J Obstet Gynecol, 1999, 181, p. 6-11.

11. Marchionni, M., Bracco, GL., Checcucci, V., et al. True incidence of vaginal vault prolapse. Thirteen years of experience. J Reprod Med, 1999, 44(8), p. 679-684.

12. Dällenbach, P., Kaelin-Gambirasio, I., Jacob, S., et al. Incidence rate and risk factors for vaginal vault prolapse repair after hysterectomy. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2008, 19(12), p. 1623-1629.

13. Blandon, RE., Bharucha, AE., Melton, LJ. 3rd, et al. Risk factors for pelvic floor repair after hysterectomy. Obstet Gynecol, 2009, 113(3), p. 601-608.

14. Cruikshank, SH. Preventing posthysterectomy vaginal vault prolapse and enterocele during vaginal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol, 1987, 156(6), p. 1433-1440.

15. Maher, CF., Qatawneh, AM., Dwyer, PL., et al. Abdominal sacral colpopexy or vaginal sacrospinous colpopexy for vaginal vault prolapse: a prospective randomized study. Am J Obstet Gynecol, 2004, 190(1), p. 20-26.

16. Shull, BL., Bachofen, C., Coates, KW., Kuehl, TJ. A transvaginal approach to repair of apical and other associated sites of pelvic organ prolapse with uterosacral ligaments. Am J Obstet Gynecol, 2000, 183(6), p. 1365-1373; discussion p. 1373-1374.

17. Karram, MM., Sze, EH., Walters, MD. Surgical treatment of vaginal vault prolapse. In: Walters MD, Karram MM, editors. Urogynecology and reconstructive pelvic surgery; 2nd ed. St. Louis: Mosby; 1999, p. 235-256.

18. Hale, DS., Rogers, RM. Jr. Abdominal sacrospinous ligament colposuspension. Obstet Gynecol, 1999, 94(6), p. 1039-1041.

19. Addison, WA., Livengood, CH. 3rd, Sutton, GP., Parker, RT. Abdominal sacral colpopexy with Mersilene mesh in the retroperitoneal position in the management of posthysterectomy vaginal vault prolapse and enterocele. Am J Obstet Gynecol, 1985, 153(2), p. 140-146.

20. Bump, R., Mattiasson, A., BĮ, K., et al. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol, 1996, 175, p. 10-17.

21. Visco, AJ., Weidner, AC., Barber, MD., et al. Vaginal mesh erosion after abdominal sacral colpopexy. Am J Obstet Gynecol, 2001, 184, p. 297-302.

22. Krause, HG., Goh, JT., Sloane, K., et al. Laparoscopic sacral suture hysteropexy for uterine prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2006, 17(4), p. 378-381.

23. Claerhout, F., De Ridder, D., Roovers, JP., et al. Medium-term anatomic and functional results of laparoscopic sacrocolpopexy beyond the learning curve. Eur Urol, 2008, Dec 17.

24. Ramsay, CR., Wallace, SA., Garthwaite, PH., et al. Assessing the learning curve effect in health technologies. Lessons from the nonclinical literature. Int J Technol Assess Health Care, 2002, 18(1), p. 1-10.

25. Digesu, GA., Khullar, V., Cardozo, L., et al. P-QOL: a validated questionnaire to assess the symptoms and quality of life of women with urogenital prolapse. Int Urogynecol J, 2005, 6, p. 176-181.

26. Claerhout, F., Moons, P., Ghesquiere, S., et al. Validity, reliability and responsiveness of a Dutch version of the prolapse quality-of-life questionnaire. Int Urogynaecol J (in press).

27. Cosson, M., Rajabally, R., Bogaert, E., et al. Laparoscopic sacrocolpopexy, hysterectomy and Burch colposuspension: feasibility and short-term complications of 77 procedures. J Soc Lap Surg, 2002, 6, p. 115-119.

28. Elliott, DS., Frank, I., DiMarco, DS., Chow, GK. Gynecologic use of robotically assisted laparoscopy: sacrocolpopexy for the treatment of high-grade vaginal vault prolapse. Am J Surg, 2004, 188, p. 52S-56S.

29. Antiphon, P., Elard, S., Benyoussef, A., et al. Laparoscopic promontory sacral colpopexy: Is the posterior recto-vaginal mesh mandatory. Eur Urol, 2004, 45, p. 655-661.

30. Gadonneix, P., Ercoli, A., Salet-Lizée, D., et al. Laparoscopic sacrocolpopexy with two separate meshes along the anterior and posterior vaginal walls for multicompartment pelvic organ prolapse. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2004, 11, p. 29-35.

31. Rozet, F., Mandron, E., Arroyo, C., et al. Laparoscopic sacral colpopexy approach for genito-urinary prolapse: experience with 363 cases. Eur Urology, 2005, 47, p. 230-236.

32. Higgs, PJ., Chua, HL., Smith, ARB. Long term review of laparoscopic sacrocolpopexy. BJOG, 2005, 112, p. 1134-1138.

33. Paraiso, MF., Walters, MD., Rackley, RR., et al. Laparoscopic and abdominal sacral colpopexies: a comparative cohort study. Am J Obstet Gynecol, 2005, 192, p. 1752-1758.

34. Rivoire, C., Botchorishvili, Canis, M., et al. Complete laparoscopic treatment of genital prolapse with meshes including vaginal promontofixation and anterior repair: a series of 138 patients. J Minim Invasive Gynecol, 2007, 14, p. 712-718.

35. Agarwala, N., Hasiak, N., Shade, M. Laparoscopic sacral colpopexy with Gynemesh as graft material - experience and results. J Minim Invasive Gynecol, 2007, 14, p. 577-583.

36. North, CE., Ali-Ross, NS., Smith, ARB., et al. A prospective study of laparoscopic sacrocolpopexy for the management of pelvic organ prolapse. BJOG, 2009, 116, p. 1251-1257.

37. Price, N., Slack, A., Jackson, SR. Laparoscopic sacrocolpopexy: an observational study of functional and anatomical outcomes. Int Urogynecol J, 2010.

38. Granese, R., Candiani, M., Perino, A., et al. Laparoscopic sacrocolpopexy in the treatment of vaginal vault prolapse: 8 years experience. Eur J Obs Gyn and Reprod Biol, 2009, 146, p. 227-231.

39. Sabbagh, R., Mandron, E., Piussan, J., et al. Long-term anatomical and functional results of laparoscopic promotofixation for pelvic organ prolapse. BJUI, 2010, 106, p. 861-866.

40. Ganatra, AM., Rozet, F., Sanchez-Salas, R., et al. The current status of laparoscopic sacrocolpopexy: a review. Eur Urol, 2009, 55, p. 1089-1095.

41. Nygaard, IE., McCreery, R., Brubaker, L., et al. for the Pelvic Floor Disorders Network. Abdominal sacrocolpopexy : a comprehensive review. Obstet Gynecol, 2004, 104, p. 805-823.

42. Deprest, J., De Ridder, D., Roovers, JP., et al. Medium term outcome of laparoscopic sacrocolpopexy with xenografts compared to synthetic grafts. J Urol, 2009, 182(5), p. 2362-2368. Epub 2009 Sep 16.

43. Claerhout, F., Lewi, P., Verguts, J., et al. Analysis of the learning curve for laparoscopic sacrocolpopexy: identification of challenging steps. Int Urogynecol J, 2009, 20, (suppl 2), p. S202-S203 (153).

44. Akladios, CY., Dautun, D., Saussine, A., et al. Laparoscopic sacrocolpopexy for female genital organ prolapse: establishment of a learning curve. Eur J Obst Gyn and Reprod Biol, 2010,149, p. 218-221.

45. Mottrie, A., Martens, P., Bollens, R., et al. Laparoscopic colpopromontofixation. Aktuelle Urol, 2005, 36(2), p. 157-165.

46. Elliott, DS., Krambeck, AE., Chow, GK. Long-term results of robotic assisted laparoscopic sacrocolpopexy for the treatment of high grade vaginal vault prolapse. J Urol, 2006, 176(2), p. 655-659.

47. Di Marco, DS., Chow, GK., Gettman, MT., Elliott, DS. Robotic-assisted laparoscopic sacrocolpopexy for treatment of vaginal vault prolapse. Urology, 2004, 63(2), p. 373-376.

48. Kramer, BA., Whelan, CM., Powell, TM., Schwartz, BF. Robot-assisted laparoscopic sacrocolpopexy as management for pelvic organ prolapse. J Endourol, 2009, 23(4), p. 655-658.

49. Akl, MN., Long, JB., Giles, AL., et al. Robotic-assisted sacrocolpopexy: technique and learning curve. Surg Endosc, 2009, 23, p. 2390-2394.

50. Judd, PJ., Siddiqui, NY., et al. Cost-minimization analysis of robotic-assisted, laparoscopic and abdominal sacrocolpopexy. Min Inv Gynecol, 2010, 17(4), p. 493-499.

51. Claerhout, F.. The introduction of laparoscopy and novel biomatrices for surgical repair of vaginal vault prolapse by sacral colpopexy. Thesis Manuscript. Leuven: Leuven Academic Press, 2010, 185 p.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 6

2011 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Proč v prevenci zubního kazu kartáček nestačí?
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Romana Koberová – Ivančaková, CSc.

Hypersenzitivita dentinu jako příznak poškození tvrdých zubních tkání
Autoři: MUDr. Erika Lenčová, Ph.D.

Cesta pacienta s CHOPN
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Arteriální hypertenze ve světle nových evropských guidelines
Autoři: MUDr. Libor Jelínek

Precizní medicína v onkologii
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se