Význam hysterosalpingografie v průkazu tubárního faktoru neplodnosti


The diagnostic value of hysterosalpingography in the diagnosis of tubal disease

Objective:
To present an overview of trials and discussion focused on the diagnostic value of hysterosalpingography in the diagnosis of tubal disease.

Subject:
Review article.

Setting:
Sanatorium Pronatal, Prague.

Conclusions:
Hysterosalpingography may be a screening test for tubal patency. Data demonstrates high specificity of hysterosalpingography for diagnosis of proximal tubal occlusion or hydrosalpinx and low sensitivity in cases with peritubal adhesions. Routine use of diagnostic laparoscopy should be delayed for asymptomatic women. It is expected hysteroscopy and transvaginal hydrolaparoscopy for asymptomatic women may decrease indications for diagnostic laparoscopy with complete visualization of the pelvic cavity.

Key words:
infertility, hysterosalpingography, proximal tubal occlusion, distal tubal occlusion, hydrosalpinx, peritubal adhesions, diagnostic value.


Autoři: R. Středa;  T. Mardešič;  D. Kult;  S. Lazarovská;  J. Slámová;  J. Vobořil
Působiště autorů: Sanatorium Pronatal, Praha, vedoucí lékař doc. MUDr. T. Mardešič, CSc.
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2009, 74, č. 1 s. 18-21

Souhrn

Cíl:
Podat přehled o studiích a diskusích zabývajících se diagnostickou hodnotou hysterosalpingografie v průkazu tubárního faktoru neplodnosti.

Typ studie:
Rešeršní práce.

Název a sídlo pracoviště:
Sanatorium Pronatal, Praha.

Závěr:
Studie prokazují, že hysterosalpingografie může být i nadále screeningovou metodou v algoritmu léčby neplodnosti. S vysokou spolehlivostí je hysterosalpingografie schopna detekovat proximální i distální obstrukci vejcovodů (hydrosalpinx). Hysterosalpingografie nemá schopnost průkazu peritubárních adhezí. Při abnormálním nálezu hysterosalpingografie je nutné realizovat diagnostickou laparoskopii. Rutinní užití diagnostické laparoskopie je možné odložit u žen s negativní anamnézou. Očekává se, že použití hysteroskopie a transvaginální hydrolaparoskopie u neplodných žen bez zjevné pánevní patologie, umožní snížit invazivitu prováděných vyšetření s kompletním posouzením vnitřních rodidel.

Klíčová slova:
neplodnost, hysterosalpingografie, hydrosalpinx, proximální uzávěr tuby, distální uzávěr tuby, peritubární adheze, diagnostická hodnota.

ÚVOD

Vejcovod plní v reprodukci řadu aktivních funkcí. Kromě transportu spermií a jejich kapacitace, zachycení vajíčka a jeho transportu, nabízí prostředí pro fertilizaci a vývoj embrya v průběhu prvních pěti dnů [1]. Pro jeho funkci je nezbytná komplexní a koordinovaná neuromuskulární aktivita, činnost cílií a endokrinní sekrece [19]. Tubární faktor je základní příčinou neplodnosti [6, 8]. Tuboperitoneální problém se prokazuje u 25 až 30 % neplodných žen [5, 10]. Vyšetření vejcovodů je proto základním postupem v managementu neplodnosti [11]. Nejrozšířenější používanou metodou stále zůstává hysterosalpingografie, přestože za „zlatý standard“ v diagnostice tubárního faktoru neplodnosti je považována laparoskopie s chromopertubací [10]. Ačkoli se laparoskopie řadí mezi minimálně invazivní operační techniky, může mít potenciálně vážné komplikace. Z tohoto důvodu se diskutuje o postupech pro vyšetření žen bez symptomů nebo pouze u suspektní tubární patologie.

DISKUSE

Funkce vejcovodu byla nejprve studována v Indii v 9. století před n.l., v 2. století n.l. se systematicky anatomii vejcovodu věnoval Galén a v 16. století Gabriele Fallopius na Univerzitě v Padově poprvé popsal význam vejcovodu pro fertilizaci [19].

Žádný diagnostický test neumí zhodnotit tubární fyziologii, a proto se využívá pasivní hodnocení tubární průchodnosti [1]. Ideální metoda v průkazu tubárního faktoru neplodnosti by měla být bezpečná, přesná, spolehlivá, s terapeutickým potenciálem, prognostickou hodnotou a přiměřenou cenou. Bezpečností rozumíme minimální incidenci krátkodobých i dlouhodobých komplikací, přesností poskytnutí správných výsledků v porovnání se skutečností. Spolehlivostí je míněna skutečnost shody výsledků u opakovaného použití metody nebo u vyšetření rozdílnými lékaři. Terapeutický potenciál zahrnuje schopnost zlepšení očekávaného dosažení těhotenství (zprůchodnění vejcovodu). Prognostická hodnota je schopnost testu informovat o pravděpodobnosti dosažení těhotenství po provedení testu. Přiměřená cena znamená celkové náklady metody ve vztahu k dosažení těhotenství nebo porodu plodu [19].

Byly popsány rozdílné metody pro zhodnocení vejcovodů: hysterosalpingografie (Carey 1914), tubární perfuze (Rubin 1920), laparoskopie (Palper 1947), selektivní salpingografie a tubární katetrizace (Taylor 1966), salpingoskopie (Brosens 1987), ultrazvuková hysterosalpingografie (Deichert 1993), transvaginální hydrolaparoskopie (Campo 1999) [19].

Hysterosalpingografie

Hysterosalpingografie (HSG) je tradiční screeningová diagnostická metoda [2, 7, 9, 20, 22].

Principem metody je vstříknutí rtg kontrastní látky do děložní dutiny a vejcovodů. Metoda umožňuje posoudit velikost a tvar dělohy a u vejcovodů jejich průměr a průchodnost [16]. Kontraindikacemi jsou podezření na graviditu, krvácení z dělohy, akutní nebo chronický zánět v oblasti pohlavních orgánů [22]. Rizikem je nesnášenlivost kontrastní látky (popsáno u olejových rtg kontrastních látek), Rabe uvádí i záněty vejcovodů a pelveoperitonitidu v 1–2 % [22]. Podmínkami provedení výkonu je vyloučení zánětlivého procesu v malé pánvi, preovulační fáze menstruačního cyklu a souhlas pacientky s výkonem. Provedení HSG je založeno na zastavení čípku v zrcadlech, dezinfekci čípku, zavedení nástroje do dutiny děložní, který umožňuje kontrolovanou aplikaci rtg kontrastního roztoku za současného zamezení jeho zpětného průniku hrdlem dělohy do pochvy. Používá se Schultzeho přístroj (podle velikosti čípku je nutné vybrat správnou velikost konusu), Jarcho kanyla [3] nebo moderní jednoúčelové pomůcky, které se fixují v dutině děložní nafouknutím balonku [3]. Dále se aplikuje rtg kontrastní látka za současné kontroly na štítu a dokumentace se provádí 1-2 snímky [3, 19]. Aplikace malého množství tekutiny vede k riziku nepřesného zobrazení vyšetřovaných orgánů, zbytečně velké množství tekutiny s průnikem do malé pánve překrývá vyšetřované orgány [3].

Výhodami HSG jsou bezpečnost a nízké náklady [19], dále současné vyšetření dutiny děložní i vejcovodů, možnost ambulantního provedení a za předpokladu technických možností i realizace v krátkodobé celkové anestézii. Současně byla prokázána vysoká spolehlivost metody, zvláště pro volnou tubární průchodnost, pro průkaz proximální obstrukce a částečná shoda u distální obstrukce a peritubárních adhezí [16, 17]. Nevýhodou zůstává expozice rtg záření a nemožnost zhodnocení pánevních orgánů [10]. Z děložních abnormalit HSG prokazuje s dobrou predikční schopností submukózní myomy, polypy a synechie [10].

Predikční schopnost hysterosalpingografie poprvé hodnotí retrospektivní studie [26] z roku 1995. Hysterosalpingografie byla porovnávána s laparoskopií s chromopertubací - „zlatým standardem“. Tato metaanalýza 20 studií zahrnující 4000 žen prokazuje celkovou senzitivitu hysterosalpingografie 65 % (50–78 %) a specificitu 83% (55–99%). Výsledky studie ukazují skutečnost, že ve sledovaném souboru nebyla tubární patologie prokázána hysterosalpingografií u dvou třetin případů, kdy existovala. Na druhé straně, pokud laparoskopie prokázala normální nález, shoda s hysterosalpingografií byla u 5 ze 6 žen. Výsledek studie je bezesporu založen na vysokém počtu pracovišť i hodnotících lékařů. Přes na první pohled nízkou predikční schopnost je hysterosalpingografie metodou spolehlivě potvrzující normální tubární průchodnost [28].

Stejná skupina autorů [17] v roce 1996 hodnotila interpretaci výsledků hystrerosalpingografie mezi různými lékaři i při opakovaném čtení u 143 pacientů a shodu výsledků hystrerosalpingografie s laparoskopickými nálezy u 201 pacientů. Používají jasnou terminologii: proximální tubární obstrukce (nepřítomnost náplně vejcovodu), distální tubární obstrukce (alespoň částečné naplnění tuby, bez rozšíření tuby a bez přítomnosti kontrastní látky v peritoneální dutině), hydrosalpinx (alespoň částečné naplnění tuby, rozšíření tuby a bez přítomnosti kontrastní látky v peritoneální dutině a peritubární adheze (přítomnost rtg kontrastní látky v peritoneální dutině, ale nejsou zřetelné obrysy střev). Pro každý nález používají hodnocení: přítomen, nepřítomen. Mezi různými lékaři byla významná shoda v diagnóze proximální obstrukce, omezená shoda v diagnóze distální obstrukce a hydrosalpingu. Poprvé navrhují diagnózy, které HSG umí prokázat s vysokou predikční hodnotou. V závěru shrnují své výsledky tak, že hysterosalpingografie má vysokou specificitu pro proximální obstrukci, ale nízkou senzitivitu. Omezenou predikční hodnotu metody prokázali u distální obstrukce a hydrosalpingu a predikční hodnotu neprokázali v detekci peritubárních adhezí.

V roce 1999 byla prezentována velká kanadská prospektivní studie [4] zahrnující 794 pacientů sledovaných v 11 centrech. Práce porovnávala výsledky hysterosalpingografie a laparoskopie. Studie navrhuje, že v případě normálních výsledků hysterosalpingografie je možné odložit laparoskopii s chromopertubací o 10 měsíců.

V české literatuře se predikční hodnotě hysterosalpingografie věnuje prospektivní studie [25]. Autor realizoval hysteroskopii a hysterosalpingografii na operačním sále těsně před laparoskopií s chromopertubací u 164 pacientek. Při provedení hysterosalpingografie hodnotil velikost dělohy, tvar dutiny děložní, průchod kontrastní látky vejcovody (prochází, stop v rohu dělohy), průměr vejcovodu (vejcovod tenký, ztluštělý, saktosalpinx), průchodnost kontrastní látky z vejcovodu do cavum Douglasi (průchodnost potvrzena, tekutinové depo na konci vejcovodu). Pro zhodnocení predikční hodnoty práce prvně porovnává kategorie normální nález, stop v rohu děložním (proximální obstrukce), saktosalpinx (distální obstrukce) a ventilový saktosalpinx (tekutinové depo). Studie prokazuje celkovou senzitivitu hysterosalpingografie 93 %, celkovou specificitu 87 %, pozitivní predikční hodnotu 63 % a negativní predikční hodnotu 98%. Pro stop v rohu děložním byla senzitivita 100 %, specificita 98 %, pozitivní predikční hodnota 79 % a negativní predikční hodnota 100 %. Pro saktosalpinxbyla senzitivita 100 %, specificita 100 %, pozitivní predikční hodnota 100 % a negativní predikční hodnota 100 %. Pro ventilový saktosalpinx byla senzitivita hysterosalpingografie 70 %, specificita 83 %, pozitivní predikční hodnota 24 % a negativní predikční hodnota 97 %. Závěrem autor konstatuje, že vysoká specificita hysterosalpingografie spolehlivě vylučuje obstrukci vejcovodů.

Existuje i ojedinělá randomizovaná studie [21]. Skupina autorů vedená Perquinem hodnotila kumulativní těhotenský index po 18 měsících u 344 žen. Byla počítačově randomizovaná k provedení hysterosalpingografie s následnou laparoskopií versus samotná laparoskopie. Studie neprokázala statistické odlišnosti v dosažení těhotenství. Ve skupině 152 žen s realizovanou hysterosalpingografií byla pozorována jednostranná tubární abnormalita u 23 žen (15 %) a oboustranná tubární abnormalita u 23 žen (15 %). Kontrolní laparoskopie u 94 žen detekovala jednostrannou abnormalitu u 12 žen (12 %) a oboustrannou u 15 žen (16 %). V obou skupinách byly ženy dále sledovány v 56 %, intrauterinní inseminace byla provedena u 35 % žen a pouze ženy s oboustrannou tubární abnormalitou byly léčeny metodou mimotělního oplodnění. Kumulativní těhotenský index po 18 měsících byl 49 % versus 50 % resp., bez statistické odlišnosti.

Terapeutický potenciál hysterosalpinografie shrnuje práce Papaioannoua [19]. Cochrane databáze uvádí zlepšení fertility po provedení HSG pro jednotlivé druhy kontrastních látek. Léčený potenciál hysterosalpingografie udávají také souhrny [3, 4].

Laparoskopie

Laparoskopie s chromopertubací je tradičně doporučována jako „final test“- metoda ke konečnému vyšetření neplodnosti [2, 4, 28]. Je uváděna jako zlatý standard v průkazu tubárního faktoru neplodnosti [19, 21, 23, 26]. Význam endoskopie v léčbě neplodnosti shrnuje práce Mardešiče [15]. Laparoskopie hodnotí průchodnost vejcovodů, vzhled vejcovodů a fimbrií, prokazuje adheze a přítomnost endometriózy. Abnormální laparoskopické nálezy byly pozorovány u 60 % žen s idiopatickou neplodností a u 39 % žen léčených pro neplodnost. Přes řazení laparoskopie mezi minimálně invazivní techniky je rizikem poranění cév a orgánů malé pánve (riziko 0,6 na 1000 případů) [4]. V porovnání s hysterosalpingografií je laparoskopické vyšetření více invazivní, je spojeno s nutností celkové anestezie, hospitalizace a pracovní neschopností.

Postavení diagnostické laparoskopie (laparoskopie ve skupině asymptomatických žen s normálním nálezem) shrnují práce Bosteelse [4] a Kecka [10]. Keck [10] uvádí, že rutinní provedení diagnostické laparoskopie nebylo ověřeno v randomizovaných studiích. Současně připomíná výhody laparoskopie v průkazu adhezí a endometriózy. Práce [4] připouští, že autoři stále diskutují o jejím uplatnění v algoritmu léčby neplodnosti. Review [28] konstatuje, že realizace diagnostické laparoskopie před časovaným stykem nezvyšuje očekávaný těhotenský index. Autoři shrnují provedení diagnostické laparoskopie před intrauterinní inseminací, při neúspěchu intrauterinní inseminace, před léčbou mimotělním oplodnění. Při neúspěchu intrauterinní inseminace se očekává v 50 % případů nález v malé pánvi (adheze, endometrióza apod.). Závěrem autoři tvrdí, že pro rutinní užití diagnostické laparoskopie pro zhodnocení všech typů příčin ženské neplodnosti stále chybí kvalitní randomizovaná studie. Přetrvává potřeba studií pro ozřejmení pozice a načasování diagnostické laparoskopie.

Uplatnění diagnostické laparoskopie při abnormálním hysterosalpingografickém nálezu před intrauterinní inseminací hodnotí studie Tanahatoa [27]. V této retrospektivní studii autoři prokázali ve 29 % bilaterální tubární abnormality s nutností realizace mimotělního oplodnění. V ostatních případech autoři použili intrauterinní inseminaci. Autoři neudávají přesné hodnocení stupně abnormalit hysterosalpingografického nálezu a popisují omezenou shodu mezi výsledky použitých metod. V závěru doporučují realizovat laparoskopické vyšetření při abnormálním hysterosalpingografickém vyšetření. Také Keck a kolektiv [10] navrhují uplatnění diagnostické laparoskopie u oboustranného abnormálního nálezu při hysterosalpingografii.

Použití laparoskopie je nezbytné při podezření na hydrosalpinx (průkaz tekutinou naplněného vejcovodu vaginálním ultrazvukem). Laparoskopický výkon umožňuje znovu zprůchodnění vejcovodu (např. u adhezí, reverzibilní distální okluze) nebo potvrdí diagnózu distální okluze se známkami hydrosalpingu. Studie Bosteelse [4] prokazuje zvýšenou implantaci a vyšší těhotenský index v IVF cyklu po provedení salpingektomie.V české literatuře v roce 2001 Mardešič [13] zhodnotil efekt salpingektomie před prvním IVF cyklem u 51 žen v porovnání s kontrolní skupinou 50 žen bez provedení salpingektomie. Těhotenský index byl 58 % vs. 32 %, implantační index 28 % vs.12 %. Autor doporučuje provedení salpingektomie nejenom u žen s ultrazvukově prokazatelným hydrosalpingem, ale i u žen s prokázaným poškozením tub bez hydrosalpingu, které nelze chirurgicky korigovat.

Tranvaginální hydrolaparoskopie je metoda endoskopického vyšetření vnitřních rodidel [14, 19]. Výhodou metody je ambulantní provedení, přímá vizualizace vejcovodů s postupným zhodnocením orgánů malé pánve a u asymptomatických žen bezpečnost metody [2]. Již v roce 2005 Mardešič doporučuje metodu transvaginální hydrolaparoskopie včas zařadit do algoritmu vyšetřování tuboperitoneálního faktoru neplodnosti.

ZÁVĚR

Studie prokazují, že hysterosalpingografie může být i nadále užitečnou screeningovou metodou v algoritmu léčby neplodnosti. S vysokou spolehlivostí je hysterosalpingografie schopna detekovat proximální i distální obstrukci vejcovodů (hydrosalpinx). Hysterosalpingografie nemá schopnost průkazu peritubárních adhezí. Při abnormálním nálezu hysterosalpingografie je nutné realizovat diagnostickou laparoskopii. Rutinní užití diagnostické laparoskopie je možné odložit u žen s negativní anamnézou. Očekává se, že použití hysteroskopie a transvaginální hydrolaparoskopie u neplodných žen bez zjevné pánevní patologie, umožní snížit invazivitu prováděných vyšetření s kompletním posouzením vnitřních rodidel.

MUDr. Robert Středa

Sanatorium Pronatal

Na Dlouhé mezi 4/12

147 00 Praha 4

rstreda@seznam.cz


Zdroje

1. Diagnosis and management of the infertile couple: missing information. ESHRE Capri Workshop Group. Hum.Reprod.Update. 2004, 10, p. 295-307.

2. Balasch, J. Investigation of the infertile couple: investigation of the infertile couple in the era of assisted reproductive technology: a time for reappraisal. Hum Reprod, 2000, 15, p. 2251-2257.

3. Baramki, EA. Hysterosalpingography. Fertil Steril, 2005, 83, 6, p. 1595-1606.

4. Bosteels, J., Van Herendael, B., Weyers, S., et al. The position of diagnostic laparoscopy in current fertility practice. Hum Reprod Update, 2007, 13, p. 477-845.

5. Brinsden, PR. A textbook of In Vitro fertilization and assisted reproduction. New York: Parthenon Publishing, 1999, p. 257-265.

6. Campana, A., de Agostini, A., Bischof, P., et al. Evaluation of infertility. Hum Reprod Update, 1995, 1, p. 586-606.

7. Citterbart, K. Gynekologie. Praha: Galén, 2001, s. 70.

8. Gardner, DK., Weissman, A., Howles, CM., et al. Textbook of assisted reproductive techniques. London: Martin Dunitz, 2001.

9. Hořejší, J. Dětská gynekologie. Praha: Avicenum, 1990, s. 85.

10. Keck, C., Tempfer, CB., Huques, JN. Conservative infertility management. Informa, 2007, p. 56-67.

11. Koryntová, D., Jelinková, L., Řežábek, K., et al. Léčba idiopatické neplodnosti. Čes Gynek, 1999, 64, s. 159-163.

12. Lavy, Y., Lev-Sagie, A., Holtzer, H., et al. Should laparoscopy be a mandatory component of the infertility evaluation in infertile women with normal hysterosalpingogram or suspected unilateral distal tubal pathology? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2004, 114, p. 64-68.

13. Mardešič, T., Vobořil, J., Bečvářová, V., et al. Effect of salpingectomy on the results of IVF in women with tubal sterility—prospective study. Čes Gynek, 2001, 66, s. 259-264.

14. Mardešič, T. Transvaginální endoskopie- pokrok nebo výstřelek? XIV. konference Sekce gynekologické endoskopie, 33, 2005.

15. Mardešič, T. Význam endoskopie při současném vývoji asistované reprodukce. Praha: Sanguis 2005, s. 20.

16. Martius, G., Breckwoldt, M., Pfleiderer, A. Gynekologie a porodnictví. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 1996, p. 381.

17. Mol, BW., Swart, P., Bossuyt, PM., et al. Reproducibility of the interpretation of hysterosalpingography in the diagnosis of tubal pathology. Hum Reprod, 1996, 11, p. 1204-1208.

18. Mol, BW., Collins, JA., Burrows, EA., et al. Comparison of hysterosalpingography and laparoscopy in predicting fertility outcome. Hum Reprod, 1999, 14, p. 1237-1242.

19. Papaioannou, S. Tubal assessment tests: still have not found what are we looking for. Reproductive BioMedicine Online, 2007, 15, 4, p. 376-382.

20. Pernoll, ML. Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment. Lange medical book, 1991, p. 1031.

21. Perquin, DA., Dorr, PJ., de Craen, AJ., et al. Routine use of hysterosalpingography prior to laparoscopy in the fertility workup: a multicentre randomized controlled trial. Hum Reprod, 2006, 21, p. 1227-1231.

22. Rabe T. Memorix gynekologie. Praha: Scientia Medica, 1993, p. 68-69.

23. Shaw R, Soutter WP, Stanton SL. Gynaecology. London: Churchill Livingstone, 2003, p. 288.

24. Snowden, EU., Jarrett, JC., Dawood, MY. Comparison of diagnostic accuracy of laparoscopy, hysteroscopy, and hysterosalpingography in evaluation of female infertility. Fertil Steril, 1984, 41, p. 709-713.

25. Středa, R. Predikční hodnota hysterosalpingografie v diagnostice tubárního faktoru neplodnosti. 7. česko - slovenská konference reprodukční gynekologie a 18. celostátní sympozium asistované reprodukce, Brno, 19.-20.11.2008.

26. Swart, P., Mol, BW., van Beurden, M., et al. The accuracy of hysterosalpingography in the diagnosis of tubal pathology: a meta-analysis. Fertil Steril, 1995, 64, p. 486-491.

27. Tanahatoe, S., Lambalk, C., McDonnell, J., et al. Diagnostic laparoscopy is needed after abnormal hysterosalpingography to prevent over-treatment with IVF. Reprod Biomed Online, 2008, 16, p. 410-415.

28. Tanahatoe, SJ., Hompes, PG., Lambalk, CB. Investigation of the infertile couple: should diagnostic laparoscopy be performed in the infertility work up programme in patients undergoing intrauterine insemination? Hum Reprod, 2003, 18, p. 8-11.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 1

2009 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se