Novinky a perspektivy v radiologické léčbě děložních myomů


News and perspectives in uterine fibroids radiotherapy

Uterine artery embolization (UAE) represents radiological treatment of uterine fibroids. It is highly effective and safe mainly in premenopausal patients with symptomatic fibroids and represents an alternative to hysterectomy in a group of women not suitable for minimally invasive surgical treatment (LAVH) and women desiring uterus sparing therapy. The future of UAE lies in optimal selection of patients based on volume-shrinkage prediction and fertility outcome. The second group is represented by methods based on direct fibroid tissue destruction using specific energy under MRI or UZ guidance. The common aim of these two groups is the volume shrinkage as well as the symptomatic relief. The second group is represented by radiofrequency ablation, focused ultrasound surgery, interstitial laser ablation and cryotherapy. Based on their non-surgical, percutaneous approach these can be classified as minimally-invasive methods. The second group of methods is suitable only for patients with the absence of any desire for child bearing due to the absence of their long-term outcome data.

Key words:
uterine fibroids, radiofrequency ablation, focused ultrasound surgery, interstitial laser ablation, cryotherapy.


Autoři: K. Kubínová 1;  M. Mára 1;  P. Horák 1;  R. Kříž. 2;  J. Mašková 3;  D. Kužel 1
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1. LF UK, Praha, přednosta prof. MUDr. A. Martan, DrSc. 1;  Radiodiagnostické oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha, primář doc. MUDr. J. Vymazal, DrSc. 2;  Department of Radiology, Royal Infirmary Hospital, Aberdeen, Skotsko 3
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2009, 74, č. 1 s. 22-26

Souhrn

Cíl studie:
Podat přehled nových, radiologických metod léčby děložních myomů se zaměřením na popis jejich principu, dosavadních výsledků a perspektivy.

Typ studie:
Souhrnný článek.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1. LF UK, Praha.

Metodika:
Analýza dostupných literárních zdrojů a klinických zkušeností našeho pracoviště.

Závěry:
K radiologickým metodám léčby myomů řadíme především embolizaci děložních tepen (UAE). Jde o léčbu vysoce efektivní a bezpečnou u symptomatických děložních myomů pacientek v premenopauzálním období. V této skupině představuje alternativu k hysterektomii, zejména u žen rizikových k miniinvazivní léčbě chirurgické (LAVH) a přejících si zachování dělohy. Budoucností UAE je lepší selekce pacientek na základě predikce objemové redukce myomu a vlivu na fertilitu. Druhou skupinu tvoří metody zaměřené na přímou destrukci myomu vybraným typem energie pod kontrolou některé ze zobrazovacích metod. Cílem je, podobně jako u UAE, zmenšení objemu myomů a přidružených obtíží. Patří sem léčba myomu radiofrekvenční ablací, fokusovaným ultrazvukem, intersticiální termoablací laserem nebo kryomyolýzou. Vzhledem k jejich nechirurgickému, perkutánnímu charakteru je řadíme k postupům miniinvazivním. Pro chybění dat o jejich dlouhodobém účinku jsou tyto metody doporučovány pouze u pacientek s naplněnými plány na reprodukci.

Klíčová slova:
děložní myom, embolizace děložních tepen, radiofrekvenční ablace myomu, fokusovaný ultrazvuk, intersticiální termoablace myomu, kryomyolýza.

ÚVOD

Děložní myomy jsou častým onemocněním premenopauzálních žen a v posledních letech také stále častějším nálezem u žen plánujících graviditu. S tím souvisí zvýšený zájem o jejich konzervativní, dělohu zachovávající léčbu. Navíc jsou tyto postupy stále více vyhledávány i pacientkami, které již těhotenství neplánují, ale hledají alternativu k hysterektomii [17]. Od poloviny 90. let minulého století dochází, díky zavedení embolizace myomů do klinické praxe a zvýšenému zájmu intervenčních radiologů o gynekologické pacientky, k prudkému rozvoji a zdokonalování nových terapeutických metod [33].

Radiologickou léčbu myomů můžeme rozdělit na léčbu katetrizační, tj. embolizaci děložních tepen (UAE) a na léčbu destrukční či ablační. UAE, přes svou více než desetiletou historii, stále patří mezi metody dynamicky se rozvíjející a vysoce perspektivní. Do druhé skupiny řadíme radiofrekvenční termoablaci myomu (RFA), destrukci myomu fokusovaným ultrazvukem (MRgFUS), intersticiální termoablaci myomu laserem, kryomyolýzu a potenciálně i léčbu fotodynamickou. Společným principem těchto postupů je destrukce nádorové tkáně myomu/ů vybraným typem energie pod kontrolou některé ze zobrazovacích metod (MRI, CT, event. ultrazvuk). V našem textu jsem se více zaměřili na metody ablační, protože jsou zatím gynekologické veřejnosti méně známé. V kapitole o embolizaci myomů, jíž byly v nedávné minulosti věnovány četné práce, včetně publikací v tomto časopise [9, 21, 24], jsme se pouze dotkli některých novinek a její možné budoucnosti.

NOVINKY A PERSPEKTIVY UAE

V nedávné době byly po delším očekávání konečně publikovány výsledky dvou velkých randomizovaných studií porovnávajících UAE s abdominální hysterektomií. Holandská „EMMY trial“ udává u pacientek léčených embolizací srovnatelnou symptomatickou účinnost a stejnou frekvenci komplikací, významně kratší délku hospitalizace a vyšší počet rehospitalizací než po hysterektomii [15]. Četnost chirurgických reintervencí po UAE (hysterektomie), byla při dvouletém follow-up poměrně vysoká (24%) přitom průměrná objemová redukce myomu byla 60 % a náklady na UAE nižší [40, 41]. Skotská studie HOPEFUL hovoří v souvislosti s UAE o nižších nákladech (i při započítání nákladů na častější rehospitalizace a reintervence než po hysterektomii) a lepší kvalitě života v krátkém odstupu. Při delším follow-up se rozdíly v kvalitě života po UAE a hysterektomii vyrovnaly vlivem přibývajících reintervencí po embolizaci [44].

Stále však chybí dostatek dat z oblasti reprodukčních výsledků UAE, resp. závěry z dostatečně velkých srovnávacích studií. A tak odpověď na palčivou otázku (z hlediska gynekologa jistě naléhavější než využití UAE u žen v perimenopauze), zda je indikace UAE bezpečná i u žen usilujících o graviditu, zůstává bez jednoznačné odpovědi. V literatuře dnes již sice najdeme odkazy na soubory těhotných po embolizaci s většinou povzbudivými výsledky [5, 26, 32, 34]; prospektivní práce porovnávající UAE s myomektomií však existuje jediná (UAE versus Myomectomy Study Group) [11] a jen jedna (retrospektivní) studie byla zaměřena na porodnické výsledky [10]. Jediná randomizovaná práce o UAE a myomektomii, navíc cílená na graviditu plánující ženy, byla nedávno publikována naší skupinou a informuje o lepších reprodukčních výsledcích pacientek po léčbě chirurgické, tzn. vyšším pregnancy rate a výrazně nižším abortion rate po myomektomii [25].

Každoročně jsou o embolizaci myomů publikována další nová data, zejména z per radiologů. K perspektivám UAE bezpochyby patří možnosti predikce volumového efektu léčby (shrinkage) pomocí MRI, zlepšení profylaxe zánětlivých a ovariálních komplikací nebo zastupitelnost MRI kvalitní dopplerovskou ultrasonografií [13, 19, 35]. Aktuální je jistě i otázka porovnání UAE s chirurgickou okluzí děložních tepen [12, 18] či vývoj nových embolizačních částic, např. medikovaných nesteroidními antirevmatiky [29].

RADIOFREKVENČNÍ ABLACE MYOMU (RFA)

Principem této metody je zavedení střídavého proudu o frekvenci 460 Hz pomocí jehlové elektrody do cílové tkáně. Převodem radiofrekvenční energie dojde k rozkmitání elektronů v tkáni, a tím k jejímu zahřátí a destrukci. Využívají se generátory produkující energii 50 W a teplota v ložisku dosahuje hodnot 90-120 C. Přítomnost cév v oblasti ložiska prodlužuje dobu aplikace, protože proudící krev odvádí teplo z tkání. Drobné cévy do průměru 3 mm jsou však během procesu koagulovány, a tak se snižuje riziko krvácivých komplikací. Tato metoda je běžně prováděna pod USG, CT nebo MRI kontrolou [28].

Možnost zavedení jehlových elektrod je perkutánní (nejméně invazivní), laparoskopická nebo z otevřeného přístupu. Laparoskopická a otevřená metoda umožňuje přesnější inzerci jehel a je preferována v případě obtížné dostupnosti ložiska. Doba hospitalizace se pohybuje okolo 2 dnů. Perkutánní RFA se provádí v jen lehké analgosedaci a místním znecitlivění kůže v místě vpichu jehly [1, 36]. RFA lze také využít v kombinaci s předchozí UAE, především v léčbě objemných myomů [20].

RFA myomu na malém souboru pacientek popisuje Recaldini et al. [36]. Po 9 měsících došlo k redukci myomu v průměru o 48 %. Výsledky laparoskopické RFA u 18 symptomatických pacientek popisují italští autoři. V 1-, 3-, resp. 6měsíčním odstupu od RFA zaznamenána redukce objemu v průměru o 41,5 %, 59 %, resp. 77 %. V dalším sledování již nedošlo k signifikantnímu zmenšení myomů. Zároveň byl popisován významný ústup subjektivních obtíží pacientek [1].

Radiofrekvenční ablace myomů patří k poměrně bezpečným metodám. Incidence komplikací se uvádí méně než 5 %. Mezi možné komplikace patří postablační syndrom (horečka, bolest, letargie) odeznívající většinou do 5 dní bez nutnosti speciální léčby, tepelné poškození kůže a okolních orgánů, krvácení v místě inzerce jehly nebo infekce.

LÉČBA MYOMŮ FOKUSOVANÝM ULTRAZVUKEM (MRGFUS)

Léčba myomů fokusovaným ultrazvukem spočívá v průchodu ultrazvukových vln stěnou břišní za kontroly magnetické rezonance. Mechanická energie koncentrovaná do zaměřeného ohniska je přeměněna na energii tepelnou, která působí vznik koagulační nekrózy. Magnetická rezonance neslouží pouze k určení charakteru a lokalizace myomů. Pomocí MRI termometrie jsme schopni určit, zda dosažená teplota je dostatečná k destrukci tumoru. Terapeutické teploty se pohybují v rozmezí 65-85 C v místě působení. Ultrazvukové paprsky působí na přesně určené místo myomu. Aplikují se mnohočetné pulzy ultrazvukové energie k pokrytí určeného objemu. Frekvence jednotlivých pulzů podléhá přesným schématům zabezpečujícím vytvoření MRI obrazu v reálném čase [2, 39].

Steward a Rabinovici [39] referují o 109 symptomatických pacientkách, které podstoupily léčbu myomu fokusovaným ultrazvukem. Průměrný objem myomu dosahoval 284,7 cm3. V průměru bylo ošetřeno pouze méně než 10 % objemu myomu, tj. 25,6 cm3. Tato limitace je dána striktním protokolem o maximálně možném ošetřeném objemu ložiska. Cílem studie bylo snížit subjektivní obtíže pacientek a redukovat objem myomu. S odstupem 6 měsíců došlo k zmenšení objemu myomu v průměru o 13,5 %. Došlo k výraznému ústupu obtíží sledovaných pacientek. V této práci nebyly během léčby zaznamenány závažnější komplikace.

INTERSTICIÁLNÍ TERMOABLACE MYOMU LASEREM

Intersticiální termoablace myomu laserem patří do skupiny metod s minimální invazivitou. Za kontroly magnetické rezonance jsou v místním znecitlivění do tkáně myomu perkutánně zavedeny MRI kontrastní jehly, jimiž jsou vedena laserová vlákna. K výkonu se používá infračervený laser. Pomocí MRI termometrie je v reálném čase zobrazen průběh a rozsah termoablace [23]. Při použití této metody popisuje Hindley u 66 pacientek průměrnou redukci objemu myomu o 41 % za 1rok po zákroku. Zároveň došlo k výraznému ústupu obtíží u všech sledovaných pacientek [16]. Další možností je zavedení laserových vláken pod laparoskopickou kontrolou (laparoskopická laserová myolýza). Výhodou je, že tuto metodu může provádět zkušený endoskopista a nevyžaduje nákladné vybavení k monitoraci tepelných změn v tkáních [22].

KRYOMYOLÝZA

Destrukce myomů zmražením je, podobně jako výše uvedené metody, doporučována pouze u pacientek neplánujících graviditu. Za asistence MRI jsou do oblasti myomu umístěny speciální kryosondy způsobující rychlé ochlazení tkáně. K vytvoření extrémních teplot se nejčastěji využívá argonového plynu. Teploty ve fokusu pak během několika sekund dosahují hodnot až -100 C. Sonda vytváří kruhovitou zmraženou zónu způsobující nekrózu tkáně a následnou objemovou redukci myomu. Magnetická rezonance poskytuje informace o progresi linie působení mrazu, a tím určuje dobu působení. Počet zásahů se odvíjí od velikosti myomu a průměru zmražené zóny. Kryo-sondy mohou být do myomu zavedeny jak perkutánně, přes stěnu břišní, tak vaginálně, přes klenbu poševní za pomoci zrcadel [7].

Použití transabdominálního přístupu na menším souboru pacientek popisuje práce japonských autorů [37]. Kryomyolýzou bylo ošetřeno 7 myomů u 6 pacientek. Za 6 týdnů po zákroku byla zaznamenána objemová redukce myomu v průměru o 40,3 %, za 9-12 měsíců o 79,4 %. Zlepšení subjektivních obtíží nastalo u 5 žen. U všech pacientek se po zákroku vyskytly febrílie. Jedenkrát byl popsán absces v místě zavádění sondy a v jednom případě tranzitorní poškození jaterních funkcí. Při vaginálním přístupu byla 9-12 měsíců po kryomyolýze popsána průměrná redukce objemu myomu pouze o 31 % [8]. Přes obvykle doporučovanou indikační opatrnost u graviditu plánujících žen nedávno Ciavattini et al. referoval o nekomplikovaném průběhu těhotenství 7 žen z 9 sledovaných (2 potratily v I. trimestru), z nichž 4 porodily vaginálně [6].

FOTODYNAMICKÁ LÉČBA

Fotodynamická léčba spočívá v intravenózní aplikaci fotosenzitivní látky s její následnou aktivací pomocí světla o určené vlnové délce. V tkáni dochází k vzniku volných radikálů a poškození buněk. Kromě přímé destrukce buněk přispívá k zamýšlenému zmenšení tumoru také destrukce cév v zacílené oblasti. O této metodě existuje v literatuře zatím jen velmi málo informací a v humánní medicíně byla dosud využita pouze u pacientů s inoperabilním bronchogenním karcinomem [27].

Tab. 1. Výsledky radiologických metod léčby myomů
Výsledky radiologických metod léčby myomů

DISKUSE

Rozvoj intervenční radiologie a mezioborová spolupráce radiologů s gynekology umožňuje vývoj nových, perspektivních radiologických metod léčby děložních myomů. Tento trend logicky vede ke zvýšení zájmu jak odborné, tak laické veřejnosti o konzervativní, dělohu zachraňující léčbu. Ačkoli UAE je využívána již od 90. let minulého století, jde stále o metodu velmi progresivní Z počátku byla embolizace určena pouze jako léčba symptomatická u pacientek neplánujících graviditu. Řada prací vedla k optimalizaci technického provedení a upřesnění indikací a kontraindikací této léčby [3, 31, 38, 42, 43]. Budoucností je bezpochyby definice indikací, limitací a rizik této metody u pacientek s reprodukčními plány. Z dosavadních zkušeností lze u těchto žen UAE jako monoterapii myomů doporučit jen ve výjimečných, pečlivě selektovaných případech.

Ablační metody léčby děložních myomů tvoří skupinu rychle se rozvíjejích minimálně invazivních metod. Podobně jako u UAE nedochází ke kompletnímu odstranění myomu, ale pouze k jeho zmenšení a také u metod ablačních předcházely léčbu myomů zkušenosti s léčbou tumorů jiných lokalizací [14, 30]. K hlavním kritériím hodnocení úspěchu léčby patří objemové zmenšení dělohy a myomu/ů („shrinkage“) a zejména efekt symptomatický, tj. ústup subjektivních obtíží souvisejících s myomy.

Společným jmenovatelem těchto metod je nízká invazivita, relativně nízký výskyt závažných komplikací a krátká doba hospitalizace a rekonvalescence. Další předností je výrazný symptomatický efekt a objemová redukce myomu. Nevýhodou je, naopak, nedostatek dat o dlouhodobém efektu a výskytu recidiv. Může se však jednat o přijatelnou alternativu k hysterektomii u pacientek rizikových či pacientek přejících si zachování dělohy. Vzhledem k porušení integrity děložní stěny a vzniku jizevnaté či nekrotické tkáně v myometriu, jež může znamenat významné riziko děložní ruptury v graviditě, jsou tyto metody vhodné pouze u pacientek bez plánu na těhotenství.

ZÁVĚR

Radiologické metody léčby děložních myomů embolizační i ablační mají společnou redukci tkáně myomu, ne tedy jeho kompletní odstranění. Jedná se o metody minimálně invazivní, vyžadující pouze krátkodobou hospitalizaci a rekonvalescenci. Ablační metody jsou vhodné pouze pro pacientky bez reprodukčních plánů. Dále je u ablačních metod výraznou slabinou nedostatek dat o jejich dlouhodobém působení a výskytu recidiv. UAE je, přes svoji mnohaletou historii, metodou rapidně se rozvíjející, u které nastal posun od léčby symptomatické k léčbě myomů u žen v reprodukčním věku. Budoucností je nepochybně pečlivá analýza reprodukčních výsledků žen po UAE, vhodná selekce pacientek a upřesnění indikací a kontraindikací této léčby pacientek v reprodukčním věku.

MUDr . Kristýna Kubínová

Gynekologicko-porodnická klinika

VFN a 1. LF UK

Apolinářská 18

128 00 Praha 2


Zdroje

1. Bergamini, V., Ghezzi, F., Cromi, A., et al. Laparoscopic radiofrequency thermal ablation: a new approach to symptomatic uterine myomas. Am J Obstet Gynecol, 2005, 192, 3, p. 768-773.

2. Betjes, HE., Stewart, EA. Embolizace myomu pomocí operačního ultrazvuku s vysokou ohniskovou intenzitou. Gynek po promoci, 2007, 7, p. 28-31.

3. Bradley, EA., Reidy, JF., Forman, RG. et. al. Transcatheter uterine artery embolization to treat large uterine fibroids. Br J Obstet Gynaecol, 1998, 105, p. 235-240.

4. Buscarini, L., Rossi, S. Technology for Radiofrequency. Thermal Ablation of Liver Tumors. Semin Laparosc Surg, 1997, 4, p. 96-101.

5. Carpenter, TT., Walker, WJ. Pregnancy following uterine artery embolisation for symptomatic fibroids: a series of 26 completed pregnancies. BJOG, 2005, 112, p. 321-325.

6. Ciavattini, A., Tsiroglou, D., Litta, P., et al. Pregnancy outcome after laparoscopic cryomyolysis of uterine myomas: report of nine cases. J Minim Invasive Gynecol, 2006, 13, p. 141-144.

7. Cowan, BD., Sesekl, PE., Howard, JC., et al. Interventional magnetic resonance imaging cryotherapy of sterine fibroid tumors: preliminary observation. Am J Obstet Gynecol, 2002, 186, 6, p. 1183-1187.

8. Dohi, M., Harada, J., Mogami, T., et al. MR-guided transvaginal cryotherapy of sterine fibroids with horizontál open MRI system: initial experience. Radiat Med, 2004, 22, 6, p. 391-397.

9. Fučíková, Z., Mára, M., Mašková, J., et al. Embolizace děložních tepen při léčbě myomů z pohledu pacientek. Čes Gynek, 2005, 70, s. 383-388.

10. Goldberg, J., Pereira, L., Berghella, V., et al. Pregnancy outcomes after treatment for fibromyomata: uterine artery embolization versus laparoscopic myomectomy. Am J Obstet Gynecol, 2004, 191, p. 18-21.

11. Goodwin, SC., Bradley, LD., Lipman, JC., et al. UAE versus Myomectomy Study Group.Uterine artery embolization versus myomectomy: a multicenter comparative study. Fertil Steril, 2006, 85, p. 14-21.

12. Hald, K., Klow, NE., Qvigstad, E., Istre, O. Laparoscopic occlusion compared with embolization of uterine vessels: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol, 2007, 109, p. 20-27.

13. Harman, M., Zeteroglu, S., Arslan, H., et al. Predictive value of magnetic resonance imaging signal and contrast-enhancement characteristics on post-embolization volume reduction of uterine fibroids. Acta Radiol, 2006, 47, p. 427-435.

14. Harth, Y., Hirshowitz, B., Kaplan, B. Modified topical photodynamic therapy of superficial skin tumors, utilizing aminolevulinic acid, penetration enhancers, red light, and hyperthermia. Dermatol Surg, 1998, 24, p. 723-726.

15. Hehenkamp, WJ., Volkers, NA., Donderwinkel, PF., et al. Uterine artery embolization versus hysterectomy in the treatment of symptomatic uterine fibroids (EMMY trial): peri- and postprocedural results from a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol, 2005, 193, p. 1618-1629.

16. Hindley, JT., Law, PA., Jockey, M., et al. Clinical outcomes following percutaneous magnetic resonance image guided laser ablation of symptomatic sterine fibroids. Hum Reprod, 2002, 17, 10, p. 2737-2741.

17. Holub, Z. Minimálně invazivní léčba myomu u symptomatických žen pomocí laparoskopicky asistovaného přerušení děložních cév. Závěrečná zpráva Grantu IGA MZd NR 7982-3/2004, 2006.

18. Holub, Z., Mára, M., Kužel, D., et al. Pregnancy outcomes following uterine artery occlusion: prospective multicentric study. Fertil Steril, 2008, 90, 5, p. 1886–1891.

19. Jain, TP., Srivastava, DN., Sahu, RP., et al. Uterine artery embolization for symptomatic fibroids with imaging follow up. Australas Radiol, 2007, 51, p. 246-252.

20. Kim, HS., Tsai, J., Jacobs, MA., Kamel, IR. Percutaneous image-guided radiofrequency thermal ablation for large symptomatic uterine leiomyomata after uterine artery embolization: a feasibility and safety study. J Vasc Interv Radiol, 2007, 18, p. 41-48.

21. Košťál, M., Tošner, J., Náteková, J., Rousková, L. Těhotenství po embolizaci uterinních arterií pro děložní myom. Čes Gyne, 2004, 69, s. 48-50.

22. Kunde, D., Khalaf, Y. Alternatives to hysterectomy for treatment of uterine fibroids. Obstet Gynaecol, 2004, 6, p. 215-221.

23. Law, P., Regan, L. Interstitial thermo-ablation under MRI guidance for the treatment of fibroids. Curr Opin Obstet Gynecol, 2000, 12, p. 277-282.

24. Mára, M., Mašková, J., Fučíková, Z., et al. Praktické poznámky k embolizaci děložních myomů. Čes Gynek, 2007, 72, s. 58-64.

25. Mára, M., Mašková, J., Fučíková, Z., et al. Midterm clinical and first reproductive results of a randomized controlled trial comparing uterine fibroid embolization and myomectomy. Cardiovasc Intervent Radiol, 2008, 31, p. 73-85.

26. McLucas, B., Goodwin, S., Adler, L., et al. Pregnancy following uterine fibroid embolization. Int J Gynaecol Obstet, 2001, 74, p. 1-7.

27. Moghissi, K., Dixon, K., Thrope, JA., et al. Photodynamic therapy (PDT) in early central lung cancer: a treatment option for patiens inelegible for surgical resection. Torax, 2007, 62, 5, p. 374-375.

28. Nazir, B., Chaturvedi, AK., Rao, A. Image guided radiofrequency ablation of tumors: Current status. Indian J Radiol Imaging, 2003, 13, p. 315-322.

29. Pisco, JM., Bilhim, T., Duarte, M., et al. Pelvic Pain after Uterine Artery Embolization: A Prospective Randomized Study of Polyvinyl Alcohol Particles Mixed with Ketoprofen versus Bland Polyvinyl Alcohol Particles. J Vasc Interv Radiol, 2008, v tisku.

30. Poppe, W., Van Assche, FA., Wilms, G., et al. Pregnancy after transcatheter embolization of a uterine arteriovenous malformation. Am J Obstet Gynecol, 1987, 156, p. 1179-1180.

31. Pron, G., Bennett, J., Common, A., et al. Technical results and effects of operator experience on uterine artery embolization for fibroids: the Ontario uterine fibroid embolization trial. J Vasc Interv Radiol, 2003, 14, p. 545-554.

32. Pron, G., Mocarski, E., Bennett, J., et al. Pregnancy after uterine artery embolization for leiomyomata: the Ontario multicenter trial. Obstet Gynecol, 2005, 105, p. 67-76.

33. Ravina, JH, Herbreteau, D., Ciraru-Vigneron, N., et al. Arterial embolization to treat uterine myomata. Lancet, 1995, 346, p. 671-672.

34. Ravina, JH., Vigneron, NC., Aymard, A., et al. Pregnancy after embolization of uterine myoma: report of 12 cases. Fertil Steril, 2000, 73, p. 1241-123.

35. Razavi, MK., Wolanske, KA., Hwang, GL., et al. Angiographic classification of ovarian artery to uterine artery anastomoses: initial observations in uterine fibroid embolization. Radiology, 2002, 224, p. 707-712.

36. Recaldini, C., Carrafielo, G., Lagana, D., et al. Percutaneous sonographically guided radiofrequency ablation of medium-sized fibroids: feasibility study. Am J Roentgenol, 189, 2007, p. 1303-1306.

37. Sakura, Y., Shimizu, T., Kodama, Y., et al. Magnetic resonance-guidede percutal cryoablation of sterine fibroids: early clinical experience. Cardiovasc Intervent Radiol, 2006, 29, 4, p. 522-528.

38. Spies, JB., Ascher, SA., Roth, AR., et al. Uterine artery embolization for leiomyomata. Obstet Gynecol, 2001, 98, p. 29-34.

39. Stewart, EA., Gostout, B., Rabinovici, J., et al. Sustained relief of leiomyoma symptoms by using focused ultrasound surgery. Obstet Gynecol, 2007, 110, p. 279-287.

40. Volkers, NA., Hehenkamp, WJ., Birnie, E., et al. Uterine artery embolization versus hysterectomy in the treatment of symptomatic uterine fibroids: 2 years‘ outcome from the randomized EMMY trial. Am J Obstet Gynecol, 2007, 196, 519, p. e1-e11.

41. Volkers, NA., Hehenkamp, WJ., Smit, P., et al. Economic evaluation of uterine artery embolization versus hysterectomy in the treatment of symptomatic uterine fibroids: results from the randomized EMMY trial. J Vasc Interv Radiol, 2008, 19, p. 1007-1016.

42. Walker, WJ., Pelage, JP. Uterine artery embolisation for symptomatic fibroids: clinical results in 400 women with imaging follow up. Br J Obstet Gynaecol, 2002, 109, p. 1262-1272.

43. Worthington-Kirsch, RL., Popky, GL., Hutchins, FL Jr. Uterine arterial embolization for the management of leiomyomas: quality-of-life assessment and clinical response. Radiology, 1998, 208, p. 625-629.

44. Wu, O., Briggs, A., Dutton, S., et al. Uterine artery embolisation or hysterectomy for the treatment of symptomatic uterine fibroids: a cost-utility analysis of the HOPEFUL study. BJOG, 2007, 114, p. 1352-1362.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 1

2009 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se