Rizikové faktory uroinfekcí po gynekologických operacích


Risk Factors for Postsurgical Uroinfection in Gynecology

Objective:
This study eims to evaluate risk factors for postsurgical uroinfection (UTI) in gynecology.

Design:
Clinical retrospective trial.

Setting:
Obstetrics and Gynecology Department, Merciful Brothers Hospital, Brno.

Materials and Methods:
All of 290 women who underwent hysterectomy and/or anterior vaginal repair (with or without anti-incontinence operation) in our hospital during the year 2005 were studied. The following data were noted: age, weight, anamnestic UTI, diabetes, other serious morbidity, moving disorders, estrogene deficiency, the type of surgery, the type of catheter and the duration of its indweling, intra/postoperative complications, urologic symptoms and urine analysis including bacteriology on the 6th postoperative day. There were excluded cases with antibiotic therapy (due to non-urological indications) from the study. The risk factors were assessed on the rest of 262 women, in two subgroups according to the catheter type (Foley/minicatheter), as there were remarcable differences in the indwelling time and other characteristics. „Mini-catheter“ (a thin transurethral catheter) enables spontaneous voiding as well as measuring the postmiction residuum. It was used in case of anterior vaginal repair or Burch operation and extracted as soon as the voiding function had been restored, mostly on the 2nd-3rd day. The Foley was used in the others, mostly for one day. The unidimensional (Fisher and Mann-Whitney test) and multidimensional (logit model, Walds statistic) analyses were performed. The influence of the type of catheter itself was analysed within an indwelling time period (20‑32 hours) in which women of both subgroups were present.

Results:
The Foley group (115 women, indwelling time 16-32 hours) had 3,5% UTI, none of studied factors was estimated as significant. In the mini-catheter group (147 women, catheterisation for 20-234 hours) was 35,4% UTI, with two risk factors: the time of catheterisation (p=0.000029) and complications (p=0.021515). The statistic model we have used (logit analysis) predicts UTI with sensitivity 61,5 and specificity 89,5. There was no difference in the risk of UTI between the two types of used catheters in case of equal time of their insertion.

Conclusion:
Postsurgical UTI was connected significantly with the duration of catheterisation and intra/postoperative complications. In case of short time catheterisation (up to 32 hours), however, the percentage of UTI was low and no risk factor was assessed as significant.

Key words:
UTI (urinary tract infection), CAUTI (catether associated UTI), risk factors, hysterectomy, vaginal prolapse.


Autoři: I. Čadková 1;  L. Doudová 2;  J. Michálek 3;  I. Huvar 1
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Milosrdných bratří, Brno, primář MUDr. I. Huvar, CSc. 1;  Katedra ekonometrie, Fakulta ekonomiky a managementu, Univerzita obrany, Brno, vedoucí prof. RNDr. Z. Zemánek, CSc. 2;  Ústav matematiky, Fakulta strojního inženýrství, VUT Brno, ředitel prof. RNDr. J. Šlapal, CSc. 3
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2008, 73, č. 4 s. 241-247

Souhrn

Cíl studie:
Stanovení faktorů podílejících se na vzniku uroinfektu (UI) po gynekologických operacích a určení jejich významnosti.

Typ studie:
Klinická retrospektivní studie.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Milosrdných bratří v Brně.

Metodika:
Vyhodnocení 290 žen, které v období od 1.1. do 31.12. 2005 podstoupily na našem oddělení hysterektomii a/nebo rekonstrukci přední poševní stěny, s antiinkontinenční operací nebo bez ní. Sledované faktory: věk, hmotnost, uroinfekty v anamnéze, diabetes, jiná závažná komorbidita, omezení hybnosti, estrogenní deficit, typ (Foley/minikatetr) a délka doby zavedení katetru, komplikace, urologické symptomy a výsledky laboratorního i kultivačního vyšetření moče 6. pooperační den. Ze studie bylo vyloučeno 28 pacientek s nasazením antibiotik pro ne-urologické důvody. Statistické vyhodnocení bylo provedeno na zbylých 262 případech, a to v podskupinách podle typu katetru (Foley/minikatetr), které se lišily významně v délce jeho zavedení i v jiných charakteristikách. Minikatetr (tenký transuretrální katetr) umožňuje spontánní mikci i změření postmikčního rezidua. Užívá se po rekonstrukcích přední poševní stěny nebo po operaci podle Burche do doby dostatečně obnovené mikční funkce, většinou do 2. až 3. dne. V ostatních případech byl zaváděn Foley, zpravidla k jednodenní katetrizaci. Sledované faktory byly vyhodnoceny v prvním kroku jednodimenzionální analýzou (Fisherův a Mannův-Whitneyův test) a následně vícerozměrnou analýzou (logitový model, Waldova statistika). Vyhodnocení vlivu typu katetru byla provedeno v rámci intervalu délky katetrizace, v němž byly zastoupeny ženy s oběma typy katetrů (20 - 32 hodin).

Výsledky:
Ve skupině Foleyova katetru (115 žen, inzerce do 32 hodin) se vyskytla uroinfekce ve 3,6 %. Žádný ze sledovaných faktorů se v této skupině neukázal jako významný. Ve skupině minikatetru (147 žen, doba zavedení 20-234 hodin) bylo 35,4 % UI. Multidimenzionální analýza prokázala dva významné faktory pro pooperační UI, a to: délka doby zavedení v hodinách (p=0,000029) a komplikace (p=0,021515). Užitý statistický model (logitová analýza) umožňuje predikci UI se senzitivitou 61,5 a specificitou 89,5. Při srovnání Foleyova katetru a minikatetru (v intervalu 20-32 hodin zavedení) žádný rozdíl mezi těmito dvěma typy katerů v riziku uroinfekce nebyl nalezen.

Závěr:
Pooperační uroinfekce jsou významně závislé na délce doby zavedení a na intra/pooperačních komplikacích. V případě krátké doby katetrizace (do 32 hodin) je procento uroinfekcí nízké a žádný rizikový faktor pro UI nebyl shledán významným.

Klíčová slova:
uroinfekce, uroinfekce vázaná na katetr, rizikové faktory, hysterektomie, vaginální prolaps.

ÚVOD

Uroinfekce (UI) jsou velkým problémem lůžkových zařízení. Jsou nejčastější nozokomiální nákazou [20], představují také hlavní rezervoár nemocničních rezistentních kmenů [22], významné jsou i jejich možné následky: jednou prodělaná UI s porušením urotelu znamená zvýšené riziko jejího opakování [4]. Recidivující uroinfekty jsou pak významným rizikovým faktorem pro mikční dysfunkce [26]. Na gynekologických pooperačních odděleních se s UI setkáváme velmi často. V hledání cest, jak tento nepříznivý stav zlepšit, jsme začali stanovením faktorů, které se na vzniku UI podílejí, s vyhodnocením jejich významnosti a možným vzájemným ovlivněním.

SOUBOR PACIENTEK A METODIKA

Sledovali jsme všech 290 žen, které na našem oddělení podstoupily hysterektomii a/nebo rekonstrukční operaci přední poševní stěny (s případným připojením operace pro inkontinenci) v období od 1.1. do 31.12.2005. Všechny operantky měly jednorázovou preoperační profylaktickou dávku 1 g cefazolinu i.v. Zastoupení jednotlivých typů operací uvádíme v tabulce 1. Antiinkontinenční operací byly v případě abdominální hysterektomie kolpopexe sec. Burch, v případě vaginální hysterektomie některá z metod TVT. Typy operací a počet operovaných žen uvádí tabulka (tab. 1).

Tab. 1. Typy provedených operací
Typy provedených operací

Z hodnocení uroinfekcí bylo vyloučeno 28 pacientek, kterým byla v pooperačním období ordinována antibiotika z ne-urologických důvodů. Tak vznikl studovaný soubor 262 žen.

Vstupní charakteristiky uvádí tabulka (tab. 2). „Snížená hybnost“ znamenala omezení v míře komplikující osobní hygienu. „Závažná komorbidita“ - choroby alterující celkový stav organismu. Za estrogenně deficitní byly považovány postmenopauzální ženy, které neměly předoperační celkovou nebo lokální substituci. Všechny charakteristiky jsou počítany pro celý soubor a pro podsoubory podle typu katetru. Důvodem tohoto rozdělení je v nestejné době použití obou katetrů, je zde však významná odlišnost i v ostatních charakteristikách. K derivaci moče byl užíván v případě prosté hysterektomie abdominální nebo vaginální Foleyův katetr, který extrahujeme většinou 1. pooperační den. Při Burchově operaci a rekonstrukční operaci přední poševní stěny zavádíme minikatetr („cévka pro výživu novorozence“ Charr 6), který nebrání mikci a současně umožňuje kontrolu a vypuštění postmikčního rezidua moče. Extrakci minikatetru časujeme na dobu, kdy je vyprazdňovací funkce měchýře dostatečně restituována (zpravidla 2.-3. pooperační den). V případě tahuprosté suburetrální pásky (TVT) kombinované s hysterektomií byly zastoupeny ženy s oběma typy katetru. (Samostatná TVT operace nevyžaduje pooperační derivaci moče a není zavzata do sledování.)

Tab. 2. Charakteristika souboru – vstupní parametry
Charakteristika souboru – vstupní parametry

Pooperační průběh byl hodnocen v parametrech uvedených v záhlaví tabulky 3 (tab. 3). Za „komplikace“ byly považovány obtíže střední a vyšší závažnosti (léze orgánů, reoperace, subfebrilie v délce více než 5 dní, febris nad 38 °C, hematomy k evakuaci, sekundární hojení). „Symptomatický uroinfekt“ zahrnuje dysurii, polakisurii nebo nově vzniklou urgenci. Kultivace moči byla prováděna u pacientek s kterýmkoli z následujících signálů možné uroinfekce: symptomy, významná pyurie nebo bakteriurie (10 a více leukocytů resp. bakterií ve velkém zorném poli - high power field, tj. zvětšení 400x, v 1 mm2 necentrifugované moči). Za potvrzený uroinfekt byla podle kritérií Evropské urologické společnosti [12] považována pozitivní kultivace ze středního proudu v množství nejméně 100 000 cfu (colony forming unit) na 1 ml moči. Vzhledem k alteraci obranyschopnosti močového ústrojí (katetr, operace) spadají tyto případy mezi komplikované uroinfekce [5]. 

Tab. 3. Výstupní parametry
Výstupní parametry

Statistická analýza

Statistická analýza vycházela ze statistického popisu daného souboru, výpočtu jednorozměrných charakteristik, porovnání podsouborů pomocí Mannova-Whitneyova testu, dále pak byly testovány statistické vazby mezi jednotlivými proměnnými pomocí Fisherova testu a ÷2 testu nezávislosti pro kontingenční tabulky. Pro vybrané čtyřpolní tabulky byly počítány interakce (odds ratio) a stanovena odpovídající senzitivita a specificita pro klasifikaci jednotlivých pacientek. Poté byla provedena mnohorozměrná statistická analýza založená na zobecněných lineárních modelech. Pro probitovou, logitovou a log-log linkovací funkci byl vybrán optimální model užitím deviance, Personovy ÷2 statistiky a věrohodnostní funkce. Test významnosti parametrů modelu byl proveden pomocí Waldovy statistiky [1]. Byla stanovena senzitivita a specificita pro posouzení, jak kvalitní predikci uroinfekce model umožňuje. Veškeré výpočty byly provedeny pomocí systému STATISTICA, verze 7, StatSoft CR http://www.statsoft.cz/.

VÝSLEDKY

A. Vliv sledovaných parametrů na pooperační uroinfekt

A – 1. Podskupina Foleyova katetru

Statistická závislost mezi pooperační uroinfekcí a proměnnými ze záhlaví tabulky (tab. 4) byla ověřována Mannovým-Whitneyovým (věk a hmotnost) a Fisherovým exaktním testem (ostatní - kategoriální - proměnné). Fisherův test byl upřednostněn před použitím interakcí („odds ratio“), které umožňují pouze asymptotický přístup, jenž je aproximativní a málo přesný. Výsledné p-hodnoty ukazují, že všechny uvedené parametry jsou pro výskyt uroinfektu nevýznamné.

Tab. 4. Vliv jednotlivých proměnných na výskyt pooperačního uroinfektu Výsledky jednorozměrné analýzy pro Foleyův katetr (doba inzerce 16-32 hod.). Mannův-Whitneyův U test resp. Fisherův test nezávislosti (podle typu proměnné)
Vliv jednotlivých proměnných na výskyt pooperačního uroinfektu
Výsledky jednorozměrné analýzy pro Foleyův katetr (doba inzerce 16-32 hod.).
Mannův-Whitneyův U test resp. Fisherův test nezávislosti (podle typu proměnné)
1versus vaginální hysterektomie 2versus žádná anti-inkontinenční operace

Vzhledem k malému rozsahu a struktuře dat i vzhledem k výsledku unipolární analýzy nebyla prováděna mnohorozměrná analýza.

A – 2. Podskupina s minikatetrem

Rozsah dat umožnil provést mnohorozměrnou statistickou analýzu závislosti uroinfekce na sledovaných proměnných. Z různých zobecněných modelů dávaly zvažované statistiky nejlepší výsledky pro logitový model, který byl proto použit. Výsledky uvádí tabulka (tab. 5). (Rozšířená verze s hodnotami odhadu-estate, standardní chyby a Waldovy statistiky je k dispozici u autorů.)

Tab. 5. Vliv jednotlivých parametrů na výskyt uroinfektu Výsledky mnohorozměrné logitové analýzy pro minikatetr (doba inzerce 20-234 hod.)
Vliv jednotlivých parametrů na výskyt uroinfektu
Výsledky mnohorozměrné logitové analýzy pro minikatetr (doba inzerce 20-234 hod.)

Z výsledků vyplývá, že pro uroinfekci mají významný vliv dva parametry, a to: doba zavedení v hodinách (1š hladina významnosti) a operační/pooperační komplikace (5% hladina). Vliv ostatních sledovaných parametrů byl nevýznamný (i když u abdominální hysterektomie jenom těsně nad pětiprocentní hladinou). Zde je třeba podotknout, že pokud se vliv některého faktoru neprojevil, může to být v důsledku malého rozsahu souboru. Použití uvedeného logitového modelu umožňuje na základě znalosti hodnot uvedených parametrů předpověď uroinfekce, a to se senzitivitou 61,5 a specificitou 89,5.

B. Závislost mezi typem katetru a uroinfekcí

Pro toto porovnání byl vybrán podsoubor pacientek s dobou zavedení katetru 20-32 hodin, což byl interval, v němž jsou zastoupeny oba typy katerů. Šlo o soubor 122 pacientek. V tomto souboru mělo 108 pacientek Foleye - se 4 případy UI, 14 mělo minikatetr – uroinfekt se mezi nimi nevyskytl žádný. Statistická vazba mezi typem katetru a výskytem uroinfekce byla ověřena Fisherovým testem, vypočtená p-hodnota byla p=1,000. To znamená, že mezi typy katetru Foley/minikatetr a pooperační uroinfekcí - při shodné době jejich zavedení (interval 20-32 hodin) - není statisticky významná vazba na 5% hladině významnosti. 

DISKUSE

O sepětí pooperační uroinfekce s katetrizací není pochyb. Již při jednorázové katetrizaci se uvádí riziko UI pro 1-2 % mladých zdravých žen, u starších však může být i desetinásobné [9]. Pro každý den inzerovaného katetru je uváděno asi 5% riziko UI [11], v jiných studiích nalezneme údaj až 100 % pro otevřený drenážní systém po 3-4 dny.

U gynekologických operantek nejde jen o katetr samotný, ale i o chirurgickou manipulaci v těsné blízkosti urologických orgánů a oslabení organismu operací se všemi jejími konsekvencemi (anestezie, imobilizace, alterace vodního i energetického hospodářství, krevní ztráta ap.). Proto nepřekvapuje, že výskyt UI je uváděn ve vysokých číslech: kolem 30 % při katetru do 24 hod., ale až 70 % při operacích pro stresovou inkontinenci (kromě TVT) [9]. V našem souboru byl výskyt uroinfekcí při katetrizaci do 24 hodin pod 5 %, při delším zavedení však toto procento rychle narůstalo.

Tambyah sledoval 1497 nově katetrizovaných pacientů, kde denně prováděli klinické i laboratorní sledování se zaměřením na patogenezi a projevy UI. U otevřeného systému se patogeneticky uplatňují mechanismy extraluminárního i intraluminárního průniku mikrobů. U gramnegativních bacilů byly oba mechanismy v rovnováze, zatímco u grampozitivních koků i kvasinek převažoval extraluminární průnik v poměru přibližně 3 : 1 [21]. To taky vysvětluje, proč použití uzavřeného systému výsledky sice zlepšuje, ale problém UI neřeší. Překvapivý byl význam pyurie [23]: zatímco u nekatetrizovaných pacientů je významným markerem UI, u katetrizovaných má sice vysokou specifitu (90 %), ale velmi nízkou senzitivitu (37 %). Výraznější bývá u UI způsobených G- bacily. V našem souboru mělo pyurii 22,1 % pacientek, z nich bylo kultivačně pozitivních (nad 100 000 cfu/ml) 44,8 % (při zahrnutí případů s 10 000 > cfu/ml však téměř 60 %), naopak z pozitivních kultivací bylo 53,6 % případů bez pyurie.

Dalším charakteristickým rysem UI při katetrizaci je nízký podíl symptomatických případů. To uvádí jak Tambyah v práci [22] na předchozím souboru (90 % UI probíhalo asymptomaticky, lékaři na podkladě klinických projevů a laboratoře odhalili jen 52 % uroinfektů), tak Schiotz [15]. V našem souboru bylo symptomatických 37,5 % pacientek s pozitivní kultivací, symptomatické ženy měly pozitivní kultivaci v 67,7 % (se započtením kultivací nad 10 000 cfu/ml jich bylo 83,9 %).

Otázka, zda a jaký katetr zavádět, rovněž není jednoznačně odpovězena. V literatuře najdeme srovnání katetrů impregnovaných různými antiinfektivy. Brosnahan [6] podrobil analýze ty studie z Cochranovy databáze, které srovnávaly výskyt uroinfektu při krátkodobé katetrizaci (do 14 dní) u různých typů katetrů. Z 11 studií srovnávajících standardní katetry s těmi, které mají antiseptickou složku (oxid stříbrný nebo hydrogel se sloučeninou stříbra), jen posledně jmenované signifikantně redukovaly bakteriurii i urologické symptomy v prvním týdnu katetrizace. Ve druhém týdnu byl tento vliv slabší, ale přetrvával. Otázkou je, jestli je tento postup také „cost-effective“, protože tyto katetry jsou výrazně dražší. Srovnání katetrů standardních s těmi s antibiotikem vyhovovala jen jedna studie, vyznívající ve prospěch antibiotikem impregnovaných cévek. Ostatní studie zkoumající např. různé typy standardních katetrů nebyly vzájemně srovnatelné, a neumožnily tudíž učinit společný závěr.

Dalším předmětem výzkumu bylo vyhodnocení UTI při katetru transuretrálním a suprapubickém. Ve studii Andersena [4] s 92 ženami po přední plastice nebo závěsu mělo signifikantní bakteriurii 20,8 % žen se suprapubickým katetrem a 45,5 % žen s katetrem transuretrálním. Schiotz [16] shledal u 90 žen prospektivně randomizovaných pro tyto dvě cesty derivace moče nižší procento symptomatických UI (23,7 vs. 27,5 %), ale vyšší výskyt asymptomatické bakteriurie (21,0 vs. 12,5 %) u suprapubického katetru. Hodnocení bylo prováděno v době extrakce katetru, což bylo v průměru za 4,9 dní u suprapubického a 3,3 dny u transuretrálního katetru. U suprapubického bylo víc mechanických komplikací. Stejné obtíže mechanického rázu shledal u suprapubických katerů Schubring [18]. V jeho souboru je 161 žen s vaginální hysterektomií. Rozdíl v procentu UI mezi suprapubickými (20,9 %) a transuretrálními (37,2 %) katetry byl v dané studii nesignifikantní. Z ekonomického hlediska tu máme opět úvahu zhruba desetinásobné ceny suprapubické derivace moče oproti transuretrální. Z těchto důvodů jsme suprapubickou drenáž nepoužívali.

Třetí otázkou kolem katetrizace je otázka času, tj. délky doby zavedení. Je nepochybné, že je faktorem stěžejním [9, 11, 14]. Objevují se proto snahy dobu katetrizace zkrátit. Alonzo-Sosa [3] srovnával jednodenní a třídenní zavedení Foleyeova katetru na souboru 50 žen po přední plastice. UI se vyskytla při jednodenním zavedení ve 4 % a u třídenní instilace ve 20 %. U obou podskupin byla zaznamenána retence po extrakci katetru u 2 žen. I když šlo o poměrně malé soubory, procento UI odpovídá našim zkušenostem. V souladu s našimi výsledky je i často zaznamenané „kritické období“ pro vznik uroinfekce někde kolem 2. dne, kdy procento uroinfekcí prudčeji vzrůstá [3, 8, 21].

Někteří autoři zkoušeli pooperační katetrizaci úplně vynechat. Alessandri [2] extrahoval katetr ve skupině 96 hysterektomovaných žen buď bezprostředně po operaci, nebo za 6 či 12 hodin. Symptomatický uroinfekt se objevil ve 3 %, 12 % a 15 % žen, rekatetrizace byla nutná u 19 % žen bez pooperačního katetru, všechny byly po spinální anestezii.

Dunn a Summit [7, 19] srovnávali ženy po hysterektomii s jednodenní katetrizací a bez ní. První autor měl soubor 250 žen a sledoval febrilie, nutnost rekatetrizace a symptomatický uroinfekt. Ve všech těchto parametrech nebylo signifikantního rozdílu, ženy bez katetru udávaly méně často bolest. U druhého autora se stovkou žen po vaginální hysterektomii bylo v katetrizované skupině signifikantně více febrilií, rekatetrizace byla nutná u dvou žen z katetrizované skupiny, u žádné ve skupině bez katetru. Kultivace moči za dva dny a za dva týdny byla v obou skupinách srovnatelná.

U našich pacientek jsme nezkoušeli cíleně katetrizaci vyloučit, ale v případě minikatetrů se občas stane, že dojde k jejich expulzi dříve, než máme ověřeno, že je mikční funkce plně obnovena. Kontrolujeme pak reziduum ultrazvukem a ve většině případů rekatetrizace není třeba.

Otázka užitečnosti antibiotické profylaxe rovněž není jednoznačně zodpovězena. Její příznivý vliv na redukci zejména ranných infekcí je prokázán, uroinfekcím však často nezabrání [9]. Gerber [8] srovnával 186 žen s vaginální hysterektomií bez profylaxe se 192 ženami s rektální aplikací 5 dávek 500 mg metronidazolu a se 116 ženami, které dostaly 2x 200 mg doxycyklinu i.v. Febrilní komplikace byly u žen bez profylaxe a ve skupině metronidazolu obdobné (13,5 a 13,4 %), u doxycyklinu jen 2,6 %. U pánevních infekcí s nutností ATB léčby byly výsledky podobné. Naopak v případě UI po katetrizaci do dvou dnů byla v těchto třech skupinách pozitivní kultivace ve 26,0 %, 29,9 % a 18,2 % případů, po katetrizaci delší než dva dny stoupla na 69,6 %, 76,8 % a 65,7 %. Antibiotika zde tedy nezaznamenala žádný efekt. Rogers [13] srovnával průběh po operaci pro prolaps nebo inkontinenci u 224 žen bez profylaxe s 211 případy s profylaktickou aplikací nitrofurantoinu. Užívala se suprapubická drenáž. Při jejím odstranění byla pozitivní kultivace u 46 % žen s profylaxí a u 61 % žen bez ní, symptomatických UI bylo 7,2 % vs. 19,8 %.

Na našem oddělení je profylaxe (cefazolin 1x 1 g i.v.) rutinně zavedena z důvodů její obecně známé prospěšnosti, uroinfekcím však nezabrání.

Základní péče o katetry se ukázala jako velmi významná v multicentrické studii Tschuchidy [25] na 555 dospělých. Hlavním rizikovým faktorem pro uroinfekt byla fekální inkontinence, za ní následovalo ne-umývání perinea (RR 2,49) a neuzavřený systém (RR 2,35). K velkému překvapení se jako „rizikový faktor“ detekovaly antiinfekční katetry s hydrogelem stříbra. Při bližším zkoumání se zjistilo, že pacientům s těmito katetry často nebyla věnována adekvátní hygienická péče, zřejmě pro spoléhání se na ochranný účinek speciálního katetru.

S obdobnou myšlenkou úrovně perineální hygieny jsme zařadili v naší práci ke zkoumaným faktorům „sníženou hybnost“ s předpokladem, že může tuto úroveň zhoršit (nešlo však o pacientky imobilní, odkázané na sesterskou péči). Tento faktor měl v našem souboru jen malou významnost – těsně nad 10% hranicí – zřejmě úroveň mobility a osobní hygieny nemusí být v těsném sepětí.

V souvislosti s katetry se nyní věnuje pozornost zformování biofilmu, který uropatogenům umožňuje přežití i tam, kde by jednotliví mikrobi odumřeli. Snahou lékařů je zabránit tvorbě biofilmu nebo ho narušit. Touto problematikou se komplexně zabývali ve svých pracích např. Saint [14] a Trautner [24]. Ve svých doporučeních shrnují, že nejdůležitějším faktorem pro vznik UI je čas, a proto je důležité katetrizaci zkrátit jen na dobu nezbytně nutnou. Navrhují k tomu využít i např. počítačovou kontrolu (týká se spíš dlouhodobě imobilních pacientů). Dalším pravidlem je důsledně aseptická inzerce a udržení uzavřeného systému. Pro skupiny zvláště rizikových pacientů doporučuje Saint katetry s antiinfekčním účinkem, ve vybraných případech systémové podání antibiotik. Pro specifické skupiny pacientů je upřednostňována suprapubická drenáž (zejména pro dlouhodobou derivaci moče) nebo opakované intermitentní katetrizace (osvědčuje se u paraplegiků [10]). Do budoucna se čeká na výsledky pokusů s využitím bakteriální interference (cílená kolonizace nepatogeny znemožní invazi uropatogenů) a brusinkových extraktů [10, 24].

Naše výsledky potvrdily stěžejní roli času, a to v míře, která několikařádově převyšuje význam ostatních faktorů. Tím samozřejmě nejsou dotčena jiná pravidla pro lege artis používání katetrů.

ZÁVĚR

Na skupině 262 žen s hysterektomií a/nebo rekonstrukcí přední poševní stěny (po vyloučení pacientek s antibiotiky z neurologické indikace) jsme zkoumali faktory pooperační uroinfekce. Jejich výskyt byl nízký, jestliže doba inzerce katetru byla do 32 hodin (3,6 %) a žádný ze sledovaných faktorů se neprokázal jako významný. Při delší inzerci katetru procento uroinfektů rychle narůstá - ve skupině s minikatetrem (doba inzerce 20-234 hod.) bylo 35,4 % uroinfekcí, pro něž se v multidimenzionální analýze ukázaly jako významné (na 1š resp. 5% hladině) délka katetrizace a operační nebo pooperační komplikace. Ostatní faktory (věk, hmotnost, diabetes, závažná komorbidita, uroinfekty v anamnéze, estrogenní deficit, typ operace a snížená hybnost) byly statisticky nevýznamné. Uvedená analýza umožňuje předpověď uroinfektu se senzitivitou 61,5 a specificitou 89,5. 

MUDr. Ivana Čadková

Nemocnice Milosrdných bratří

gyn.-por. oddělení

Polní 3

639 00 Brno

e-mail: ivana.cadkova@nmbbrno.cz


Zdroje

1. Agresti, A. Categorical Data Analysis. New York: A Wiley-Interscience Publication, 1990.

2. Alessandri, F., Mistrangelo, E., Lijoi, D., et al. A prospective, randomized trial comparing immediate versus delayed catheter removal following hysterectomy. Acta Obstet Gynecol Scand, 2006, 85, 6, p. 716-720.

3. Alonzo-Sosa, JE., Flores-Contreras, JT., Paredes-Canul, M. Method for transurethral catheterization for 1-3 days for pelvic floor relaxation in the postoperative period. Ginecol Obstet Mex, 1997, 65, p. 455-457.

4. Andersen, JT., Heisterberg, L., Hebjorn, S., et al. Suprapubic versus transurethral bladder drainage after colposuspension/vaginal repair. Acta Obstet Gynecol Scand, 1985, 64, 2, p. 139-143.

5. Bartončíková, K. Komplikované uroinfekce: co je nového a co se změnilo. Urol List, 2005, 3, 2, s. 30-33.

6. Brosnahan, J., Jull, A., Tracy, C. Types of urethral catheters for management of short-term voiding problems in hospitalised adults. Cochrane Database Syst Rev, 2004, 1, CD004013. Comment in Evid Based Nurs, 2004, 7,3,p.85, J Hosp Infect, 2005, 60, 4, p. 381, J Urol, 2005, 173, 3, p.846-847.

7. Dunn, TS., Shlay, J., Forshner, D. Are in-dwelling catheters necessary for 24 hours after hysterectomy? Am J Obstet Gynecol, 2003, 189, 2, p. 435-437.

8. Gerber, B., Wilken, H. Effectiveness of perioperative preventive use of antibiotics with metronidazole or doxycycline in vaginal hysterectomy Zentralbl Gynakol, 1989, 111, 23, p. 1542-1548.

9. Horčička, L., Kolařík, D. Záněty dolních močových cest. In Halaška, M., a kol. Urogynekologie. Praha: Galén, 2004, s. 63-70.

10. Kolombo, I. Nekomplikované uroinfekce: co je nového a co se změnilo. Urol List, 2005, 3, 2, s. 13-29.

11. Maki, DG., Tambyah, PA. Engineering out the risk for infection with urinary catheters. Emerg Infect Dis, 2001, 7, 2, p. 342-347.

12. Naber, KG., Bergman, B., Bishop, MC., et al. Guidelines of urinary and male genital tract infections. European Association of Urology (Update March 2004) (http://www.uroweb.org)

13. Rogers, RG., Kammerer-Doak, D., Olsen, A., et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled comparison of the effect of nitrofurantoin monohydrate macrocrystals on the development of urinary tract infections after surgery for pelvic organ prolapse and/or stress urinary incontinence with suprapubic catheterization. Am J Obstet Gynecol, 2004, 191, 1, p. 182-187.

14. Saint, S., Chenoweth, CE. Biofilms and catheter-associated urinary tract infections. Infect Dis Clin North Am, 2003, 17, 2, p. 411-432.

15. Schiotz, HA., Guttu, K. Value of urinary prophylaxis with methenamine in gynecologic surgery. Acta Obstet Gynecol Scand, 2002, 81, 8, p. 743-746.

16. Schiotz, HA., Malme, PA., Tanbo, TG. Urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria after vaginal plastic surgery. A comparison of suprapubic and transurethral catheters. Acta Obstet Gynecol Scand, 1989, 68, 5, p. 453-455.

17. Schiotz, HA., Tanbo, TG. Postoperative voiding, bacteriuria and urinary tract infection with Foley catheterization after gynecological surgery. Acta Obstet Gynecol Scand, 2006, 85, 4, p. 476-481.

18. Schubring, C., Werner, E. Urine drainage following vaginal gynecologic operations. Geburtshilfe Frauenheilkd, 1986, 46, 7, p. 459-461.

19. Summitt, RL. Jr., Stovall, TG., Bran, DF. Prospective comparison of indwelling bladder catheter drainage versus no catheter after vaginal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol, 1994, 170, 6, p. 1815-1821.

20. Ševčíková, A., Ševčík, P. Principy antibakteriální léčby u uroinfekcí. Urol List, 2005, 3, 2, s. 5-12.

21. Tambyah, PA., Halvorson, KT., Maki, DG. A prospective study of pathogenesis of catheter-associated urinary tract infections. Mayo Clin Proc, 1999, 74, 2, p. 131-136.

22. Tambyah, PA., Maki, DG. Catheter-associated urinary tract infection is rarely symptomatic: a prospective study of 1,497 catheterized patients. Arch Intern Med, 2000, 13, 160, 5, p. 678-682.

23. Tambyah, PA., Maki, DG. The relationship between pyuria and infection in patients with indwelling urinary catheters: a prospective study of 761 patients. Arch Intern Med, 2000, 13, 160, 5, p. 673-677.

24. Trautner, BW., Hull, RA., Darouiche, RO. Prevention of catheter-associated urinary tract infection. Curr Opin Infect Dis, 2005, 18, 1, p. 37-41.

25. Tsuchida, T., Makimoto, K., Ohsako, S., et al. Relationship between catheter care and catheter-associated urinary tract infection at Japanese general hospitals: A prospective observational study. Int J Nurs Stud, 2006, 13, [Epub ahead of print].

26. Wang, KH., Wang, KH., Neimark, M., Davila, GW. Voiding dysfunction following TVT procedure. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2002, 13, 6, p. 353-358.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 4

2008 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se