Stanovení DNA HPV v lymfatických uzlinách u časných stadií karcinomu děložního hrdla


Detection of HPV DNA in Lymph Nodes in Early Stages Cervical Cancers

Objective:
Review recent knowledge concerning significance of detection of DNA HPV in regional lymph nodes in cervical cancer patients.

Type of the study:
Literature review.

Setting:
Department of Obstetrics and Gyneacology, 1st Faculty of Medicine, Charles University and General Teaching Hospital, Prague.

Results:
Metastatic involvement of pelvic lymph nodes is the most important prognostic parameter in early stages cervical cancer. Still, almost 20% of patients with negative pelvic nodes experience recurrence. Detection of HPV DNA in lymph nodes might be a marker of occult metastatic involvement. However, published data are limited, mostly due to inconsistent methodology. Only 3 prospective studies evaluating HPV from fresh or frozen tissue were published till now, all other retrospective studies extracted HPV DNA from paraffin embedded samples. A few papers showed correlation between HPV DNA and metastatic involvement of pelvic lymph nodes. DNA HPV identification in histopatology-negative nodes was considered as a risk factor for recurrence. Presence of DNA HPV 18 in histopathology-negative pelvic nodes was described as a poor prognostic factor; however prognostic significance of individual genotype is still unclear.

Conclusion:
Detection of high risk HPV DNA in regional lymph nodes is a good candidate for prognostic parameter in early stages cervical cancers. The group of women with both absence of metastatic involvement and negative HPV DNA evaluation of regional lymph node should represent a cohort of patients with particularly good prognosis.

Key words:
HPV, lymph nodes, cervical cancer, prognostic factor.


Autoři: J. Sláma 1;  M. Dražďáková 2;  D. Fischerová 1;  J. Svárovský 1;  P. Freitag 1;  M. Zikán 1;  M. Janoušek 1;  I. Pinkavová 1;  D. Pavlišta 1;  N. Jančárková 1;  D. Cibula 1
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1. LF UK, Praha, přednosta prof. MUDr. A. Martan, DrSc. 1;  Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky VFN a 1. LF UK, Praha, přednosta prof. MUDr. T. Zima, DrSc 2
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2008, 73, č. 4 s. 217-221

Souhrn

Cíl studie:
Podat přehled současných znalostí o významu detekce DNA HPV ve spádových lymfatických uzlinách u pacientek s karcinomem děložního hrdla.

Typ studie:
Literární přehled.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko – porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha.

Výsledky:
Metastatické postižení lymfatických uzlin je nejdůležitější prognostický faktor u časných stadií karcinomu děložního hrdla. Přesto až u 20 % radikálně operovaných žen s histopatologicky negativními uzlinami dojde k recidivě onemocnění. Stanovení DNA HPV v lymfatických uzlinách by mohlo představovat marker jejich okultního postižení. Publikovaná data jsou však limitována zejména nejednotnou metodikou. Jen 3 práce byly prospektivní, využívající čerstvou či zmraženou tkáň, v ostatních případech byla DNA získávána retrospektivně z parafínových bločků. Byl popsán souhlas mezi incidencí DNA HPV a metastatickým postižením pánevních uzlin. Průkaz DNA HPV v histopatologicky negativních uzlinách byl v některých studiích spojen s vyšším rizikem recidivy onemocnění. Ačkoliv byla přítomnost DNA HPV 18 na malých souborech popsána jako prognosticky nepříznivý faktor, význam jednotlivých genotypů HPV pro prognózu zůstává stále nejasný.

Závěr:
Stanovení DNA HR HPV ve spádových lymfatických uzlinách by mohlo být dalším prognostickým faktorem u časných stádií karcinomu děložního hrdla. Naopak skupina pacientek s histopatologickou i DNA HR HPV negativitou lymfatických uzlin by mohla představovat kohortu s výjimečně dobrou prognózou.

Klíčová slova:
HPV, lymfatické uzliny, karcinom děložního hrdla, prognostické faktory.

ÚVOD

Karcinom děložního hrdla je celosvětově druhým nejčastějším zhoubným nádorem u žen. V České republice je jeho incidence neměnná od 70. let minulého století. Jen o něco více než polovina případů je zjištěna v časném stadiu, které považujeme za operabilní. Nejvýznamnějším prognostickým faktorem časných stadií onemocnění je metastatické postižení spádových lymfatických uzlin, které snižuje 5leté přežití o 25 – 60 % [9, 10]. Proto je součástí standardního postupu při radikálním operačním výkonu provedení systematické pánevní lymfadenektomie, obvykle doplněné o biopsii a peroperační zhodnocení sentinelových uzlin. Přítomnost metastastatického postižení získaných lymfatických uzlin je nejdůležitějším kritériem pro indikaci adjuvantní léčby.

I při histopatologické negativitě preparátů získaných lymfatických uzlin však dojde ve 12,1 – 19,6 % případů k recidivě onemocnění, lokalizované až v 60 % v pánvi [7, 8]. V této souvislosti byla studována řada markerů, které by mohly korelovat s biologickým chováním nádoru, s rizikem „okultního“ metastatického postižení lymfatických uzlin a s rizikem relapsu onemocnění. Mezi studovanými byly například transformující růstový faktor beta, inhibitor aktivátoru plazminogenu 1, vaskulární endoteliální růstový faktor C, matrixové metaloproteinázy 2 a 9, cyklooxygenáza 2, syndekan 1 a tumorové markery (SCC, cyfra 21, CA 125, CA 19-9). Žádný však nesplnil očekávání a nebyl uveden do běžné klinické praxe.

Prokázaným etiologickým agens karcinomu děložního hrdla je perzistentní infekce vysoce rizikovými genotypy lidských papilomavirů (HR HPV) [3, 4, 8, 9]. Vzhledem k této kauzální souvislosti je jednou z perspektivních metod detekce možného subklinického metastatického postižení pánevních uzlin stanovení přítomnosti DNA HR HPV. V literatuře byl již význam stanovení DNA HPV ve spádovém lymfatickém řečišti diskutován jako faktor ovlivňující prognózu onemocnění. Cílem této práce je podat přehled současných znalostí. 

PRŮKAZ HPV V LYMFATICKÝCH UZLINÁCH

Prevalence HR HPV ve spádovém lymfatickém řečišti je v literatuře uváděna v širokém rozmezí 25 až 80 % [2, 8]. Omezená literární data neprokázala častější nález DNA HPV v závislosti na stadiu onemocnění nebo dalších rizikových faktorech. Největší prospektivní studie, která zjistila velmi častou přítomnost HPV v pánevních LN (69,8 %), zahrnovala více než 17 % pacientek s nemocí ve stadiu IIB a u více než 60 % byly metastaticky postiženy pánevní uzliny [9]. V jiné recentní studii, ve které převažovala časná stadia (IB1 = 50,9 %), mělo dokonce 80 % pacientek (45 z 55) HPV v lymfatických uzlinách, metastázy v pánevních uzlinách však byly nalezeny pouze u 19 % [8]. Naopak překvapivě malý výskyt HPV ve 25,4 % (15 z 59) popsal Coutant, který vyšetřoval pouze sentinelové uzliny (SLN) v souboru s častým zastoupením stadia II (37,3 %) [2].

Dosud není jasné, zda je relativně častá přítomnost HPV v negativních uzlinách skutečně markerem jejich okultního postižení, které není dosud možné histopatologicky ani imunohistochemicky detekovat. Je velmi pravděpodobné, že se v některých studiích jedná o chybu metodiky, dalším možným vysvětlením je imigrace imunitních buněk s HPV částicemi, případně důsledek lymfogenního rozsevu volných HPV partikulí [10].

Některé publikace prokázaly úzkou korelaci mezi metastatickým postižením uzlin a jejich HPV pozitivitou [1, 5]. Hernádi vyšetřoval 39 pacientek s pozitivitou HPV 16 v primárním nádoru. Ve 100 % případů prokázal DNA HPV 16 v metastaticky postižených lymfatických uzlinách, naproti tomu v nepostižených uzlinách detekoval DNA HPV 16 jen ve 35,7 % (p = 0,001). U pacientek s HPV pozitivitou lymfatických uzlin zjistil častěji recidivu onemocnění než u pacientek s HPV negativními uzlinami (42,9 % vs. 11,1 %, p = 0,0009) [5]. V jiné práci autoři zaznamenali v jednom případě metastatické postižení pánevních lymfatických uzlin při současné negativitě SLN. Vyšetření přítomnosti HPV v tomto případě prokázalo DNA HR HPV nejen v metastaticky postižené pánevní uzlině, ale i v SLN bez metastázy. Doplnění biopsie sentinelových uzlin o HPV test mělo při kombinaci obou vyšetření 100 % pozitivní prediktivní význam pro metastatické postižení spádových lymfatických uzlin [8].

Některé studie souhlas mezi nálezem DNA HPV a metastatickým postižením spádových LN nepotvrdily [3, 4, 6]. Jejich metodika však byla většinou nepřesná. Příkladem může být práce Baaye, který ve svém souboru analyzoval u všech pacientek vždy jen 1 uzlinu z každé obturatorní fosy, ačkoliv podle studií mapování sentinelových lymfatických uzlin, je jejich nejčastější lokalizací oblast externích ilických cév [4].

Velmi malá pozornost byla dosud věnována korelacím genotypů nalezených v nádoru a v lymfatických uzlinách. Füle hodnotil zvlášť spinocelulární karcinomy a adenokarcinomy. U obou skupin vyšetřoval nejčastější HR genotypy HPV 16, 18 a 33. Shodu v genotypu mezi nádorem a lymfatickou uzlinou nalezl častěji u HPV 16 (52 % a 72 %), ve srovnání s HPV 33 (29 % a 23 %) [4]. Lee, který vyšetřoval 22 genotypů, prokázal rovněž nejvyšší shodu u HPV 16 (78,7 %) a o něco nižší u HPV 18 (60 %) [8]. O významu shody mezi genotypy pro prognózu onemocnění dosud není v literatuře žádná informace.

METODIKA STUDIÍ

Jednou ze zásadních odlišností publikovaných dat je způsob získávání a zpracování materiálu k vyhodnocení. Pouze 3 publikace pracovaly se soubory prospektivně [2, 8, 9, 10], ostatní autoři využívali více či méně selektovaných kohort z různě dlouhého retrospektivního období. Metodika detekce je založena na extrakci a amplifikaci virové DNA z části tkáně. Amplifikována a následně identifikována je oblast onkogenů E6, E7 a/nebo hlavního kapsidového genu L1.

V retrospektivních souborech jsou k vyšetření využívány parafínové bločky. Parafín je odstraněn promytím v xylenu a 96% etanolu, ale k izolaci DNA je použit vždy jen omezený počet plátků (obvykle 2 – 5) z jednotlivých tkáňových řezů. Senzitivita a reprodukovatelnost těchto výsledků však dosud nebyla prospektivně ověřena. Podle Lukaszuka je vyšší citlivosti dosaženo při vyšetření z nativních nebo čerstvě zmražených tkání než při vyšetření prováděném z parafínových bločků [9].

Technika odběru materiálu k molekulárně genetické analýze v prospektivních studiích byla dosud popsána pouze v jedné práci [9]. Lukazsuk z každého odebraného a zmrazeného vzorku tkáně oddělil část o velikosti 25,0 mg Ī 5,5 mg a ponechal ji přes noc při stabilní teplotě 50 °C inkubovat s proteinázou K. Extrahovaná DNA byla posléze detekována pomocí PCR. Všechna vyšetření počínaje izolací DNA prováděl vždy opakovaně v odstupu minimálně dvou týdnů a za pozitivní považoval teprve souhlasné závěry. Zamezení iatrogenní kontaminace je ve všech případech nezbytnou součástí manipulace s materiálem.

Kromě převažujícího využívání parafínových bločků mají publikované práce i další limitace. Problémem metodiky prospektivních studií je vysoká náročnost na dodržení všech součástí protokolu (izolace, amplifikace a detekce DNA HPV), zvláště při nutnosti opakovaného potvrzení pozitivity testované tkáně [9, 10], a v některých protokolech ztráta podstatné části vyšetřovaného materiálu [8]. Lee identifikované SLN půlil, jednu polovinu analyzoval na přítomnost DNA HPV, druhá polovina byla určena k histopatologickému vyšetření. Důsledkem byla ztráta poloviny materiálu buď k histopatologickému vyšetření, nebo k PCR [8]. Další pravděpodobná příčina odlišných výsledků v literatuře je absence standardizovaného protokolu molekulárně genetického vyšetření HPV v LN [11].

Pouze Lee a Coutant ve svých pracích zohlednili rozdělení spádových uzlin na SLN a ostatní lymfatické uzliny, všechny další publikace hovoří souhrnně o pánevních uzlinách. Stratifikace na SLN a ostatní pánevní uzliny významně zvyšuje validitu vyšetření, neboť peroperační odběr k DNA analýze je jinak možný pouze z makroskopicky patrných uzlin [2, 8]. Vynechání biopsie SLN znamená absenci důležité informace o možném mikrometastatickém postižení na základě výsledků ultramikrostagingového a imunohistochemického vyšetření, které je standardní součástí protokolu vyšetření SLN. Zároveň tak chybí i možnost korelovat nález s výsledkem HPV DNA analýzy.

VÝZNAM PRO PROGNÓZU

Nejednotné jsou závěry o významu přítomnosti DNA HR HPV v LN pro prognózu onemocnění. Přehled publikovaných dat shrnuje tabulka 1. V největší prospektivní studii představovala skupina pacientek s HPV v lymfatických uzlinách kohortu s významně horší prognózou [9, 10]. Soubor 116 radikálně operovaných pacientek byl rozdělen na 3 skupiny: pacientky s metastatickým postižením uzlin, pacientky bez metastatického postižení, ale s DNA HPV pozitivními uzlinami a pacientky bez metastatického postižení a bez přítomnosti DNA HPV v lymfatických uzlinách. Celkové přežití ve skupině s histopatologickou i HPV negativitou vykazovalo oproti ostatním skupinám statisticky lepší výsledky (p < 0,001). Relativní riziko mortality stanovené pro přítomnost DNA HPV ve spádových LN dosahovalo 2,31, samostatná přítomnost metastatického postižení LN však pouze 1,23.

Tab. 1. Přehled publikací o prognostickém významu stanovení HPV v lymfatických uzlinách [4, 8, 9]
Přehled publikací o prognostickém významu stanovení HPV v lymfatických uzlinách [4, 8, 9]

Obdobné výsledky prezentovaly i největší retrospektivní soubory [7, 11]. Data od 236 pacientek s primárním nádorem HPV 16 a/nebo 18 pozitivním byla analyzována po období 4letého sledování po radikální operaci. U 10 pacientek s histopatologicky negativními uzlinami byla zjištěna za 5 – 42 měsíců recidiva onemocnění, u všech kromě 1 byla zároveň prokázána přítomnost DNA HPV v lymfatických uzlinách. Korelace mezi průkazem HPV ve spádovém lymfatickém řečišti a rizikem recidivy byla statisticky významná (p = 0,0004) [7].

Naopak v dalším souboru 150 pacientek s průměrným follow-up v délce 48 měsíců nebyla prokázána souvislost mezi HPV v lymfatických uzlinách a celkovým přežitím [4]. Autor však uvádí, že u 16 % případů HPV pozitivních uzlin nebyl prokázán HPV v primárním tumoru a že 35 % metastaticky postižených uzlin bylo HPV negativních. Hodnocení bylo navíc limitováno počtem 6 lymfatických uzlin získaných od každé pacientky. Je pravděpodobné, že tyto diskrepance jsou důsledkem nízké citlivosti PCR techniky prováděné z parafínových bločků, ale i omezeného počtu vyšetřených uzlin.

Na malém souboru byl prezentován význam přítomnosti genotypu HPV 18 v histopatologicky negativních lymfatických uzlinách. Autoři poukazovali na HPV 18 pozitivitu jako na významný rizikový faktor nejen pro časnou recidivu onemocnění, ale i pro její rychlou progresi s krátkým intervalem přežití [12]. Podobná data přinesl i Coutant v případě HPV 18 pozitivity v SLN [2]. Vysvětlení pro horší prognózu spojenou s HPV 18 pozitivitou je stále nejasné, ačkoliv byly popsány některé molekulární změny, včetně vysoké frekvence integračních příhod a zvýšené fosforylace E7. Diskutuje se i vyšší invazivita HPV 18 pozitivních nádorů s rychlejší progresí do lymfatických uzlin ve srovnání se stejně velikými non - HPV 18 nádory [8, 12].

ZÁVĚR

Stanovení DNA HR HPV ve spádových lymfatických uzlinách by mohlo být dalším významným prognostickým faktorem zejména u časných stadií karcinomu děložního hrdla s histologicky a imunohistochemicky negativními uzlinami. Naopak ženy se současnou histologickou negativitou a negativitou DNA HPV ve spádovém lymfatickém řečišti by mohly představovat skupinu s výjimečně dobrou prognózou. K vyhodnocení významu HPV pozitivity případně i nálezu konkrétních genotypů HPV pro prognózu je nutný nejen delší follow up radikálně operovaných žen, ale i standardizace metodiky vyšetření z nativních či čerstvě zmražených tkání. 

MUDr. Jiří Sláma

Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1. LF UK

Apolinářská 18

128 51 Praha 2

slamajiri@centrum.cz 


Zdroje

1. Chan, PK., Yu, MM., Cheung, TH., et al. Detection and quantitation of human papillomavirus DNA in primary tumour and lymph nodes of patients with early stage cervical carcinoma. J Clin Virol, 2005, 33, p. 201–205.

2. Coutant, C., Barranger, E., Cortez, A., et al. Frequency and prognostic significance of HPV DNA in sentinel lymph nodes of patients with cervical cancer. Ann Oncol, 2007, 18, p. 1513-1517.

3. Czegledy, J., Josif, C., Forslund, O., et al. Detection of human papilloma virus DNA in lymph nodes extirpated at radical surgery for cervical cancer is not predictive of recurrence. J Med Virol, 1998, 54, p. 183–185.

4. Fülle, T., Csapo, Z., Mathe, M., et al. Prognostic significance of high-risk HPV status in advanced cervical cancers and pelvic lymph nodes. Gynecol Oncol, 2006, 100, p. 570–578.

5. Hernadi, Z., Szarka, K., Sapy, T., et al. The prognostic significance of HPV-16 genome status of the lymph nodes, the integration status and p53 genotype in HPV-16 positive cervical cancer: a long term follow up. BJOG, 2003, 110, p. 205–209.

6. Hording, U., Ravn, V., Knudsen, J., Visfeld, J. The use of polymerase chain reaction to detect metastatic cancer cells within lymph nodes in stage I cervical carcinoma. Int J Gynecol Pathol, 1995, 14, p. 339–343.

7. Kobayashi, Y., Yoshinouchi, Y., Tianqi, M., et al. Presence of human papilloma virus DNA in pelvic lymph nodes can predict unexpected recurrence of cervical cancer in patients with histologically negative lymph nodes. Clin Cancer Res, 1998, 4, p. 979–983.

8. Lee, YS., Rhim, CC., Lee, HN., et al. HPV status in sentinel nodes might be a prognostic factor in cervical cancer. Gynecol Oncol, 2007, 105, p. 351-¨357.

9. Lukaszuk, K., Liss, J., Gulczynski, J., et al. Predictive value of HPV DNA in lymph nodes in surgically treated cervical carcinoma patients - a prospective study. Gynecol Oncol, 2007, 104, p. 721-726.

10. Lukaszuk, K., Liss, J., Wozniak, I., et al. HPV and histological status of pelvic lymph node metastases in cervical cancer: a prospective study. J Clin Pathol, 2004, 57, p. 472–476.

11. Pilch, H., Gunzel, S., Schaffer, U., et al. Human papillomavirus (HPV) DNA in primary cervical cancer and in cancer free pelvic lymph nodes - Correlation with clinico-pathological parameters and prognostic significance. Zentralbl Gynacol, 2001, 123, p. 91–101.

12. Sapy, T., Hernandi, Z., Konya, Y., Lukacsko, L. Poor clinical outcome in early stage cervical cancer with human papillomavirus -18 positive lymph nodes. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2000, 90, p. 93–95.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 4

2008 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se