Neúspěšný domácí porod hydrocefalického plodu v poloze koncem pánevním a jeho následky


Failed home breech vaginal delivery of hydrocephalic fetus and it’s consequences

Case from Sri Lanka describes a chain of catastrophic complications in a patient whose main problem – a hydrocephalic fetus with macrocephaly in breech presentation, was not diagnosed during antenatal care. The delivery was taking place at home up to shoulders and arms, the head was not delivered. The patient with threatening uterine rupture was transferred to District Hospital and seen by doctor 10 hours later. Destructive operation of hydrocephalic head was performed, the procedure was accompanied by rupture of uterus and followed by cardiac arrest. The patient was resuscitated and hysterectomy with bilateral salpingoophorectomy was performed, the procedure was complicated by disseminated intravascular coagulopathy. The patient survived, 5th postoperative day was treated for malaria and was discharged eight days after operation.

Key words:
hydrocephalus, breech presentation, destructive operation, uterine rupture.


Autoři: O. Šimetka
Působiště autorů: Porodnicko-gynekologická klinika, FN Ostrava, přednosta MUDr. O. Šimetka
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2008, 73, č. 4 s. 260-262

Souhrn

Kazuistika ze Srí Lanky je ukázkou řetězení katastrofických situací u ženy, u které nebyl v průběhu gravidity odhalen hydrocefalický plod s výraznou makrocefalií v poloze koncem pánevním. Jedná se o domácí porod, po částečném porodu plodu koncem pánevním nedochází k porodu hlavičky, pacientka se s desetihodinovým zpožděním a hrozící děložní rupturou dostává do péče lékaře. Je provedena zmenšovací operace hlavičky, v průběhu výkonu dochází k děložní ruptuře s následnou srdeční zástavou, pacientka je resuscitována, je provedena hysterektomie s adnexektomií, výkon je komplikován rozvojem diseminované intravaskulární koagulace. Pátý pooperační den je léčena na malárii. Pacientka přežívá a je propuštěna osmý pooperační den.

Klíčová slova:
hydrocefalus, konec pánevní, zmenšovací operace, děložní ruptura.

KAZUISTIKA

Dne 20. ledna 2001 v 6,00 hod je do nemocnice v Mallavi v provincii Vanni (území pod kontrolou LTTE - Liberation Tigers of Tamil Eelam) na severu Srí Lanky přivezena 38letá žena, X-gravida / VII-para. Je při vědomí, ale s jen obtížně měřitelným tlakem 90/50 mm Hg a nitkovitým pulzem 120/min., vyčerpaná, z rodidel prolabuje mrtvý plod mužského pohlaví porozený po hlavičku, rodička má silné děložní kontrakce, na břiše je výrazná Bandlova rýha.

Manžel doplňuje anamnestické údaje: k porodu doma se rodička rozhodla z důvodu velké vzdálenosti nemocnice, netušila, že plod je v poloze podélné koncem pánevním. V průběhu těhotenství navštívila poradnu 4krát, vždy byla viděna terénní porodní asistentkou, těhotenství bylo nekomplikované, ultrazvukové vyšetření nebylo provedeno. Předchozích 6 porodů proběhlo spontánně, 3 v nemocnici, 3 doma, 2 těhotenství skončila spontánním potratem, 1 těhotenství bylo molární s revizí dutiny děložní.

Porod

Porod probíhá doma od ranních hodin 19. ledna 2001, ve II. době porodní se k překvapení rodiny objevují hýždě, manželovi se daří porodit trup a ramínka včetně ruček, nedaří se ale porodit hlavičku, rodina proto převáží ženu do nejbližší nemocnice v Putthukkudiyiruppu, dopravním prostředkem je kolo. V nemocnici, kam se dostává přibližně po 4 hodinách, není přítomen lékař a porodní asistentka usuzuje buď na dvojčata v kolizní poloze, nebo na plod s hydrocefalickou hlavičkou, a doporučuje proto transfer do Mallavi, což je jediná nemocnice v provincii, kde je operační sál a lékař specialista. Pacientka přijíždí vozidlem taxi po dalších 6 hodinách (t.č. již 10 hodin po porodu části plodu). Pacientku převážíme z vitální indikace ihned na operační sál, cévkujeme, hydratujeme a anesteziolog pacientku uvádí do anestezie. Při vaginálním vyšetření v celkové anestezii usuzujeme na hydrocefalus plodu s výraznou makrocefalií, ultrazvukový přístroj k dispozici není.

Operace

V gynekologické poloze provádíme vaginální cestou zmenšovací operaci hydrocefalické hlavičky. Začínáme naříznutím kůže a podkožních struktur v záhlaví, ostře pronikáme epicystostomickým bodákem přes foramen magnum do dutiny lební, provádíme odsátí moku a výplach mozkových struktur, celkem odsáváme okolo 1000 ml. Po zmenšení se hlavička snadno rodí, v 6,20 hodin. Již v průběhu výkonu a později v průběhu revize porodních cest se šok prohlubuje. V 6,30 hodin provádíme z důvodu podezření na nitrobřišní krvácení laparotomii a zjišťujeme hemoperitoneum a masivní děložní rupturu, anesteziolog následně hlásí srdeční zástavu. Provádíme kardiopulmonální resuscitaci a stavění krvácení v břišní dutině. Po zvládnutí srdeční zástavy pokračujeme hysterektomií, v průběhu operace se rozvíjí klinicky závažný stupeň diseminované intravaskulární koagulopatie (DIC), na který usuzujeme klinicky z charakteru krvácení zcela nesrážlivou krví z operační rány. Laboratoř není vybavena na měření koagulačních parametrů, je schopna stanovit pouze krevní skupinu a hemoglobin Lovibondovou metodou. Peroperačně aplikujeme 6 x 450 ml čerstvé krve, kterou darovali rodinní příslušníci a 2 pomocníci z operačního sálu. Po 20 minutách operace provádíme opět kardiopulmonální resuscitaci z důvodu další zástavy. Mezitím další lidé z týmu aktivně shání s pomocí tlampače po vesnici dárce krve, krevní banka k dispozici není. Aplikujeme 2500 IU Heparinu i.v. a 5000 IU. s.c. a dokončujeme hysterektomii. Pro krvácení z adnex doplňujeme ještě adnexektomii.

Z důvodu neztišitelného krvácení ze všech ranných ploch ukončujeme po 150 minutách operaci, zakládáme břišní drén, zavíráme laparotomii a pacientku převážíme na oddělení. Krevní ztrátu v průběhu operace odhadujeme na 2500 ml.

Pooperační průběh

Během prvních 20 minut drénem odtéká 600 ml krve, do hodiny pak dalších 400 ml a dále již jen 700 ml sanquinolentní tekutiny za 24 hodin. Aplikujeme dalších 6 x 450 ml čerstvé krve, Ampicilin, Metronidazol i.v., kyslík. Dvě hodiny po operaci se pacientka probouzí, první pooperační den sedí na posteli, druhý pooperační den extrahujeme břišní drén, který již neodvádí a pacientka vstává, třetí pooperační den žádá propuštění do domácí péče, jelikož má obavy o dalších 6 dětí, které zůstaly samy doma, pro závažnost stavu však propuštěna není. Pátý pooperační den se objevují febrilie 40,5 st.C, z krevního nátěru je diagnostikována malárie (Plasmodium vivax), která byla přenesena krevní konzervou od jednoho z dárců. Malárii léčíme Chloroquinem tbl. podle národního protokolu Srí Lanky. Z důvodu prevence tvorby píštělí ponecháváme močový katétr co nejdéle, osmý pooperační den ráno jej extrahujeme, vysazujeme antibiotika, odpoledne je pacientka propuštěna domů, močí spontánně. Odjíždí s manželem jako spolujezdec na kole do své vesnice vzdálené asi 50 km. Na další kontroly se již nedostavuje, podle sdělení lidí pocházejících ze stejné vesnice je ale v pořádku. 

ZÁVĚR

Uvedená kazuistika je dokladem toho, jak diametrálně odlišné situace řeší lékaři v různých koutech světa. Podobná situace se v rozvinutých zemích s fungující prenatální a perinatální péčí může jen těžko vyskytnout, není tedy nutné spekulovat o řešení situace v našich podmínkách.

Zmenšovací porodnické operace patří mezi nejstarší porodnické operace, které již v rozvinutém světě prakticky nenacházejí žádné využití, nicméně jejich znalost je v primitivních podmínkách rozvojových zemí velice výhodná.

Vrozený hydrocefalus je vrozená vada charakterizovaná nahromaděním zvětšeného množství cerebrospinálního moku v komorovém systému nebo mezi mozkem a dura mater. Výskyt této vady se udává 0,3‑2,0 na 1000 živě narozených [2]. Hydrocefalus je jediná vada, kde moderní porodnictví připouští zmenšovací operace [1].

APPENDIX

Provincie Vanni na severu Srí Lanky je území pod kontrolou tamilských separatistů.

Celé území bylo po dobu 18 let válečnou zónou a dlouhá desetiletí bylo vystaveno absolutnímu ekonomickému embargu a hermeticky izolováno od zbytku území Srí Lanky. Infrastruktura byla zdemolována, v provincii nefungují telefony, není elektrický proud a plyn, pitná voda je dostupná jen ze studní, chybí silnice, dominantním dopravním prostředkem je kolo. Populace činí 400 000 osob. V provincii jsou 2 nemocnice, které mají možnost provádět akutní operace a 4 menší lůžková zařízení bez operačního sálu. Jedinými lékaři specialisty v provincii byli do roku 2002 lékaři MSF (Medecins Sans Frontieres) – gynekolog, chirurg, anesteziolog a pediatr. Situace se částečně zlepšila po podepsání příměří v roce 2002, přesto však Vanni zůstává nejzaostalejší provincií Srí Lanky. V roce 2007 došlo k obnovení konfliktu a životní podmínky obyvatel se po krátkodobém zlepšení v letech 2002 až 2006 opět dramaticky zhoršují. 

MUDr. Ondřej Šimetka

Porodnicko-gynekologická klinika

Fakultní nemocnice s poliklinikou

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava


Zdroje

1. Čech, E., Hájek, Z., Maršál, K., et al. Porodnictví. Praha: Avicenum, 1999, 168 s.

2. Šípek, A., Gregor, V., Horáček, J., Mašátová, D. Vrozený hydrocefalus v období 1961-2000 – výskyt, prenatální diagnostika a prevalence podle věku matky. Čes Gynek, 1998, 67, 6, s. 360-364.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 4

2008 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se