Císařský řez a anální inkontinence


Caesarean Section and Anal Incontinence

Objective:
Summary of the impact of Caesarean section on anal incontinence.

Design:
Review.

Setting:
Department of Gynaecology and Obstetrics, Charles University and University Hospital Plzen.

Summary:
Review of the current international literature. Currently, Caesarean section is not considered to reduce symptoms of anal incontinence. If there is any reduction of symptoms, that remains only for a short term (40% in 3 months after the delivery in the largest trial). In a long term, virtually in no trial has been observed any difference, and others, non-obstetrical factors (particularly aging) prevail.

Current knowledge does not allow to assess sufficiently pros and cons of Caesarean compared to vaginal delivery. High risk groups, that would profit from elective Ceasarean, have not been clearly identified yet.

Key words:
anal incontinence, Caesarean section, elective Caesarean section, emergency Caesarean section


Autoři: V. Kališ ;  J. Štěpán ;  P. Chaloupka ;  J. Karbanová ;  Z. Rokyta
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnická klinika LF UK a FN Plzeň, přednosta doc. MUDr. Z. Rokyta, CSc.
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2008, 73, č. 2 s. 112-118

Souhrn

Cíl práce:
Shrnutí významu císařského řezu pro redukci anální a fekální inkontinence.

Typ studie:
Přehled.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko–porodnická klinika LF UK a FN, Plzeň.

Souhrn:
Přehled současné literatury. Císařský řez není podle současných názorů spojen se signifikantní redukcí symptomů anální inkontinence. Pokud císařský řez má nějaký vliv v redukci incidence anální inkontinence, jeho význam je krátkodobý a podle největší studie činí asi 40 % ve 3 měsících po porodu. V hodnocení anální inkontinence po několika letech již prakticky v žádné studii nejsou zaznamenány rozdíly mezi skupinami a jiné, neporodnické faktory, zvláště vliv věku převažují.

Existující znalosti nám zatím nedovolují dostatečné zhodnocení rizika a výhody císařského řezu ve srovnání s vaginálním porodem a vztahu obou modalit k rozvoji inkontinence.

Specifické rizikové skupiny rodiček (s předchozí anální inkontinencí, s předchozím rozsáhlým porodním poraněním, po operativním vaginálním porodu…) nejsou ještě dostatečně identifikovány.

Klíčová slova:
anální inkontinence, elektivní císařský řez, akutní císařský řez

ÚVOD

Při zvažování všech preventivních opatření proti vzniku poporodní anální inkontinence (AI) se vedle masáže hráze, manuální podpory na konci porodu, provedení epiziotomie, vhodnosti vakuumextrakce ve srovnání s forcepsem a dalších diskutuje i o roli císařského řezu.

Donedávna, při malém množství validních informací, převažoval až na výjimky konsenzus, že císařský řez je prevencí porodnického poranění análního sfinkteru a anální inkontinence.

Prospektivní neurofyziologické studie prokazovaly, že elektivní císařský řez neovlivňuje anorektální funkci [3, 7, 10, 34, 37], i když neurologický defekt se může vyskytnout při císařském řezu provedeném po začátku porodní činnosti [3, 10, 37]. Rovněž prospektivní ultrazvukové studie, které prováděly endoanální sonografii po vaginálním porodu i po císařském řezu, potvrdily, že císařský řez neovlivňuje morfologii análního sfinkteru [2, 6, 27, 32, 37, 42]. Při zhodnocení dosud 6 prospektivních studií byl ze 111 provedených endoanálních sonografií v krátké době po porodu císařským řezem pouze v jednom případě detekován defekt análního sfinkteru (0,9 %), viz tabulku 1.

Tab. 1. EAUS po porodu: typy defektů, EAUS po SC
EAUS po porodu: typy defektů, EAUS po SC
Pozn: AS – anální sfinkter, EAS – externí anální sfinkter, SC - císařský řez.

V současné době je k dispozici určitý počet studií, které se problematikou císařského řezu a jeho významu v otázce prevence poškození anorektální funkce zabývají.

Při hodnocení všech těchto studií je nutno vycházet z kritérií, která tyto studie kvalitativně hodnotí. Tato kritéria jsou obecná pro všechny vědecké práce, ale i specifická pro danou problematiku. Analýza kritérií jednotlivých studií a jejich dopad je velice dobře rozebrán v práci Nelsona [28].

Pokud by tato studie měla dosahovat nejvyšší kvalitativní úrovně, musela by to být studie randomizovaná.

Při zvažování specifických kritérií by mělo být zohledněno:

  • věk matky,
  • timing zhodnocení stavu kontinence (časový odstup od porodu),
  • parita žen,
  • rozdělení císařského řezu na odkladný, plánovaný, elektivní a neodkladný, akutní, (popř. v které fázi porodu byl císařský řez proveden),
  • způsob získání informace o kontinenci (osobní sdělení pacientky, vyplnění dotazníku odeslaného poštou či emailem) a
  • veškeré typy (stupně) anální inkontinence [28].

Pouze jedna studie randomizovala pacientky k císařskému řezu či vaginálnímu porodu [14]. Tato studie však byla limitovaná v jiných aspektech. Šlo o studii na populaci žen s těhotenstvím s naléháním koncem pánevním. Pouze 5 % z těchto žen rodilo poprvé a ohodnocení kontinence bylo provedeno pouze 3 měsíce po porodu [14]. Z původně 2088 žen randomizovaných v této multicentrické mezinárodní studii bylo finálně analyzováno 798 žen ve skupině s plánovaným císařským řezem a 798 žen ve skupině s plánovaným vaginálním porodem. Ve skutečnosti však z první skupiny porodilo císařským řezem 725 (91 %) žen a 73 (9 %) žen porodilo vaginálně. Ve druhé skupině porodilo císařským řezem 342 (43 %) žen a pouze 456 (57 %) žen žen porodilo vaginálně. Za zmínku stojí, že ze skupiny 456 vaginálních porodů byl 107krát (23,5 %) proveden operační porod (z toho minimálně ve 104 případech forceps)!!! Dalším limitujícím faktorem této studie je detekce pouze 6 žen s poraněním análního sfinkteru v této skupině 456 vaginálních porodů [14]. Rovněž je faktem, že dotaz na anální inkontinenci byl přidán až poté, kdy 179 žen z první skupiny (plánovaný císařský řez) a 191 žen ze druhé skupiny (plánovaný vaginální porod) již odpovědělo a nebyly tedy zařazeny do tohoto hodnocení [14]. Viz tabulku 2.

Tab. 2. Anální inkontinence ve studii The Term Breech Trial [14]
Anální inkontinence ve studii The Term Breech Trial [14]

Tři měsíce po porodu byly výsledky fekální inkontinence mezi skupinami prakticky shodné. Celkem pět (0,9 %) žen z 569 ve skupině plánovaných císařských řezů, 5 (2 %) žen z 253 císařských řezů z původní skupiny vaginálních porodů a 4 (1,1 %) ženy z 354 po plánovaném vaginálním porodu udalo únik stolice, tekutiny či hlenu v posledním týdnu.

Při hodnocení inkontinence plynů se výsledky mezi skupinami taktéž nelišily. Celkem 61 (10,8 %) žen po plánovaném císařském řezu, 27 (10,7 %) žen po císařském řezu z původní skupiny vaginálních porodů a 32 (9,7 %) žen po plánovaném vaginálním porodu registrovalo únik plynů během posledního týdne [14]. Viz tabulku 2.

Jediným statisticky signifikantním rozdílem zůstává vnímání inkontinence plynů, které více než 70 % žen ve skupině po plánovaném císařském řezu nepovažuje za žádný problém na rozdíl od přibližně 40 % žen po císařském řezu z původní skupiny vaginálních porodů nebo po plánovaném vaginálním porodu (p = 0,006) [14]. Viz tabulku 2. Tyto výsledky jsou však ještě ovlivněny dvěma faktory. Pokud žena porodila v zemi s nízkou mateřskou mortalitou (v rozvinuté zemi), byla četnost kladných odpovědí týkající se anální inkontinence signifikantně vyšší. Podobného rozdílu bylo dosaženo v případě, že žena vyplnila dotazník (emailovou formou) bez pomoci, a tedy bez vysvětlení problematiky. Tato subanalýza již však není podrobněji vysvětlena a není možné zjistit, zda se zastoupení žen z těchto podskupin lišilo mezi sledovanými skupinami [14].

Kanadská studie je kohortou 949 žen randomizovaných pro předporodní masáž perinea bez ohledu na paritu [8]. Symptomy fekální inkontinence a inkontinence plynů byly opět sledovány pouze v horizontu 3 měsíců po porodu. U císařského řezu nebylo provedeno rozdělení na elektivní a emergentní. Fekální inkontinence byla registrována u 2 žen ze 114 (1,8 %) po porodu císařským řezem a u 23 ze 783 (2,9 %) porodů bez poranění análního sfinkteru (včetně 18 % forcepsů + vakuumextrakcí!). Při hodnocení spontánních porodů (tzn. bez forcepsů či vakuumextrakce, avšak včetně porodů s poraněním análního sfinkteru), se fekální inkontinence vykytla v 3,2 %. Inkontinence plynů po císařském řezu byla registrována v 22,8 % případech oproti 23,9 % po spontánních vaginálních porodech. Vzhledem k velmi malým číslům ze souboru je obtížné analyzovat RR císařského řezu pro přítomnost fekální inkontinence a rovněž pro její závažnost. Inkontinence plynů nebyla ani v tak krátkém odstupu od porodu statisticky rozdílná dokonce i s přihlédnutím, že veškeré epiziotomie byly mediánní [8].

Goldberg se retrospektivně zabýval kohortou 733 žen po porodu dvojčat [11]. Při rozdělení porodů na skupinu rodivší pouze císařským řezem (332 žen) a porodem/porody, kdy alespoň jeden byl veden vaginálně (401 žena), hodnotil frekvenci anální a fekální inkontinence v období v průměru 7,6 roku od porodu dvojčat. Průměrný věk celé kohorty byl 37 let. Fekální inkontinence byla zjištěna celkem v 7,5 % (5,8 % po císařském řezu vs. 11 % po vaginálním porodu). Při hodnocení pouze typu porodu byl tento rozdíl statisticky signifikantní (p = 0,02). Avšak v mnohočetné regresní analýze se statisticky signifikantním faktorem stal pouze věk (p = 0,0001). Únik plynů hlášený v 25 %, se v sedmiletém odstupu od porodu v obou sledovaných skupinách nelišil a věk zůstal jediným statisticky významným parametrem [11].

Rovněž tato studie vykazuje určité omezení pro generalizaci informace. Nebyla samostatně zhodnocena frekvence inkontinence v kratším odstupu od porodu. Rovněž není analyzována frekvence úniku, přestože je tato otázka v metodice studie uvedena. Vzhledem k charakteru studie nebyla skupina císařského řezu rozdělena na plánovaný a neodkladný, provedený v určité fázi vaginálního porodu. Některé porodnické parametry (délka 2. doby porodní, novorozenecká hmotnost, epiziotomie, poranění análního sfinkteru a vaginální operační porod) nebyly analyzovány [11].

Podobných závěrů docílila Nygaard na retrospektivní kohortní studii 30 let po porodu, kde prevalence anální inkontinence po císařském řezu (58 %) se příliš nelišila od vaginálního porodu s provedením epiziotomie (70 %) a i od porodu s poranění análního sfinkteru (76 %) [29].

Zajímavé jsou výsledky Abramova [1]. Jedná se o studii na 271 páru identických dvojčat, jejichž průměrný věk byl 47 let. Časový odstup od porodu je zde opět větší, není však přesně specifikován. Inkontinenční dotazník byl pacientkami vyplněn samostatně bez pomoci profesionálního pracovníka. Prevalence fekální inkontinence u pacientek po vaginálním porodu byla 17 % ve srovnání se 4 % ze skupiny po porodech výhradně císařským řezem (RR=0,39, p=0,11). Vzhledem k počtu pacientek tento rozdíl nebyl statisticky významný. Signifikantního rozdílu bylo dosaženo při porovnánvání věku nad 40 let a při alespoň 2 vaginálních porodech. Při hodnocení (pouze) úniku plynů nebyl rozdíl mezi císařským řezem a vaginálním porodem patrný (35 % vs. 27 %, RR=0,92, p=0,71). Dopad případné anální inkontinence na kvalitu života byl nižší u žen po císařském řezu, rozdíl však nedosáhl statistické významnosti (p=0,41). Ani jedna z devíti žen s elektivním císařským řezem neregistrovala příznaky anální inkontinence [1]. Podle popisu studie se nejedná o porovnávání dvojčat mezi sebou navzájem, ale o hodnocení celé skupiny. Údaje, kdy jedna sestra porodila pouze císařským řezem a druhá vaginálně, nejsou k dispozici.

Švédská populační studie hodnotila stav pánevního dna na 1336 ženách ve věku 40 a 60 let [40]. Z těchto žen 12 % nerodilo, 83 % žen absolvovalo vaginální porod a 5 % žen bylo porozeno výhradně císařským řezem. V hodnocení v úniku plynů resp. stolice nebyl nalezen žádný rozdíl mezi skupinou žen s vaginálním porodem v anamnéze ve srovnání s císařským řezem (OR vaginálního porodu = 1,1, resp. 0,8) [40].

Jiná populační studie z Jižní Austrálie hodnotila 3010 osob (1546 žen) randomizovaně vybraných [24]. Střední věk žen se lišil podle typu porodů (žádný porod: 30 let, pouze císařský řez: 41 let, pouze vaginální porod: 53 let, operační vaginální porod: 52 let). Z tohoto hlediska je obtížné porovnávat prevalenci únik plynů či fekální inkontinenci v jednotlivých skupinách. Nebyl nalezen rozdíl v úniku plynů resp. fekální inkontinenci po císařském řezu (9 % resp. 4 %) ve srovnání s vaginálním porodem (12,7 % resp. 4,6 %) [24].

Ultrasonografická a manometrická finská studie hodnotila 99 primigravid 16 týdnů po porodu [30]. Celkem 75 žen porodilo vaginálně a 24 císařským řezem. De novo anální inkontinenci či její zhoršení registrovalo 20 žen po vaginálním porodu a 2 ženy po císařském řezu (p=0,032). Tato studie je tedy jednou z mála, která pozoruje statisticky signifikantní rozdíl mezi císařským řezem a vaginálním porodem, sledovaná skupina je však velmi málo početná [30]. I zde 8 % žen po císařském řezu pozorovalo symptomy anální inkontinence či její zhoršení a tento nález je v souladu se závěry jiných autorů [21].

Další studie na velmi malé skupině 50 žen sice ukazuje rozdíl v celkové incidenci symptomů anální inkontinence po vaginálním porodu (17 žen, 43 %) ve srovnání s císařským řezem (2 ženy, 20 %), tato studie má však řadu nedostatků [12]. Není zmíněna metoda výběru, ženy byly hodnoceny po 6 týdnech po porodu, jako inkontinentní jsou označeny i ženy s jedinou referovanou epizodou. Ve skupině vaginálních porodů jsou zařazeny i ženy po klešťovém porodu a ženy s poraněním análního sfinkteru, které jsou známými významnými rizikovými faktory poporodní anální inkontinence. Do symptomů fekální inkontinence byly zařazeny ženy i s fekální urgencí či s problémy v rozlišení kontrolovaného úniku plynů od stolice. Při hodnocení vlivu císařského řezu na redukci výhradně vlastního úniku plynů či stolice již nebylo dosaženo žádného rozdílu [12].

Speciální studie Ravida byla provedena na 29 ženách s ileální pouch–anální anastomózou (a 49 porodech) [31]. Frekvence stolice a fekální inkontinence se v průběhu gravidity zhoršila. V 83 % se stav po porodu upravil a v 17 % zůstal zhoršen. Nebyl nalezen rozdíl mezi císařským řezem (24 případů) a vaginálním porodem (25 případů) [31].

Lal provedla 9 měsíců po porodu osobně dotazníkové hodnocení na skupině primipar, jejichž porody, podle studie, následovaly za sebou [18]. Celkem 184 žen podstoupilo císařský řez (z toho 80 elektivní) a 100 žen porodilo vaginálně. Anální inkontinence hodnocená pomocí obecně uznávaného dotazníku [16] se vyskytla v 5 % po císařském řezu a v 8 % po vaginálním porodu (RR=0,61). V selektivním hodnocení elektivních císařských řezů 3 ženy (4 %) pozorovaly nově symptomy anální inkontinence [18]. Popis frekvence a závažnosti anální inkontinence v jednotlivých skupinách není dostupný.

Největší dosud provedená multicentrická studie na toto téma hodnotila výskyt a frekvenci fekální inkontinence a úniku plynů 3 měsíce a 6 let po porodu [21, 22]. Tato studie je jedinečná v hodnocení časového posunu od porodu a změny ve výskytu a frekvenci symptomů.

V první fázi – 3 měsíce po porodu – odpovědělo 7879 žen, z nichž 3261 žen rodilo poprvé [21]. Fekální inkontinence se objevila ve 164 (8,8 %) případů ze 1872 spontánních porodů ve srovnání s 28 (5 %) ženami z 563 císařských řezů ve skupině primipar. Ve skupině multipar se fekální inkontinence se objevila ve 310 (10 %) případů ze 3092 spontánních porodů ve srovnání s 56 (9,7 %) ženami z 577 císařských řezů. Rozdělení na elektivní – plánovaný a akutní – neplánovaný císařský řez bylo provedeno, statistický význam separátního hodnocení vzhledem k početnosti v kohortách mělo pouze hodnocení ve skupině multipar. Fekální inkontinenci registrovalo 8 % žen po elektivním císařském řezu oproti 12,3 % ve skupině s akutním císařským řezem provedeným v průběhu porodu [21]. Tři měsíce po porodu byl císařský řez v této studii označen za hraničně významný projektivní faktor s OR 0,58 (p=0,038) [21]. Při hodnocení frekvence fekální inkontinence byl císařský řez opět označen za hraničně významný projektivní faktor s OR 0,36 [21]. V hodnocení samotného úniku plynů však negativní asociace nebyla nalezena [21]. Jedním z nedostatků této kvalitní studie je chybění informace předporodní inkontinence na podkladě jiných poruch (dráždivý tračník aj.).

Ve druhé fázi studie – 6 let po sledovaném porodu – bylo hodnoceno 4214 (54 %) žen [22]. Perzistující fekální inkontinence i frekvence symptomů byla podobná po spontánním porodu i císařském řezu. U primipar se fekální inkontinence po spontánním porodu vyskytovala ve 2,8 % ve srovnání s 2,1 % po císařském řezu a v celé skupině ve 3 % po spontánním porodu a 3,3 % po císařském řezu. Při hodnocení žen, které vždy porodily císařským řezem, 16 (13,7 %) žen ze 116 po elektivním císařském řezu a 22 (7,3 %) žen ze 300 po císařském řezu v průběhu porodu registrovalo symptomy fekální inkontinence 6 let po sledovaném porodu. V žádném případě nebyla zjištěna asociace ve prospěch císařského řezu. Dodatečně bylo zjištěno, že pouze 1 žena ze skupiny symptomatických žen po vždy provedeném elektivním císařském řezu má střevní onemocnění vysvětlující tyto potíže [22]. Při hodnocení úniku plynů bylo dosaženo stejných výsledků, a císařský řez se tedy nejeví projektivním faktorem poporodní anální inkontinence. Věk matky při sledovaném porodu a počet porodů (a rovněž forceps) byly faktory, kde byla prokázána mnohem výraznější spojitost s anální inkontinencí po porodu v tomto časovém horizontu.

Ve specificky zaměřené metaanalýze se McKenna zaměřil na skupinu žen, které při předchozím porodu utrpěly poranění análního svěrače [23]. Cílem této analýzy byla na základě dostupných dat do r. 2000 redukce anální inkontinence při provedení elektivního císařského řezu v dalším porodu. Bylo by zapotřebí 2,3 elektivních císařských řezů na prevenci jednoho případu anální inkontinence [23].

DISKUSE

Primární elektivní císařský řez nyní tvoří 4-18 % všech císařských řezů a 14-22 % všech elektivních císařských řezů [41]. Toto číslo může být v budoucnosti i vyšší, neboť některé evropské země chrání pomocí své legislativy právo ženy na císařský řez na žádost [39] či rozšiřují spektrum informovaného souhlasu, který zahrnuje výběr modality porodu [33].

Nedostatek jasných průkazů, že císařský řez je prevencí inkontinence, působí určitý nesoulad v přístupu zdravotníků k této operaci z důvodu prevence dysfunkcí pánevního dna, kdy jej někteří preferují [13, 15], zatímco jiní jsou zdrženlivější [35, 36]. Některé císařské řezy provedené v rozvinutých zemích vycházejí ze snahy o prevenci anální inkontinence či inkontinence moči [4, 20].

V současnosti jsou k dispozici informace, že incidence a stupeň anální inkontinence (zvláště u primipar) po elektivním císařském řezu je srovnatelná s neoperativním vaginálním porodem. Ani u starších rodiček není protektivní vliv císařského řezu prokázán [22]. Protože poranění análního sfinkteru (klinicky diagnostikované i tzv. okultní ruptura) je prokázáným rizikovým faktorem anální inkontinence, jsou výsledky dosavadních studií (i přes četné výhrady k jejich designu) skutečně zarážející.

Vzhledem k publikovaným případům závažné anální inkontinence i po elektivním císařském řezu či po akutním císařském řezu bez kontrakcí se tedy zdá, že gravidita samotná může vést k rozvoji anální inkontinence.

Pokud císařský řez má nějaký vliv v redukci incidence anální inkontinence, jeho význam je krátkodobý a podle největší studie činí asi 40 % ve 3 měsících po porodu [30]. V hodnocení anální inkontinence po několika letech již prakticky v žádné studii nejsou zaznamenány rozdíly mez skupinami a jiné, neporodnické faktory, zvláště vliv věku, převažují. Hodnocení v období mezi 3 měsíci a 6 roky po porodu bylo provedenou zatím pouze jednou studií [18].

Částečným vysvětlením, proč nejen porod, ale zvláště vlastní gravidita přispívá k rozvoji poruch pánevního dna (a tedy i anální inkontinence) může být význam relaxinu, jehož hodnoty jsou nejvyšší ve II. trimestru [24]. Relaxin má svou roli v remodelaci pojivové tkáně nejen dělohy a pánevních kloubů, ale i oblasti perinea [25]. Předpokládá se, že relaxin aktivuje kolagenolýzu pomocí kolagenázy a kolagen-peptidázy. I když rovněž aktivuje fibroblasty k tvorbě nového kolagenu, tento kolagen není již tak pevný (hustý) pro větší obsah vody [17].

Dalším vysvětlením může být dlouhodobě zvýšený tlak na svaly (levátor ani) a vazy pánevního dna.

Je prokázáno, že anální inkontinence může vzniknout po vaginálním porodu, ale i neporodnické faktory mohou hrát významnou roli v její genezi. Věk, fyzikální parametry, genetické či etnické rozdíly, rozdíly v inervaci kontinenčního mechanismu či schopnosti reinervace po denervačním procesu, vlastní vnímání symptomů anální inkontinence se podílejí na komplexnosti tohoto problému a další studie jsou zapotřebí pro jeho větší pochopení [19].

V současné době je tedy kontroverzní císařský řez z důvodu prevence anální inkontinence doporučit.

Jiná situace nastává v případě pacientky, která po předchozím vaginálním porodu pozorovala (či dosud pozoruje) symptomy anální inkontinence, které snižují kvalitu jejího života. Pokud je navíc při endoanální sonografii diagnostikován výraznější defekt análního sfinkteru, další vaginální porod může zhoršit popisované potíže. Vzhledem k faktu, že početnější randomizovaná studie v tomto případě neexistuje, je postup při ukončení další gravidity individuální a příklon k provedení císařského řezu velmi liberální.

Při analýze problémů v časovém odstupu od porodu je velice obtížné provést kvalitní studii s dobrou výpovědní hodnotou. Je nutné vzít v úvahu mnoho parametrů:

  1. fekální inkontinence (únik plynů) před prvním porodem (přítomnost poruchy či onemocnění způsobující tuto inkontinenci);
  2. jejich frekvence, dopad na kvalitu života;
  3. fekální inkontinence (únik plynů) v krátkém období po prvním porodu, rozdělení podle typu porodu (spontánní porod / forceps / vakuumextrakce / elektivní císařský řez / císařský řez v průběhu porodu);
  4. další porodnické parametry v průběhu prvního porodu (věk matky, epiziotomie, porodní poranění, porodnické operace, novorozenecká hmotnost, 2. dobu porodní;
  5. vznik poruchy, onemocnění či provedení lékařského zákroku (hemoroidektomie…), které mohou způsobit fekální inkontinence (únik plynů) v mezidobí bez ohledu na význam porodu;
  6. vliv časového odstupu od prvního porodu (absolutní věk ženy);
  7. vliv dalšího porodu v mezidobí a rozdělení původně 5 skupin (viz bod 3) na 30 (= 52 + skupiny žen bez dalšího porodu) event. při vynechání porodnických operací z původních 3 skupin rozdělení na výsledných 12;
  8. začlenění dalších porodnických faktorů (viz bod 4).

Je pravděpodobné, že podobná studie nebude z technických důvodů nikdy provedena. Skutečně ideální studie na velké kohortě žen, která by mapovala výskyt a závažnost obtíží v průběhu jejich života, by byla velice obtížná, nákladná a její celkové trvání (několik desítek let) by mohlo tuto studii odsoudit jako zastaralou a nepřínosnou vzhledem k rychlosti rozvoje medicíny.

Cílem tohoto článku není hodnocení předností i rizik císařského řezu ve srovnání s vaginálním porodem. Při vytváření skutečného informovaného souhlasu v souvislosti s císařským řezem (nejen na žádost) je nutností posouzení všech stránek u všech typů porodu. Je nutné rozlišovat akutní císařský řez od plánovaného, primárního elektivního císařského řezu a posuzovat rovněž zdravotní stav pacientky, která císařský řez podstoupí, a pacientku informovat podle toho, do které skupiny náleží.

Kromě rizika fetální mortality a morbidity a mateřské mortality musí informovaný souhlas obsahovat i nespočet údajů poporodní mateřské morbidity (kromě dysfunkcí pánevního dna i riziko hysterektomie, poporodního krvácení, riziko transfuze, děložní infekce, komplikace hojení porodního poranění, rehospitalizace, tromboembolickou nemoc ale i jiné studované parametry, jako apendicitidu či cholecystolitiázu).

Dalším bodem, s kterým musí být pacientka seznámena, jsou souvislosti zvoleného typu porodu s průběhem budoucí gravidity a porodem (děložní ruptura, poruchy placentace) a rovněž s jeho vztahem k dalším možným operacím (hysterektomie, její typ a možné komplikace).

ZÁVĚR

Císařský řez podle současných názorů není spojen se signifikantní redukcí symptomů anální inkontinence. Existující znalosti nám zatím nedovolují dostatečné změření rizika a výhod císařského řezu ve srovnání s vaginálním porodem a vztahu obou modalit k rozvoji inkontinence.

Specifické rizikové skupiny rodiček (s předchozí anální inkontinencí, s předchozím rozsáhlým porodním poraněním, po operativním vaginálním porodu apod.) nejsou ještě dostatečně identifikovány.

MUDr. V. Kališ

Gynek.-porod. klinika LF UK a FN

Alej Svobody 80

304 60 Plzeň

Email: kalisv@fnplzen.cz


Zdroje

1. Abramov, Y., Sand, PK., Botros, SM., et al. Risk factors for female anal incontinence: new insight through the Evanston-Northwestern twin sisters study. Obstet Gynecol, 2005, 106, 4, p. 726-732.

2. Abramowitz, L., Sobhani, I., Ganansia, R., et al. Are sphincter defects the cause of anal incontinence after vaginal delivery? Results of a prospective study. Dis Colon Rectum, 2000, 43, p. 590-596; discussion p. 596-598.

3. Allen, RE., Hosker, GL., Smith, ARB., Warrell, DW. Pelvic floor damage and childbirth: a neurophysiological study. Br J Obstet Gynaecol, 1990, 97, p. 770-779.

4. Al-Mufti, R., McCarthy, A., Fisk, NM. Obstetricians’ personal choice and mode of delivery. Lancet, 1996, 24, 347(9000), p. 544.

5. Bollard, RC., Gardiner, A., Duthie, GS., Lindow, SW. Anal sphincter injury, fecal and urinary incontinence: a 34-year follow-up after forceps delivery. Dis Colon Rectum, 2003, 46 8, p. 1083-1088.

6. Chaliha, C., Sultan, AH., Bland, JM., et al. Anal function: effect of pregnancy and delivery. Am J Obstet Gynecol, 2001, 185, 2 , p. 427-432.

7. Donnelly, V., Campbell, D., Johnson, H., et al. Obstetric factors associated with anal canal damage during first delivery. Proceedings of 27th British Congress of Obstetrics and Gynaecology: Dublin 4-7 July 1995: Abstract No. 211.

8. Eason, E., Labrecque, M., Marcoux, S., Mondor, M. Anal incontinence after childbirth. CMAJ. 2002, 166, 3 , p. 326-330.

9. Faltin, DL., Otero, M., Petignat, P., et al. Women’s health 18 years after rupture of the anal sphincter during childbirth: I. Fecal incontinence. Am J Obstet Gynecol, 2006, 194, 5 , p. 1255-1259.

10. Fynes, M., Donnelly, VS., O’Connell, PR., O’Herlihy. C. Cesarean delivery and anal sphincter injury. Obstet Gynecol, 1998, 92, 4, Pt 1 , p. 496-500.

11. Goldberg, RP., Kwon, C., Gandhi, S., et al. Prevalence of anal incontinence among mothers of multiples and analysis of risk factors. Am J Obstet Gynecol, 2003, 189, 6, p. 1627-1630; discussion p. 1630-1631.

12. Hall, W., McCracken, K., Osterweil, P., Guise, JM. Frequency and predictors for postpartum fecal incontinence. Am J Obstet Gynecol, 2003, 188, 5, p. 1205-1207.

13. Handa, VL., Harris, TA., Ostergard, DR. Protecting the pelvic floor: obstetric management to prevent incontinence and pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol, 1996, 88, 3, p. 470-478.

14. Hannah, ME., Hannah, WJ., Hodnett, ED., et al. Outcomes at 3 months after planned cesarean vs planned vaginal delivery for breech presentation at term: the international randomized Term Breech Trial. JAMA, 2002, 287, 14 , p. 1822-1831.

15. Heit, M., Mudd, K., Culligan, P. Prevention of childbirth injuries to the pelvic floor. Curr Womens Health Rep, 2001, 1, 1, p. 72-80.

16. Hiller, L., Radley, S., Mann, CH., et al. Development and validation of a questionnaire for the assessment of bowel and lower urinary tract symptoms in women. BJOG, 2002, 109, 4, p. 413-423.

17. Jackson, SL., Hull, TL. Fecal incontinence in women. Obstet Gynecol Surv, 1998, 53, p. 741-751.

18. Lal, M., Mann, C., Callender, R., Radley, S. Does cesarean delivery prevent anal incontinence? Obstet Gynecol, 2003, 101, 2, p. 305-312.

19. Lal, M. Prevention of urinary and anal incontinence: role of elective cesarean delivery. Curr Opin Obstet Gynecol, 2003, 15, 5, p. 439-448.

20. Land, R., Parry, E., Rane, A., Wilson, D. Personal preferences of obstetricians towards childbirth. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2001, 41, 3, p. 249-252.

21. MacArthur, C., Glazener, CM., Wilson, PD., et al. Obstetric practice and faecal incontinence three months after delivery. BJOG, 2001, 108, 7, p. 678-683.

22. MacArthur, C., Glazener, C., Lancashire, R., et al. Faecal incontinence and mode of first and subsequent delivery: a six-year longitudinal study. BJOG, 2005, 112, 8, p. 1075-1082.

23. McKenna, DS., Ester, JB., Fischer, JR. Elective cesarean delivery for women with a previous anal sphincter rupture. Am J Obstet Gynecol, 2003, 189, 5, p. 1251-1256.

24. MacLennan, AH., Nicolson, R., Green, RC. Serum relaxin in pregnancy. Lancet, 1986, 2, 8501, p. 241-243.

25. MacLennan, AH. The role of the hormone relaxin in human reproduction and pelvic girdle relaxation. Scand J Rheumatol, Suppl, 1991, 88, p. 7-15.

26. MacLennan, AH., Taylor, AW., Wilson, DH., Wilson, D. The prevalence of pelvic floor disorders and their relationship to gender, age, parity and mode of delivery. BJOG, 2000, 107, 12, p. 1460-1470.

27. Nazir, M., Carlsen, E., Nesheim, BI. Do occult anal sphincter injuries, vector volume manometry and delivery variables have any predictive value for bowel symptoms after first time vaginal delivery without third and fourth degree rupture? Acta Obstet Gynecol Scand, 2002, 81, 8, p. 720-726.

28. Nelson, RL., Westercamp, M., Furner, SE. A systematic review of the efficacy of cesarean section in the preservation of anal continence. Dis Colon Rectum, 2006, 49, 10, p. 1587-1595.

29. Nygaard, IE., Rao, SS., Dawson, JD. Anal incontinence after anal sphincter disruption: a 30-year retrospective cohort study. Obstet Gynecol, 1997, 89, p. 896-901.

30. Pinta, TM., Kylanpaa, ML., Teramo, KA., Luukkonen, PS. Sphincter rupture and anal incontinence after first vaginal delivery. Acta Obstet Gynecol Scand, 2004, 83, 10, p. 917-922.

31. Ravid, A., Richard, CS., Spencer, LM., et al. Pregnancy, delivery, and pouch function after ileal pouch-anal anastomosis for ulcerative colitis. Dis Colon Rectum, 2002, 45, 10, p. 1283-1288.

32. Rieger, N., Schloithe, A., Saccone, G., Wattchow, D. A prospective study of anal sphincter injury due to childbirth. Scand J Gastroenterol, 1998, 33, 9, p. 950-955.

33. Ryding, EL. Investigation of 33 women who demanded a cesarean section for personal reasons. Acta Obstet Gynecol Scand, 1993, 72, 4, p. 280-285.

34. Snooks, S., Swash, M., Setchell, M., Henry, MM. Injury to innervation of pelvic floor sphincter musculature in childbirth. Lancet, 1984, 2, p. 546-550.

35. Stirrat, GM. The place of caesarean section. Contemp Rev Obstet Gynaecol, 1998, 10, p. 177-184.

36. Sultan, AH. Invited editorial. Dis Col Rectum, 2000, 43, p. 596.

37. Sultan, AH., Kamm, MA., Hudson, CN., et al. Anal sphincter disruption during vaginal delivery. N Engl J Med, 1993, 329, p. 1905-1911.

38. Sultan, AH., Stanton, SL. Preserving the pelvic floor and perineum during childbirth.-elective caesarean section? Br J Obstet Gynaecol, 1996, 103, p. 731-734.

39. Tranquilli, AL., Garzetti, GG. A new ethical and clinical dilemma in obstetric practice: cesarean section “on maternal request”. Am J Obstet Gynecol, 1997, 177, 1, p. 245-246.

40. Uustal Fornell, E., Wingren, G., Kjolhede, P. Factors associated with pelvic floor dysfunction with emphasis on urinary and fecal incontinence and genital prolapse: an epidemiological study. Acta Obstet Gynecol Scand, 2004, 83, 4, p. 383-389.

41. Wax, JR., Cartin, A., Pinette, MG., Blackstone, J. Patient choice cesarean: an evidence-based review. Obstet Gynecol Surv, 2004, 59, 8, p. 601-616.

42. Zetterstrom, J., Mellgren, A., Jensen, LL., et al. Effect of delivery on anal sphincter morphology and function. Dis Colon Rectum, 1999, 42, 10, p. 1253-1260.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 2

2008 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se