Adrenokortikálne choroby v gravidite


Adrenocortical Disorders in Pregnancy

Adrenocortical disorders in pregnancy are rare, but unrecognized of them are associated with higher maternal and fetal morbidity. The diagnosis is more complicated because of physiologic changes hormones and frequently lacking normative datas during pregnancy.

Therefore increased attention could allow early diagnosis and treatment, that improve prognosis for both the mother and fetus.

Key words:
pregnancy, Cushing’s syndrom, primary aldosteronism, Addison’s disease, congenital adrenal hyperplasia


Autoři: A. Kreze jr. 1;  M. Pura 2;  M. Kosák 1
Působiště autorů: II. interní oddělení FNB Praha, primář MUDr. J. Koskuba 1;  NEDÚ Ľubochňa, primár MUDr. P. Vaňuga, PhD 2
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2008, 73, č. 2 s. 122-124

Souhrn

Adrenokortikálne choroby v gravidite sú vzácne, ale nerozpoznané sú spojené s vyššou materskou a fetálnou morbiditou. Diagnóza je komplikovanejšia pre fyziologické zmeny hormónov a často chýbanie normatívnych dát v gravidite.

Preto zvýšená pozornosť k týmto chorobám by mala umožniť včasnú diagnózu a liečbu, aby sa zlepšila prognóza pre plod aj matku.

Kľúčové slová:
gravidita, Cushingov syndróm, primárny aldosteronizmus, Addisonova choroba, kongenitálna adrenálna hyperplázia

CUSHINGOV SYDRÓM

Cushingov sydróm (CS) sa v klinickej prezentácii v gravidite neliši od negravidnej populácie. Príčiny CS sa ale líšia v gravidite od negravidnej populácie. Adrenálny pôvod v tehotnosti predstavuje 60 % (adenóm 90 %, karcinóm 10 %) oproti 15 % netehotných [9]. CS je v tehotnosti spojený s materskou morbiditou: preeklampsia, oligohydramnion, artériová hypertenzia, diabetes mellitus, zhoršená hojivosť rán, oportúnne infekcie, fraktúry, kongestívne zlyhávanie srdca a proximálna myopatia a fetálnym postihnutím: spontánny abort, perinatálna smrť, predčasný pôrod, rastová retardácia [4, 7]. Preto je včasná diagnostika kritická. V prvom trimestri je exkrécia kortizolu podobná ako u negravidných žien, v druhom a treťom trimestri sa zvyšuje. V gravidite sa zachováva cirkadiánny rytmus kortizoliémie. Za diagnostický nález pre CS sa považuje v druhom a treťom trimestri trojnásobné zvýšenie voľného močového kortizolu a porušená cirkadiánna variácia kortizoliémie [12]. Druhý krok je diferenciácia príčiny. V prípade suprimovaného ACTH (< 1,1 pmol/l) je adrenálna príčina CS. Táto hodnota platí u negravidných žien, u gravidných žien ACTH nemusí byť suprimovaný pravdepodobne pre pokračujúcu stimuláciu placentárnym CRH, alebo ACTH [2]. Tu je alternatívou silnejší dexametazonový test. Až sa potvrdí suprimovaný ACTH, vizualizujú sa nadobličky pomocou ultrazvukového vyšetrenia, alebo magnetickej rezonancie (MRI). MRI je kontraindikovaná v prvom trimestri, pre potencionálny teratogénny efekt a doporučuje sa až po 32. týždni gravidity. Chirurgická liečba sa doporučuje v druhom trimestri, ako sekundárna alternatíva je medikamentózna liečba metyraponom, alebo ketokonazolom [10]. Pozdejšie diagnostikovaný CS sa ponecháva na medikamentóznej liečbe a chirurgický výkon nasleduje až po pôrode. V prípade diagnózy adrenálneho karcinómu vo včasnej gravidite, táto sa ukončuje a lieči sa definitívne karcinóm. Každý pacient po chirurgickej liečbe vyžaduje glukokortikoidnú substitúciu až do úpravy hypotalamo-hypofyzárnej osi. Substitúcia glukokortikoidmi nesuprimuje fetálnu hypotalamo-hypofyzárnu os a minimálne prenikajú do materského mlieka [13].

PRIMÁRNY ALDOSTERONIZMUS

V litertúre sa popísalo 31 prípadov primárneho aldosteronizmu (PA) v gravidite [10]. Počas tehotnosti sa jedná v 60 až 70 % prípadov o adenóm produkujúci aldosterón [14], zvyšok tvorí idiopatický hyperaldosteronizmus. Prezentuje sa klasickými príznakmi, až na proteinúriu v 52 % prípadov a až v 40 % majú tehotné ženy s PA normálnu koncentráciu kália [11, 13].Komplikácie PA v gravidite predstavujú abrupcia placenty, vyskytli sa dva úmrtia plodu intrauterínne, a je pomerne vysoké riziko predčasného pôrodu a to až v 52 % [10]. Ešte pred potvrdením diagnózy musí byť hypokaliémia korigovaná a podávanie medikamentov, ktoré ovplyvňujú renín-angiotenzín-aldosterónovú os sa musí prerušiť. Ku kontrole vysokého tlaku krvi je možné použiť alfa metyldopu [5]. Počas tehotenstva dochádza k zvýšeniu koncentrácie aldosterónu do pásma hyperaldosteronizmu negravidných žien, preto bazálne hodnoty plazmatického aldosterónu sú ťažko interpretovateľné. PRA je znížené u PA a v gravidite je naopak zvýšené. U tehotných žien s PA koncentrácia PRA ostáva suprimované, a preto je hodnotným a diagnostickým nálezom. K potvrdeniu autonómnej sekrécie aldosterónu je možné využiť sodné supresné testy. V tehotnosti je ale riziko volumového preťaženia, zhoršenia hypokaliémie a chýbanie diagnostických kritérií.

Reakcia PRA a aldosterónu na ortostázu sú v fyziologickej tehotnosti zachované, ale podobne nie sú stanovené referenčné hranice. Tento test dokáže niekedy rozlíšiť adenóm od bilaterálnej hyperplázie, ale diagnostická presnosť v gravidite nie je známa. Po diagnóze PA nasleduje vizualizácia nadobličiek, kde sa preferuje vyšetrenie magnetickou rezonanciou. Pri náleze adrenálneho makronodulu nad 1 cm a normálnej kontralaterálnej nadobličky je racionálna adrenalektómia postihnutej nadobličky. V prípade nejednoznačného nálezu sa doporučuje doplniť diagnostické testy a operačný zákrok v postpartálnej perióde. Adrenalektómia je vhodná v prípade diagnózy adenómu v druhom trimestri laparoskopickou intervenciou [6]. Medikamentózna liečba je indikovaná v prípade adrenálnej hyperplázie a pozdne diagnostikovaného adenómu. V tehotnosti je možné použiť amilorid a z hypotenzív sú najefektívnejšie blokátory kalciového kanála ktoré sú efektívnejšie ako beta blokátory a alfa metyldopa [8].

ADDISONOVA CHOROBA

Incidencia Addisonovej choroby (ACH) v gravidite sa podľa jedinej štúdie pohybuje 1 : 3000 pôrodov [1]. Gestačná ACH bola spojená s intrauterinnou rastovou retardáciou, nízkou pôrodnou hmotnosťou a vyššou fetálnou mortalitou [4]. Diagnóza v gravidite je čiastočne maskovaná transplacentárnym prenosom kortizolu od fétu k matke. Najčastejšia manifestácia je peripartálne a po pôrode. Vznikajú klasické klinické príznaky, ktoré ale môžu byť chybne pričítané hyperemesis gravidarum. V prípade podozrenia na ACH u nestabilnej pacientky (zvracanie, kŕče, kóma) sa odoberie vzorka krvi na stanovenie ACTH a kortizolu a pokračuje sa liečbou ako v prípade adrenokortikálnej krízy netehotných. Ranný kortizol menej ako 83 nmol/l a ACTH > 22 pmol/l svečia pre primárnu adrenokortikálnu insuficienciu. Hodnota kortizolu > 552 nmol/l v prvom a včasnom druhom trimestri vylučujú ACH. V druhom a treťom trimestri sa doporučuje ACTH test (pre fyziologické zvýšenie CBG). V prípade 250 μg ACTH testu a používajú hodnoty ako u netehotných, ale s menšou presnosťou a nedostatkom referenčných dát. Liečbné schémy sú rôzne, súhlas je že sa používa hydrocortison spravidla 2/3 dávky ráno a 1/3 na obed. Je možno podať 20 mg ráno a 10 mg na obed, alebo 12–15 mg/m2 s podobným rozdelením. Počas vaginálneho pôrodu sa doporučuje dávku zdvojnásobiť, alebo podať jednu dávku hydrocortisonu – 50 mg i.m., alebo i.v. v druhej pôrodnej dobe. V prípade sectio Cesarea sa pred pôrodom podá 100 mg hydrokortisonu i.m alebo i.v. a pokračuje sa v 6–8 hodinových infúziách s hydrokortisonom. Po 48 hodinách (nekomplikovaného pôrodu) sa vracia na substitučnú dávku [10].

KONGENITÁLNA ADRENÁLNA HYPERPLÁZIA

Pre páry, ktoré mali postihnuté dieťa deficitom 21-hydroxylázy, je možnosťou prenatálna diagnostika a liečba tohoto deficitu u ďaľšieho dieťaťa. Vykonáva sa genotypizáciou génu CYP21 u rodičov. V prípade heterozygotného postihnutia sa podáva dexametazon v dávke 20 μg/kg predtehotenskej telesnej hmotnosti od diagnózy gravidity. Cieľom je inhibícia fetálneho ACTH a prevencia virilizácie ženského plodu. Medzi 9.–11. týždňom gravidity sa hodnotí choriový klk na prítomnosť génu CYP21. V prípade mužského plodu a nepostihnutého ženského plodu sa liečba prerušuje. Výsledky tejto stratégie boli lepšie, ako začatie liečby po 9. týždni gravidity, alebo užitím nižšej dávky dexametazónu. Až u 50 % žien môže vzniknúť vyšší prírastok hmotnosti, edémy, porucha glukózovej tolerancie a artériová hypertenzia [10].

MUDr. A. Kreze jr., Ph.D.

II. interní oddělení FNB

Budínova 2

180 00 Praha 8


Zdroje

1. Albert, E., Dalaker, K., Jorde, R., et al. Addison@s disease and pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand, 1989, 68, 2, p. 185-187.

2. Arnaldi, G., Angeli, A., Atkinson, AB., et al. Diagnosis and complications of Cushing’s syndrome: a consensus statement. JCEM, 2003, 88, p. 5593-5602.

3. De Groot, PC., Van Kamp, IL., Zweers, EJ., et al. Oligohydramnios in a pregnant woman with Cushing’s syndrome caused by an adrenocortical adenoma. J Matern Fetal Neonatal Med, 2007, 20, p. 431-434.

4. Gradden, C., Lawrence, D., Doyle, PM., et al. Uses of error: Addison’s disease in pregnancy. Lancet, 2001, 375, p. 1197.

5. Hammond, TG., Buchanan, JG., Scoggins, BA., et al. Primary hyperaldosteronism in pregnancy. Aus NZ J Med, 1982, 12, p. 537-539.

6. Kar, P., Cummings, M. Pregnancy, hyperaldosteronism and an adrenal mass – were we Conned? Endocrine abstracts, 2007, 13, p. 35.

7. Kita, M., Sakalidou, M., Sarazatis, A., et al. Cushing’s syndrome in pregnancy: report of a case and reviw of the literature. Hormones (Athens), 2007, 6, p. 242-246.

8. Laurel, MT., Kabadi, UM. Primary hyperaldosteronism. Endocrine Pract, 1997, 3, p. 47-53.

9. Lindsay, JR., Lonklaas, J., Oldfield, EH., et al. Cushing@s syndrome during pregnancy: personal experience and review of the litareure. JCEM, 2005, 90, p. 3007–3083.

10. Lindsay, JR., Lynnete, K., Nieman, LK. Adrenal disorders in pregnancy. Endocrinol Metab Clin N Am, 2006, 35, p. 1-20.

11. Okawa, T., Asano, K., Hashimoto, T., et al. Diagnosis and management of primary aldosteronism in pregnancy: case report and review of literature. Am J Perinatol, 2002, 19, p. 31-36.

12. Putignano, P., Toja, P., Dubini, A., et al. Midnight salivary cortisol versus urinary free and midnight serum cortisol as screening test for Cushing’s syndrome. JCEM, 2003, 88, p. 4153-4157.

13. Sam, S., Molitch, ME. Timing and special concern regarding endocrine surgery during pregnancy. Endocrinol Metab Clin N Am, 2003, 32, p. 337-354.

14. Solomon, GC., Thiet, M., Moore, F., et al. Primary hyperaldosteronism in pregnancy. Obstet Gynecol, 1996, 41, p. 255–258.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 2

2008 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se