The Endometriosis Combined Treatment Results of the Department of Gynecology and Minimally Invasive Therapy, Na Homolce Hospital, Prague in six years period 2001 - 2007
Objective: The endometriosis combined treatment optimisation on the basis of own results.
Design: The retrospective clinical study.
Department: Department of Gynecology and Minimally Invasive Therapy, Na Homolce Hospital Prague.
Methods: The retrospective analysis of the endometriosis treatment results on the basis of subjective severity and the inspection laparoscopy objective determination including work-up and imaging examinations.
Results: Out of 586 patients, who underwent endometriosis combined (surgical and medicamentous) treatment, there were 91% of patients with no subjective severity with normal inspection laparoscopy determination in area of lesser pelvis.
Conclusion: 91% of treatment success entitles us to consider that our method of the endometriosis treatment is an option for future. We plan a long term monitoring of patients after restore to health within a period of years and percentage of pregnancy success, which we monitored alongside patients with the deep-infiltrating endometriosis.
Key words: endometriosis, surgical treatment, medicamentous treatment, add-back therapy, laparoscopy
Autoři: L. Pelíšek; V. Kempe; M. Kolrusová; D. Struppl Působiště autorů: Oddělení gynekologie i minimálně invazivní chirurgie, Nemocnice Na Homolce, Praha, primář MUDr. Z. Zelenka Vyšlo v časopise: Ceska Gynekol 2008; 73(2): 125-127
Cíl studie: Optimalizovat kombinovanou léčbu endometriózy na základě vlastních výsledků.
Typ studie: Retrospektivní klinická studie.
Název a sídlo pracoviště: Oddělení gynekologie a minimálně invazivní chirurgie Nemocnice Na Homolce, Praha.
Metodika: Retrospektivní analýza výsledků léčby endometriózy na základě subjektivních obtíží a objektivního nálezu při kontrolní laparoskopii včetně laboratorních a zobrazovacích vyšetření.
Výsledky: Z 586 pacientek, léčených pro endometriózu v šestiletém období kombinovanou léčbou operační a medikamentózní, bylo při kontrolní laparoskopii 91 % bez subjektivních potíží s normálním nálezem v oblasti malé pánve, zjištěném laparoskopicky.
Závěr: 91% úspěšnost léčby nás opravňuje se domnívat, že naše metoda léčby endometriózy je určitou variantou do budoucnosti. Chystáme dlouhodobé sledování vyléčených pacientek v horizontu let a percentuální úspěšnost otěhotnění, kterou jsme sledovali u pacientek s hlubokou infiltrativní endometriózou.
Klíčová slova: endometrióza, operační léčba, medikamentózní léčba, add back terapie, laparoskopie
Rostoucí výskyt endometriózy, související mj. s dokonalejší diagnostikou, nás nutí hledat optimální metody její léčby. Nejasná etiologie, zcela insuficientní klasifikace a staging onemocnění spolu s nevyzpytatelným vývojem nemoci činí optimalizaci terapie velmi obtížnou.
Soubor tvoří 586 pacientek s diagnózou endometriózy stanovenou pooperační biopsií.
Charakteristiku souboru při primárním zákroku vystihuje tabulka 1.
Tab. 1. Charakteristika souboru při primárním zákroku
Na základě subjektivních potíží, palpačního event.ultrazvukového nálezu včetně magnetické rezonance u hluboké infiltrativní endometriózy, po zhodnocení laboratorních parametrů včetně CA 125 je proveden laparoskopický primární operační zákrok s odběrem reprezentativní biopsie. Následuje hormonální terapie Nafarelinem nosní spray 0,4 mg/den (Synarel) s add back terapií Tibolonem 2,5 mg/den (Livial). Délka terapie se řídí aktivitou endometriózy, stanovenou histochemicky faktorem Ki 67. Aktivita nízká je do 10 %, střední 10-40 % a vysoká nad 40 %. Rovněž sledujeme výskyt estrogenových a progesteronových receptorů. Délka terapie je 3 měsíce u endometriózy s aktivitou mírnou a střední, 6 měsíců s aktivitou vysokou. Velmi zajímavý je minimální rozdíl v aktivitě a výskytu receptorů u bioptických vzorků z rozdílných lokalizací. Uvedené skutečnosti shrnují tabulky 2, 3 a 4.
Tab. 2. Typy dominantních zákroků při primární operaci
Tab. 3. Dominující lokalizace při primárním zákroku
Tab. 4. Výsledky biopsie podle lokalizace v procentech žlázové a stromální složky receptorů a aktivity Ki67
Snášenlivost terapie byla velmi dobrá, pouze 20 % souboru udalo zcela minimální vegetativní obtíže.
Při kontrolní laparoskopii byl v 91 % zcela fyziologický pánevní nález a pacientky byly zcela bez subjektivních potíží. Zbylých 9 % pacientek udávalo pánevní bolesti, jejichž intenzita byla výrazně snížená v porovnání s dobou před primárním zákrokem, nebo byla laparoskopicky verifikována reziduální endometrióza peritoneální lokalizace, biopticky bez aktivity, která byla chirurgicky sanována.U pacientek s hlubokou infiltrativní endometriózou do pěti let od operace otěhotnělo 38 % souboru.
Obr. 1. Peritoneální forma endometriózy - stav po excizi ložiska
Obr. 2. Stav po resekci endometriomu ovaria vpravo
Mezi nové a důležité aspekty naší práce patří nepochybně velikost souboru, čítajícího 586 pacientek, komplexně léčených a sledovaných po dobu terapie. Dalším pozitivem je podrobná histologická verifikace včetně hormonálních receptorů a určení aktivity endometriózy. Nezanedbatelný je minimálně invazivní operační přístup a sledování následných gravidit u pacientek s hlubokou infiltrativní endometriózou. Ze světových a českých literárních údajů, jejichž seznam je na konci práce,vyplývá malá citlivost k medikamentózní léčbě u hluboké pánevní endometriózy a u ovariální endometriózy. Dále chirurgická léčba endometriózy zlepšuje výsledky otěhotnění u pacientek se III. a IV. stadiem onemocnění.
Délka medikamentózní léčby nemá přesáhnout 6 měsíců a je vhodná add back terapie. Medikamentózní léčba dále zlepšuje symptomy bolesti a oddaluje recidivu nemoci. Hladina Ca 125 koreluje s tíží nemoci a odpovídá na operační i medikamentózní léčbu.
Naše práce není receptem na léčbu endometriózy, sleduje pouze výsledky a metody léčby v našem souboru pacientek.
91% úspěšnost kombinované léčby endometriózy nás opravňuje považovat naši strategii léčby za velmi uspokojivou. Předmětem diskusí bude délka, typ a nutnost medikamentózní terapie.
Zcela evidentní výhodou je minimálně invazivní přístup při operační léčbě s ohledem na compliance a pooperační komfort pacientek.
Přínosem je dlouhodobé sledování a léčebné protokoly, stejně tak zásadní zdokonalení klasifikace, zohledňující i nemorfologické charakteristiky endometriózy.
MUDr. L. Pelíšek
Oddělení gynekologie i minimálně invazivní chirurgie
Nemocnice Na Homolce
Roentgenova
150 00 Praha 5
1. Holub, Z., Kužel, D., a kol. Minimálně invazivní operace v gynekologii. Praha: Grada, Avicenum, 2005, s.54-66.
2. Jones, KD., Sutton, C. Patient satisfaction and changes in pain scores after ablative laparoscopic surgery for stage III.-IV. Endometriosis and endometriotic cysts. Fertil Steril, 2003, 79, p. 1086-1090.
3. Keckstein, J., Ulrich, U., Kandolf, O., et al. Laparoscopic therapy of intestinae endometriosis and the ranking of drug treatment. Zbl. Gynek., 2003, 125, p. 259-266.
4. Mára, M., Fučíková, Z. ,Kužel, D., et al. Laparoskopie při chronické pánevní bolesti – retrospektivní klinická studie. Čes Gynek, 2002, 67, s. 38-46.
5. Stratton, P., Winkel, C., Premukumar, A. Diagnostic accuracy of laparoscopy, magnetic resonance imaging, and histopatologic examination for the detection of endometriosis. Fertil Steril, 2003, 79, p. 1078-1085.
6. Valle, RF., Sciarra, JJ. Endometriosis: treatment strategies. Ann NY Acad Sci, 2003, 997, p. 229-239.
7. Vercellini, P., Aimi, G., Busacca, M. Laparoscopic uterosacral ligament resection for dysmenorrheal associated with endometriosis: results of a randomized, controlled trial. Fertil Steril, 2003, 80, p. 310-319.
8. Winkel, CA. Evaluation and management of women with endometriosis. Obstet Gynec, 2003, 102, p. 397-408.
Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova
Nemáte účet? Registrujte se
Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.
