První zkušenosti s personalizovaným posuzováním stupně závislosti pro účely příspěvku na péči


First experience with the personalised dependence degree assessment for the purposes of care allowance

Personalised medicine in disability assessment was first implemented in 2010. It was not until two years later that the medical assessment paradigm used for dependence degree assessment for the purposes of care allowance was transformed. Since January 2012, there has been an aggregation of the 36 self-care and self-sufficiency tasks into ten basic living needs , i.e. mobility, orientation, communication, food intake, putting on clothes and shoes, body hygiene, using the toilet, health care, personal activities, and household cleaning. Until the present moment, more than 150 thousand assessment cases have confirmed that personalised assessment of functional disabilities represents a significant improvement in the individualised approach to all clients of the social security system. The increase in the number of patients with confirmed dependence degrees III and IV has demonstrated that modern functional assessment is beneficial especially for patients with the most severe health impairments. Personalised medical assessment service represents the pursuit of an improved medical assessment of clients’ functional disabilities.

Keywords:
medical assessment service – dependence degree – basic living needs – personalised medicine


Autoři: Libuše Čeledová ;  Rostislav Čevela ;  Alena Ornerová
Působiště autorů: Ministerstvo práce a sociálních věcí ČR, Odbor lékařské posudkové služby
Vyšlo v časopise: Čas. Lék. čes. 2013; 152: 274-277
Kategorie: Speciální sdělení

Souhrn

V posudkovém lékařství začala být personalizovaná medicína uplatňována poprvé při posuzování invalidity od roku 2010. Až o 2 roky později se změnilo i posudkově medicínské paradigma posuzování stupně závislosti pro účely příspěvku na péči. Od ledna 2012 došlo ke sloučení 36 úkonů péče o vlastní osobu a úkonů soběstačnosti do deseti základních životních potřeb, jimiž jsou mobilita, orientace, komunikace, stravování, oblékání a obouvání, tělesná hygiena, výkon fyziologické potřeby, péče o zdraví, osobní aktivity a péče o domácnost. V současné době tak již bylo ověřeno na více než 150 000 posudcích, že personalizované posuzování funkčních postižení představuje významný posun v individualizovaném přístupu ke všem klientům sociálního zabezpečení. Nárůst počtu osob s uznaným stupněm závislosti III a IV pak potvrzuje, že moderní funkční posuzování je přínosem zejména pro osoby s nejtěžším zdravotním postižením. Personalizovaná posudková medicína je snahou o lepší posudkově medicínské zhodnocení funkčního postižení klienta

Klíčová slova:
lékařská posudková služba – stupeň závislosti – základní životní potřeby – personalizovaná medicína

ÚVOD

Systém posuzování stupně závislosti pro účely přiznání příspěvku na péči dle zákona o sociálních službách byl od 1. 1. 2007 spjat s posuzováním 36 úkonů – 18 úkonů péče o vlastní osobu a 18 úkonů soběstačnosti, které byly vymezeny celkem 129 činnostmi, z nichž řada neměla každodenní charakter, a některé činnosti se poněkud překrývaly. V procesu posuzování nebyly dostatečně zohledněny zachované schopnosti s možností využívat různé běžně dostupné vybavení, prostředky a pomůcky k usnadnění sebeobsluhy. Po více než čtyřleté praktické aplikaci bylo potřebné posuzování nejen zpřehlednit, ale i akcentovat celostní přístupy a nové řešení učinit uživatelsky transparentním a srozumitelným (1–3).

Principem nového posudkového řešení účinného dle zákona o sociálních službách od 1. 1. 2012 se stalo nejen zpřehlednění a zjednodušení dosavadního systému posuzování stupně závislosti, ale zejména uplatnění objektivního nastavení personalizovaného přístupu ke klientům. Vlastní posudkový proces spojený s posuzováním stupně závislosti agregoval úkony péče o vlastní osobu a úkony soběstačnosti do deseti vyšších celků. Jedná se o základní životní potřeby, jimiž jsou mobilita, orientace, komunikace, stravování, oblékání a obouvání, tělesná hygiena, výkon fyziologické potřeby, péče o zdraví, osobní aktivity a péče o domácnost. Uvedené skutečnosti vycházejí z obecných principů Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví a z mezinárodně používaného systému ADL (activities of daily living) (4–6). Byly zpřesněny zásady hodnocení funkčního dopadu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu a zohledněna specifika mimořádné péče v případě osob do 18 let věku. Byly odstraněny tzv. věkové hranice, které neumožňovaly uznat vyšší stupeň závislosti u malých dětí. Zůstal dosavadní čtyřstupňový model příspěvku na péči a čtyřstupňové řešení stupně závislosti s vymezením jednotlivých stupňů závislosti podle počtu nezvládaných základních životních potřeb.

POSUZOVÁNÍ STUPNĚ ZÁVISLOSTI DLE PRINCIPŮ A ZÁSAD HODNOCENÍ ZÁKLADNÍCH ŽIVOTNÍCH POTŘEB

Nově navržená kritéria byla doplněna o obecně závazné posudkové zásady a postupy jako např. existenci příčinné souvislosti dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu a neschopností zvládat základní životní potřebu v přijatelném standardu, hodnocení schopnosti zvládat základní životní potřeby s „facilitujícími prostředky“. Posudkově medicínská kritéria jsou založena na osmi principech a dvanácti zásadách, ze kterých musí každé posouzení občana s disabilitou vycházet (7).

Posouzení závislosti občana s disabilitou vychází z osmi následujících principů:

  1. Schopnost zvládat základní životní potřebu péče o zdraví se hodnotí ve vztahu ke konkrétnímu zdravotnímu postižení a režimu stanovenému ošetřujícím lékařem.
  2. Schopnost zvládat základní životní potřebu péče o domácnost se nehodnotí u osob do 18 let věku.
  3. Při hodnocení schopnosti zvládat základní životní potřeby se hodnotí funkční dopad dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu (DNZS) na schopnost zvládat základní životní potřeby. Přitom se nepřihlíží k pomoci, dohledu nebo péči, která nevyplývá z funkčního dopadu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu.
  4. Pro uznání závislosti v příslušné základní životní potřebě musí existovat příčinná souvislost mezi poruchou funkčních schopností z důvodu DNZS a pozbytím schopnosti zvládat základní životní potřebu v přijatelném standardu.
  5. Funkční schopnosti se hodnotí s využíváním zachovaných potenciálů a kompetencí fyzické osoby a využíváním běžně dostupných pomůcek, prostředků, předmětů denní potřeby nebo vybavení v domácnosti, veřejných prostor nebo s využitím zdravotnického prostředku.
  6. U osob do 18 let věku se při hodnocení schopnosti zvládat základní životní potřeby a při hodnocení potřeby mimořádné péče porovnává rozsah, intenzita a náročnost péče, kterou je třeba věnovat posuzované osobě se zdravotním postižením, s péčí, kterou je třeba věnovat zdravé fyzické osobě téhož věku.
  7. Při stanovení stupně závislosti u osoby do 18 let věku se nepřihlíží k potřebě péče, která vyplývá z věku osoby a tomu odpovídajícímu stupni biopsychosociálního vývoje.
  8. Mimořádnou péčí se rozumí péče, která svým rozsahem, intenzitou nebo náročností podstatně přesahuje péči poskytovanou osobě téhož věku.

Současně se posuzování dopadu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu na funkční stav opírá o následujících dvanáct zásad:

  1. Hodnocení schopnosti osoby zvládat základní životní potřeby obsahuje hodnocení jednotlivých aktivit, které jsou pro jednotlivé základní životní potřeby vymezeny v příloze vyhlášky.
  2. Hodnocení schopnosti osoby zvládat základní životní potřeby v přirozeném sociálním prostředí a s ohledem na věk fyzické osoby.
  3. Hodnocení tělesných struktur a tělesných funkcí ve vztahu k rozsahu a tíži poruchy funkčních schopností (duševní, mentální, smyslové, oběhové, dechové, hematologické, imunologické, endokrinologické, metabolické, zažívací, vylučovací, neuromuskuloskeletální, včetně hrubé a jemné motoriky, funkce hlasu, řeči a kůže).
  4. Vymezení neschopnosti zvládání základní životní potřeby jako stavu, kdy porucha funkčních schopností dosahuje úrovně úplné poruchy nebo poruchy těžké, kdy i přes využívání „facilitačních pomůcek a prostředků“ nelze zvládnout životní potřeby v přijatelném standardu.
  5. Stanovení, že za neschopnost zvládání základní životní potřeby se považuje rovněž stav, kdy režim nařízený odborným lékařem poskytujícím specializované zdravotnické služby neumožňuje provádění základní životní potřeby v přijatelném standardu.
  6. Hodnocení, zda z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu je rozsah duševních, mentálních, tělesných a smyslových funkčních schopností dostatečný k pravidelnému zvládání základní životní potřeby.
  7. Hodnocení, zda je fyzická osoba schopna rozpoznat, provést a zkontrolovat správnost zvládnutí základní životní potřeby.
  8. Přihlížení, zda dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav trvale ovlivňuje funkční schopnosti, k výsledku rehabilitace a k adaptaci na zdravotní postižení.
  9. Hodnocení stavů, u nichž průběžně dochází ke zhoršování a zlepšování, kdy funkční schopnost zvládat základní životní potřebu se stanoví tak, aby odpovídala převažujícímu rozsahu schopnosti ve sledovaném období.
  10. Stanovení, že neschopnost zvládat aspoň jednu z aktivit, která je pro schopnost zvládat základní životní potřebu vymezena v příloze vyhlášky, zakládá neschopnost zvládat příslušnou základní životní potřebu, a to bez ohledu na příčinu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu.
  11. Stanovení odchylek v postupu u osob 1–18 let věku.
  12. Při hodnocení základních životních potřeb pro účely stanovení stupně závislosti se základní životní potřeby, u nichž bylo zjištěno, že je osoba z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu není schopna zvládat, sčítají (8, 9).

VÝSLEDKY POSUZOVÁNÍ DLE NOVÉHO PARADIGMATU

Během roku 2012 bylo vypracováno celkem 130 678 posudků o stupni závislosti. Tabulka 1 uvádí výsledky celkového posuzování stupně závislosti dle jednotlivých stupňů a v procentním rozdělení za roky 2009– 2012, tedy bez rozlišení dětí a dospělých. Pro lepší statickou přehlednost používáme údaje za ukončené kalendářní roky.

Nový způsob posuzování stupně závislosti přinesl v roce 2012 oproti roku 2011 nárůst podílu osob se stupněm závislosti III a IV, celkem o 2,8 % a mírný pokles podílu osob se stupněm závislosti I a II celkem o 1,2 %. V roce 2011 při aplikaci nové metodiky sociálního šetření jsme zaznamenali pokles přiznaných stupňů závislosti ve všech stupních. Naopak v roce 2012 se nový personalizovaný přístup posudkových lékařů při hodnocení základních životních potřeb promítl především do navýšení přiznaných závislostí osobám s nejtěžším zdravotním postižením. Z uvedených dat lze však i dovodit potřebnost užší spolupráce posudkových lékařů a sociálních pracovníků při hodnocení závislosti osob s disabilitou.

Následující kazuistika ukazuje příklad posouzení stupně závislosti dle kritérií platných do konce roku 2011 a dle nového paradigmatu aplikovaného od ledna 2012.

Kazuistika (žena, 80 let)

Ze zdravotnické dokumentace: Těžká artróza kolen IV. stupně, artróza kyčlí, bolesti páteře při degenerativních změnách, korigovaná hypertenze, kompenzovaná ischemická choroba srdeční, snížená funkce štítné žlázy substituovaná, závratě, po operaci meningeomu parasagitálně vlevo 1998 a 99 sekundární epilepsie na terapii kompenzovaná. Obezita, BMI 39.

V objektivním nálezu: Výška 160 cm, váha 100 kg, dobře orientovaná, paměť přiměřená, zrak a sluch přiměřený věku, řeč hůře srozumitelná pro defektní chrup. HK – omezení hybnosti ramen bilaterálně do krajních poloh, snížená jemná motorika, jinak v normě. DK – snížená svalová síla, v Ming. samovolný pád, lymfatické otoky, porucha statiky a dynamiky páteře. Stoj krátce s dopomocí nestabilní pro slabost, chůze nelze ani s dopomocí.

Do 31. prosince 2011: Nezvládá, nebo zvládá s pomocí nebo dohledem z úkonů péče o vlastní osobu: podávání a porcování stravy, mytí těla, koupání nebo sprchování, výkon fyziologické potřeby včetně hygieny, stání a schopnost vydržet stát, přemisťování předmětů denní potřeby, chůzi po rovině, chůzi po schodech nahoru a dolů, oblékání, svlékání, obouvání, zouvání, provedení si jednoduchého ošetření, dodržování léčebného režimu.

Z úkonů soběstačnosti nezvládá, nebo zvládá s pomocí nebo dohledem: obstarávání osobních záležitostí, zapojení se do sociálních aktivit odpovídajících věku, obstarávání si potravin a běžných předmětů (nakupování), vaření a ohřívání jednoduchého jídla, mytí nádobí, běžný úklid v domácnosti, péči o prádlo, přepírání drobného prádla, péči o lůžko, manipulaci se zámky, otevírání, zavírání oken a dveří, udržování pořádku v domácnosti, nakládání s odpady, další jednoduché úkony spojené s chodem a udržováním domácnosti.

Na základě dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu potřebovala každodenní pomoc nebo dohled při 11 úkonech péče o vlastní osobu a 12 úkonech soběstačnosti, celkem při 23 úkonech. Šlo o osobu, která se podle §8 zákona č. 108/2006 Sb., v platném znění, považovala za závislou na pomoci jiné fyzické osoby ve stupni II (středně těžká závislost).

Od 1. ledna 2012: V souvislosti se změnou právních předpisů při totožném zdravotním stavu potřebovala každodenní pomoc, dohled nebo péči jiné fyzické osoby při mobilitě, oblékání a obouvání, tělesné hygieně, výkonu fyziologické potřeby, péči o zdraví, osobní aktivitě a péči o domácnost, tj. při zvládání 7 základních životních potřeb. Šlo o osobu, která se podle §8 zákona č. 108/2006 Sb., ve znění zákona č. 366/2011 Sb., považovala za závislou na pomoci jiné fyzické osoby ve stupni III (těžká závislost).

DISKUZE

Moderní pojmy, jako je personalizovaná medicína, nesplývají pouze s individualizovaným diagnostickým či terapeutickým přístupem (10). Personalizace medicíny představuje i citlivější přístup k pacientům při posuzování jejich funkčního zdraví pro účely sociálního zabezpečení. I proto byla prvním krokem ke změně pohledu na hodnocení potřeb a kvality života žadatelů o příspěvek na péči změna ust. §25 odst. 1 zákona o sociálních službách, v účinnosti od 1. ledna 2011. Podle ní úřad práce provádí pro účely posouzení stupně závislosti sociální šetření, při kterém se zjišťuje schopnost samostatného života osoby v přirozeném sociálním prostředí. Sociální pracovník zjišťuje schopnost samostatného života osoby v přirozeném sociálním prostředí dle šesti základních okruhů sociálního šetření: schopnost péče o vlastní osobu, výdělečná činnost/školní povinnosti, rodinné vztahy, sociální vztahový rámec, domácnost a prostředí. Těchto šest potřeb bylo vydefinováno dle standardizovaného dotazníku WHODAS II, který vznikl ve spolupráci Světové zdravotnické organizace (WHO) a následujících organizací v USA – Národního úřadu duševního zdraví (NIMH), Národního úřadu pro zneužívání alkoholu (NIAAA) a Národního úřadu pro zneužívání drog (NIDA). Na změnu přístupu k sociálnímu šetření pak navázala o rok později změna lékařského posuzování stupně závislosti, jehož nezbytným podkladem jsou právě závěry sociálního šetření (11). Změna paradigmatu posuzování závislosti, jehož základem je přetvoření hodnocení aktivit denního života (ADL) a principů Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví (MKF) do medicínsko-posudkových kritérií, přinesla užívání funkční diagnózy pro účely posuzování zdravotního stavu pro sociální zabezpečení. Sloučení 36 úkonů péče o vlastní osobu a soběstačnosti (129 činností) do deseti základních životních potřeb – mobilita, orientace, komunikace, stravování, oblékání a obouvání, tělesná hygiena, výkon fyziologické potřeby, péče o zdraví, osobní aktivity a péče o domácnost – přinesla významné funkční hledisko do posuzování zdravotního stavu pro účely sociálních služeb. Cílem modernizace posuzování stupně závislosti bylo postavit posudkově medicínská kritéria na posouzení funkčního postižení. Nárůst počtu osob s uznaným stupněm závislosti III. a IV. stupně potvrzuje, že změna způsobu posuzování je přínosná pro osoby s těžším zdravotním postižením. Jak uvádí Jerie (2010), pacienti jsou a budou i nadále individuálně odlišní. Budeme-li se držet paušálních schémat ve výzkumu, v praxi i ve výuce, musíme počítat s nárůstem nejasností, rozporů, kontraindikací i komplikací. Personalizovaná medicína je snahou o lepší klinické rozhodování (12). Obdobně můžeme přistoupit i k posudkově medicínským přístupům, neboť i v posudkovém procesu nelze považovat všechny klienty se stejnou diagnózou za identické. Personalizovaná posudková medicína je snahou o lepší posudkově medicínské zhodnocení funkčního postižení klienta. Ostatně i cílem prosazení personalizovaného posuzování invalidity bylo zohlednění funkčních postižení klienta na základě sladění posudkově medicínských kritérií s pokroky lékařské vědy, terapie a moderními lékařskými postupy (13).

ZÁVĚR

Personalizované posuzování stupně závislosti, tedy hodnocení deseti základních životních potřeb přineslo pokračování posouzení funkční poruchy. Navázalo tak na již na třetí rok prováděné personalizované posuzování invalidity. Nová posudkově medicínská kritéria vycházejí z již desetiletí existujícího systému a v praxi osvědčeného hodnocení aktivit denního života (ADL) a současně z principů klasifikace MKF. Promítnutí ADL a MKF do nových posudkově medicínských kritérií pro posuzování stupně závislosti tak přispělo ke změně pohledu zdravotnické veřejnosti na zdravotní postižení a zajistilo lepší propojenost mezi oblastí zdravotní péče, následné nebo dlouhodobé péče a oblastí sociální. Začleněním prvků MKF, která v sobě obsahuje všechny složky lidského zdraví a některé složky životní pohody, do nových posudkově medicínských kritérií pro posuzování stupně závislosti se tak mění pohled odborné veřejnosti na zdravotní postižení. Nedílnou součástí podkladů pro posouzení stupně závislosti jsou nejen výsledky lékařských vyšetření a zprávy ošetřujících lékařů, ale i sociálního šetření, které popisuje schopnost života klienta v jeho přirozeném sociálním prostředí. Hodnocení zvládání základních životních potřeb v přijatelném standardu vychází z toho, co je v daném sociokulturním prostředí v dané oblasti očekáváno. Cílem modernizace posuzování stupně závislosti bylo postavit posudkově medicínská kritéria na funkčním posouzení zdravotního stavu. Mírný nárůst počtu osob s uznaným stupněm závislosti III a IV potvrzuje, že změna způsobu posuzování podporuje uplatnění personalizované posudkové medicíny. V současné době je možné personalizovanou medicínu chápat jako novou filozofii, při které se jedná se o nový komplexní přístup v péči o pacienta, který je zaměřen na jedince se všemi jeho specifickými vlastnostmi a charakteristikami (14). Změna posuzování stupně závislosti však přinesla od roku 2012 i další zcela novou filozofii v přístupu ke klientovi lékařské posudkové služby, filozofii funkčního hodnocení jakožto moderního hodnocení zdravotního stavu pro účely kompenzace zdravotního postižení ze systému sociálního zabezpečení. Personalizovaná posudková medicína je snahou o lepší a objektivnější posudkově medicínská kritéria.

Zkratky

ADL aktivity denního života (activities of daily living)

DK dolní končetina

DNZS dlouhodobě nepříznivý zdravotního stav

HK horní končetiny

MKF Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví

NIAAA Národní úřad pro zneužívání alkoholu (USA)

NIDA Národní úřad pro zneužívání drog (USA)

NIMH Národní úřad duševního zdraví (USA)

WHO Světová zdravotnická organizace

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

doc. MUDr. Bc. Libuše Čeledová, Ph.D.

Odbor posudkové služby MPSV

Na Poříčním právu 1, 128 00 Praha 2

e-mail: libuse.celedova@mpsv.cz


Zdroje

1. Vyhláška č. 505/2006 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů.

2. Zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů.

3. Čeledová L, Čevela R. Nové medicínské paradigma posuzování stupně závislosti pro účely příspěvku na péči. Čas. Lék. čes. 2011; 150(10): 550–553.

4. Čeledová L, Čevela R. Úloha posudkového lékaře a sociálního pracovníka v řízení o příspěvku na péči. Kontakt 2011; 13(1): 48–53.

5. Kalvach Z, Čeledová L, Holmerová I. a kol. Křehký pacient a primární péče. Praha: Grada Publishing 2011.

6. Kalvach Z, Zadák Z, Jirák R. a kol. Geriatrické syndromy a geriatrický pacient. 1. vyd. Praha: Grada Publishing 2008.

7. Čeledová L, Čevela R. Proč měnit posudkově medicínská kritéria pro posuzování stupně závislosti. Prakt. Lék. 2011; 91(5): 337–340.

8. Čeledová L, Čevela R. Health technology Assessment (HTA) v principech a zásadách posuzování stupně závislosti. Prakt. Lék. 2012; 92(5): 267–269.

9. Seifert B, Čeledová L, Čevela R. a kol. Základní pojmy praktického a posudkového lékařství. 1. vyd. Praha: Karolinum 2012.

10. Campr V. Problematika personalizované medicíny v hematoonkologii – pohled patologa. Čas. Lék. čes. 2010; 149(10): 464–467.

11. Čevela R, Čeledová L. Nové posuzování stupně závislosti dle principů mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví. Kontakt 2011; 13(3): 308–314.

12. Jerie P. Personalizovaná medicína a snaha o lepší klinické rozhodování. Kardio Rev 2010; 12(3): 108.

13. Čevela R, Čeledová L, Ornerová, A. Zkušenosti s personalizovanou medicínou při posuzování invalidity u duševních poruch a poruch Čas. Lék. čes. 2013; 152(3): 135–138.

14. Kinkorová J. Evropská asociace pro preventivní, prediktivní a personalizovanou medicínu. Personalizovaná medicína v evropské unii. Čas. Lék. čes. 2011; 150(7): 402–404.

Štítky
Adiktologie Alergologie a imunologie Angiologie Audiologie a foniatrie Biochemie Dermatologie Dětská gastroenterologie Dětská chirurgie Dětská kardiologie Dětská neurologie Dětská otorinolaryngologie Dětská psychiatrie Dětská revmatologie Diabetologie Farmacie Chirurgie cévní Algeziologie Dentální hygienistka

Článek vyšel v časopise

Časopis lékařů českých


Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se